You are on page 1of 29

asuhan keperawatan pada klien Tn.

H dengan gangguan sistem pernapasan asma


bronchiale di ruang perawatan lantai II Baji Pamae II Rumah Sakit Labuang Baji, pada
tanggal 03 oktober 2007. dalam pelaksanaan asuhan keperawatan digunakan proses
keperawatan yang dimulai dari pengkajian sampai evaluasi. Adapun uraian lebih lanjut
dari pelaksanaan sebagai berikut :
Pengkajian
Biodata
Identitas Klien
Nama

: Tn. H

Umur

: 51 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Makassar/Indonesia

Status perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Tukang becak

Pendidikan

: Tidak sekolah

Alamat

: Jl. Borong Raya Antang

Tgl. MRS/Pengkajian

: 02-10-2007 / 03-10-2007

Identitas

Penanggung

Jawab
Nama

: Ny. A

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Jawa/Indonesia

Hubungan dengan klien

: Istri klien

Riwayat Kesehatan

Sesak napas
Riwayat keluhan utama :

Keluhan utama

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 02-10-2007 dengan keluhan sesak
napas disertai demam dan batuk-batuk, klien merasakan sesak sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit yaitu tgl. 30-10-2007.
Sehingga klien dihantarkan oleh keluarganya ke rumah sakit. Hal yang
memperberat yaitu saat klien beraktivitas dan yang memperingan saat klien
istirahat duduk. Sesak dirasakan klien hilang timbul.
Riwayat kesehatan :

Kesehatan masa lalu

Sebelumnya klien telah dua kali masuk RS. Labuang Baji dengan penyakit
yang sama yang dialaminya sekarang, klien pernah mengkonsumsi alkohol,
kopi, dan merokok, klien tidak ada riwayat operasi, klien alergi terhadap sinar
matahari dan asap rokok, klien tidak pernah mengalami kecelakaan, serta
klien juga tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.

Kesehatan sekarang

Saat dikaji klienberbaring di tempat tidur dengan keadaan sesak dan batuk,
tangan kanan klien terpasang infus Rl 20 tetes/menit.

Riwayat
keluarga

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tidak diketahui umurnya
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
Keterangan :
GI:

Kakek dan nenek klien meninggal karena faktor usia

kesehatan

G II:

Orang tua klien meninggal karena faktor usia, serta ayah klien meninggal
karena penyakit yang sama dengan klien

G III

Klien berada pada generasi ke 3 dan adik klien mengalami penyakit yang
sama dengan klien saudara klien meninggal dan penyakitnya tidak
diketahui

Riwayat psikososial

Pola Konsep Diri

Gambaran diri

Klien mampu mengenal dirinya sendiri dan klien merasa khawatir dan
dengan keadaannya tapi klien juga berdoa mohon kesembuhan

Identitas diri

Klien mengatakan ia sadar dan puas menjadi seorang ayah yang baik
bagi anak-anaknya serta seorang suami bagi istrinya

Harga diri

Klien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya karena ini merupakan


cobaan dari tuhan

Peran

Dari keluarga klien berperan sebagai suami yang mencari nafkah bagi
keluarganya, namun kebuthan keluarga dipenuhi oleh istrinya.

Ideal diri

Klien berharap agar lekas sembuh bisa pulangt kembali ke rumahnya dan
berkumpul dengan keluarganya

Pola Kognitif

Klein mampu mengutarakan keluhannya dan dapat mengekspresikannya,


namun klien belum mampu memahami tentang penyakitnya.

Pola koping

Klien mengatakan jika ada masalah klien bercerita pada keluarganya.

Pola interaksi dalam rumah sakit

Klien mampu berinteraksi dengan orang lain, perawat dan tim medis lainnya,
dan dalam masyarakat hubungan klien dengan lingkungannya baik.

Riwayat spiritual

Ketaatan beribadah

Klien beragama Islam, sebelum sakit kloien rajin menjalankan sholat namun
saat ini klien tidak mampu menjalankan sholat karena sakit, tetapi
keluarganya selalu mendukung klien dan berdoa agar cepat sembuh

Dukungan keluarga

Keluarga sangat mendukung dalam proses penyembuhan klien misalnya


selalu mendampingi klien

Ritual yang biasa dilakukan

Klien tidak melakukan ritual tertentu.

Pemeriksaan Fisik

Keadaaan umum klien

Tanda-tanda distress klien nampak sedikit stress karena keadaan yang


dialaminya sekarang.

Penampilan dihubungkan dengan usia

Klien berpenampilan sesuai usia

Ekspresi wajah biasa-biasa saja, bicara klien lancar dan mood klien bagus

TB : 165 cm, BB : 52 kg

Tanda-tanda vital

TD

: 130/80 mmHg

: 37o C

: 96 x/mnt

: 30 x/mnt

Sistem Pernapasan

Hidung : lobang hidung simetris kiri dan kanan, terdapat pernapasan cuping hidung,
tidak terdapat sekret, polip dan epistaksis
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, serta teraba tidak adanya pada leher

Dada : Bentuk dada normal chest : perbandingannya posterior dan anterior (1) : dan
transversal (2), gerakan dada simetris kiri dan kanan, menggunakan otot bantu
pernapasan, pernapasan klien 28x/mnt. Pola terdapat wheeing.

Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva tidak anemis, bibir pucat, kemampuan menelan baik

Ukuran jantung normal, iktus kordis teraba pada ics s-midavisula sinistra

Suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub), tidak ada bising aorta

Sistem pencernaan

Sklera tidak ikterus, bibir pucat dan kemampuan menelan klien baik

Mulut : tidak ada stomatitis dan tidak palato skizis jumlah gigi 27

Gaster : tidak kambung dan tidak ada nyeri tekan, peristaltik 10x/mnt

Abdomen : hati tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada abdomen

Anus : tidak ada haemoroid

Sistem Indra

Mata

: alis mata tumbuh secara merata, bulu mata pendek

Visus

: mata kiri klien dapat melihat dengan jelas,

dan mata kanan klien dapat melihat dengan jarak 5/6 dengan menggunakan jari tangan,
klien dapat menggerakkan buah matanya (8 arah)
Lapang pandang 180o klien dapat melihat objek yang ada disekitarnya
Hidung

: fungsi penciuman klien normal dapat membedakan bau

balsem dan minyak wangi, tidak terdapat peradangan dan epistaksis serta tidak ada
sekret yang menghalangi penciuman terdapat peranapasan cuping hidung.
\Telinga

: keadaan daun telinga lentur, kanal auditorius terdapat

serimen, fungsi pendengaran baik.

Fungsi Syaraf

Fungsi cerebral :
Klien mampu beriorentasi dengan waktu, tempat serta klien dapat
mengingat kejadian yang telah lalu. Klien dapat menghitung secara benar.
Klien menggunakan bahasa
Kesadaran (E4, N5, M6)

Bicara ekspresive : klien dapat mengungkapkan perasaanya dan klien dapat berbicara
dengan lancar
Bicara reseptif : dapat menjawab pertanyaan yang diberikan
Fungsi cranial
Nervus I (optikus)
Klien mampu membedakan bau balsem dan bau minyak wangi
Nervus II (optikus)
Penglihatan baik, klien mampu memandang ke segala arah, lapang
pandang 180o C
Visus : mata kanan klien dapat melihat dengan jarak 5/6 dengan
menggunakan jari tangan, dan mata kiri klien dapat melihat dengan
normal
Nervus III (okutomotorius, troklear, abdusen)
Klien mampu menggerakkan bola mata kekiri dan kekanan, pupil
isokor
Nervus V (trigeminal)
Klien

dapat

merasakan

sensasi

pada

wajahnya,

klien

dapat

mengunyah dengan baik


Nervus VII (faisalis)
Klien dapat merasakan rangsangan di wajahnya, gerakan otot wajah
baik
Nervus VIII (vestibuloklear)
Klien dapat mendengar suara disekitarnya
Nervus IX (nasofaringeus)
Klien dapat membedakan rasa manis dan rasa pahit
Nervus X (vagus)
Kemampuan menelan baik
Nervus XI (aksesorius spiral)
Klien dapat menggerakkan bahu dan kepalanya
Nervus XII (hipoglosis)
Klien dapat menggerakkan lidahnya kekiri dan kekanan

Fungsi motorik
Tidak ada nyeri tekan pada otot ekstrimitas atas maupun bawah, tidak ada
gerakan otot abnormal
Fungsi sonsorik: klien mampu membedakan suhu yang sentuhkan pada anggota
tubuhnya.
Refleks: Bisep +/+, triseps (+/+), patella (+/+), babinski (-/-)
Iritasi meningen: kaku kuduk (-)

Sistem Musculoseoletal

Kepala; bentuk kepala mesocopale

Vertebra; lordosis

jalan normal

Lutut; tidak bengkok dan tidak kaku

Kaki; tidak bengkok, klien mampu berjalan


dengan baik

Tangan; tidak bengkok

Warna rambut : hitam dan tidak mudah

Sistem Integumen

tercabut

Kulit : warna kulit sawo matang, keadaan kulit


kering, bulu kulit halus dan merata, tidak ada
ruam pada kulit

Kuku : kotor dan permukaannya merata, kuku


mudah patah

Sistem Endokrin
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid,ekskresi urin

tidak

berlebihan,tidak ada riwayat urin di kelilingi semut,klien mengalami


keringat berlebihn di malam hari.

Sistem perkemihan

Tidak ada udem palpebra, klien juga tidak mengalami udem vesika
urianria tidak teraba, klien juga tidak mengalami nokturia, dysuria dan kencing
batu, klien tidak ada riwayat mengalami penyakit hubungan seksual.

Sistem Reproduksi

Klien tidak bersedia dikaji

Sistem Imun

Klien tidak ada alergi terhadap makanan, bulu binatang

Rokok /ALKOHOL

Klien banyak merokok dan tidak minum-minuman keras, klien juga tidak
minum kopi

Aktivitas / mobilitas Fisik

Kegiatan setiap hari klien ialah mendayung becak

Perasaan saat kerja

Klien melakukan pekerjaannya dengan senang hati, tidak ada waktu luang
klien keluar pada malam hari.

Pemeriksaan Diagnostik
Urin
Tgl. 02 Oktober 2007
Hasil Lab :

Eryth

: 0 1 / sob

Leuco

: 0 1 / sob

Cylina

: (-)

Epith cell : 1 2 / sok

Baet

:-

Cristal

: ca okalat (+)/sok

Lab darah
Tgl. 02 Oktober 2007
Hasil

SGOT

15 U/L

0-38

9 U/L

0-41

12.0 mg/100 ml

10-50

0,69 mg/100 ml

0,01-

1,3 mg/100 ml

sp

U/L

SGPT
U/L

Ureum
mg/100 ml

Creatinin
1,1 mg/100 ml

Glukosa sewaktu
160 mg/100 ml

Hasil Lab sampel EDTA

WBC

24,7 H 103 /Ul

4,5-10,0 H 103 / UL

Ly

15,9 HL %

20,5-51,1 HL %

GR

17,7 Hx 103 /UL

42,2-75,2 Hx 103 /UL

Ly

3,9 Hx103 / UL

1,4-6,5 xHx 103 / UL

Mo #

1,6 H x 103 / UL

0,1-0,6 x H x 103 /UL

RBC

3,77 L/106 /UL

4,00-6,00 L/106 /UL

GRH

19,2 x Hx103 /UL

1,4-6,5 g/di

HgB

11,9 Lg/dl

12,0-16,0 g/di

HCT

34,7 L %

35,0-45,0 L %

MCH

31,5 H pg

27,0 31,03 H pg

PLT

295 x 103 /UL

PCT

183 l %

150-450 x 103 /UL


0,190-0,360 L %

Terapi saat ini

RL 20 tts/mnt

O2 2-3 L/mnt

Aminofilin 1 amp/tiap ganti cairan

Salbutamol 3 x 1

Cefadroxil 3 x 1

Doxametazon 1 amp/ 8 jam / iv

GG 3 x 1

Pola Aktivitas Sehari-Hari


No.
1.

Jenis kegiatan

Sebelum sakit

Saat sakit

Baik

BAIK

Nutrisi
Selera makan

Nasi, sayur, lauk Bubur,sayur,lauk3

Menu makanan
Frekuensi makanan
Makanan

yang

pantangCara

2x/hari

x / hari

Dengan keluarga

Sendiri

Piring,sendok

Piring,sendok

Makanan
makanAlat

makan yang digunakan


Mandiri/dibantu
Cairan
2.

Jenis minuman

Mandiri

dibantu

Kebutuhan cairan
Frekuensi minum
Eliminasi BAB dan BAK
3.

BAB

Air putih+teh
6-8 gelas/hari
Saat haus

A ir putih+teh
6-7 gelas/hari
Saat haus

Istirahat tidur
Jam tidur siang
Jam tidur malam
Kebiasaan sebelum tidur
Kualitas
Personal hygiene
Mandi
Frekuensi
Pakai sabun/tidak
4.

Mandiri/dibantu
Cuci rambut

WC

WC

1-2x/hari

1x/hari

Teratur

Teratur

Lembek

Lembek

4-5x/hari

3-4X/hari

WC
Kuning
Amoniak

Pispot
Kuning
Amoniak

Frekuensi
Pakai sampo/tidak

13.00-14.30

Tidak tentu

Mandiri/dibantu

21.00-05.30

23.30-04.30

Bercerita dengan

Bercerita dengan

Frekuensi

keluarga

penjaganya

Sendiri/dibantu

Nyenyak

Serng terbangun

3x/hari

Tidak pernah

Gunting kuku
5.

Pakai sabun
Mandiri
Setiap mandi
Pakai sampo
Mandiri
1x/minggu
Mandiri

DATA FOKUS

Data Subjektif

Klien mengeluh sesak

Frekuensi

napas

30

napas

x/menit, pola napas cepat

Klien mengeluh batuk

dan dalam

Batuk berlendir

mengatakan

Klien nampak mengantuk

sering batuk sehingga

Jumlah waktu tidur klien

berlendir

Data Objektif

Klien

susah tidur

5/24 jam

Klien mengatakan jam

Klien nampak kotor

tidur malamnya 23.30-

Kepala klien nampak kotor

03.00

Kuku klien nampak kotor

dan

tidur

siangnya 13.30-14.30

Klien

dan panjang

mengatakan

selama

sakit

tidak

pernah mandi

Klien

mengatakan

Klien

TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/mnt
P : 30 x/mnt

mengatakan

cemas

TTV

S : 37oC

badannya gerah

ia

Ekspresi wajah sedih

dengan

penyakitnya

Klien

bertanya-tanya

tentang penyakitnya
ANALISA DATA

No.

Data

1. DS :

Klien mengeluh sesak


napas

Klien mengeluh batuk


berlendir

Masalah

Masuknya alergen

Pola napas tidak efektif

kesaluran pernapasan

Reaksi antigen/antibody
(IgE)

DO :

Etiologi

Frekuensi napas 30
x/mnt

Batuk berlendir

TTV

Melepaskan mediator
kimia (bradikinin, histamin,
prodtaglandin)

Peningkatan produksi
mukus di jalan napas


Penyempitan jalan napas

Refleks batuk

Pola napas tidak efektif

Refleks batuk

Gelisah, REM meningkat

Klien terjaga

Gangguan pola tidur

2.

Sulit tidur

DS :

Klien mengatakan
sering batuk sehingga

Gangguan pola tidur

susah tidur

Klien mengatakan jam


tidur malamnya 23.3003.30.

DO :

Klien nampak
mengantuk

Jumlah tidur klien 5/24


jam

3.

Klien sesak

Kelemahan fisik

Ketidakmampuan merawat
diri

DS :

Pola napas tidak efektif

Klien mengatakan

Defisit perawatan diri

selama sakit tidak


pernah mandi

Sesak napas

Defisit perawatan
diri

Klien mengatakan

Kurangnya pengetahuan

badannya gerah

tentang penyakit

DO :

Klien nampak kotor

Kepala klien nampak

Stress meningkat

kotor

Kuku klien nampak

Koping individu tidak


efektif

kotor dan panjang

4.

Cemas

cemas

DS :

Klien mengatakan ia
cemas dengan
penyakitnya

Klien bertanya-tanya
tentang penyakitnya

DO

Eskpresi wajah sedih.


DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.

Diagnosa keperawatan

Tgl.

Tgl. Teratasi

Ditemukan
1. Pola

napas

tidak

efektif

b/d03 Oktober 2007

meningkatnya produksi mukus di


jalan napas
2. Gangguan pola tidur b/d batuk03 Oktober 2007

05 Oktober 2007

berlebihan
3. Defisit

perawatan

kelemahan fisik

diri

b/d03 Oktober 2007

05 Oktober 2007

4. Cemas b/d kurang pengetahuan03 Oktober 2007

05 Oktober 2007

klien tentang penyakit


INTERVENSI
No.

NDX

Tujuan

1. Pola napas tidak efektif b/dJalan


meningkatnya

Rencana

napas

tidak

produksiefektif dalam jangka

mukus di jalan napas

waktu

DS :

dengan kriteria.

Klien

3x24

mengeluh

sesak napas

Klien

mengeluh

batuk berlendir

Frekuensi napas
30 x/mnt

Batuk berlendir

TTV

TD : 130/80 mmHg
S : 37oC
N : 96 x/mnt
P : 30 x/mnt
Gangguan pola tidur b/d

tingkat kesehatan

klien

napas

klien

Vital sign yang tidak


normal

sesak

menunjukkan

Klien tidak

status penyakit

Kaji TTV

Membantu

berlendir

memaksimalkan

TTV

ekspansi paru

Beri

Membantu
pemenuhan O2

semi
fowler

Mempercepat

Kebutuhan tidur klien

proses

terpenuhi

penyembuhan

dalam

jangka waktu 3x24

Kolaboras
i dengan

jam dengan kriteria :

Klien

mengetahui

frekeuens

posisi

dengan

Untuk

Klien tidak

normal

2. batuk berlebihan ditandai


DS :

jam

batuk

DO :

keperawatan
Kaji

Rasional

klien dapat

tim medik

tidur

dalam

kebutuhan

nyenyak

pemberia

klien

Ekspresi

n O2

wajah klien
ceria

Mengetahui

Membantu

Kolaboras

untuk

i dengan

tidur

tidur
klien

istirahat

mengatakan

tim medik

sering

dalam

batuk

sehingga susah

pemberia

tidur

n obat

Klien
mengatakan jam
tidur

malamnya

23.30-03.30.
Klien

hygiene

nampak

Jumlah

jam

Kaji

Berikan

Rapikan

kelemahan fisik

tempat

DS :

tidur

Klien

tidak

pengunju

sakit

ng

pernah

Klien
mengatakan
badannya gerah

DO :

Klien

nampak

kotor

Kepala

Untuk
mengetahui
tingkat
kebersihan klien

Agar klien tetap


bersih

klien

untuk

mandi

Anjurkan
pada

mengatakan
selama

yang

nyaman

Defisit perawatan diri b/d

suasana

yang

klien 5/24 jam

3.

Menciptakan

posisi

bersih

tidur

tidur klien

klien

nyenyak

waktu

dengan

kriteria

mengantuk

terpenuhi

Agar tidur klien

tenang

dalam jangka waktu


2x24

DO :

Kebutuhan personal

Cemas

klien

berkurang

atau

teratasi
jangka

tidak ribut

dan

dalam
waktu

klien nampak tenang

merasa

nyaman

3x2

jam dengan kriteria

Agar klien bersih

Agar

klien

memahami
klien

nampak kotor

tentang

fungsi

kebersihan diri

Kuku

klien

nampak

kotor

Kaji pola
kebersiha

dan panjang

diri

klien
4.

Cemas

b/d

penegatahuan

tentang

DS :
Klien
mengatakan
cemas

ia

dengan

tingkat

klien

kecemasan klien

Klien

bertanya-

tanya

tentang

penyakitnya

setiap

penyakitnya

Mandikan

mengurangi rasa

klien, cuci

cemas

kuku

Beri

HE

tentang
kebersiha
n diri

Bina
hbungan

dapat

Mengurangi rasa
cemas

wajah
sedih

Ungkjapan
perasaan

potong
Eskpresi

sore

dan

klien

mengerti tentang

rambut

DO :

agar

skala

mandi
pagi dan

penyakitnya

Mengetahui

Anjurkan
untuk

kerja

sama

kurang

penyakit ditandai dengan :

Menjalin

salin
percaya

Kaji
tingkat
kecemas
an klien

Beri

HE

tentang
penyakit

Beri
support
pada
klien
untuk
mengung
kapkan
perasaan
nya

Ajarkan
pada
klien
teknik
napas
dalam
(bila
sesak
menurun)

EVALUASI

No. Hari/Tgl
1. Rabu/

Waktu
12.40

03-10-07

Evaluasi/hasil
S : Klien mengatakan masih merasakan sesak dan batuk
O : Klien nampak sesak dan batuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan inetervensi

Kaji frekeuensi napas klien

Kaji TTV

Beri posisi semi fowler

Kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian


O2

Kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian


obat

2.

12.55

S : Klien mengatakan susah tidur


O : Klien nampak mengantuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3.

13.10

Kaji waktu tidur klien

Berikan posisi yang nyaman

Rapikan tempat tidur klien

Anjurkan pada pengunjung untuk tidak ribut

S : Klien mengatakan selama sakit tidak pernah mandi


O : Klien nampak kotor
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Kaji pola kebersihan diri klien

Anjurkan klien untuk mandi setiap pagi dan sore

Mandikan klien, cuci rambut dan potong kuku

Beri HE tentang kebersihan diri

S : Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya (skala


4.

13.30

5)
O : Ekspresi wajah sedih
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Bina hubungan salin percaya

Kaji tingkat kecemasan klien

Beri HE tentang penyakit

Beri support pada klien untuk mengungkapkan


perasaannya

Ajarkan pada klien teknik napas dalam (bila sesak


menurun)

1. Kamis /

12.30

04-10-07

S : Klien mengatakan masih sesak dan batuk


O : Klien nampak sesak dan batuk
A : Frekuensi napas 28 x/mnt
P : Lnjutkan intervensi

Kaji frekeuensi napas klien

Kaji TTV

Beri posisi semi fowler

Kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian


O2

2.

12.36

Kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian


obat

S : Klien mengatakan tidurnya membaik (tidur malam 22.0004.00)

O : Klien masih mengantuk


A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji waktu tidur klien
Berikan posisi yang nyaman
Rapikan tempat tidur
Menganjurkan pada pengunjung klien untuk tidak ribut
3.

12.49
S : Klien mengatakan tidak gerah lagi
O : klien nampak bersih
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji pola kebersihan diri klien
Anjurkan klien untuk mandi setiap pagi dan sore
Mandikan klien, cuci rambut dan potong kuku
Beri HE tentang kebersihan diri

4.

12.52

S : Klien mengatakan cemsnya berkurang (Skala 5)


O : ekspresi wajah sedih
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Bina hubungan saling percaya


Kaji tingkat kecemasan klien
Beri HE tentang penyakit
Beri

support

perasaannya

pada

klien

untuk

mengungkapkan

Anjurkan pada klien teknik napas dalam (bila sesak


menurun)
Jumat /
1. 04-10-07

12.45

S : Klien mengatakan sesak dan batuk


O : klien nampak sesak dan batuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kaji frekuensi napas klien
Kaji TTV
Beri posisi semi fowler
Kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian O2
Kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian obat

2.

12.50

S : Klien mengatakan tidurnya baik (22.00-05.00)


O : Klien nampak ceria
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

3.

12.55

Kaji waktu tidur klien

Berikan posisi yang nyaman

Rapikan tempat tidur klien

Anjurkan pengunjung klien untuk tidak ribut

S : Klien mengatakan tidak gerah


O : Klien nampak bersih
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Kaji pola kebersihan diri klien
Anjurkan klien untuk mandi setiap pagi dan sore

Mandikan klien, cuci rambut dan potong kuku


Beri HE tentang kebersihan diri
S : Klien mengatakan tidak cemas lagi
4.

13.00

O : Ekspresi wajah tenang


A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Bina hbungan salin percaya
Kaji tingkat kecemasan klien
Beri HE tentang penyakit
Beri

support

pada

klien

untuk

mengungkapkan

perasaannya.
Ajarkan pada klien teknik napas dalam (bila sesak
menurun).
Pada saat pengkajian (03-10-2007) keluhan yang ditemukan pada Tn. H adalah
sesak, batuk, berlendir, cemas, kurang tidur, personal hygiene kurang.
Sedangkan menurut teori keluhan yang muncul pada penderita Asma
Bronchiale adalah: kelemahan umum, cemas, peningkatan tekanan darah, sianosis,
anoreksia, personal hygiene kurang, pernapasan cepat, kesulitan berbicara karena
sesak serta keterbtasan mobilitas fisik. Dengan demikian terdapat kesenjangan
antara teori dengan kasus, yaitu pada landasan teori ditemukan gejala kelemahan
umum, keterbatasan mobilitas fisik, peningkatan tekanan darah, sianosis, anoreksia,
kesulitan bicara karena sesak. Sementara keluhan tersebut tidak ditemukan pada
tinjauan kasus. Hal ini disebabkan karena klien sudah pernah mendapatkan
pengobatan dan perawatan.

Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan teori diagnosa yang muncul pada klien gangguan sistem

pernapasan Asma Bronchiale adalah :

Gangguan rasa nyaman nyeri

Bersihn jalan napas tidak efektif

Gangguan pemenuhan nutrisi

Pola napas tidak efektif

Kecemasan

Kurang pengetahuan

Sedangkan dalam kasus ditemukan diagnosa keperawatan :

Pola napas tidak efektif b/d meningkatnya produksi mukus di jalan napas.

Gangguan pola tidur b/d batuk berlebihan

Defisit perawatan dari b/d kelemahan fisik

Cemas b/d kurang pengetahuan klien tentang penyakit.


Hal ini menunjukkan adanya kesenjangan antara teori dengan kasus, dimana

ada 6 diagnosa keperawatan dalam teori sedangkan dalam kasus hanya ditemukan
2 diagnosa keperawatan yang ditemukan dalam teori yaitu pola napas tidak efektif
dan kecemasan. 4 diagnosa yang tidak ditemukan pada kasus Tn. H yaitu :

Gangguan rasa nyaman nyeri

Bersihan jalan napas tidak efektif

Gangguan pemenuhan nutrisi

Kurang pengetahuan
Hal ini disebabkan karena pada saat penulis mengkaji tidak ada data yang

menunjang untuk diangkatnya diagnosa tersebut.


Sedangkan yang ditemukan dalam kasus tapi tidak ditemukan dalam teori
yaitu defisit perawatan diri dan gangguan pola tidur. Hal ini disebabkan karena pada
teori saat dikaji ada data yang kendukung data tersebut di atas

Perencanaan
Dalam perencanaan penulis melibatkan klien dan keluarganya sehingga

tindakan yang diberikan akan berdampak positif bagi klien, keluarga dan masalah
dapat teratasi berdasarakn tujuan :
Adapun rencana keperawatan yang diberikan adalah :

Pola napas tidak efektif b/d peningkatan produksi mukus di jalan


napas.

Intervensi dalam teori :

Kaji frekuensi pernapasan

Beri posisi semi fowler

Bersihkan sekret dari mulut dan trakea

Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hr

Ajarkan teknik relaksasi (napas dalam)

Intervensi yang dilaksanakan dalam kasus

kaji frekuensi napas

kaji tanda-tanda vital

Beri posisi semi fowler

Beri O2

Kolaborasi dengan tim medik dalam poemberian obat

Dari perencanaan di atas didapatkan kesenjangan antara teori dengan


kasus yaitu pada teori intervensi yang dilakukan adalah bersihan sekret dari
mukut dan trachea, sedangkan pada kasus intervensi ini tidak dilakukan karena
alasan klien mampu mengeluarkan sekretsekret dengan cara membatukannya.
Pada teori, intervensi pertahankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari, pada kasus
tidak dilakukan karena intake cairan Tn. H sudah cukup /sesuai kebutuhan
teknik relaksasi napas dalam, pada kasus tidak dilakukan karena saat dikaji
pernapasan klien 30x/ment. Pada kasus, intervensi, kaji tanda-tanda vital
sedangkan pada teori tidak ada, karena perubahan tanda-tanda vital
menunjukkan status penyakit, pada kasus, ientervensi beri O2 dan pemberian
obat, pada teori tidak ditemukan , namun penulis mengangkat ini karena atas
anjuran dokter serta untuk membantu pernapasan klien dan mempercepat
proses penyembuhan

Perubahan pola tidur b/d batuk berlebihan

Intervensi menurut teori

Kaji pola tidur klien

Beri posisi yang nyaman untuk istirahat dan tidur

Intervensi yang dilaksanakan dalam kasus

Kaji pola tidur klien

Beri posisi yang nyaman

Rapikan tempat tidur

Anjurkan pada penunjang untuk tidak ribut

Dari intervensi tersebut terjadi kesenjangan antara teori dan kasus


diantaranya intervensi yang tidak terdapat dalam teori namun terdapat pada
kasus yaitu; rapikan tempat tidur dan anjurkan pada pengunjung untuk tidak
ribut, penulis mengangkat ini karena saat dikaji tempat tidur klien ada tumpukan
baju dan pengunjung klien juga banyak.

Defisit keperawatan diri b/d kelemahan fisik

Intervensi :

Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan


klien sehari-hari

Bantu klien dalam memenuhi ADL

Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase


penyembuhan

Beri HE tentang kebersihan diri

Intervensi dalam kasus

Kaji pola kebersihan diri klien

Anjurkan klien untuk mandi setiap pagi dan sore

Mandikan klien, cuci rambut dan potong kuku

Beri HE tentang kebersihan diri

Dalam intervensi ini ada kesenjangan antara teori dan kasus, dimana
intervensi yang dilakukan dalam kasus tidak berdasarkan pada teori ini

diakibatkan karena saat dikaji yang terganggu pada klien adalah salah satu
bagian dari mobilitas fisik yaitu kebersihan diri klien sedangkan pada teori
intervensinya mengarah pada kebutuhan mobilitas fisik saja.

Kecemasan b/d kurang pengetahuan klien tentang penyakit.

Intervensi :

Kaji tingkat kecemasan klien

Beri HE tentang proses penyakit

Memberikan supportpada klien

Intervensi dalam kasus

Hubungan saling percaya

Kaji tingkat kecemasan klien

Beri support pada klien

Ajarkan teknis relaksasi napas dalam

Dalam interevensi teori dan kasus terdapat kesenjangan, dimana dalam teori tidak
ada intervensi, dan dalam kasus terdapat intervensi bina hubungan saling percaya
dan ajarkan teknik relaksasi napas dalam, penulis mengangkatnya agar klien
mampu mempercayai perawat serta mampu mengurangi rasa cemasnya.

Implementasi
Pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan selalu berorientasi pada rencana

yang telah ditentukan, pada ksus ini tidak ada implementasi yang tidak
dilaksanakan, ini tidak terlepas dari kerjasama klien dan keluarga serta fasilitas
perawatan yang ada.
Adapun implementasi keperawatan yang dilakukan adalah :

Pola napas tidak efektif b/d peningkatan produksi mukus di jalan


napas

Mengkaji frekuensi napas

memberi posisi semi fowler

mengkaji tanda-tanda vital

Memberi O2

Kolaborasi dengan tim medik dalam pemberian obat

Perubahan pola tidur b/d batuk berlebihan

Mengkaji pola tidur klien

Memberi posisi yang nyaman

Merapikan tempat tidur

Menganjurkan pada pengunjung untuk tidak ribut

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Mengkaji pola kebersihan diri klien

Menganjurkan klien untuk lap badan setiap pagi dan


sore hari

Memandikan klien, mencuci rambut dan memotong


kuku

Memberi He tentang kebersihan diri

Kecemasn b/d kurang pengetahuan klien tentang penyakit

Membina hubungan saling percaya

Mengkaji tingkat kecemasan klien

Memberi He tentang penyakit

Memberi support pada klien

Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam.

Evaluasi
Untuk menilai sampai sejauh mana tujuan yang diharapkan telah dicapai,

maka melalui tahap evaluasi ini penulis menilai hasil asuhan keperawatan yang
telah diberikan selama 3 hari yang tertuang dalam cattan perkembangan, bila
dibandingkan dengan kriteria hasil evaluasi dalam teori, maka dalam tinjauan kasus
sebagian besar teratasi. Hal ini disebabkan oleh faktor respon klien.

Pola napas tidak efektif b/d peningkatan produksi mukus di jalan


napas: pada kasus kriteria hasil belum teratasi karena klien belum
mampu bernapas secara normal.

Perubahan pola tidur b/d batuk berlebihan

Pada kasus kriteria hasil sudah teratasi karena pada saat penulis mengadakan
evaluasi terakhir klien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak.

Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik, sudah teratasi karena


pada evaluasi terakhir klien dalam keadaan bersih karena sudah
dimandikan

Kecemasan b/d kurang pengetahuan tentang penyakit, sudah


teratasi,

pada

penyakitnya.

evaluasi

terakhir

klien

tenang

menghadapi