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Gua de manejo internacional de la Neuropata diabtica dolorosa

REFERENCIA BIBLIOGRFICA:

V. Bril, J. England, G.M. Franklin, M. Backonja, J. Cohen, D. Del Toro, et al.
Rehabilitation Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and
American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic neuropathy: Report of
the American Academy of Neurology, the Evidence-based guideline: Treatment of
painful diabetic. Neurology. 2011 May 17;76(20):1758-65

COMENTARIO

Se presenta una gua de manejo de la neuropata diabtica dolorosa (PDN) desarrollada
por la Academia Americana de Neurologa en el ao 2011, con el antecedente de haber
realizado una revisin sistemtica desde el ao 1960 hasta el 2008 para recoger la
evidencia cientfica necesaria.

Esta gua hace referencia a la eficacia de los tratamientos farmacolgicos y los no
farmacolgicos para reducir el dolor y mejorar la funcin fsica y la calidad de vida en
pacientes con NPD. Los agentes farmacolgicos analizados incluyen
anticonvulsivantes, antidepresivos, opioides, antiarrtmicos, los cannabinoides, los
inhibidores de la aldosa reductasa, inhibidores de la protena quinasa C beta,
antioxidantes (cido-lipoico), activadores de transcetolasa (thiamines y allithiamines),
medicamentos tpicos (parches analgsicos, anestsicos parches, la crema de
capsaicina, clonidina), y otros. Las modalidades no farmacolgicas incluyen terapia de
rayos infrarrojos, los imanes de calzado, ejercicio, acupuntura, estimulacin externa
(elctrica transcutnea para estimulacin del nervio), la estimulacin de la mdula
espinal, biofeedback y terapia conductual, la descompresin quirrgica, y baclofeno
intratecal.

Sobre la base de una evidencia consistente de Clase I, Pregabalina se ha establecido
como eficaz en la disminucin del dolor de PDN: adems, mejora la calidad de vida y
disminuye la interferencia del sueo, aunque el tamao del efecto es pequeo. La
gabapentina es probablemente eficaz para disminuir el dolor de PDN; al igual que el
valproato de sodio. Aunque el valproato de sodio puede ser efectivo en el tratamiento
de PDN, es potencialmente teratognico y debe evitarse en las mujeres diabticas en
edad frtil edad. Debido a los efectos adversos potenciales, tales como aumento de
peso y el potencial empeoramiento de la glucemia de control, es poco probable que sea
el primer tratamiento esta droga opcin para PDN.

En cuanto al uso de antidepresivos, La amitriptilina, venlafaxina y duloxetina deben ser
considerados para el tratamiento de la PDN como primera lnea. La gua no hace
referencia de la diferencia entre esos medicamentos.
En el uso de opiodes, Dextrometorfano es probablemente el ms eficaz para disminuir el
dolor de la PDN y la mejora de la calidad de vida. El uso de opioides para el dolor
crnico no maligno ha ganado credibilidad en la ltima dcada debido a los estudios
revisados en este artculo. Ambos, tramadol y el dextrometorfano se asociaron con
efectos adversos sustanciales (por ejemplo, la sedacin en el 18% el tramadol y el 58%
en el dextrometorfano, nuseas en el 23% de tramadol y estreimiento en el 21% en
tramadol). El uso de opioides se puede asociar con el desarrollo de nuevos sndromes
de dolor tales como cefalea de rebote. El uso crnico de opiceos lleva a la tolerancia y
la escalada frecuente de dosis.
En cuanto al uso de otros frmacos, la capsaicina y la isosorbida de dinitrato en
pulverizacin han estado siendo considerado para el tratamiento de la PDN. Aunque la
capsaicina ha sido eficaz para reducir el dolor, muchos pacientes son intolerantes de los
efectos secundarios, como alodinia y prurito.

Con respecto al anlisis se debi hacer una mejor valoracin del dolor, mediante la
exigencia de escalas aceptadas internacionales como evidencia. Adems se debieron
tener en cuenta ensayos versus de los medicamentos sugeridos para evaluar sus coste/
efectividad; adems del tratamiento de medicamentos combinados. En adicin se
evidencia la falta de un algoritmo o flujograma que nos indique el manejo de una
manera simplificada.

Por lo que elabore uno:



Con respecto a la aplicabilidad y la validacin de la gua, se analizaron 3 dominios del
AGREE II las ser las guas publicadas por American Heart Association/American
Stroke Association siguiendo el mismo diseo, se realiz un nico anlisis que de
acuerdo a la gua se establecer su calificacin dando un puntaje del 1-7, donde 1 se
considera si no cumple o no cuenta con dicho criterio y 7 cuando lo cumple
adecuadamente.

DOMINIO 3: RIGOR EN LA ELABORACIN
1. Se han utilizado mtodos sistemticos para la bsqueda de la evidencia. (7)
2. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad. (7)
Tratamientos menos validados (Segunda opcin)
Opiodes:
Dextrometorfano
Tramadol
Otros:
Capsaicina
Dinitrato isosorbide
Tratamientos mejor validados (Primera opcin)
Anticonvulsivantes:
Pregabalina
Gabapentina
Antidepresivos:
Amitriptilina
Venlafaxina, Duloxetina
Tratamiento farmacolgico de neuropata diabtica dolorosa
3. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia estn claramente
descritas. (5)
4. Los mtodos utilizados para formular las recomendaciones estn claramente
descritos. (5)
5. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los
efectos secundarios y los riesgos.(4)
6. Hay una relacin explcita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias
en las que se basan.(7)
7. La gua ha sido revisada por expertos externos antes de su publicacin.(7)
8. Se incluye un procedimiento para actualizar la gua.(1)




Puntuacin obtenida: 7+7+5+5+4+7+7+1=43
Puntuacin mx. posible: 7x7x1=49
Puntuacin min. posible: 1x7x1=7
= (43-7/49-7)100= 87.7%

DOMINIO 4: CLARIDAD DE PRESENTACIN
1. Las recomendaciones son especficas y no son ambiguas.(7)
2. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condicin de salud se
presentan claramente.(6)
3. Las recomendaciones clave son fcilmente identificables.(7)

Puntuacin obtenida: 7+6+7= 20
Puntuacin mx. posible: 7x3x1=21
Puntuacin min. posible: 1x3x1=3
= (20-3/21-3)100=94 %

DOMINIO 5: APLICABILIDAD
1. La gua describe factores facilitadores y barreras para su aplicacin. (5)
2. La gua proporciona consejo y/o herramientas sobre cmo las recomendaciones
pueden ser llevadas a la prctica. . (3)
3. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicacin de las
recomendaciones sobre los recursos. (4)
4. La gua ofrece criterios para monitorizacin y/o auditoria. (1)
Puntuacin obtenida: 5+3+4+1= 13
Puntuacin mx. posible: 7x4x1=28
Puntuacin min. posible: 1x4x1=4
= (13-4/28-4)100= 37.5%

Por lo que se puede concluir que la presente gua de manejo de la neuropata diabtica
cuenta con un alto rigor de elaboracin y de claridad de presentacin aunque su
aplicabilidad es un poco baja sustentada en la presentacin del nivel de evidencia tipo I
y II, en su mayora, de su informacin presentada.

ALUMNO: SAMUEL ISRAEL IDROGO ALFARO
FARMACOLOGA CLNICA