ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY

PADA Tn. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS TBC

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD NGUDI WALUYO
WLINGI
KABUPATEN BLITAR

DISUSUN OLEH :
ROCKZAND AL-WAHDY YUSUF
201320461011044

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2014

ASUHAN KEPERAWATAN
EMERGENCY
I.

IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. T

Tgl MRS

: 24

Oktober 2014
Umur

: 63 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

No.Reg

: 179514

Dx Medis
II.

Jam masuk

Jam Keluar

: Observasi Anemia + Melena + Susp. Kp

Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan yang lalu,
badan terasa lemas, Berat badan menurun, sariawan +/- 1 bulan.
Nafsu makan menurun, BAB warna hitam 1x tadi pagi.

III. Data Objektif

a. Airway
Jalan nafas paten, pasien mampu bernafas spontan tanpa ada
suara gurgling dan snoring
b. Breathing
Pada gerakan dinding dada simetris serta terdapat retraksi
dada dan suara ronchi pada lapang paru atas dan bawah
sebelah kanan.
c. Circulation
Kulit mukosa tampak pucat dan akral hangat.

d. Disability
Tingkat kesadaran 4-5-6 (Kompos mentis)
e. Exposure / Environment
Memberikan selimut yang tipis, menempatkan klien di ruang
isolasi yang telah disediakan.
f. Full vital Sign
TD

= 100/50 mmHg

= 37,7 derajat Celcius

= 100x/menit

RR

= 30x/menit

Five intervention
Pemasangan infus

(x)

Pemasangan kateter

(-)

Pemeriksaan EKG

(-)

Pemasangan NGT

(-)

Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap

g. Give comfort
Membatasi kunjungan dari keluarga, memposisikan pasien
dengan nyaman
h. Head to toe examination
-

Kepala
Kepala tidak terdapat luka atau trauma, bentuk kepala
simetris, keadaan kepala normal

Telinga
Tidak terdapat nyeri membran tympani utuh, terdapat
serumen, tidak tuli dan tidak merasakan nyeri pada telinga

Mata
Konjuntiva dan sklera anemis, keadaan mata simetris dan
lengkap.

Hidung
Tidak terdapat sumbatan pada hidung atau polip. (normal)

Mulut
Terdapat sariawan pada mulu bagian dalam bibir, mukosa
bibir terlihat pucat.

Leher
Tidak terdapat bendungan Vena Jugularis, tidak terdapat
deviasi trakea.

Tenggorokan
Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak
terdapat nyeri telan.

Thorax
Bentuk thorak normal chest, bentuk dada simetris. Tidak
terdapat retraksi interkosta, suara tambahan terdenar
ronchi pada lapang paru sebelah kanan.

Abdomen
Bentuk abdomen datar, bising usus 10 x/menit. Tidak
terdapat gambaran schuffner. Tidak ada nyeri tekan

IV. Terapi & Penunjang

a. Penunjang
Laboratorium : 24 Oktober 2014
1. DL
-

WBC 14,4 x 10^9/L

HGB

3,1 g/dL

RBC

1,27 x 10^12/L

HCT

10,4 %

b. Terapi
-

IVFD NaCl 0,9% 500cc => extra Grojog RL 250 cc :

o Infus RL 500 cc > 60 tetes/menit
o Infus RL:NS 20 tetes/menit

Inj. Ranitidin 2x50mg

Inj. Metamizol 3x1 amp (kalau demam)

Inj. Metoclopramid 3x30 mg

Inj. Cefotaxim 2x1 gr

Neurobion drip 1x1 amp

Pro Transfusi PRC 2 Labu/hari s/d Hb >8 gr/dl

ANALISA DATA
No
.
1.

Data Fokus
DS :
- Pasien mengeluh batuk dan
-

badan lemas
Pasien mengeluh sariawan di
mulutnya

Etiologi
Kurang
pengetahuan
tentang faktor
pemberat (mis,
merokok)

DO :
- Keadaan umum pasien lemah
- Konjuntiva dan sclera anemis
- Warna kulit tampak pucat
- Akral Hangat
- TD : 100/50 mmHg
- Kekuatan otot : P 5/5, D 3/3
- N : 100x menit (lemah)
- S : 37,7C
- RR : 30x menit
- GDA : 134 mg/dl

Diagnosa
Gangguan perfusi
jaringan perifer

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kurang
pengerahuan tentang faktor pemberat (mis, merokok)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No
1.

2.
3. .

4.

Jam
16.0
x0
16.0
5
16.1
0
16.1
5

5.

16.2
0

6.

16.3
0

Implementasi
Mempersiapkan alat dan mengukur
TTV (TD : 100/50 mmHg, N :
100x/mnt, RR : 30x/menit, Suhu :
37,7C)
Memberikan Oksigen NC 4 lpm
Mempersiapkan alat dan mengambil
sampling darah untuk pemeriksaan
Darah lengkap dan GDA (134 mg/dL)
Mempersiapkan alat dan memasang
IV line (extra grojog RL 250 cc >
infus RL 500 cc : 60 tpm > infus RL :
NS = 20 tpm)
Memberikan obat suntikan melalui :
InteraVena (Ranitidin 50mg,
Metamizol 1 amp, Metoclopramide
30 mg, Cefotaxim 1 gr, Neurobion
drip dalam NS 1 amp)
Monitor :
- Nadi perifer : 102x/menit
- Edema Perifer (-)
- Warna Kulit dan suhu extrimitas :
warna kulit pucat dan akral

Evaluasi
S : pasien mengatakan badan lemas
O : Keadaan umum lemah
GCS 456 (Compos mentis)
- Temperatur : (36,5 37,5C)
(5)
- Denyut proximal dan perifer
distal kuat dan simetris (4)
- Suhu extrimitas hangat (5)
- Warna kulit normal (4)
- Fungsi otot utuh (3)
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Melanjutkan intervensi

7.

hangat
Mandiri :
- Mengkaji tingkat rasa nyaman
pasien
- Memberikan perawatan kaki
yang tepat untuk mencegah statis
vena
Pendidikan Kesehatan :
- Menganjurkan menghindari suhu
yang extrem pada exrimitas
- Pentingnya mematuhi diet dan
program pengobatan
- Melaporkan tanda dan gejala
yang mungkin membutuhkan
pemberitahuan dari dokter
- Menganjurkan pasien untuk
merendahkan extrimitas untuk
meningkatkan sirkulasi arteri
Pindah Ruang Inap (Dahlia 2) Kelas 3
(GCS : 456 Compos mentis, TD :
100/60 mmHg, N :95x/menit lemah,
RR : 28x/menit, suhu : 37C, Akral
Hangat, warna kulit tampak pucat, P
5/5 D 3/3)