OLEH :

Ni Made Eka Dewi (06.13.001)

Ni Wayan Sundariani (06.13.004)
Ni Kadek Risa Ari (06.13.011)
Ni Wayan Erik Juniantari (06.13.024)
Ni Luh Putu Nopi Anti Dewi (06.13.031)
Gst. Ayu Putu Mira Febrianti R. (06.13.041)
Luh Putu Erna Rosiana (06.13.043)
Ni Made Purnama Dewi (06.13.049)
Putu Aditya Andara Tisna (06.13.035)
I Wayan Trisna Widiana (06.13.038)



AKPER KESDAM XI/ UDAYANA
2014/2015

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA
BAKAR

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia
dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Guyton & Hall,
1997).

B. Insiden
Perawatan luka bakar mengalami perbaikan / kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang
mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan
luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar
terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada
klien dan keluarganya. Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan
pertolongan medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar.
70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat.
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua
kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada
wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th) (Rohman Azzam, 2008).

C. Etiologi
Etiologi dari luka bakar (Guyton & Hall, 1997) :
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

D. Fase Luka Bakar
Fase fase luka bakar (Guyton & Hall, 1997) yaitu :
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akanmengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal
yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ
fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.



E. Derajat/ Dalamnya luka bakar
1. Derajat I:
Hanya mengenai epidermis
Kulit tampak kering
Gelembung (+)
Rasa sakit (+)
Sembuh dalam 5 10 hari tanpa pengobatan

2. Derajat II:
Dangkal mengenai epidermis & dermis atas
a. Bula/gelembung (+)
b. Rasa sakit (+)
c. Sembuh 10 20 hari
Lebih dalam, gelembung pecah
d. Masih terasa nyeri
e. Sembuh lebih lama 1 bulan atau lebih
f. Meninggalkan cacat bekas luka jelas
3. Derajat III:
Seluruh lapisan kulit rusak
-Kadang-kadang lemak, otot, syaraf dan suplai drah terganggu
-Tidak terasa sakit bila ditusuk dengan jarum
-Gelembung (-)
-Warna pucat kotor
-Beberapa hari tanda kulit mati mengering (eschar)
-Sembuhnya lama
-Ada cacat berat

4. Derajat IV : seluruh lapisan kulit, lemak, otot dan tulang rusak.

F. Klasifikasi Luka Bakar

1. Berat/Krisis bila :
- Derajat 2 dengan luas lebih darei 25 %
- Derajat 3 dengan luas lebih dari 10 % atau terdapat di muka,kaki dan tangan
- Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas atau fraktur
- Luka bakar akibat listrik

2. Sedang Bila :
- Derajat 2 dengan luas 15-25 %
- Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 % kecuali muka,kaki dan tangan.

3. Ringan Bila :
- Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %
- Derajat 3 kurang dari 2 %
G. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atau rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%




H. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan

I. Tandadan gejala Luka Bakar
Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka bakar superfisial
menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang dilanjutkan dengan pengelupasan kulit
selama beberapa hari berikutnya. Individu yang menderita luka bakar berat mungkin
menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya tekanan dibandingkan nyeri.
Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap
sentuhan ringan atau tusukan. Luka bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka
bakar berat bisa berwarna merah muda, putih atau hitam. Luka bakar di sekitar mulut atau
rambut yang terbakar di dalam hidung bisa mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran
napas, tetapi temuan ini sifatnya tidak pasti. Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi:
sesak napas, serak, dan stridor atau mengi. Rasa gatal umum dialami selama proses
penyembuhan, serta terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua anak. Mati rasa atau
kesemutan masih dapat dirasakan dalam waktu yang lama setelah cedera listrik. Luka bakar juga
bisa menyebabkan gangguan emosional dan psikologis.



J. Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat
dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan terjadi
akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas
merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat
mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agens
penyebab ( burning agent ). Nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.Dalamnya luka
bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen
tersebut. Sebagai conth, pada kasus luka bakar tersiram air panas pada orang dewasa,
kontak selama 1 detik dengan air yang panas dari shower dengan suhu 68,90C dapat
menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis serta dermis sehingga terjadi cedera
derajat- tiga ( fullthickness injury ). Pajanan selama 15 menit dengan air panas yang
suhunya sebesar 56,10C mengakibatkan cedera full-thickness yang serupa. Suhu yang
kurang dari 440C dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan
lukabakar.

K. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:
1). Dewasa > 20%
2). Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.







L. Penatalaksanaan

A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas : mukosa rusak, oedem & obstruksi.
b) Efek toksik dari asap (HCN, NO2, HCL, Bensin) : iritasi, bronkhokontriksi, obstruksi&
gagal nafas.
2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler (cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler) :
hipovolemi relatif, syok, ATN & gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan
D. Monitor urine dan CVP.
E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.
F. Obat obatan
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.
o Analgetik : kuat (morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu




M. Komplikasi
1) Infeksi.
Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami
sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi.
Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif (menekan daya tahan),
kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings berat demi kepentingan
penyelamatan jiwa penderita.

2) Curlings ulcer (ulkus Curling).
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 510. Terjadi ulkus pada
duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus
diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi
75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.

3) Gangguan Jalan nafas.
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi
karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan
membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid
dosis tinggi dan antibiotika.

4) Konvulsi.
Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini disebabkan oleh
ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan (penisilin, aminofilin,
difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.

5) Kontraktur

6) Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut


ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny .J

Tanggal masuk RS : 24-04-2014
Dx medis : CRF
Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2010 pukul 10.30 WIB
Pengkaji : kelompok 1
No. RM : 186759
Ruang : Bima

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. J
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : jl. Astina no 5 Gianyar
Status : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : jl. Astina no 5 Gianyar
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Suami

3. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan merasa lemas



4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Klien mengatakan badannya panas sudah 4 hari yang lalu, suhunya naik turun, klien sempat
kejang dirumah dan mengalami penurunan kesadaran, sesak nafas, kemudian klien dibawa ke RS
Muhammadiyah Gombong. Saat tiba di IGD klien tidak sadar dan mengalami sesak nafas dengan
TD 150/100 mmHg. Kemudian dilakukan pemasangan infus RL 12 tpm. Saat pengkajian klien
terpasang oksigen 2 L/mnt, klien tampak lemas dan hanya tiduran, konjungtiva anemis, klien
hanya menghabiskan makan setengah porsi RS.

5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan pernah dirawat di RS muhammadiyah Gombong tanggal 17-10-2010 karena
penyakit ginjalnya, klien mempunyai riwayat penyakit ginjal kronis dan sudah melakukan terapi
HD seminggu dua kali sejak satu minggu yang lalu yang lalu (2 kali terapi). Klien sebelum sakit
mengatakan minum air sehari hanya 1-2 gelas per hari, klien sudah lama mengeluh nyeri
pinggang tetapi tidak pernah memeriksakannya kebalai pengobatan, setelah klien merasa sangat
nyeri, mual, muntah dan tidak nafsu makan klien memeriksakan ke PKU muhammadiyah
Gombong dan didiagnosa gagal ginjal kronis dan harus dilakukan terapi HD.

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang
dialami klien. Keluarga juga tidak mempunyai penyakit turunan dan menular.









7. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Pola Oksigenasi
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas
Saat dikaji: klien mengatakan sesak nafas jika oksigen dibuka, terpasang kanul nasal 2
L/mnt . RR 18x /mnt
Pola Nutrisi
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan makan dan minum
hanya 1-2 gelas per hari ( 400 cc/hari), jenis : air putih, teh
Makan : 3x sehari, porsi 1 piring, komposisi : nasi, sayur, lauk
Minum : Saat dikaji: klien mengatakan nafsu makannya berkurang sejak 5 hari yang lalu,
klien hanya makan bubur halus setengah porsi sesuai menu dari RS 3x /hari, serta minum
2 gelas/ hari air putih dan teh 400cc.
Pola Eliminasi
Sebelum sakit: klien mengatakan BAB setiap hari sekali, BAB padat, kadang keras,
kadang lunak, warna coklat kekuningan, dan BAK 2-3x/hari (200 cc/hari), urin kuning,
bau urin khas.
Saat dikaji: klien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu dan BAK hanya 200
cc/hari, warna kekuningan.
Pola Aktivitas
Sebelum sakit: klien mengatakan sehari-hari aktivitasnya bekerja sebagai ibu rumah
tangga yang kegiatan sehari-harinya membersihkan rumah. Klien melakukan aktivitasnya
secara mandiri.
Saat dikaji: klien mengatakan tidak dapat berdiri lama dan melakukan aktivitas mandiri
seperti biasanya. Klien mengatakan lemas ketika beraktivitas. Aktivitas klien dibantu
oleh keluarga klien.
Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit: klien mengatakan tidur rutin antara jam9/10 malam, 8 jam per hari.
Klien mengatakan jarang tidur siang.
Saat dikaji: klien mengatakan merasa sulit tidur nyenyak karena tidak enak badan. Klien
tidur sekitar 6-7 jam.
Pola Berpakaian
Sebelum sakit: klien mengatakan klien dapat memilih, melepas, dan memakai pakaian
sendiri tanpa bantuan orang lain. Klien juga mengatakan biasa merapikan dirinya secara
mandiri.
Saat dikaji: klien dibantu keluarga dalam memilih pakaian, menggunakan dan melepas
pakaian. Klien mengatakan masih bisa merapikan rambutnya sendiri
Pola Mempertahankan Temperatur Tubuh dan Sirkulasi
Sebelum sakit: klien mengatakan menggunakan selimutatau jaket, pakaian lengan
panjang dan celana panjang ketika merasa dingin.
Saat dikaji: klien mengatakan jika merasa dingin, klien menggunakan selimut yang
disediakan oleh rumah sakit. Suhu tubuh 36,2c
Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit: klien mengatakan mandi 2x sehari, membersihkan rambut, membersihkan
gigi setiap mandi dan sebelum tidur, menggunakan pakaian yang bersih, mencuci tangan
saat akan makan dan jika tangan kotor.
Saat dikaji: klien mengatakan diseka oleh keluarga, klien menggunakan pakaian yang
bersih.
Pola Perlindungan Diri
Sebelum sakit: klien mengatakan selalu menggunakan alas kaki ketika bepergian. Klien
mengatakan klien meminta bantuan saat mengangkat benda berat yang diluar kemampuan
klien.
Saat dikaji: klien mengatakan klien meminta bantuan keluarga untuk menyingkirkan
benda-benda berbahaya dari sekitar klien.
Pola Berkomunikasi
Sebelum sakit: klien mengatakan bahwa klien dapat berkomunikasi dengan orang-orang
di sekitarnya dengan lancar tanpa masalah.
Saat dikaji: klien dapat berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab dan merespon
pertanyaan.



Pola Spiritual
Sebelum sakit: klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu dan berdoa.
Saat dikaji: klien mengatakan masih bisa sholat tetapi di tempat tidur karena tidak kuat
berdiri. Klien mengatakan bahwa klien berdoa semoga sakitnya dapat berkurang, klien
mengatakan takut dan cemas kalau sakitnya bertambah parah.
Pola Bekerja
Sebelum sakit: klien mengatakan sehari-hari klien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Saat dikaji; klien mengatakan tidak dapat melakukan pekerjaannya seperti biasa.
Pola Belajar
Sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit tidak pernah terpikirkan akan sakitnya
dan tidak pernah menyangka akan mengalami sakit seperti ini sampai harus dirawat di
rumah sakit.
Saat dikaji: klien bertanya kepada perawat dan dokter tentang apa yang sebenarnya
sedang dialaminya dan sangat ingin tahu tentang penyakitnya.
Pola Rekreasi
Sebelum sakit: klien mengatakan sering nonton tv dan pergi ke rumah tetangga untuk
menghilangkan kejenuhan.
Saat dikaji: klien mengatakan hanya mengobrol dengan keluarga dan pengunjung untuk
menghilangkan rasa cemas karena penyakitnya.


8. PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik, Compos mentis
Vital sign :
TD : 160/100 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 87 x/menit
S : 36,2C



Pemeriksaan Head To toe
Kepala :
I : rambut pendek, warna hitam, lurus, tampak kumal, distribusi merata.
P: tidak rontok
Mata :
I : simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis, pandangan tidak kabur, normal.
P : tidak terdapat edema pretibial.
Hidung :
I: cukup bersih, terdapat bekas secret, penciuman normal, tidak ada polip, terpasang
kanul nasal
P: tidak ada nyeri tekan
Mulut :
I: Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada perdarahan pada
gusi.
Telinga :
I : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal
Leher :
I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
P : teraba nadi karotis, tidak teraba pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
Dada :
- Paru-paru:
I : ekspansi dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : Terdengar bunyi resonan
A : terdengar suara ronkhi
- Jantung:
I : ekspansi dada simetri
P : tidak terdapat pembesaran jantung
P : Terdengar bunyi sonor
A : tidak ada pembesaran jantung

Abdomen:
I : tidak terdapat luka, permukaan cembung, asites, LP 53 cm
P : tidak terdapat distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan
P : terdapat cairan
A : bising usus 10 x/menit
Ekstremitas atas :
I : Bentuk simetri, terpasang infuse di ekstremitas dekstra, tidak ada edema, pergerakan
normal, tidak ada kekakuan otot dan kelemahan otot, terdapat jejas di humerus sinistra.
P : kulit teraba hangat, reflek baik, CRT <4 dtk
Ekstremitas bawah :
I : Bentuk simetris, pergerakkan kaki normal, tidak ada kekakuan dan kelemahan otot,
terdapat jejas di femoralis sinistra.
P : kulit terasa hangat, reflek baik
Genetalia: jenis kalamin perempuan, terpasang DC
Kulit : warna sawo matang, cukup bersih, kulit tampak kehitaman, kulit teraba hangat.

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Px Laboratorium darah rutin tanggal 29-04-2014
Hasil normal
Leukosit : 10,83 4,80-10,80
Hemoglobin : 5,2 11,0-16,0
Trombosit : 127 150-450
Eritrosit : 1,78 4,70-6,10
Hematokrit : 15,5 42,0-52,0
Urea : 138 15,0-39
Craetinin : 11 0,6-1,1





10. TERAPI OBAT
Tanggal 29-04-2014
Oral : - Kolkatrial 3x1
- Natrium bicarbonat 2x1 (1 tablet 500 mg)
- Impopsa 3x2
Injeksi: - Ampicilin 3 X 1 gr
- Rantin 2 X 1 amp (2 ml)
- Lasik 2 X 1 amp ( 10 mg)
- Kalnek 3 X 1 amp (5 ml)
- Infus Ringer Laktat 12 tetes per menit


11. ANALISA DATA

No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
1.












2.


29-04-
2014
Pukul
10.40
WIB








29-04-
2014
Pukul
DS:
- klien mengatakan mengatakan
badannya lemas.
- klien mengatakan sesak nafas
jika O2 dilepas.
DO :
- klien hanya tiduran
Terpasang nasal kanul 2L/mnt
- HB 5,2
- konjungtiva anemis
- aktivitas dan AKS dibantu
keluarga

DS:
- klien mengatakan BAK hanya
200cc/hari

Intoleransi
aktivitas










Kelebihan
volume cairan


kelemahan











Disfungsi ginjal











11.45
WIB


- klien mengatakan sesak nafas
jika O2 dilepas
- klien mengatakan minum hanya
3-4 gelas perhari.
DO:
- terpasang kanul nasal 2L/mnt
- terdapat asites dg LP 53 cm
- terdengar suara ronkhi
- TD 160/ 100
- Hb 5,2 Ht 15,5







12. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
2. Kelebihan volume cairan b.d disfungsi ginja















13. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Waktu Dx Kep NOC NIC
1.




















2.
29-04-
2014
Pukul
10.50
WIB
















29-04-
2014
Pukul
11.00
WIB


Intoleransi
aktivitas b.d
kelemahan


















Kelebihan
volume
cairan b.d
disfungsi
ginjal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan klien akan menunjukkan
penghematan energi dgn KH:
Tingkat pengelolaan energi aktif untuk
memulai dan memelihara aktivitas, dg
indikator 1-5 (ekstrem, berat, sedang,
ringan, tidak ada)
Indikator Awal tujuan
1. AKS bantuan
minimal
2. keseimbangan
aktvitas dan
energi
2


2




3


3




Setelah dilakukan tidakan selama
2X24 jam, diharapkan kelebihan
volume cairan dapat teratasi dengan
KH: keseimbangan air dalam ruang
intrasel dan ekstrasel tubuh dibuktikan
dengan indikator 1-5
(eksterim,berat,sedang,ringan,tidak
ada gangguan)
Indikator Tujuan awal
1. gunakan teknik
komunikasi terapeutik
2. kaji penyebab
kelemahan
3. beri posisi yang
nyaman
4. anjurkan klien latihan
fisik
5. kaji TTV
6. motivasi klien untuk
beraktivitas











1. kaji asupan nutrisi
pantau input dan output
cairan
2. pantau TTV
3. pantau lingkar
abdomen secara teratur


























1.keseimbangan
haluran dan
asupan 24 jam
2. tidak ada
bunyi nafas
tambahan
3.Tidak ada
asites
4. tidak ada
edema
2




3

4

4
3




4

4

4

4. pantau indikasi
kelebihan volume cairan












14. IMPLEMENTASI

No Dx Kep Hari/tgl Implementasi Respon
1




















2.
1




















2





Jumat,29-04-
2014 jam
11.48
11.50

12.00


12.30


12.35


12.40



13.00



1. menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
2. Mengkaji penyebab
kelemahan.
3. Memberikan posisi yang
nyaman

4. Memberikan therapy sesuai
advice dokter

5. membatasi aktivitas klien


6. Melakukan TTV



7. memberikan motivasi klien
untuk latihan fisik

1. mengkaji asupan nutrisi
pantau input dan output cairan





1. klien membalas
salam
2. Hb rendah

3. klien nyaman
dengan posisi
semifowler.
4. obat masuk per oral
dan injeksi masuk
peroral.
5. klien mau
membatasi
aktivitasnya.
6. TD 160/100mmHg,
N87x/mnt, RR 18.

7. klien mau mencoba.




1. klien menghabiskan
makan porsi RS.
(input-output)=
(400+100+200(RL)-
(200+20)=480











2. memantau lingkar abdomen
secara teratur
3. memantau indikasi kelebihan
volume cairan





2. LP 53 cm

3. Terdapat asites























15. EVALUASI

No Dx. Kep Hari/tgl Evaluasi Ttd
1 1






Jumat,29 -
04-2014
14.00















Jumat,29 -
04-2014
14.00






S : klien mengatakan masih lemas
O: konjungtiva anemis, kanul nasal terpasang
A: masalah belum teratasi.
Indikator Awal tujuan akhir
7. AKS bantuan
minimal
8. keseimbangan
aktvitas dan
energi
2


2




3


3



2


3




P: menganjurkan klien untuk banyak istirahat
dan latihan fisik



S : Klien mengatakan BAK 200cc/hari
O : asites abdoment
A : masalah belum teratasi
1-5 : ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
Indikator Tujuan awal Akhir
1.keseimbangan
haluran dan
asupan 24 jam
2


3


3



2. tidak ada
bunyi nafas
tambahan
3.Tidak ada
asites
4. tidak ada
edema


3

4

4


4

4

4


4

4

4


P :- pantau kesembangan cairan