BUKTI PEMINJAMAN PERALATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Menyatakan bahwa peralatan hasil hibah : STIKes Patria Husada Blitar
dipinjam untuk keperluan oleh :
Nama :
Jabatan :
Berupa :
No. Kode Barang Nama Barang Spesifikasi Jumlah


Selanjutnya akan bertanggung jawab penuh terhadap barang-barang tersebut dan
dikembalikan begitu kegiatan selesai.
Demikian bukti peminjaman peralatan ini dilaksanakan.
Blitar,


(Pemberi pinjaman) (Peminjam)

Mengetahui,
STIKes Patria Husada Blitar
Pembantu Ketua 2


Zaenal Fanani,SKM,M.Kes
NIK.180906004