Grand Case

SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESI

OLEH :
Tiara Dwi Pratiwi (P.1306)
Hesty Trihastuti (P.1307)

PEMBIMBING
dr. Amel Yanis, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP M.DJAMIL PADANG
2014
Laporan Kasus
Seorang pasien perempuan berumur 33 tahun dirawat di bangsal jiwa RSUP M.Djamil
Padang pada tanggal 2 Januari 2014 pukul 20.25 WIB dengan keluhan gaduh gelisah, marahmarah dengan memecahkan piring di rumahnya, melarikan diri dari rumah tanpa tujuan,
makan kurang (< 2porsi/hari), tidur kurang (< 4 jam/hari), suka mengurung diri dalam lemari
dan ingin membunuh anaknya. Ini merupakan sakit yang keempat kalinya dan dirawat untuk
yang kedua kalinya. Sakit yang sekarang lebih berat daripada sakit yang sebelumnya.
Identitas Pasien :
Nama Lengkap/Panggilan
Jenis Kelamin
No. MR
Tgl lahir/ umur

: Ny.D
: Perempuan
: 426727
: 20 Maret 1980 / 33 tahun
1

Tempat lahir
Status Perkawinan
Pekerjaan / sekolah
Alamat
Agama
Warga Negara
Suku Bangsa
Suku
Asal

: Padang
: Menikah (cerai)
: Ibu rumah tangga
: Pasar Ambacang, kecamatan Kuranji, Padang
: Islam
: Indonesia
: Minangkabau
: Tanjung
: Padang

Status Internus (pemeriksaan pada tanggal 11 Januari 2014)

Keadaan umum
: Sedang
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: Teraba kuat, teratur, frekuensi 83x per menit
Suhu
: 370C
Nafas
: Thorakoabdominal, teratur, frekuensi 19 x per menit
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat badan
: 55 kg
Bentuk badan
: Normal
Sistim Respiratorik
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Sistim Kardiovaskular
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: simetris kiri dan kanan keadaan statis dan dinamis, tidak ada
bagian dada yang tertinggal saat bernafas
: fremitus kiri = kanan
: sonor di seluruh lapangan paru
: suara nafas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
: iktus tidak terlihat
: iktus teraba 1 jari medial linea midklavikula sinistra ruang
interkosta V
: batas jantung kiri 1 jari medial linea midklavikula sinistra
ruang interkosta V; batas jantung kanan tepat di linea sternalis
dextra; batas atas jantung setinggi RIC III linea parasternalis

Auskultasi

sinistra
: irama jantung murni, teratur, bising tidak ada, gallop tidak
ada

Sistim Gastrointestinal
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: perut tidak tampak membuncit

: hepar dan lien tidak teraba
: timpani
: bising usus (+) normal

Kelainan Khusus

: Tidak ada

STATUS NEUROLOGIKUS
2

I. Urat syaraf kepala (panca indra)

: Fungsi pendengaran, penglihatan, penciuman,

pengecapan dan perabaan baik.

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada.
Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada
Mata :
Gerakan
Persepsi
Pupil
Reaksi cahaya
Reaksi konvergensi
Reaksi kornea

: Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada

: Diplopia tidak ada
: Isokor, bulat, batas tegas
: +/+
: +/+
: Tidak diperiksa karena sterilitas alat tidak
terjamin.
Pemeriksaan oftalmoskop : Tidak dilakukan karena alat tidak ada.

II. Motorik :
-

Tonus
: Eutonus
Turgor
: Baik
Kekuatan : 555 555
555 555
Koordinasi: Baik
Refleks : Fisiologis (KPR)
: ++/++
Patologis : regresi (glabella, snout) : -/Babinsky , chaddock
: -/-

III. Sensibilitas
IV. Susunan saraf vegetatif
V. Fungsi fungsi luhur

: Halus dan kasar baik

: Fungsi makan, tidur, bangun tidak terganggu
: Aktivitas membaca, menulis, menggambar, memori
dan bahasa dapat dilakukan dengan baik

VI. Kelainan khusus

Kaku
: tidak ada
Tremor
: tidak ada
Nasal stiffness
: tidak ada
Occuligirik crisis : tidak ada
Tortikolis
: tidak ada
Lain lain
: tidak ada
AUTOANAMNESIS

Pertanyaan

Jawaban

Assalamualaikum ni, saya Apo?

Interpretasi
Kesadaran baik

dokter muda tiara dan ini

dokter muda hesty.
Buliah awak batanyo-tanyo? Tanyolah

Perhatian ada
3

Namo uni sia?

Umur ni dewi bara?
Baa caritonyo uni

Namo awak dewi

33 tahun
bisa Ndak tau doh, jan tanyo banyak- Tidak kooperatif

dibaok ka siko?
banyak lah..
Indak banyak bana ni, awak Ka maota se buliah tuhahahaha
ka maota-ota se nyo. Lai (pasien menjawab sambil tertawa)
buliah?
Uni tau kini tanggal jo bulan Rasonyo Januari 2014 tanggalnyo Orientasi waktu tidak
bara?
Lai uni tau kini uni dima?

lupo
Tau, di RSUP M.Djamil..

terganggu
Orientasi tempat tidak
terganggu

Sia patang yang mambaok Abang uni

Orientasi

uni ka siko?
Jo apo uni dibaok ka siko?

tidak terganggu
Orientasi situasi tidak

Jo oto

personal

terganggu
Baa kok abang wi mambaok Ndak tau do. Ndak suko se urangwi ka siko?

urang tu ka wi bantuaknyo mah,

Discriminative insight

dikecekannyo lo wi sakik

terganggu

Manuruik dewi, wi sakik Indak ado wi sakik mah

ndak?

Wi, manuruik wi mancuri Buliah lah. Awak bansaik, tu awak Discriminative

itu buliah ndak?

paralu pitih mah. Ndak bapitih

judgement terganggu

beko ndak makan lo awak.

Ni dewi ado mancaliak Ado, mancaliak setan warnanyo Halusinasi visual ada
bayang-bayang?

merah batanduak di siko jalanjalan nyo (sambil menunjuk ke

sebelah kanannya).

Kalau

mandanga

suaro- Ado, setan tu bisiak-bisiak ka Halusinasi

auditorik

suaro aneh dakek ni dewi kuping wi, wi kau setan ma, kau ada
ado?

badoso keceknyo.

Ado raso badan ni dewi Iko

ha

(menunjukkan

tangan Halusinasi taktil ada

dipacik-pacik samo setan kanan) tangan wi dipaciknyo,

tu?

dipiciak samo setan merah tu tadi

Ado mambaun yang aneh- Ndak ado doh

Halusinasi

aneh ndak wi?

tidak ada

olfaktori

Uni dewi acok pai jalan- Iyo, dewi acok pai jalan-jalan Vagabondage (+)
jalan surang?

surang kalua

Pai kama tuh?

Ka

mesjid,

ceramah

tentang

kiamat
Manga ni dewi maagiah Iyo, dewi kan ustadzah. Tu wi
ceramah?

harus maagiah ceramah jo urang-

Waham kebesaran ada

urang di situ. Sabanta lai ka

kiamat mah
Ado

uni

maraso

curiga Ado, urangurang tu mangecekan Waham curiga ada

samo urang-urang di sekitar wi se

uni?
Ado uni takuik samo urang- Hmm, indak.

Fobia tidak ada

urang di dakek uni?

Ni dewi suka mancaliak api Indak
gadang?
Ado pernah

mambaka-

Piromania tidak ada

Indak do

baka?
Iyo, wi acok berendam di bak Hidromani ada
Uni lai suko main-main
mandi tu ha
samo air?
Ni, cubo jawek pertanyaan Ndak tau, maleh wi jawek. Konsentari kurang
ko yo. 20 7 bara ni?

Paniang kapalo wi mah

Yo lah ni, sampai siko se Iyo

maota-otanyo yo ni. Makasi
yo ni dewi, lalok lai yo ni
ALLOANAMNESA
Nama
Alamat dan telpon
Pekerjaan
Hubungan

: Tn. BR
: Kampung Lalang RT 005 RW 004 Kelurahan pasar
Ambacang, kecamatan Kuranji / 081267777xxx
: wiraswasta
: Abang kandung
5

1. Sebab utama berobat

Marah-marah tanpa sebab yang jelas sehingga meresahkan keluarga. Sakit yang
keempat kalinya dan dirawat untuk yang kedua kalinya. Sakit sekarang lebih berat
dari sebelumnya.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Tahun 2010 (lupa bulannya)
Pasien bicara-bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, dan banyak tidur.
Pasien baru saja ditinggal suaminya beberapa hari setelah kelahiran anak
pertama dan sejak saat itu tidak pernah memberi nafkah untuk pasien dan
anak. Setelah kejadian tersebut pasien sering murung, melamun dan
memanggil-manggil nama suami sambil menangis. Pasien dibawa ke
poliklinik jiwa RSUP M.Djamil dan diberi obat. Pasien minum obat secara
teratur. Namun, setelah pasien merasa sehat, pasien tidak lagi meminum obat
tersebut.
Tahun 2011 (lupa bulannya)
Pasien kembali gelisah, marah-marah tanpa sebab, pasien putus obat karena
merasa sudah sehat sehingga tidak kontrol kembali ke dokter. Pasien berobat
kembali ke poliklinik jiwa RSUP M.Djamil Padang.
Tahun 2012 bulan Desember
Pasien datang dengan keluhan yang sama seperti sebelumnya, pasien putus
obat karena merasa sudah lebih sehat dan dirawat di bangsal jiwa RSUP
M.Djamil selama sebulan. Pasien dipulangkan dan di rumah masih sering
murung dan melamun.
Tahun 2014 bulan Januari
Pasien datang dengan keluhan gaduh gelisah, marah-marah, sering tertawa
sendiri, melempar barang-barang dapur, melarikan diri dari rumah tanpa
tujuan, suka mengurung diri dalam lemari, ingin membunuh anaknya dan
dirawat kembali di bangsal jiwa RSUP M.Djamil. Pasien sudah putus obat
sejak sebulan ini karena merasa sudah sembuh. Pasien juga melihat bayangan
seperti setan merah dan mendengar suara bisikan aneh yang menyebutkan dia
adalah setan serta ada yang mencubit tangannya sampai biru. Pembicaraan
sulit dimengerti.
3. Riwayat Premorbid
Bayi
: Lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis, riwayat
Anak

kuning tidak ada,biru tidak ada, kejang tidak ada.

: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya, tidak
ada riwayat kejang.
6

Remaja

: pertumbuhan dan perkembangan sesuai seusianya, sosialisasi baik dan

Dewasa

memiliki banyak teman.

: memiliki beberapa teman dekat, merokok tidak ada, minum alkohol tidak
ada, riwayat memakai obat-obat terlarang tidak ada.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sekarang tidak bekerja. Pada tahun 1999 pernah bekerja di pabrik roti PT.Asia.
Pasien hanya bekerja sekitar 3 bulan kemudian berhenti bekerja karena tidak betah
dengan lingkungan pekerjaannya.
5. Riwayat Pendidikan
SD
: SDN 04 Durian Tarung, prestasi selalu masuk ranking 10 besar.
SMP : SMPN 10 Padang, prestasi selalu masuk ranking 10 besar.
SMA : SMA Kartika Padang, prestasi selalu masuk ranking 10 besar.
Pasien ingin melanjutkan kuliah di akademi keperawatan, tapi orangtua tidak
memiliki biaya sehingga pasien tidak melanjutkan kuliah. Pasien sempat sering
murung dan melamun karena tidak bisa melanjutkan kuliah. Saat sekolah pasien
memiliki beberapa teman dekat, hubungan dengan guru baik, patuh kepada guru, tipe
follower.
6. Riwayat perkawinan
Menikah sekali pada tahun 2009 karena dijodohkan oleh orangtua. Pasien menerima
perjodohan dengan lapang dada. Tahun 2010, beberapa hari setelah anak pertama
lahir, pasien ditinggal suami tanpa kejelasan dan suami tidak ada menafkahi pasien
dan anak pasien sampai saat ini. Pasien memiliki 1 anak perempuan yang saat ini
berusia 3 tahun.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah permanen bersama ayah, ibu, serta anak perempuannya.
Tinggal di daerah pemukiman yang padat. Listrik ada, sumber air dari air sumur serta
tidak memiliki kendaraan bermotor. Kakak dan adiknya sudah berkeluarga dan tinggal
tidak jauh dari rumah pasien.
Pemasukan : orang tua ( berdagang sayur)
Keluarga (dari kakak dan adik)

Rp. 500.000
Rp. 500.000
Rp. 1.000.000
Pengeluaran : biaya rumah tangga, air dan listrik
Rp.900.000
Sisa untuk ditabung :Rp. 1.000.000- Rp. 900.000 : Rp.100.000
4. Riwayat Penyakit Keluarga

(pasien)

(3 tahun)
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

5. Grafik perjalanan penyakit

Ditinggal
suami

Putus
obat

Putus
obat

Putus
obat

Desember
2012
IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
Tanggal 11 Januari 2014
2010

I.

II.

2011

Keadaan umum
Kesadaran/ sensorium
Sikap
Tingkah laku motorik
Ekspresi fasial
Verbalisasi dan cara berbicara
Kontak psikis
Perhatian
Inisiatif
Keadaan spesifik
1. Keadaan afektif
2. Hidup emosi
b. Stabilitas
c. Pengendalian
d. Echt-unecht
e. Eihfuhlung
f. Dalam dangkal
g. Skala diferensiasi
h. Arus emosi

Januari
2014

: kompometis
: infantil
: aktif
: kaya
: dapat berbicara, lancar, jelas
: sulit dilakukan, kurang wajar, sebentar
: kurang
: ada

: hiperthym
: labil
: kurang
: echt
: inadekuat
: dalam
: sempit
: cepat

3. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat
b. Daya konsentrasi
i. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi)
a. Luas pengetahuan umum dan sekolah
b. Discriminative insight
c. Dugaan taraf intelegensia
d. Discriminative judgement
8

: kurang
: sulit
: terganggu
: sukar dinilai
: terganggu
: rata-rata normal
: terganggu

e. Kemunduran intelek

: tidak ada

4. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi
: tidak ada
b. Halusinasi
- Akustik
- Visual
- Olfaktorik
- Taktil

: ada
: ada
: tidak ada
: ada

5. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir
: cepat
b. Mutu proses berpikir:
1. Jelas dan tajam
: kurang jelas dan kurang tajam
2. Sirkumtansial
: tidak ada
3. Inkoheren
: ada
4. Terhalang
: tidak ada
5. Terhambat
: tidak ada
6. Meloncat-loncat (flight of ideas)
: ada
7. Verbigerasi
: tidak ada
8. Persevarative
: tidak ada
c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya
: tidak ada
2. Fobia
: tidak ada
3. Obsesi
: tidak ada
4. Delusi
: ada
5. Kecurigaan
: ada
6. Konfabulasi
: tidak ada
7. Rasa permusuhan/ dendam
: tidak ada
8. Perasaan inferior
: tidak ada
9. Banyak/ sedikit
: banyak
10. Perasaan berdosa
: tidak ada
11. Hipokondria
: tidak ada
12. Lain-lain
: tidak ada
d. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan
1. Abulia
: tidak ada
2. Stupor
: tidak ada
3. Raptus
: tidak ada
4. Kegaduhan umum
: ada
5. Deviasi seksual
: tidak ada
6. Ekhopraksia
: tidak ada
7. Vagabondage
: ada
8. Piromani
: tidak ada
9. Hidromani
: ada
10. Mannerisme
: tidak ada
11. Lain-lain
: tidak ada
e. Anxietas yang terlihat secara overt
: tidak ada
f. Hubungan dengan realitas
: terganggu
9

RESUME MULTIPEL AXIS

Axis I. Sindroma Klinis
Gaduh gelisah, marah-marah dengan memecahkan piring di rumahnya, melarikan diri
dari rumah tanpa tujuan, suka mengurung diri dalam lemari serta ingin membunuh anaknya.
Sakit yang keempat kalinya, dirawat untuk yang kedua kalinya. Sakit sekarang lebih parah
daripada sakit sebelumnya.
Keadaan Umum
Komposmentis, baik, perhatian kurang, infantil, aktif, kaya, bicara lancar, kurang jelas,
kontak psikis sulit dilakukan, kurang wajar, sebentar.
Keadaan spesifik
Keadaan alam perasaan : hipothym, labil, pengendalian kurang,echt, inadekuat,
dangkal, sempit, arus emosi cepat.
Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, daya konsentrasi kurang, orientasi
terganggu, discriminative insight dan judgment terganggu.
Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada; akustik, visual, dan taktil.
Keadaan proses pikir: cepat, kurang jelas dan kurang tajam, inkoheren ada, terhalang
tidak ada, terhambat tidak ada, flight of ideas ada, delusi ada, kecurigaan ada.
Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: abulia tidak ada, kegaduhan umum ada,
vagabondage ada, hidromani ada, piromani tidak ada.
Anxietas yang terlihat overt: tidak ada
Hubungan dengan realita : terganggu.

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental

Kepribadian
: patuh kepada orang tua, mudah bergaul
Retardasi mental
: tidak ada
Axis III. Kondisi Medis Umum
Pasien tidak ada riwayat trauma kapitis, tidak ada riwayat malaria, tifus abdominalis dan
penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Merokok ada dan meminum
alkohol tidak ada.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
Ditinggal suami sejak 3 tahun yang lalu dan sejak saat itu tidak pernah mendapat
nafkah.
Axis V. Penilaian fungsi secara global
hubungan sosial tidak bisa dilakukan sejak 1 bulan yang lalu
pekerjaan sehari-hari tidak bisa dilakukan sejak 1 bulan yang lalu
mengisi waktu luang tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu
DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS
10

I.
II.
III.
IV.
V.

Skizoafektif tipe depresi

Tidak ada diagnosis
Tidak ada diagnosis
ditinggal suami sejak tahun 2010
GAF 41- 50

DAFTAR MASALAH
Organik
: tidak ada masalah
Psikotik
: skizoafektif tipe depresi
Sosial ekonomi : ditinggal suami sejak tahun 2010
DIAGNOSA BANDING
Skizoafektik tipe manik
Gangguan afektif bipolar episode kini manik
Gangguan afektif bipolar episode kini depresi
TERAPI
Haloperidol 10 mg 2x1 tab
Vitamin B kompleks 3x1 tab
ANJURAN TERAPI
ECT 3x seminggu.
PROGNOSIS
Onset
Relaps
Diagnosis

Penilaian
Dewasa
Sering
Skizoafektif tipe

Dukungan keluarga
Respon obat
Status perkawinan
Keadaan ekonomi
Kepatuhan minum

depresif
Baik
Baik
Bercerai
Menengah ke bawah
Patuh

obat
Faktor pencetus
Genetik
Penyakit lain
Klinis
Fungsional
Sosial

Baik

Buruk
X
X
X
X
X
X
X
X

Jelas
Tidak ada
Tidak ada

X
X
X

: dubia et bonam
: dubia et bonam
: dubia et bonam

11