Professional Documents
Culture Documents
: Tn. H
Umur
: 51 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Makassar/Indonesia
Status perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: Tukang becak
Pendidikan
: Tidak sekolah
Alamat
Tgl. MRS/Pengkajian
: 02-10-2007 / 03-10-2007
Identitas
Penanggung
Jawab
Nama
: Ny. A
Umur
: 35 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku Bangsa
: Jawa/Indonesia
: Istri klien
Riwayat Kesehatan
Sesak napas
Riwayat keluhan utama :
Keluhan utama
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 02-10-2007 dengan keluhan sesak
napas disertai demam dan batuk-batuk, klien merasakan sesak sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit yaitu tgl. 30-10-2007.
Sehingga klien dihantarkan oleh keluarganya ke rumah sakit. Hal yang
memperberat yaitu saat klien beraktivitas dan yang memperingan saat klien
istirahat duduk. Sesak dirasakan klien hilang timbul.
Riwayat kesehatan :
Sebelumnya klien telah dua kali masuk RS. Labuang Baji dengan penyakit
yang sama yang dialaminya sekarang, klien pernah mengkonsumsi alkohol,
kopi, dan merokok, klien tidak ada riwayat operasi, klien alergi terhadap sinar
matahari dan asap rokok, klien tidak pernah mengalami kecelakaan, serta
klien juga tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.
Kesehatan sekarang
Saat dikaji klienberbaring di tempat tidur dengan keadaan sesak dan batuk,
tangan kanan klien terpasang infus Rl 20 tetes/menit.
Riwayat
keluarga
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tidak diketahui umurnya
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
Keterangan :
GI:
kesehatan
G II:
Orang tua klien meninggal karena faktor usia, serta ayah klien meninggal
karena penyakit yang sama dengan klien
G III
Klien berada pada generasi ke 3 dan adik klien mengalami penyakit yang
sama dengan klien saudara klien meninggal dan penyakitnya tidak
diketahui
Riwayat psikososial
Gambaran diri
Klien mampu mengenal dirinya sendiri dan klien merasa khawatir dan
dengan keadaannya tapi klien juga berdoa mohon kesembuhan
Identitas diri
Klien mengatakan ia sadar dan puas menjadi seorang ayah yang baik
bagi anak-anaknya serta seorang suami bagi istrinya
Harga diri
Peran
Dari keluarga klien berperan sebagai suami yang mencari nafkah bagi
keluarganya, namun kebuthan keluarga dipenuhi oleh istrinya.
Ideal diri
Klien berharap agar lekas sembuh bisa pulangt kembali ke rumahnya dan
berkumpul dengan keluarganya
Pola Kognitif
Pola koping
Klien mampu berinteraksi dengan orang lain, perawat dan tim medis lainnya,
dan dalam masyarakat hubungan klien dengan lingkungannya baik.
Riwayat spiritual
Ketaatan beribadah
Klien beragama Islam, sebelum sakit kloien rajin menjalankan sholat namun
saat ini klien tidak mampu menjalankan sholat karena sakit, tetapi
keluarganya selalu mendukung klien dan berdoa agar cepat sembuh
Dukungan keluarga
Pemeriksaan Fisik
Ekspresi wajah biasa-biasa saja, bicara klien lancar dan mood klien bagus
TB : 165 cm, BB : 52 kg
Tanda-tanda vital
TD
: 130/80 mmHg
: 37o C
: 96 x/mnt
: 30 x/mnt
Sistem Pernapasan
Hidung : lobang hidung simetris kiri dan kanan, terdapat pernapasan cuping hidung,
tidak terdapat sekret, polip dan epistaksis
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, serta teraba tidak adanya pada leher
Dada : Bentuk dada normal chest : perbandingannya posterior dan anterior (1) : dan
transversal (2), gerakan dada simetris kiri dan kanan, menggunakan otot bantu
pernapasan, pernapasan klien 28x/mnt. Pola terdapat wheeing.
Sistem kardiovaskuler
Ukuran jantung normal, iktus kordis teraba pada ics s-midavisula sinistra
Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir pucat dan kemampuan menelan klien baik
Mulut : tidak ada stomatitis dan tidak palato skizis jumlah gigi 27
Gaster : tidak kambung dan tidak ada nyeri tekan, peristaltik 10x/mnt
Abdomen : hati tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Sistem Indra
Mata
Visus
dan mata kanan klien dapat melihat dengan jarak 5/6 dengan menggunakan jari tangan,
klien dapat menggerakkan buah matanya (8 arah)
Lapang pandang 180o klien dapat melihat objek yang ada disekitarnya
Hidung
balsem dan minyak wangi, tidak terdapat peradangan dan epistaksis serta tidak ada
sekret yang menghalangi penciuman terdapat peranapasan cuping hidung.
\Telinga
Fungsi Syaraf
Fungsi cerebral :
Klien mampu beriorentasi dengan waktu, tempat serta klien dapat
mengingat kejadian yang telah lalu. Klien dapat menghitung secara benar.
Klien menggunakan bahasa
Kesadaran (E4, N5, M6)
Bicara ekspresive : klien dapat mengungkapkan perasaanya dan klien dapat berbicara
dengan lancar
Bicara reseptif : dapat menjawab pertanyaan yang diberikan
Fungsi cranial
Nervus I (optikus)
Klien mampu membedakan bau balsem dan bau minyak wangi
Nervus II (optikus)
Penglihatan baik, klien mampu memandang ke segala arah, lapang
pandang 180o C
Visus : mata kanan klien dapat melihat dengan jarak 5/6 dengan
menggunakan jari tangan, dan mata kiri klien dapat melihat dengan
normal
Nervus III (okutomotorius, troklear, abdusen)
Klien mampu menggerakkan bola mata kekiri dan kekanan, pupil
isokor
Nervus V (trigeminal)
Klien
dapat
merasakan
sensasi
pada
wajahnya,
klien
dapat
Fungsi motorik
Tidak ada nyeri tekan pada otot ekstrimitas atas maupun bawah, tidak ada
gerakan otot abnormal
Fungsi sonsorik: klien mampu membedakan suhu yang sentuhkan pada anggota
tubuhnya.
Refleks: Bisep +/+, triseps (+/+), patella (+/+), babinski (-/-)
Iritasi meningen: kaku kuduk (-)
Sistem Musculoseoletal
Vertebra; lordosis
jalan normal
Sistem Integumen
tercabut
Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid,ekskresi urin
tidak
Sistem perkemihan
Tidak ada udem palpebra, klien juga tidak mengalami udem vesika
urianria tidak teraba, klien juga tidak mengalami nokturia, dysuria dan kencing
batu, klien tidak ada riwayat mengalami penyakit hubungan seksual.
Sistem Reproduksi
Sistem Imun
Rokok /ALKOHOL
Klien banyak merokok dan tidak minum-minuman keras, klien juga tidak
minum kopi
Klien melakukan pekerjaannya dengan senang hati, tidak ada waktu luang
klien keluar pada malam hari.
Pemeriksaan Diagnostik
Urin
Tgl. 02 Oktober 2007
Hasil Lab :
Eryth
: 0 1 / sob
Leuco
: 0 1 / sob
Cylina
: (-)
Baet
:-
Cristal
: ca okalat (+)/sok
Lab darah
Tgl. 02 Oktober 2007
Hasil
SGOT
15 U/L
0-38
9 U/L
0-41
12.0 mg/100 ml
10-50
0,69 mg/100 ml
0,01-
1,3 mg/100 ml
sp
U/L
SGPT
U/L
Ureum
mg/100 ml
Creatinin
1,1 mg/100 ml
Glukosa sewaktu
160 mg/100 ml
WBC
4,5-10,0 H 103 / UL
Ly
15,9 HL %
20,5-51,1 HL %
GR
Ly
3,9 Hx103 / UL
Mo #
1,6 H x 103 / UL
RBC
GRH
1,4-6,5 g/di
HgB
11,9 Lg/dl
12,0-16,0 g/di
HCT
34,7 L %
35,0-45,0 L %
MCH
31,5 H pg
27,0 31,03 H pg
PLT
PCT
183 l %
RL 20 tts/mnt
O2 2-3 L/mnt
Salbutamol 3 x 1
Cefadroxil 3 x 1
GG 3 x 1
Jenis kegiatan
Sebelum sakit
Saat sakit
Baik
BAIK
Nutrisi
Selera makan
Menu makanan
Frekuensi makanan
Makanan
yang
pantangCara
2x/hari
x / hari
Dengan keluarga
Sendiri
Piring,sendok
Piring,sendok
Makanan
makanAlat
Jenis minuman
Mandiri
dibantu
Kebutuhan cairan
Frekuensi minum
Eliminasi BAB dan BAK
3.
BAB
Air putih+teh
6-8 gelas/hari
Saat haus
A ir putih+teh
6-7 gelas/hari
Saat haus
Istirahat tidur
Jam tidur siang
Jam tidur malam
Kebiasaan sebelum tidur
Kualitas
Personal hygiene
Mandi
Frekuensi
Pakai sabun/tidak
4.
Mandiri/dibantu
Cuci rambut
WC
WC
1-2x/hari
1x/hari
Teratur
Teratur
Lembek
Lembek
4-5x/hari
3-4X/hari
WC
Kuning
Amoniak
Pispot
Kuning
Amoniak
Frekuensi
Pakai sampo/tidak
13.00-14.30
Tidak tentu
Mandiri/dibantu
21.00-05.30
23.30-04.30
Bercerita dengan
Bercerita dengan
Frekuensi
keluarga
penjaganya
Sendiri/dibantu
Nyenyak
Serng terbangun
3x/hari
Tidak pernah
Gunting kuku
5.
Pakai sabun
Mandiri
Setiap mandi
Pakai sampo
Mandiri
1x/minggu
Mandiri
DATA FOKUS
Data Subjektif
Frekuensi
napas
30
napas
dan dalam
Batuk berlendir
mengatakan
berlendir
Data Objektif
Klien
susah tidur
5/24 jam
03.00
dan
tidur
siangnya 13.30-14.30
Klien
dan panjang
mengatakan
selama
sakit
tidak
pernah mandi
Klien
mengatakan
Klien
TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/mnt
P : 30 x/mnt
mengatakan
cemas
TTV
S : 37oC
badannya gerah
ia
dengan
penyakitnya
Klien
bertanya-tanya
tentang penyakitnya
ANALISA DATA
No.
Data
1. DS :
Masalah
Masuknya alergen
kesaluran pernapasan
Reaksi antigen/antibody
(IgE)
DO :
Etiologi
Frekuensi napas 30
x/mnt
Batuk berlendir
TTV
Melepaskan mediator
kimia (bradikinin, histamin,
prodtaglandin)
Peningkatan produksi
mukus di jalan napas
Penyempitan jalan napas
Refleks batuk
Refleks batuk
Klien terjaga
2.
Sulit tidur
DS :
Klien mengatakan
sering batuk sehingga
susah tidur
DO :
Klien nampak
mengantuk
3.
Klien sesak
Kelemahan fisik
Ketidakmampuan merawat
diri
DS :
Klien mengatakan
Sesak napas
Defisit perawatan
diri
Klien mengatakan
Kurangnya pengetahuan
badannya gerah
tentang penyakit
DO :
Stress meningkat
kotor
4.
Cemas
cemas
DS :
Klien mengatakan ia
cemas dengan
penyakitnya
Klien bertanya-tanya
tentang penyakitnya
DO
No.
Diagnosa keperawatan
Tgl.
Tgl. Teratasi
Ditemukan
1. Pola
napas
tidak
efektif
05 Oktober 2007
berlebihan
3. Defisit
perawatan
kelemahan fisik
diri
05 Oktober 2007
05 Oktober 2007
NDX
Tujuan
Rencana
napas
tidak
waktu
DS :
dengan kriteria.
Klien
3x24
mengeluh
sesak napas
Klien
mengeluh
batuk berlendir
Frekuensi napas
30 x/mnt
Batuk berlendir
TTV
TD : 130/80 mmHg
S : 37oC
N : 96 x/mnt
P : 30 x/mnt
Gangguan pola tidur b/d
tingkat kesehatan
klien
napas
klien
sesak
menunjukkan
Klien tidak
status penyakit
Kaji TTV
Membantu
berlendir
memaksimalkan
TTV
ekspansi paru
Beri
Membantu
pemenuhan O2
semi
fowler
Mempercepat
proses
terpenuhi
penyembuhan
dalam
Kolaboras
i dengan
Klien
mengetahui
frekeuens
posisi
dengan
Untuk
Klien tidak
normal
jam
batuk
DO :
keperawatan
Kaji
Rasional
klien dapat
tim medik
tidur
dalam
kebutuhan
nyenyak
pemberia
klien
Ekspresi
n O2
wajah klien
ceria
Mengetahui
Membantu
Kolaboras
untuk
i dengan
tidur
tidur
klien
istirahat
mengatakan
tim medik
sering
dalam
batuk
sehingga susah
pemberia
tidur
n obat
Klien
mengatakan jam
tidur
malamnya
23.30-03.30.
Klien
hygiene
nampak
Jumlah
jam
Kaji
Berikan
Rapikan
kelemahan fisik
tempat
DS :
tidur
Klien
tidak
pengunju
sakit
ng
pernah
Klien
mengatakan
badannya gerah
DO :
Klien
nampak
kotor
Kepala
Untuk
mengetahui
tingkat
kebersihan klien
klien
untuk
mandi
Anjurkan
pada
mengatakan
selama
yang
nyaman
suasana
yang
3.
Menciptakan
posisi
bersih
tidur
tidur klien
klien
nyenyak
waktu
dengan
kriteria
mengantuk
terpenuhi
tenang
DO :
Kebutuhan personal
Cemas
klien
berkurang
atau
teratasi
jangka
tidak ribut
dan
dalam
waktu
merasa
nyaman
3x2
Agar
klien
memahami
klien
nampak kotor
tentang
fungsi
kebersihan diri
Kuku
klien
nampak
kotor
Kaji pola
kebersiha
dan panjang
diri
klien
4.
Cemas
b/d
penegatahuan
tentang
DS :
Klien
mengatakan
cemas
ia
dengan
tingkat
klien
kecemasan klien
Klien
bertanya-
tanya
tentang
penyakitnya
setiap
penyakitnya
Mandikan
mengurangi rasa
klien, cuci
cemas
kuku
Beri
HE
tentang
kebersiha
n diri
Bina
hbungan
dapat
Mengurangi rasa
cemas
wajah
sedih
Ungkjapan
perasaan
potong
Eskpresi
sore
dan
klien
mengerti tentang
rambut
DO :
agar
skala
mandi
pagi dan
penyakitnya
Mengetahui
Anjurkan
untuk
kerja
sama
kurang
Menjalin
salin
percaya
Kaji
tingkat
kecemas
an klien
Beri
HE
tentang
penyakit
Beri
support
pada
klien
untuk
mengung
kapkan
perasaan
nya
Ajarkan
pada
klien
teknik
napas
dalam
(bila
sesak
menurun)
EVALUASI
No. Hari/Tgl
1. Rabu/
Waktu
12.40
03-10-07
Evaluasi/hasil
S : Klien mengatakan masih merasakan sesak dan batuk
O : Klien nampak sesak dan batuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan inetervensi
Kaji TTV
2.
12.55
3.
13.10
13.30
5)
O : Ekspresi wajah sedih
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kamis /
12.30
04-10-07
Kaji TTV
2.
12.36
12.49
S : Klien mengatakan tidak gerah lagi
O : klien nampak bersih
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji pola kebersihan diri klien
Anjurkan klien untuk mandi setiap pagi dan sore
Mandikan klien, cuci rambut dan potong kuku
Beri HE tentang kebersihan diri
4.
12.52
support
perasaannya
pada
klien
untuk
mengungkapkan
12.45
2.
12.50
3.
12.55
13.00
support
pada
klien
untuk
mengungkapkan
perasaannya.
Ajarkan pada klien teknik napas dalam (bila sesak
menurun).
Pada saat pengkajian (03-10-2007) keluhan yang ditemukan pada Tn. H adalah
sesak, batuk, berlendir, cemas, kurang tidur, personal hygiene kurang.
Sedangkan menurut teori keluhan yang muncul pada penderita Asma
Bronchiale adalah: kelemahan umum, cemas, peningkatan tekanan darah, sianosis,
anoreksia, personal hygiene kurang, pernapasan cepat, kesulitan berbicara karena
sesak serta keterbtasan mobilitas fisik. Dengan demikian terdapat kesenjangan
antara teori dengan kasus, yaitu pada landasan teori ditemukan gejala kelemahan
umum, keterbatasan mobilitas fisik, peningkatan tekanan darah, sianosis, anoreksia,
kesulitan bicara karena sesak. Sementara keluhan tersebut tidak ditemukan pada
tinjauan kasus. Hal ini disebabkan karena klien sudah pernah mendapatkan
pengobatan dan perawatan.
Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan teori diagnosa yang muncul pada klien gangguan sistem
Kecemasan
Kurang pengetahuan
Pola napas tidak efektif b/d meningkatnya produksi mukus di jalan napas.
ada 6 diagnosa keperawatan dalam teori sedangkan dalam kasus hanya ditemukan
2 diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam teori yaitu pola napas tidak efektif
dan kecemasan. 4 diagnosa yang tidak ditemukan pada kasus Tn. H yaitu :
Kurang pengetahuan
Hal ini disebabkan karena pada saat penulis mengkaji tidak ada data yang
Perencanaan
Dalam perencanaan penulis melibatkan klien dan keluarganya sehingga
tindakan yang diberikan akan berdampak positif bagi klien, keluarga dan masalah
dapat teratasi berdasarakn tujuan :
Adapun rencana keperawatan yang diberikan adalah :
Beri O2
Intervensi :
Dalam intervensi ini ada kesenjangan antara teori dan kasus, dimana
intervensi yang dilakukan dalam kasus tidak berdasarkan pada teori ini
diakibatkan karena saat dikaji yang terganggu pada klien adalah salah satu
bagian dari mobilitas fisik yaitu kebersihan diri klien sedangkan pada teori
intervensinya mengarah pada kebutuhan mobilitas fisik saja.
Intervensi :
Dalam interevensi teori dan kasus terdapat kesenjangan, dimana dalam teori tidak
ada intervensi, dan dalam kasus terdapat intervensi bina hubungan saling percaya
dan ajarkan teknik relaksasi napas dalam, penulis mengangkatnya agar klien
mampu mempercayai perawat serta mampu mengurangi rasa cemasnya.
Implementasi
Pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan selalu berorientasi pada rencana
yang telah ditentukan, pada ksus ini tidak ada implementasi yang tidak
dilaksanakan, ini tidak terlepas dari kerjasama klien dan keluarga serta fasilitas
perawatan yang ada.
Adapun implementasi keperawatan yang dilakukan adalah :
Memberi O2
Evaluasi
Untuk menilai sampai sejauh mana tujuan yang diharapkan telah dicapai,
maka melalui tahap evaluasi ini penulis menilai hasil asuhan keperawatan yang
telah diberikan selama 3 hari yang tertuang dalam cattan perkembangan, bila
dibandingkan dengan kriteria hasil evaluasi dalam teori, maka dalam tinjauan kasus
sebagian besar teratasi. Hal ini disebabkan oleh faktor respon klien.
Pada kasus kriteria hasil sudah teratasi karena pada saat penulis mengadakan
evaluasi terakhir klien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak.
pada
penyakitnya.
evaluasi
terakhir
klien
tenang
menghadapi