Atherosclerosis

Anca Bacrea, Alexandru Schiopu

Atherosclerosis
atherosclerosis istilah yang berasal dari bahasa Yunani kata atheros
(yang berarti "bubur" atau "paste") dan sclerosis (yang berarti
"kekerasan"), menunjukkan pembentukan fibrofatty lesi pada lapisan
intima arteri besar dan menengah seperti aorta dan cabang-
cabangnya, arteri koroner, dan kapal-kapal besar yang memasok
otak.
Aterosklerosis memberikan kontribusi untuk lebih mortalitas dan
morbiditas lebih serius daripada gangguan lainnya di dunia barat.
Risk Factors
penyebab aterosklerosis belum ditentukan dengan pasti.
Studi epidemiologi telah mengidentifikasi faktor predisposisi risiko:
Faktor risiko yang tidak bisa diubah
usia
Pria jender
Pria beresiko parutan daripada wanita premenopause, karena efek
protektif estrogen alami.
Riwayat keluarga penyakit jantung koroner dini
Beberapa perubahan yang ditentukan secara genetik dalam
lipoprotein dan metabolisme kolesterol telah diidentifikasi.

Risk Factors
Faktor risiko yang dapat diubah - faktor risiko gaya hidup:
hiperlipidemia
Kehadiran hiperlipidemia merupakan faktor risiko terkuat untuk
aterosklerosis pada orang yang lebih muda dari 45 tahun.
Kedua hiperlipidemia primer dan sekunder meningkatkan risiko.
merokok
hipertensi
Tekanan darah tinggi menghasilkan stres mekanik pada endotelium
kapal.
Ini adalah faktor risiko utama untuk aterosklerosis pada semua
kelompok usia dan mungkin sama pentingnya atau lebih penting
daripada hiperkolesterolemia setelah usia 45 tahun.
diabetes mellitus
Diabetes mengangkat tingkat lipid dalam darah dan sebaliknya
meningkatkan risiko aterosklerosis.
Aktivitas fisik tidak cukup
Sebuah gaya hidup stres
kegemukan

Risk Factors
da sejumlah faktor risiko yang kurang mapan lainnya untuk
aterosklerosis, termasuk:
Kadar homosistein serum yang tinggi
Homosistein berasal dari metabolisme metionin diet
Homocysteine menghambat unsur kaskade antikoagulan dan
berhubungan dengan kerusakan endotel.
Peningkatan serum C-reaktif protein
Ini mungkin meningkatkan kemungkinan pembentukan trombus;
Penanda peradangan;
agen infeksius
Kehadiran beberapa organisme (Chlamydia pneumoniae, virus
herpes hominis, cytomegalovirus) pada lesi atheromatous telah
ditunjukkan oleh immunocytochemistry, tapi tidak ada hubungan
sebab-akibat telah dibentuk.
Organisme mungkin memainkan peran dalam perkembangan
aterosklerosis dengan memulai dan meningkatkan respon inflamasi.

Pathology and pathogenesis
Lesi yang berhubungan dengan aterosklerosis adalah tiga jenis:
Streak lemak
Plak ateromatosa berserat
lesi rumit
Dua yang terakhir bertanggung jawab atas manifestasi klinis yang
signifikan dari penyakit.
Pathology and pathogenesis
Garis-garis lemak yang tipis, datar perubahan warna intima kuning
yang semakin memperbesar dengan menjadi lebih tebal dan sedikit
lebih tinggi saat mereka tumbuh panjang.
Mereka terdiri dari makrofag dan sel otot polos yang telah menjadi
buncit dengan lipid untuk membentuk sel busa.
Ini terjadi terlepas dari pengaturan geografis, jenis kelamin, atau ras.
Mereka meningkat jumlahnya sampai sekitar usia 20 tahun, dan
kemudian mereka tetap statis atau kemunduran.
Ada kontroversi mengenai apakah coretan lemak, dalam dan dari
dirinya sendiri, merupakan prekursor lesi aterosklerotik.
Pathology and pathogenesis
Plak ateromatosa berserat adalah lesi dasar aterosklerosis klinis.
Hal ini ditandai oleh akumulasi intraseluler dan ekstraseluler lipid,
proliferasi sel otot polos pembuluh darah, dan pembentukan
jaringan parut.
Lesi dimulai sebagai penebalan peningkatan intima kapal dengan
inti lipid ekstraseluler (terutama kolesterol, yang biasanya kompleks
dengan protein) ditutupi oleh topi fibrosa jaringan ikat dan otot polos.
Sebagai lesi bertambah besar, mereka mengganggu pada lumen
arteri dan akhirnya dapat menyumbat pembuluh atau predisposisi
pembentukan trombus, menyebabkan berkurangnya aliran darah.
Pathology and pathogenesis
Lesi rumit lebih maju dicirikan oleh
pendarahan
koreng
Deposito jaringan parut
Trombosis adalah komplikasi yang paling penting dari
aterosklerosis.
Hal ini disebabkan oleh perlambatan dan turbulensi aliran darah di
daerah plak dan ulserasi plak.
Mechanisms
Ada semakin banyak bukti bahwa aterosklerosis adalah setidaknya
sebagian hasil dari:
(1) cedera endotel dengan leukosit (limfosit dan monosit) adhesi dan
kepatuhan platelet
(2) emigrasi sel otot polos dan proliferasi
(3) terperosok lipid makrofag diaktifkan
(4) perkembangan selanjutnya dari plak aterosklerotik dengan inti
lipid
Mechanisms
Salah satu hipotesis pembentukan plak menunjukkan bahwa cedera
pada lapisan pembuluh endotel adalah faktor memulai dalam
perkembangan aterosklerosis.
Agen merugikan yang mungkin adalah:
Produk yang terkait dengan merokok;
Mekanisme kekebalan tubuh;
Stres mekanik, seperti yang terkait dengan hipertensi.
Hiperlipidemia, khususnya LDL dengan kandungan kolesterol yang
tinggi, juga diyakini berperan aktif dalam patogenesis lesi
aterosklerotik.
LDL - cholesterol
LDL ini dihapus dari peredaran oleh salah satu reseptor LDL atau
sel pemulung seperti monosit atau makrofag.
Sekitar 70% dari LDL dihilangkan dengan cara reseptor LDL jalur
tergantung. Meskipun reseptor LDL didistribusikan secara luas,
sekitar 75% berada pada hepatosit; sehingga hati memainkan peran
yang sangat penting dalam metabolisme LDL.
Jaringan dengan reseptor LDL dapat mengontrol asupan kolesterol
mereka dengan menambahkan atau menghapus reseptor LDL.
Sel-sel pemulung, seperti monosit dan makrofag, memiliki reseptor
yang mengikat LDL yang telah teroksidasi atau dimodifikasi secara
kimia.
Jumlah LDL yang dihapus oleh "pemulung jalur" secara langsung
berhubungan dengan tingkat kolesterol plasma. Ketika ada
penurunan reseptor LDL atau saat kadar LDL melebihi ketersediaan
reseptor, jumlah LDL yang dihapus oleh sel-sel pemulung sangat
meningkat.
Penyerapan LDL oleh makrofag di dinding arteri dapat
mengakibatkan akumulasi ester kolesterol tidak larut, pembentukan
sel busa, dan perkembangan aterosklerosis.
Mechanisms
Salah satu tanggapan awal untuk kadar kolesterol tinggi adalah
lampiran monosit pada endotel.
Monosit beremigrasi melalui sel-sel lampiran dari lapisan endotel ke
dalam ruang subendothelial, di mana mereka berubah menjadi
makrofag.
Makrofag diaktifkan melepaskan radikal bebas yang mengoksidasi
LDL.
LDL teroksidasi tidak diakui di tingkat reseptor sel sehingga, tidak
dapat diinternalisasikan dan lagi tetap ke dalam aliran darah.
LDL teroksidasi merupakan racun bagi endotel, menyebabkan
hilangnya endotel dan paparan dari jaringan subendothelial
komponen darah:
Ini memiliki efek kemotaktik pada limfosit dan monosit;
Ini memiliki efek chemotactic pada sel otot polos dari media arteri
dan merangsang produksi MG-CSF, sitokin, molekul adhesi di
endotel;
Ini menghambat endotelium diturunkan releasing factor (EDRF),
mendukung vasospasme;
Ini merangsang sistem kekebalan spesifik (produksi antibodi
terhadap LDL teroksidasi).
Mechanisms
Gangguan endotel menyebabkan adhesi platelet dan agregasi dan
deposisi fibrin.
Trombosit dan makrofag diaktifkan melepaskan berbagai faktor
yang diperkirakan meningkatkan faktor pertumbuhan yang
memodulasi proliferasi sel otot polos dan deposisi matriks
ekstraseluler dalam lesi: elastin, kolagen, proteoglikan.
Makrofag diaktifkan juga menelan LDL teroksidasi menjadi sel busa,
yang hadir dalam semua tahap pembentukan atheroscleroticplaque.
Lipid yang dilepaskan dari sel busa nekrotik menumpuk untuk
membentuk inti lipid dari plak yang tidak stabil.
Sintesis jaringan ikat determinates kekakuan, kalsium fiksasi dan
ulserasi lanjut plak ateromatosa.
Glycosylation and atherosclerosis
Glikosilasi adalah proses yang mempengaruhi lipoprotein, beredar
protein dan protein komponen dari dinding arteri.
efek:
LDL terglikasi merangsang agregasi platelet dan membentuk batas
kovalen dengan protein dari dinding arteri.
Terglikasi HDL blok kolesterol penghabisan dari sel.
Kolagen glikosilasi meningkatkan arteri kekakuan dinding,
mengaktifkan makrofag dan merangsang lipoprotein kepatuhan.
Protein glikosilasi bentuk sirkulasi antigen yang menghasilkan
antibodi dan kompleks imun beredar yang akan menyebabkan lesi
arteri lainnya.
Modern theory of atherosclerosis
Multifaktor teori:
Cedera struktural dan fungsional dari endotelium
vaskular;
Respon untuk cedera sel kekebalan dan sel otot polos;
Peran lipoprotein dalam inisiasi dan perkembangan lesi;
Peran faktor pertumbuhan dan sitokin;
Peran trombosis berulang dalam perkembangan lesi.
Mechanisms


Sebagai hasil dari semua yang disajikan di atas
aterosklerosis dapat didefinisikan sebagai proses
inflamasi setan.
Clinical Manifestations
Manifestasi klinis aterosklerosis tergantung pada pembuluh yang
terlibat dan sejauh mana penyumbatan pembuluh.
Lesi aterosklerotik menghasilkan efek mereka melalui:
penyempitan pembuluh dan produksi iskemia;
penyumbatan pembuluh mendadak yang disebabkan oleh
perdarahan plak atau pecah;
trombosis dan pembentukan emboli akibat kerusakan pada endotel
pembuluh;
Dalam kapal yang lebih besar seperti aorta, komplikasi penting
adalah mereka dari pembentukan trombus dan melemahnya dinding
pembuluh darah.
Dalam ukuran sedang arteri seperti arteri koroner dan serebral,
iskemia dan infark yang disebabkan oleh penyumbatan pembuluh
darah yang lebih umum.
Meskipun aterosklerosis dapat mempengaruhi setiap organ atau
jaringan, arteri yang memasok jantung, otak, ginjal, ekstremitas
bawah, dan usus kecil adalah yang paling sering terlibat.
Coronary heart disease
istilah penyakit jantung koroner (PJK) menggambarkan penyakit
jantung yang disebabkan oleh gangguan aliran darah koroner.
Dalam kebanyakan kasus, hal itu disebabkan oleh aterosklerosis.
Penyakit arteri koroner dapat menyebabkan:
angina
Infark miokard atau serangan jantung
detak jantung tak beraturan
defek konduksi
gagal jantung
kematian mendadak

Coronary circulation
Ada dua arteri koroner utama, kiri dan kanan, yang muncul dari
sinus koroner tepat di atas katup aorta.
Meskipun tidak ada hubungan antara arteri koroner besar, ada
saluran anastomosis yang bergabung dengan arteri kecil.
Faktor utama yang bertanggung jawab untuk perfusi arteri koroner
adalah tekanan darah aorta.
Perubahan tekanan aorta menghasilkan perubahan paralel dalam
aliran darah koroner.
Otot berkontraksi jantung mempengaruhi suplai darah sendiri
dengan menekan pembuluh darah intramyocardial dan
subendokard. Akibatnya, aliran darah melalui pembuluh
subendokard terjadi terutama selama diastole.
Dengan demikian, ada peningkatan risiko iskemia subendokard
ketika detak jantung yang cepat mengurangi waktu yang dihabiskan
dalam diastole, dan ketika ketinggian tekanan intraventrikular
diastolik cukup untuk memampatkan pembuluh di pleksus
subendokard.
Coronary circulation
aliran darah biasanya diatur oleh kebutuhan dari otot jantung untuk
oksigen.
Bahkan dalam kondisi istirahat normal, jantung ekstrak dan
menggunakan 60% sampai 80% dari oksigen dalam darah mengalir
melalui arteri koroner, dibandingkan dengan 25% sampai 30%
diambil oleh otot rangka.
Karena ada sedikit cadangan oksigen dalam darah, iskemia miokard
terjadi ketika arteri koroner tidak dapat membesar dan
meningkatkan aliran darah selama periode peningkatan aktivitas
atau stres.
Otot jantung terutama bergantung pada asam lemak dan
metabolisme aerobik untuk memenuhi kebutuhan energinya.
Meskipun hati dapat terlibat dalam metabolisme anaerob, proses ini
bergantung pada pengiriman yang berkesinambungan dari glukosa
dan menyebabkan pembentukan sejumlah besar asam laktat.
Pathogenesis of coronary heart disease
(CHD)
aterosklerosis adalah jauh penyebab paling umum dari penyakit
jantung koroner, dan gangguan plak aterosklerosis penyebab paling
sering dari infark miokard dan kematian mendadak.
Lebih dari 90% dari orang dengan PJK memiliki aterosklerosis
koroner.
Kebanyakan, jika tidak semua, memiliki satu atau lebih lesi yang
menyebabkan pengurangan minimal 75% di luas penampang, titik di
mana ditambah aliran darah yang disediakan oleh vasodilatasi
kompensasi tidak lagi mampu menjamin peningkatan bahkan
moderat dalam permintaan metabolik.
Ada dua jenis lesi aterosklerotik:
plak tetap atau stabil, yang menghalangi aliran darah
umumnya terlibat dalam penyakit kronis jantung iskemik: angina
stabil, varian atau angina vasospastic, dan iskemia miokard diam;
yang tidak stabil atau rentan plak, yang bisa pecah dan
menyebabkan adhesi platelet dan pembentukan trombus
umumnya terlibat dalam angina tidak stabil dan infark miokard.


Pathogenesis of coronary heart
disease (CHD)
Gangguan Plak dapat terjadi dengan atau tanpa trombosis.
Trombosit memainkan peran utama dalam menghubungkan
gangguan plak untuk PJK akut.
Sebagai bagian dari respon terhadap plak gangguan, trombosit
agregat dan melepaskan zat yang lebih lanjut menyebarkan
agregasi platelet, vasokonstriksi, dan pembentukan trombus.
Karena peran yang trombosit bermain dalam patogenesis PJK, obat
antiplatelet (misalnya, aspirin dosis rendah) sering digunakan untuk
mencegah serangan jantung
Pathogenesis of coronary heart disease
(CHD)
Myocardial infarction
Infark miokard akut (AMI), juga dikenal sebagai serangan jantung,
ditandai dengan kematian jaringan miokard iskemik berkaitan
dengan penyakit aterosklerosis arteri koroner.
diagnosis:
1. Nyeri
Rasa sakit biasanya parah dan menghancurkan, sering
digambarkan sebagai pengikat, mencekik. Ini biasanya substernal,
menjalar ke lengan kiri, leher, atau rahang, meskipun mungkin
dialami di daerah lain dada.
Keluhan gastrointestinal yang umum. Mungkin ada sensasi distress
epigastrium; mual dan muntah dapat terjadi.
2. EKG
Elevasi segmen ST biasanya menunjukkan cedera miokard akut.
Ketika segmen ST yang ditinggikan tanpa terkait gelombang Q, hal
itu disebut infark non-Q-wave. Sebuah infark non-Q-wave biasanya
merupakan infark kecil yang bisa berkembang menjadi infark yang
lebih besar.
3. Enzim


Enzymes

Mioglobin adalah protein pembawa oksigen, mirip dengan
hemoglobin, yang biasanya hadir dalam otot jantung dan rangka. Ini
adalah molekul kecil yang dilepaskan dengan cepat dari jaringan
miokard infark dan menjadi meningkat dalam waktu 1 jam setelah
kematian sel miokard, dengan tingkat puncak dicapai dalam 4
sampai 8 jam. Dengan cepat menghilangkan melalui urin (berat
molekul rendah). Karena mioglobin hadir di kedua otot jantung dan
rangka, itu tidak spesifik jantung.

Creatine kinase (CK), sebelumnya disebut kreatinin fosfokinase,
adalah enzim intraseluler yang ditemukan dalam sel-sel otot. Otot,
termasuk otot jantung, menggunakan ATP sebagai sumber energi
mereka. Creatine, yang berfungsi sebagai bentuk penyimpanan
energi dalam otot, menggunakan CK untuk mengubah ADP menjadi
ATP. CK melebihi batas normal dalam 4 sampai 8 jam dari cedera
miokard dan penurunan normal dalam waktu 2 sampai 3 hari. Ada
tiga isoenzim CK, dengan MB isoenzim (CK-MB) yang sangat
spesifik untuk cedera pada jaringan miokard
Enzymes
The troponin kompleks terdiri dari tiga subunit (yaitu, troponin C,
troponin I, dan troponin T) yang mengatur proses kontraktil kalsium-
dimediasi dalam otot lurik. Subunit ini dilepaskan selama infark
miokard. Bentuk otot jantung dari kedua T troponin dan troponin I
digunakan dalam diagnosis infark miokard. Troponin I (dan troponin
T, tidak ditampilkan) naik lebih lambat dari mioglobin dan mungkin
berguna untuk diagnosis infark, bahkan hingga 3 sampai 4 hari
setelah kejadian. Diperkirakan bahwa tes troponin jantung lebih
mampu mendeteksi episode infark miokard di mana kerusakan sel
bawah yang terdeteksi oleh tingkat CK-MB.
Myocardial infarction
Effects of AMI
Konsekuensi biokimia utama AMI adalah konversi dari aerobik untuk
anaerobik metabolisme dengan produksi yang tidak memadai dari
energi untuk mempertahankan fungsi miokard normal.
Daerah iskemik berhenti berfungsi dalam hitungan menit, dan
ireversibel kerusakan sel miokard terjadi setelah 20 sampai 40
menit dari iskemia berat.
The reperfusi merujuk pada pembentukan kembali aliran darah
melalui penggunaan terapi atau revaskularisasi prosedur trombolitik.
Reperfusi awal (dalam waktu 15 sampai 20 menit) setelah onset
iskemia dapat mencegah nekrosis.
Reperfusi setelah interval bisa lagi menyelamatkan beberapa sel
miokard yang akan mati karena waktu yang lebih lama dari iskemia.
Peripheral arterial disease (PAD)
PAD mengacu pada obstruksi arteri besar tidak dalam koroner,
aorta lengkungan pembuluh darah, atau otak.
Hal ini dapat disebabkan oleh aterosklerosis, proses inflamasi yang
menyebabkan stenosis, emboli, atau pembentukan trombus.
Hal ini menyebabkan baik akut atau kronis iskemia (kekurangan
suplai darah).
Seringkali PAD adalah istilah yang digunakan untuk merujuk kepada
penyumbatan aterosklerosis yang ditemukan di tungkai bawah.
Faktor risiko yang berkontribusi terhadap PAD adalah sama dengan
yang untuk aterosklerosis.
Risiko PAD juga meningkat pada individu yang berusia lebih dari 50,
laki-laki, obesitas, atau dengan riwayat keluarga penyakit pembuluh
darah, serangan jantung, atau stroke.
Peripheral arterial disease (PAD)
Sekitar 20% pasien dengan PAD ringan mungkin asimtomatik;
Gejala meliputi:
Klaudikasio - nyeri, kelemahan, mati rasa, atau kram pada otot
akibat penurunan aliran darah;
Luka, luka, atau borok yang lama sembuh atau tidak sama sekali;
Perubahan dalam warna (kebiruan atau pucat) atau suhu
(kesejukan) bila dibandingkan dengan anggota tubuh lainnya;
Rambut dan kuku pertumbuhan berkurang pada anggota badan
yang terkena dan angka.