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de Medicina y Ciruga
Psiquiatra
CTO Editorial
42
Trastornos neurticos
1.1.
Trastornos de ansiedad
02
4.1.
Definiciones
43
1.2.
Trastornos s o m a t o m o r f o s
06
4.2.
Alcohol
43
1.3.
Trastornos disociativos
08
4.3.
Opiceos
48
1.4.
T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulacin
09
4.4.
Cocana
50
1.5.
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s
10
4.5.
Cannabis
51
1.6.
Ansiolticos
10
4.6.
O t r o s txicos
52
02.
05.
Trastornos cognitivos
5.1.
Delirium
5.2.
Demencia
55
5.3.
T r a s t o r n o s amnsicos
56
06.
Trastornos de la alimentacin
6.1.
Anorexia nerviosa
58
6.2.
Bulimia nerviosa
60
6.3.
61
07.
Trastornos de la personalidad
de nimo
2.1.
01
04.
01.
13
Introduccin
13
2.2.
Epidemiologa
18
2.3.
Etiologa
19
2.4.
Tratamiento
22
2.5.
Suicidio
29
03.
Trastornos psicticos
32
3.1.
Conceptos
32
3.2.
Esquizofrenia
34
3.3.
T r a s t o r n o d e l i r a n t e crnico o p a r a n o i a
39
3.4.
Trastorno esquizoafectivo
40
3.5.
O t r o s t r a s t o r n o s psicticos
40
54
54
58
62
08.
64
8.1.
Fisiologa
64
8.2.
Insomnio
64
8.3.
D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueo
65
8.4.
Hipersomnias
65
8.5.
Parasomnias
66
09.
Trastornos de la infancia
y la adolescencia
epidemiologa, neuroqumica
74
11.1.
Psicologa mdica: p s i c o t e r a p i a s
11.2.
74
75
11.3.
77
79
68
Retraso m e n t a l
68
9.2.
69
9.3.
T r a s t o r n o s d e la eliminacin
69
9.4.
T r a s t o r n o s p o r tics
70
9.5.
T r a s t o r n o p o r dficit d e atencin
9.6.
Bibliografa
9.1.
e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a
11.
70
71
10.
Trastornos sexuales
72
10.1.
Fisiologa
10.2.
D i s f u n c i o n e s sexuales
72
10.3.
O t r o s t r a s t o r n o s sexuales
73
72
Vil
Psiquiatra
01.
TRASTORNOS NEURTICOS
Aspectos esenciales
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
Q~J
El trastorno por angustia/pnico es el ms importante de cara al MIR. Tpicamente, las crisis de angustia
(ataques de pnico) tienen un inicio brusco y una duracin breve (minutos), alcanzando los sntomas una
intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquitrica. En su tratamiento
se emplean benzodiacepinas.
Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones tpicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria,
hipocondra, abuso de sedantes, etc.).
El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con frecuencia un tratamiento psicolgico especfico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agorafobia.
fj]
En el TAG, existe un estado constante de preocupacin excesiva que se extiende durante meses, fluctuando
en funcin de los factores psicosociales.
En su tratamiento, las tcnicas psicolgicas son fundamentales (relajacin, terapia cognitivo-conductual); el
curso crnico obliga a tener precaucin con las benzodiacepinas, prefirindose los antidepresivos a largo
plazo.
rj~j
En el TOC, las dos combinaciones ms frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminacin/contagio, compulsiones de lavado/evitacin del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer
algo, compulsin de comprobacin de lo realizado).
Su tratamiento combina frmacos (antidepresivos serotoninrgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).
m e d i a . Estudia sobre t o d o
los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d ,
q u e s o n los ms p r e g u n t a d o s ,
diferenciando bien el trastorno
por a n g u s t i a d e l resto d e
f o r m a s a n s i o s a s . D e los
trastornos s o m a t o m o r f o s , basta
c o n saber i d e n t i f i c a r e n los
desgloses los casos tpicos.
De
los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se
p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a
d e las b e n z o d i a c e p i n a s ,
hay q u e q u e d a r s e c o n los
aspectos farmacocinticos
q u e d i f e r e n c i a n unas d e
o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s
indicaciones.
En los trastornos por somatizacin y dolor, el paciente "se queja" de sntomas; en la hipocondra y en la
dismorfofobia, "est preocupado" por tener una enfermedad o un defecto fsico; y en la conversin histrica,
se evidencian anomalas extraas en la exploracin fsica neurolgica.
En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar
que todos los pacientes somatomorfos sufren sus sntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos facticios y los simuladores.
jjTJ
Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clnicos; la eleccin de una u otra depender de la p o tencia deseada y de sus factores farmacocinticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta
que precisan de varias tomas al da para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que
slo se usan para inducir sueo.
fJTJ
El efecto secundario ms frecuente de las BZD es la sedacin, pero el ms grave es la posibilidad de abuso/
dependencia.
El c o n c e p t o d e n e u r o s i s t i e n e una gran tradicin en psiquiatra y e n g l o b a a u n g r u p o diverso d e trastornos p s i quitricos q u e c o m p a r t e n , en teora, las tres caractersticas siguientes q u e los d i f e r e n c i a d e las psicosis:
Preguntas
- M I R 09-10, 148, 151, 204
M I R 08-09, 157, 158
M I R 06-07, 158, 162
-MIR05-06,163
- M I R 04-05,155,162
- M I R 03-04, 5, 10
- MIR 02-03,112,113
- M I R o - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0
dismorfofobia).
Somticos, etc.).
FRECUENCIA
Palpitaciones o taquicardia
80
70
Miedo a la muerte
65
55
53
angustia, la p r i n c i p a l u r g e n c i a psiquitrica.
A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r grupos, es ms f r e c u e n t e en mujeres y en
jvenes (20-30 aos), d i s m i n u y e n d o en la vejez.
El trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el trastorno d e angustia y algunas
fobias (agorafobia, f o b i a a la sangre) muestran agrupacin f a m i l i a r .
Ansiedad
Sudoracin
53
45
43
40
Debilidad muscular
40
Parestesias
35
32
Inquietud
30
Sofocos
27
Sequedad de boca
22
Cefaleas
15
Crisis de ansiedad
Espontnea
psicomotora
Fobias
Trastorno de
angustia/pnico
Trastorno
de ansiedad
generalizada
Ansiedad
social
Agorafobia
Figura 1. Clasificacin de los trastornos de ansiedad
C o n d u c t a s d e evitacin ( m i e d o d e ir a d e t e r m i n a d o s lugares p o r si
se sufre u n a crisis) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a a g o r a f o b i a .
Preocupaciones
t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Este t r a s t o r n o t i e n d e a la c r o n i c i d a d y a la recu-
p u e d e n asociarse a diversos estmulos (crisis d e angustia c o n a g o r a f o bia). N o d e b e existir un t r a s t o r n o orgnico, psiquitrico o txico q u e las
Pnico
Clnica
Preocupacin
Miedo
constante por la repeticin a las consecuencias
de las crisis
de las crisis
Cambios
del comportamiento
inducidos por las crisis
Ansiedad
anticipatori;
Pensamientos
hipocondracos
Conducatas
agorafbicas
Sntomas depresivos
ysuidicios
Psiquiatra
Etiologa
Trastornos fbicos
U n a f o b i a es u n t e m o r persistente a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o situacin
El locus
coeruleus
p r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o ( i r r a c i o n a l ) , p e r m a n e c e fuera del c o n t r o l v o -
ansiedad a n t i c i p a t o r i a .
miento.
lar, as c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l .
H a y m u l t i t u d d e causas psiquitricas y orgnicas q u e p u e d e n p r o v o c a r
Etiologa
c o d i f e r e n c i a l (MIR 06-07, 1 5 8 ) .
FRMACOS
Y OTRAS
SUSTANCIAS
Antidepresivos (ISRS)
Abuso de estimulantes (cocana, anfetaminas, cafena)
Abstinencia de sustancias depresoras del SNC
(opiceos, alcohol, benzodiacepinas)
Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina,
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida,
xantinas, corticoides, antipsicticos (acatisia)
TRASTORNOS
CARDACOS
PATOLOGA
PULMONAR
CAUSAS
ENDOCRINOMETABLICAS
CAUSAS
NEUROLGICAS
Hiper/hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
Hipoglucemia
Hipercortisolismo
as c o m o e n la f o b i a a la sangre.
Segn el psicoanlisis, el m e c a n i s m o d e defensa tpico e n u n a f o b i a
es el d e s p l a z a m i e n t o . La teora d e l a p r e n d i z a j e las e x p l i c a c o m o u n
c o n d i c i o n a m i e n t o clsico entre u n estmulo i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a
emocin desagradable.
F o r m a s clnicas
Tratamiento
s u e l e d e b u t a r e n la
A b o r t i v o ( t r a t a m i e n t o d e u n a crisis): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a aso-
g e n e r a l i z a d a , p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se ha r e l a c i o n a d o c o n
La f o r m a ms f r e c u e n t e es el m i e d o a
el m u t i s m o selectivo de la i n f a n c i a ( q u e sera u n a f o r m a p r e c o z d e
f o b i a social).
tambin eficaces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e a c -
El t r a t a m i e n t o c o m b i n a las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i -
Las c o m p u l s i o n e s s o n actos m o t o r e s (o m e n t a l e s ) v o l u n t a r i o s q u e
el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d d e r e a l i z a r c o m o defensa f r e n t e a la
i d e a o b s e s i v a , a pesar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a
p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s personas preferirn u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l
y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a compulsin m u y e l a b o r a d a .
c o n p-bloqueantes ( p r o p r a n o l o l o a t e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s .
b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e la i d e a c o n actos c o m p l e j o s y e s t e r e o -
f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a situacin c o n c r e t a q u e n o
v i d a se r i t u a l i z a , lentificndose d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o -
debera p r o v o c a r l o :
03-04, 5).
A estmulos a m b i e n t a l e s c o m o a las t o r m e n t a s o al m a r .
A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes pblicos, ascensores, aviones, etc. (en general, d e i n i c i o ms tardo).
Suelen desencadenar
SNDROME OBSESIVO
PORCENTAJE (%)
50
25
15
10
El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o est c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e
d e f i n e el espectro
obsesiones y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n malestar s i g n i f i c a t i v o . Su
obsesivo
c o m o u n g r u p o de trastornos mentales q u e
06, 163).
RECUERDA
Mientras en el TOC los pensamientos extraos son reconocidos como
propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.
Etiologa
cer-
Definiciones
cigotos.
Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o
ideas, p e n s a m i e n t o s , imgenes o
i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e
como
bioqumicas serotoninrgicas.
u n a prdida d e la
Psiquiatra
r r o l l o psicosexual.
agresiones sexuales).
D u r a n t e el primer mes, se califica c o m o trastorno por estrs a g u d o , sien-
Curso y
pronstico
discapacidad extrema.
FAVORABLES
DESFAVORABLES
Alteraciones neurticas
infantiles y educacin rgida
Presentacin atpica
Sntomas motores
y formas monosintomtlcas
Tratamiento
C l n i c a (MIR
00-01 F,
169)
Cursa c o n :
Reexperimentacin del a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e recuerdos i n trusivos (en nios, d i b u j o s o juegos repetitivos r e l a c i o n a d o s c o n el
tema), pesadillas, imgenes en v i g i l i a (flash-backs),
sensacin c o n s -
tante d e q u e el suceso a c a b a d e o c u r r i r .
C o n d u c t a s de evitacin (de ideas, personas o lugares), amnesia psicgena (del e p i s o d i o , total o parcial).
Curso y
pronstico
Precisa d e la combinacin d e :
F r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i n serotoninrgica ( M I R 0 4 - 0 5 ,
1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (ms p o t e n t e ) ; m e j o -
de sustancias.
Tratamiento
longada.
sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a
mantenerse ms t i e m p o q u e la d e los frmacos.
Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e
hasta el 7 5 % .
Es un estado d e ansiedad y d e preocupacin crnica, q u e est acompaaSe reserva la psicociruga (cingulotoma) para casos m u y graves, refrac-
tarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s .
all de la e x p e r i e n c i a h a b i t u a l h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a d e
Es u n a patologa q u e t i e n d e a la c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e la c o m b i -
nacin d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (por e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o
nas d e n i v e l socioeconmico b a j o .
de
m e c a n i s m o s fisiopatolgicos c o n o c i d o s , y en los q u e se p r e s u m e u n a
etiologa psicolgica, c a u s a n d o
intenso malestar al p a c i e n t e o d e t e -
Alteracin anatmica
TR.A S T O R N O S P S I C O S O M T I C O S
o fisiolgica d e u n a
(fa,
(factores
psicolgicos que afectan al estado fsico)
enfermedad mdica
Motivacin
econmica
SIMULACIN
o legal
Control voluntario
de los sntomas
Motivacin
TRASTORNO FACTICIO
"psicolgica"
Sntomas
somticos
Signos objetivos
TRASTORNO
incongruentes
CONVERSIVO
TRASTORNO
POR
No h a l l a z g o s
SOMATIZACION
exploratorios
o hallazgos
Sntomas subjetivos
incongruentes
exclusivamente
TRASTORNO
POR DOLOR
Preocupacin
por u n defecto
o enfermedad
Ausencia de
control voluntario
DISMORFOFOBIA
Esquizofrenia
OTROSTRASTORNOS
PSIQUITRICOS
Trastornos delirantes
Trastorno obsesivo
Trastornos p o r angustia
Psiquiatra
t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a respuesta a los t r a t a m i e n t o s .
Este t i p o d e trastorno est m u y c e r c a n o a la hipocondra, a u n q u e el
p a c i e n t e est c e n t r a d o en u n a preocupacin excesiva (pero d e n u e v o
Trastorno hipocondraco
(disosmofobia).
mentales (depresin, a n s i e d a d , T O C ) .
pacientes esquizofrnicos.
H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i -
si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e .
A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e los frmacos serotoninrgicos (ISRS, clo-
T. somatomorfos < C
I.T. hipocondraco
~*-2. Dismorfofobia
>
5
Q
"Neurosis hipocondraca"
Trastorno conversivo
psiquitricos.
RECUERDA
A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la
iatrogenia; en el hipocondraco, el miedo a los efectos secundarios de
los tratamientos les lleva ai incumplimiento
HISTERIA
"Neurosis histrica"
(desuso)
T. d i s o c i a t i v o s
T. s o m a t o m o r f o s
Factor
estresante
R e s p u e s t a a la s u g e s t i n
(efecto placebo)
T. conversivos
Personalidad previa
( d e p e n d i e n t e , histrinica)
Fuga disociativa
Amnesia disociativa
T. identidad disociativa
Otros
Antecendentes
de sntomas
similares
Simbolismo
(en el paciente o el
entorno)
Beneficio o ganancia
1 rio = p s i c l o g o
2 rio = s o c i a l
Indiferecial emocional
("belle
indiference")
Son la otra gran variante d e la histeria (histeria d e disociacin). Presentan sntomas psquicos q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d a d e s
psiquitricas habituales (de n u e v o son i n c o n g r u e n t e s ) . C o m p a r t e n c a ractersticas similares c o n los e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (asociacin c o n u n
I n c o n g r u e n c i a d e la clnica
Exploracin neurolgica EXTRAA
Pruebas complementarias NORMALES
Etiologa
epidmica).
Hay q u e descartar los casos asociados a otros trastornos psiquitricos
(por e j e m p l o : estrs postraumtico) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r Curso y
pronstico
Los episodios agudos asociados c o n u n a situacin estresante c l a r a m e n te i d e n t i f i c a d a suelen recuperarse espontneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % d e
los casos), s i e n d o su pronstico c l a r a m e n t e m e j o r q u e en trastornos p o r
somatizacin. E v o l u c i o n a n peor si la p e r s o n a l i d a d p r e v i a es patolgica
Fuga disociativa
Psiquiatra
ques
de nervios
m e d i o s c u l t u r a l e s se p u e d e n ver e p i s o d i o s d e trance
disociativo
disociativo
(fre-
(p. e j . : tras
(pseudocoma).
sexuales u otros t r a u m a s en la i n f a n c i a .
En el sndrome
D e n u e v o , es necesario el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n causas txicas y
mdicas (epilepsia del lbulo t e m p o r a l , a l c o h o l ) .
de Canser
( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i a t i v a ) , aparecen d e
f o r m a brusca sntomas psiquitricos graves q u e recuerdan a u n a d e m e n c i a ; son tpicas las "respuestas a p r o x i m a d a s " , las lagunas mnsicas, la inatencin, las a l u c i n a c i o n e s , la p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se describi i n i c i a l m e n t e en presos, se c o n s i d e r a u n fenmeno d i s o c i a t i v o
involuntario.
Trastorno
por despersonalizacin/desrealizacin
Trastorno facticio
En este trastorno, la motivacin es psicolgica: la necesidad d e "ser
La d e s p e r s o n a l i z a c i n se d e f i n e c o m o la alteracin persistente o r e c u -
un e n f e r m o " , de r e c i b i r c u i d a d o s . Se observa c o n ms f r e c u e n c i a en
rrente d e la percepcin o la e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se
La d e s r e a l i z a c i n es la alteracin d e la percepcin o d e la e x p e r i e n c i a
del m u n d o e x t e r n o , d e m a n e r a q u e ste parece extrao o irreal (las
d e sndrome
y o r e d a d y c o n rasgos a n t i s o c i a l e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o -
m e n t e patolgico, c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o especfico.
de Mnchausen;
son ms f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a -
G e n e r a m u c h a a l a r m a social el l l a m a d o trastorno
res",
facticio
"por
pode-
TRASTORNO EXPLOSIVO
INTERMITENTE
CLEPTOMANA
PIROMANI'A
LUDOPATA
TRICOTILOMANIA
de renta"
el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n -
e n f e r m o ha p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o
c a m i n o e n t r e los c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es psicolgico) y el
t r a s t o r n o p o r somatizacin (por el carcter i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u sa f r e c u e n t e d e cronificacin d e p r o b l e m a s mdicos, c u y o
abordaje
es psicolgico.
Simulacin
1.6. Ansiolticos
Benzodiacepinas (BZD)
N o es u n t r a s t o r n o psiquitrico, s i n o u n p r o b l e m a mdico-legal d e
alta f r e c u e n c i a ;
a c c i o n e s hipntico-sedantes, miorrelajantes y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .
la p e r s o n a t i e n e u n a motivacin e c o n m i c a (una
Farmacocintica
113).
C o m o t o d o s los psicofrmacos, son m u y l i p o s o l u b l e s , acumulndose
en t e j i d o s grasos (p. e j . : en el c e r e b r o ) ; atraviesan b i e n la barrera feto-
p o r va oral es
s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l
p r o l o n g a n sus efectos.
de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior.
Se ha e n c o n t r a d o u n a relacin entre el descenso d e los niveles d e
Mecanismo de accin
(receptores
m e n t a l se asocian c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e este t i p o .
t a n d o la a f i n i d a d d e stos p o r el G A B A , l o q u e p r o v o c a la apertura d e
u n c a n a l d e c l o r o al q u e estn u n i d o s d i c h o s receptores y la h i p e r p o l a -
rizacin resultante d e la m e m b r a n a n e u r o n a l .
e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B-bloqueantes, etc.
c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .
10
Psiquiatra
Lugar d e unin d e :
Barbitricos (agonistas)
Picrotoxina
(antagonistas)
BZD (agonistas)
Flumacenilo
(antagonista)
Cl
GABA (agonistas)
Bicuculina (antagonista)
Indicaciones "mdicas":
El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o relajantes m u s culares en c o n t r a c t u r a s y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el msculo esqueltico, se c o n t r a i n d i c a el uso d e B Z D
en pacientes c o n miastenia gravis
y e n otras e n f e r m e d a d e s neu-
r o m u s c u l a r e s graves.
-
Receptor GABA-A
sedaciones
de corta duracin.
Receptor
benzodiacepnico ( Q )
Efectos adversos
Canal d e cloro
siguientes:
C o r t a (menos d e 2 4 h):
-
C o r t a s (6-8 h): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m .
L a r g a (ms d e 2 4 h): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a -
z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , etc.
Indicaciones
en este p r o b l e m a .
delirium)
A l g u n o s pacientes p u e d e n e x p e r i m e n t a r reacciones
trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .
paradjicas c o n
O t r o s trastornos psiquitricos:
preanestesia) y es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
En caso d e i n t o x i c a c i n a g u d a el m a r g e n d e seguridad es m u y a m p l i o .
las d e v i d a m e d i a larga ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En
descanso.
-
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n
nrgicos m o d e r n o s ) .
c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . E x c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e
desencadenar
veles d e d e p e n d e n c i a d e B Z D .
tremens,
se recurre a
11
B u s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l del r e c e p t o r serotoninrgico 5 H T - 1
El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a ( d e r i v a d o d e la v i t a m i n a B,,
nada q u e ver c o n las B Z D )
p r o p u e s t o c o m o ansioltico p u r o ya q u e n o t i e n e e f e c t o s e d a n -
te, m i o r r e l a j a n t e , ni a n t i c o n v u l s i v a n t e . Acta al c a b o d e
u n a v i d a m e d i a corta, p e r o el i n c o n v e n i e n t e de q u e su s o b r e d o -
varias
sis no se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o .
d r o m e s de a b s t i n e n c i a ) ; n o se ha d e s c r i t o sndrome de a b s t i n e n -
respuesta en p a c i e n t e s q u e ya han p r o b a d o B Z D ) h a n p r o v o c a d o
su casi a b a n d o n o .
C o m o ansiolticos
R-bloqueantes
Buspirona
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Antipslcticos
C o m o hipnticos
Como
Ciclobenzaprina
ansiosos en los q u e p r e d o m i n e n los sntomas somticos ( p a l p i t a c i o nes, t e m b l o r , . . . ) pues reducen la necesidad de B Z D . A l i v i a n la acatisia i n d u c i d a por neurolpticos y el t e m b l o r p r o d u c i d o por el litio.
Otros:
Realmente, s u p o n e n poca d i f e r e n c i a
de v i d a m e d i a c o r t a , c o n q u i e n e s c o m p a r t e n los
microrelajantes
Como anticonvulsivantes
La g a b a p e n t i n a y la p r e g a b a l i n a (anticonvulsivantes) estn a u -
Fenobarbital, fenitona,
cido valproico, carbamazepina,
gabapentina, lamotrlguina, topiramato
H o m b r e d e 2 6 a o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s
2)
Trastorno de pnico.
q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le
3)
Trastorno m i x t o ansioso-depresivo.
S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o
4)
Trastorno fbico.
5)
Trastorno de adaptacin.
n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las
n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i n . C u l es
M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2
el f e n m e n o p s i c o p a t o l g i c o s u b y a c e n t e b s i c o ?
U n a m u j e r d e 2 5 a o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a
por un c i r u j a n o plstico, d e b i d o a
1)
u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o
2)
Fobia especfica.
n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i n . El d i a g n s t i c o
3)
Obsesiones de contaminacin.
p r o b a b l e es d e :
4)
Temores hipocondracos.
5)
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC:
c o n un conjunto de
sntomas
de ahogo (disnea) o de
1)
1)
Simulacin.
2)
Bulimia nerviosa.
3)
Trastorno de conversin.
4)
Trastorno de somatizacin.
5)
T r a s t o r n o dismrfico c o r p o r a l .
paro
desfallecimiento, palpitaciones o
t a q u i c a r d i a y n u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , c u l es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
12
sin
se usa en el t r a t a m i e n t o de la abs-
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5
ms
Sndromes depresivos
Clnica
p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e darse e n las f o r m a s
Se p u e d e n reunir los sntomas depresivos en c u a t r o g r u p o s :
bipolares q u e d e b u t a n e n adolescentes.
A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la ms f r e c u e n t e es la d i s m i -
c u l t u r a d i f e r e n t e d e la nuestra) ( M I R 04-05, 5 9 ) .
u n sntoma atpico.
nimo bajo.
Lo ms especfico es la l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , descrita p o r el
p a c i e n t e c o m o una tristeza d e c u a l i d a d d i s t i n t a a la q u e se p r e -
(depresin e n m a s c a r a d a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e depresivo)
sntomas endgenos/melanclicos).
afectiva
s e n t i m i e n t o d e falta d e sentimientos), en la q u e el i n d i v i d u o v i v e
c o m o sntomas somticos.
T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n disminucin de la l i b i d o .
t o r n o s e s q u i z o i d e s d e la p e r s o n a l i d a d ) .
En d e t e r m i n a d o s pacientes, va a p r e d o m i n a r la i r r i t a b i l i d a d (dis-
t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e
nios y adolescentes ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ) .
e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el diagns-
En m u c h o s p a c i e n t e s , el estado d e n i m o c a m b i a a lo largo d e l
t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situacin q u e
da; a l g u n o s d e ellos n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r
se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n nios/adoles-
v e s p e r t i n a ) se ha p u e s t o e n relacin c o n las a l t e r a c i o n e s d e
acadmico.
s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r despertar
Afectacin de la conducta
con aban-
I n h i b i c i n o a g i t a c i n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o son graves, f o r m a n
e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o la p r e s e n c i a d e d e t e r m i -
>
d o n o de su a u t o c u i d a d o (ropa, p e i n a d o , aseo), q u e le d a n al
biolgicos.
t r a t a m i e n t o c o n TEC.
>
delirantes.
m e n t a r placer.
H a b i t u a l m e n t e , sta se manifiesta c o m o u n a d i f i c u l t a d para i n i -
P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son a l t a m e n t e especficos,
o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s ms graves a i m p o s i b i l i t a r
El p a c i e n t e t i e n e u n a visin negativa d e su v i d a , t a n t o e n lo r e -
el disfrute ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e consumacin).
>
dao cerebral f r o n t a l .
S n t o m a s b i o l g i c o s o s o m t i c o s : son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y
(llamndose i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s se-
U n e j e m p l o del mximo e x t r e m o de g r a v e d a d e n la d e p r e -
A l t e r a c i o n e s d e l s u e o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o de a l -
teracin
del sueo; el i n s o m n i o es la ms f r e c u e n t e , s i e n d o la
Psiquiatra
>
f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o la d e su f a m i l i a ; i n c l u s o
O c a s i o n a l m e n t e , los d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n
c o m e n z a r en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h a b l a d e i n i c i o p r e c o z
si a p a r e c e n antes d e los 2 0 aos) o en la e d a d a d u l t a ( i n i c i o tardo)
(MIR 98-99F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e a p a r e c a n e p i s o d i o s
c o n el diagnstico d e t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o .
>
de depresin m e n o r .
t e " , etc.).
>
2 aos
{1 ao en nios/adolescentes)
Somticos
Fundamentales
Estado de nimo:
-Tristeza
- Irritabilidad
Anhedonia
Duracin
DEPRESIN
Alteraciones cognitivas:
- Atencin/concentracin
- Memoria
Alteraciones psicomotoras
(inhibicin/agitacin)
Abandono del cuidado personal
Conductuales
- Fracaso, culpa
- Desesperanza, ruina, catstrofe
- Inutilidad, enfermedad
- Muerte
- Suicidio
RECUERDA
La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que
slo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los
pacientes que slo han tenido un episodio manaco. La CIE 10 prefiere
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el trmino trastorno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos (MIR 02-03,
104; MIR 00-01 F, 170)
Pensamientos
La d u r a c i n d e l sndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay
casos en los q u e los sntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s das (de-
p r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfricos p r e m e n s t r u a l e s )
portancia:
y o t r o s d u r a n aos ( d e p r e s i o n e s crnicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o
Depresin en nios y en
ticos principales:
adolescentes:
me-
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n sndrome d e p r e s i v o d e al
afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a
p e r s o n a l i d a d lmite o d e la a n t i s o c i a l .
t o r n o r e a c t i v o d e la vinculacin en menores p r i v a d o s d e c u i d a -
psicticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e
cias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas,
se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresin u n i p o l a r ) ,
m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s
y sndromes manacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o
a p a r t a d o d e Etiologa).
anacltica
y se r e l a c i o n a
depresin b i p o l a r ) .
Depresin en
ancianos:
dodemencia
o r i g e n orgnico del t r a s t o r n o :
depresiva);
los sntomas
endgeno/melanclicos
raro q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC.
L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e muestra u n a respuesta e m o c i o n a l
excesiva ante estmulos mnimos, as c o m o c a m b i o s rpidos d e u n
nos adaptativos).
la i n c o n t i n e n c i a e m o c i o n a l .
(chistes
f r o n t a l (tumores, e n f e r m e d a d de Pick).
Se d e n o m i n a d e p r e s i n s e c u n d a r i a al sndrome d e p r e s i v o q u e se
d e b e a o t r a e n f e r m e d a d psiquitrica ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a ner-
v i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d mdica c o n o c i d a o q u e est
n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
relacionado
c o n t r a t a m i e n t o s farmacolgicos.
Puede
presentarse
En funcin del p e r f i l s i n t o m t i c o , se h a b l a d e :
sntomas.
ENFERMEDADES
NEUROLGICAS
ENFERMEDADES
ENDOCRINOLGICAS
INFECCIONES
SISTMICAS
VIH/SIDA
Gripe, hepatitis, mononucleosis
Tuberculosis, fiebre tifoidea
ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS
OTRAS ENFERMEDADES
TXICOS
FRMACOS
FUNDAMENTALES
SOMTICOS
CONDUCTUALES
PENSAMIENTOS
Alcoholismo
Metales pesados
Cocana y estimulantes anfetamnicos
(en abstinencia)
Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina,
metil-dopa, resperpina)
Sedantes (antipsicticos, barbitricos,
benzodiacepinas)
Esteroides, estrgenos, progestgenos
(anticonceptivos hormonales orales)
AINE
Agonistas dopaminrgicos (amantadina,
bromocriptina, levodopa)
Tabla 8. Causas orgnicas de depresin
16
a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d psictica.
Estos sntomas suelen aparecen en depresiones leves o m o d e r a das (distimias y e p i s o d i o s depresivos n o graves); c o n f r e c u e n c i a ,
los pacientes presentan rasgos d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n
m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r parte d e los dems; se ha l l a m a d o
tambin disforia
histeroide.
SOMTICOS
Preservacin de la reactividad
Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atpicas a aquellos cuadros
depresivos en donde aparecen importantes sntomas ansiosos (ataques de pnico,
sntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs
Tabla 10. Sntomas atpicos
Psiquiatra
Sndromes manacos
>
>
Clnica
habla). Es f r e c u e n t e u n a u m e n t o d e la i n t e n s i d a d c o n la q u e
Fundamentales
Estado de nimo:
- Euforia, expansividad
- Irritabilidad
Disminucin de la necesidad
del sueo
Alteraciones cognitivas:
- Distraibilidad
Aumento de la actividad mental:
- Verborrea
- Taquipsiquia/fuga de ideas
Aumento de la actividad fsica:
- Agitacin
- Implicacin en actividades
arriesgadas
Aumento de la autoestima
Sntomas somticos:
Somticos
T r a s t o r n o s d e l s u e o : tpicamente son i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n
m u y p o c o , p e r o este i n s o m n i o n o se a c o m p a a d e c a n s a n c i o
(ms q u e i n s o m n i o , es u n a disminucin d e la n e c e s i d a d d e
sueo).
T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h a y u n a alteracin d e f i n i d a ; algunos
pacientes c o m e n m u c h o y otros apenas p r u e b a n el a l i m e n t o ;
en c u a l q u i e r caso es raro q u e e n g o r d e n , pues hay u n a u m e n t o
n o t a b l e d e la a c t i v i d a d fsica.
T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o del deseo y d e la
a c t i v i d a d sexual, desprecindose los riesgos q u e p u e d e suponer,
c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r a e r una ETS o d e e m b a r a z o s
n o deseados.
Conductuales
Pensamientos
Se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , tanto fsica c o m o m e n t a l .
Es m u y caracterstica la f a l t a d e c o n c i e n c i a
d e e n f e r m e d a d , por
La g r a n h i p e r a c t i v i d a d fsica p u e d e l l e v a r l e s hasta la e x t e n u a -
graves tenan u n a i m p o r t a n t e m o r t a l i d a d a s o c i a d a , b i e n p o r
a c c i d e n t e s d e b i d o s a la i m p r u d e n c i a , b i e n p o r a g o t a m i e n t o
te d e e s q u i z o f r e n i a o d e trastorno a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d .
fsico).
-
La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t r a d u c e e n l e n g u a j e m u y rpido,
A t e n d i e n d o a la c o m b i n a c i n d e s n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i n , se
definen:
to (presentan u n l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , taquillico), p u d i e n d o
j u e g o s d e p a l a b r a s y r i m a s , hacindose el d i s c u r s o i n c o m p r e n sible).
-
llegarse a u n p e n s a m i e n t o d e s o r g a n i z a d o d e n o m i n a d o fuga d e
ingreso i n m e d i a t o ) .
H a y u n a u m e n t o e x a g e r a d o de la atencin (hiperprosexia) q u e
q u e presentan son calificados p o r los dems c o m o c l a r a m e n t e a n o r males. La duracin mnima se recorta a cuatro das (MIR 08-09, 160).
Pensamientos manacos:
(pueden
>
D e h e c h o , e n la mana, los sntomas psicticos son ms h a bituales q u e en la depresin; lo tpico son las ideas delirantes
t i p o I ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n el n o m b r e clsico d e psicosis
t o m a n u n carcter mstico/religioso.
manaco-depresiva).
17
FSICAS
(AGUDAS)
DEPRESIVAS
CRNICAS
(CONTINUADAS)
Trastorno
depresivo
MANIACO
Trastorno
-DEPRESIVAS bipolar
Sntomas
graves
Ms
frecuentes
Ms
antecedentes
familiares
t a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .
Distimia
Predominan en mujeres
Son muy frecuentes
Menos antecedentes familiares
Ciclotimia
Sntomas
leves
Menos
frecuentes
Menos
antecedentes
familiares
E
2
ENFERMEDADES
NEUROLGICAS
ENFERMEDADES
ENDOCRINOLGICAS
Hipertiroidismo
Enfermedades adrenales
Sndrome carcinoide
INFECCIONES
SISTMICAS
Uremia y hemodilisis
Dficit vitamnicos (pelagra, B )
Manas postinfecciosas
TXICOS
FRMACOS
Episodio
manaco
o
a
a
Episodio
hipomanaco
4 das
1 semana
Ciclotimia
( c o m b i n a n d o sntomas d e p r e s i v o s )
2 aos
Duracin de los sntomas
12
Esferoides, ACTH
Isoniacida
lECAs
Antiparkinsonianos y anticolinrgicos
tamiento antidepresivo.
de trastorno b i p o l a r .
A l g u n a s f o r m a s d e trastorno e s q u i z o a f e c t i v o .
p e r s o n a l i d a d ( M I R 09-10, 2 3 5 ) .
RECUERDA
La clasificacin internacional CIE 10 reserva el trmino "trastorno" a
los pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente slo ha
mostrado un episodio manaco, se le califica como episodio manaco
(MIR 00-01, 148)
2.2. Epidemiologa
Prevalencia
causa orgnica.
18
Psiquiatra
El 1 0 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s a t e n d i d o s en c o n s u l t a s d e A t e n c i n
Primaria padece un trastorno afectivo, a m e n u d o
Alta (15%)
Baja (1%)
Distribucin sexual
Mujeres = hombres
Edad de inicio
Clase social
Baja?
Alta?
Personalidad previa
Sana (rasgos
melanclicos)
Sana (rasgos
ciclotmicos)
Antecedentes
familiares
Frecuentes (unipolares)
Muy frecuentes
(bipolares, unipolares)
Recadas
Pocas (1-3)
Muchas (6-9)
Alteraciones
psicomotoras
en la depresin
Agitacin
Inhibicin
Riesgo de suicidio
Menor
Mayor
No
Antidepresivos
Estabilizadores
05-06, 157).
U n p o r c e n t a j e s i m i l a r de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en servicios
m d i c o s y quirrgicos p a d e c e algn t i p o d e s n d r o m e d e p r e s i vo.
Slo u n 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a f e c t i v o s llega a ser
a t e n d i d o p o r u n p s i q u i a t r a . D e l 9 0 % restante, c e r c a d e la m i t a d
n u n c a recibirn t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
La i n c i d e n c i a a n u a l d e l t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es d e u n 1 , 5 % .
PREVALENCIA
TRASTORNO
nes
Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varones
Prevalencla-vida: 6 % (mujeres > varones)
Oistimia
Trastorno bipolar
Induccin
de mana/hipomana
Ciclotimia
FORMAS BIPOLARES
Prevalencia-vida
c u e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d o s (MIR
FORMAS UNIPOLARES
enmascarado
Prevencin de recadas
Marcadores epidemiolgicos
de riesgo (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 7 )
2.3. Etiologa
Se d e s c o n o c e la etiologa d e las e n f e r m e d a d e s afectivas, q u e en c u a l quier caso debe de ser m u l t i f a c t o r i a l , combinndose distintos factores
neurobiolgicos y psicosociales.
Factores desencadenantes
r e l a c i o n a d o s c o n su i n i c i o , c u y a i m p o r t a n c i a vara e n o r m e m e n t e . As,
se p u e d e apreciar:
A l g u n o s e n f e r m o s t i e n e n t e n d e n c i a a recaer en d e t e r m i n a d a s es-
estacional atpico, l l a m a d o t r a s t o r n o a f e c t i v o e s t a c i o n a l , c o n d e p r e -
hormonal:
i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d , fatiga, d i f i c u l t a d e s de
concentracin,
menstrual
pre-
i n t e n s i d a d j u s t i f i c a u n t r a t a m i e n t o ; se r e l a c i o n a c o n u n a especial
El puerperio
Se ha e n c o n t r a d o u n a disminucin d e l p r i n c i p a l m e t a b o l i t o
d e la s e r o t o n i n a ( 5 - H I A A , cido 5-hidroxi-indol-actico) en el
tambin en pacientes d e p r i m i d o s n o s u i c i d a s .
u n c l a r o riesgo d e r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s , as
c o m o p o s i b i l i d a d d e s u i c i d i o e i n f a n t i c i d i o , en gran m e d i d a
pacientes depresivos.
pacientes suicidas.
c u a l q u i e r e p i s o d i o d e p r e s i v o , p r e s e n t a n d o tambin u n a alta
pacientes c o n trastorno b i p o l a r .
p r o b a b i l i d a d de r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s .
>
blues
(tristeza d e la m a -
La contribucin d e o t r o s s i s t e m a s d e n e u r o t r a n s m i s i n es ms
dis-
cutible:
m e t a b o l i t o p r i n c i p a l d e la d o p a m i n a ) en el LCR d e a l g u n o s p a -
q u e las alteraciones d e la d o p a m i n a se c o r r e l a c i o n a n ms c o n
los sntomas motores y psicticos q u e c o n el estado d e nimo.
A l g u n o s antidepresivos t i e n e n u n efecto n o t a b l e sobre la trans-
Factores neurobiolgicos
Las alteraciones colinrgicas p u e d e n p r o d u c i r sntomas a f e c t i vos; se han descrito sndromes depresivos p r o d u c i d o s p o r frma-
Factores genticos
en el trastorno d e p r e s i v o :
c o n t r i b u i r a su eficacia a n t i d e p r e s i v a .
hasta qu p u n t o
Alteraciones neuroendocrinas
En los f a m i l i a r e s de p r i m e r g r a d o d e pacientes c o n t r a s t o r n o d e
a f e c t i v o (sobre t o d o , depresin m a y o r ) .
d e p r i m i d o s , s i e n d o el test d e supresin c o n d e x a m e t a s o n a
La c o n c o r d a n c i a en g e m e l o s monocigticos es m a y o r en el trastor-
(TSD)
n o b i p o l a r ( 8 0 - 9 0 % ) q u e en el trastorno d e p r e s i v o m a y o r ( 5 0 % ) .
Factores bioqumicos
c a n trastornos afectivos.
drenalina).
funcin t i r o i d e a n o r m a l ; d e n u e v o , su e s p e c i f i c i d a d es baja.
20
Psiquiatra
El h i p o t i r o i d i s m o (y en m e n o r m e d i d a , el h i p e r t i r o i d i s m o ) p r o d u -
ce c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s a f e c t i v o s . Se ha d e s c r i t o u n a relacin
s a r r o l l o psicosexual.
a l t e r a c i o n e s t i r o i d e a s ; u n 1 0 % presentarn a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i -
c o n l i t i o ) q u e , al c o r r e g i r s e , d i s m i n u y e tambin la v e l o c i d a d d e
ciclacin.
Otras alteraciones
hormonales:
nes d i s t o r s i o n a d o s d e p e n s a m i e n t o ( p e s i m i s m o , baja a u t o e s t i m a ,
secretora d e G H al a d m i n i s t r a r c l o n i d i n a .
Factores sociales:
-
A c o n t e c i m i e n t o s v i t a l e s e s t r e s a n t e s : suelen ser a c o n t e c i m i e n t o s
d o c o n el t r a s t o r n o a f e c t i v o estacional (depresin i n v e r n a l ) .
Alteraciones neuroftsiolgicas
de la m i s m a ) .
especficos.
La relacin cronolgica d e u n a c o n t e c i m i e n t o c o n el i n i c i o d e l
la d e n s i d a d d e sueo REM d u r a n t e la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e
psicgena:
>
siones.
miento antidepresivo.
>
f o r m e se t i e n e n ms recadas, hasta q u e la e n f e r m e d a d se v u e l v e
Factores neuroanatmicos
graves
Personalidad previa:
La e x i s t e n c i a d e u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a u m e n t a el
riesgo d e presentar u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o ( p e r o n o i n c r e m e n t a
el d e t e n e r t r a s t o r n o b i p o l a r ) . Clsicamente, se h a n r e l a c i o n a -
Lesiones e n la sustancia b l a n c a s u b c o r t i c a l ( f u n d a m e n t a l m e n t e
c o n sntomas endgenos/melanclicos ( p o r e l l o se h a n l l a m a -
en trastornos bipolares).
de/7/ne/l i m i t e s d e la p e r s o n a l i d a d , se p u e d e v e r u n a alta f r e -
c u e n c i a d e sntomas d e p r e s i v o s , l l e g a n d o a veces a a l c a n z a r
una gravedad notable.
Factores psicosociales
M s d i s c u t i b l e es la existencia d e personalidades
"depresivas",
"hipertmicas" o "ciclotmicas", e n las q u e los sntomas d e p r e sivos o manacos (los q u e hacen referencia al patrn d e pensam i e n t o y al estado de nimo) estuvieran presentes desde la i n f a n -
Teoras psicolgicas:
los trastornos b i p o l a r e s .
21
2.4. Tratamiento
Tratamiento de la depresin
Inhividores de la recaptacin:
No selectivos:
> Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripilina, nortrlptilina
> Serotonlnrgicos: clorlmipramina
> Noradrenrgicos: maprotilina, desipramina
Selectivos:
> Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, duloxetina
> Serotoninrgicos: fluoxetina, paroxetlna, sertralina, citalopram,
escitalopram, fluvoxamina
> Noradrenrgicos: reboxetina, atomoxetina
Casi s i e m p r e se h a c e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , la m a y o r parte d e
los pacientes p u e d e n ser tratados en Atencin Primaria.
Suelen o b l i g a r al ingreso los siguientes aspectos: u n riesgo i m p o r t a n t e
de s u i c i d i o , la presencia d e sntomas psicticos o d e alteraciones psi-
Inhividores de la MAO:
Clsicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:
> Reversibles (RIMA): moclobemida
> Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina
Antidepresivos atpicos:
Bloqueantes de los receptores presinpticos: mianserina, mirtazapina
Inhibidores y bloqueantes serotoninrgicos: trazodona, nefazodona
Inhibidores de la recaptacin de la dopamina: bupropin
Agonistas de la melatonina: agomelatina
Frmacos antidepresivos
La p r i n c i p a l es la d e p r e s i n , s i e n d o ms eficaces e n las f o r m a s
m a y o r e s q u e e n las distmico/neurticas; la presencia d e snto-
As c o m o los c a m b i o s e n la neurotransmisin se p r o d u c e n e n
p o c a s horas, su a c c i n a n t i d e p r e s i v a n o a p a r e c e i n m e d i a t a m e n -
mas endgenos/melanclicos p r e d i c e u n a e x c e l e n t e
te ( l a t e n c i a d e respuesta), n e c e s i t a n d o d e c u a t r o a seis s e m a n a s
respuesta
p a r a a l c a n z a r su m x i m o e f e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 6 6 ) ; la c a u s a d e
esta t a r d a n z a e n la aparicin d e l e f e c t o a n t i d e p r e s i v o n o se c o -
de A D .
n o c e , p e r o c u a n d o e l p a c i e n t e m e j o r a c l n i c a m e n t e se d e t e c t a
u n a r e d u c c i n d e l nmero y d e la s e n s i b i l i d a d d e los r e c e p t o r e s
B-adrenrgicos postsinpticos, q u e es adems c o m n a las d i f e rentes estrategias a n t i d e p r e s i v a s ( t o d o t i p o d e frmacos a n t i d e p r e s i v o s , TEC).
Los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d :
A b a n d o n o precoz
del tratamiento
Estabilizacin
Recuperacin
Remi iin
Fase a g u d a
En casos d e hipocondra o d e d i s -
presivos serotoninrgicos).
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a nerviosa, ludopata)
Inicio
del tratamiento
j antidepresivo
Aparicin
de los sntomas
m o r f o f o b i a , se usa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (antide-
Respuesta
a n t i d e p r e s i v o s , barajndose la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e d e -
y c o n d u c t a s i m p u l s i v a s e n el trastorno borderlineAimite
Recada
d e la
p e r s o n a l i d a d (ISRS).
T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i n p a r a el t a b a q u i s m o ,
s n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS
e n la p r e v e n c i n d e recadas e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e -
Tratamiento agudo
Buscar AD y dosis
6 sem. mximo
Fase continuacin
Tratamiento de continuacin
Mismo AD, misma dosis
6 meses mnimo
d u c i r la n e u r o t o x i c i d a d p o r xtasis y o t r a s " a n f e t a m i n a s d e
diseo"
I n s o m n i o : los ms sedantes, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a zodona, mianserina o mirtazapina.
O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i t r i c a s : la n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n la ca-
22
sional ( a m i t r i p t i l i n a ) , p r u r i t o psicgeno ( d o x e p i n a ) , f i b r o m i a l g i a
n o p r o d u c e n t o l e r a n c i a / d e p e n d e n c i a . Se p u e d e decir q u e t o d o s los
Psiquiatra
Adems, d e b e evitarse el uso c o n j u n t o d e otros frmacos vasod i l a t a d o r e s ( n i t r o g l i c e r i n a ) y de antihipertensores centrales (clon i d i n a , reserpina, m e t i l d o p a ) p o r el riesgo d e hipotensin; as
c o m o el e m p l e o de h o r m o n a s t i r o i d e a s por el riesgo d e a r r i t m i a s .
TAQUI ARRITMIAS
ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN
Taquicardia sinusal
Taquicardias supraventriculares
Taquicardia yfibrilaclnventricular
pueden
son los l l a -
cclicos".
clomipramina.
Actan i n h i b i e n d o la recaptacin d e s e r o t o n i n a y d e n o r a d r e n a l i n a ,
Otros efectos
>
centrales:
>
>
Sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s ( a m o x a p i n a ) .
>
A l g u n o s t i e n e n u n c i e r t o efecto a c t i v a d o r y p u e d e n p r o d u c i r
p r o b a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o .
E f e c t o s a n t i c o l i n r g i c o s (por b l o q u e o muscarnico),
incluyen
O t r o s efectos
adversos:
efectos:
>
>
>
D i s f u n c i o n e s sexuales ( p r i a p i s m o c o n t r a z o d o n a ) .
nica").
>
>
>
cin).
En g e n e r a l , estn c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o y en la lactancia,
sndromes d e a b s t i n e n c i a en el recin n a c i d o ) .
a u n q u e a l g u n o s A D T t i e n e n m e n o s efectos anticolinrgicos
cientes.
E f e c t o s c a r d i o v a s c u l a r e s : unos se d e b e n al b l o q u e o 6-adrenrgico
(hipotensin postural y t a q u i c a r d i a ) y otros a su p a r e c i d o estruc-
alteraciones en el ECG).
dipatas d e f o r m a relativa.
jas c o m o hipntico.
23
Antidepresivos tricclicos
Bloqueo
de la recaptacin
de serotonina
p e r o su p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a es r e d u c i d a .
-
Bloqueo
de la recaptacin
de noradrenalina
RESTRICCIONES DIETTICAS
Quesos curados
Embutidos, carnes curadas,
hgado
Pescados en salazn
o desecados, caviar
Aguacates, habas, col
fermentada
Higos y pltanos maduros
Extractos de carne, levadura
Vino y cerveza
Bebidas con cafena
Sequedad de boca
Visin cercana borrosa
Estreimiento
Retencin urinaria
Confusin mental
Sedacin
Aumento del apetito
y del peso
Hipotensin
Ortostatismo
Combinados analgsicos,
antlcatarrales o antigripales
Descongestionantes nasales (Incluso
tpicos)
Estimulantes y anorexgenos
Simpaticomimticos (incluida
levodopa)
Antidepresivos (ISRS sobre todo)
Hipoglucemiantes orales (potencian
su efecto hipoglucemlante)
Meperidlna
I n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e r e c a p t a c i n d e s e r o t o n i n a ( I S R S ) : estos
los I M A O s clsi-
a u m e n t a n d o as la d i s p o n i b i l i d a d d e m o n o a m i n a s (serotonina, n o -
r a d r e n a l i n a y d o p a m i n a ) en la h e n d i d u r a sinptica.
m e n t e c o m o p r i m e r a opcin, f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n
Su n o m b r e d e s c r i b e su m e c a n i s m o d e accin p r i n c i p a l , q u e p r o d u -
ce u n a u m e n t o d e la neurotransmisin serotoninrgica.
t i n a , f l u v o x a m i n a , sertralina, c i t a l o p r a m y e s c i t a l o p r a m ( M I R 07-08,
C r i s i s h i p e r t e n s i v a s : aparecen
al i n t e r a c c i o n a r c o n frmacos
simpaticomimticos ( m u c h o c u i d a d o c o n el uso c o n j u n t o d e
presentan v a r i a c i o n e s
anticatarrales y d e antigripales q u e c o n t i e n e n d e s c o n g e s t i o n a n -
t i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a larga, p o r lo q u e c u a n d o se i n t e r r u m p e el
tes nasales c o m o la e f e d r i n a o la f e n i l p r o p a n o l a m i n a ) o si se
t r a t a m i e n t o , n o se p r o d u c e n sntomas d e a b s t i n e n c i a ( d i s c o n t i n u a -
cin).
q u e m e n o s interacciones farmacolgicas p r o d u c e n p o r q u e i n h i b e n
p r i m e r a l i m e n t o q u e se v i o q u e -por su c o n t e n i d o e n m o n o a m i -
nos y a enfermos p o l i m e d i c a d o s ) ; la p a r o x e t i n a y la f l u v o x a m i n a
son a l g o ms sedantes.
d e a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a , p u d i e n d o c o n s u m i r la mayora
Interacciones m e d i c a m e n t o s a s peligrosas:
D i s f u n c i o n e s s e x u a l e s (tanto en h o m b r e s c o m o en mujeres) q u e
suelen persistir t o d o el t i e m p o del t r a t a m i e n t o .
H e p a t o t o x i c i d a d (fenelcina).
O t r o s efectos frecuentes son parecidos a los q u e presentan los
riesgo d e sndrome
serotoninrgico c o n ISRS.
-
farmacocinticas i m p o r t a n t e s ; as, la f l u o x e -
S n d r o m e s e r o t o n i n r g i c o (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 3 ) : es p o c o f r e c u e n t e ,
salvo q u e se c o m b i n e n frmacos c o n otros c o n efectos sobre la
s e r o t o n i n a (ISRS, I M A O s , litio, triptfano, t r a m a d o l , l i n e z o l i d ) ;
encuentran:
24
versibles, p o r lo q u e t i e n e n u n riesgo m u c h o m e n o r d e p r o d u c i r
car c o m a y m u e r t e ; su t r a t a m i e n t o es sintomtico.
Psiquiatra
Nuevos antidepresivos:
-
Inhibidores de
Los ms anticolinrgicos
la recaptacin
de serotonina
(IRSN):
>
Inhibidores
selectivos
de
la
recaptacin
de
>
>
Los ms sedantes
Los ms hipotensores
Nortriptilina
Lofepramina
Desipramina
ISRS, ISRN, IRSN
IMAOs
Bupropin
Los ms activadores
Amitriptilina
Clorimipramina
Doxepina
Trazodona
Mirtazapina
noradrenalina
(ISRN):
Amitriptilina
Clorimipramina
Imipramina
Doxepina
d e a c c i n . Se ha r e l a c i o n a d o c o n u n p o s i b l e a u m e n t o d e la
>
noradrenalina
Fluoxetina
Sertralina
Reboxetina
IMAOs
Bupropin
Los menos hipotensores
Amitriptilina
Clorimipramina
Imipramina
IMAOs
Trazodona
Indicaciones:
>
seroto-
>
ninrgicos (NaSSA):
neuronas
t o n i n a , a u m e n t a n d o la liberacin d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a
sedante y p r o d u c e a u m e n t o d e peso.
Otros antidepresivos:
>
>
c u a l q u i e r o r i g e n , d a d o q u e la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s
la n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a
tasa d e c o n v u l s i o n e s a l g o alta, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n -
resolver la catatona.
tes c o n b u l i m i a nerviosa.
>
>
Terapia
E l e c t r o c o n v u l s i v a ( T E C ) : la t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la
provocacin d e crisis c o n v u l s i v a s
generalizadas
tnico-clnicas
Efectos secundarios y
>
complicaciones:
>
m u c h o ms v a r i a b l e .
25
q u e los I M A O s exigen u n p e r i o d o d e l a v a d o , t a n t o c u a n d o se
las siguientes:
>
tenciacin d e antidepresivos.
-
P r i v a c i n d e s u e o (agripnia): se p r o p o n e su uso c o m o t r a t a m i e n -
> TEC.
tre una d e m e n c i a real (que e m p e o r a c o n la privacin) y una pseud o d e m e n c i a depresiva (que mejora c o n la misma). En general, el
>
Tratamientos psicolgicos
>
>
e x p l i c a r el proceso al p a c i e n t e c o m o para m e j o r a r la c a p a c i d a d d e
a f r o n t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p o r parte d e la f a m i l i a ; en general, se
de recuperacin, e v i t a n d o la t o m a d e decisiones i m p o r t a n t e s d u r a n t e
>
tiene,
c o t e r a p i a i n t e r p e r s o n a l se h a n d e m o s t r a d o e s p e c i a l m e n t e
el e f e c t o antidopaminrgico d e u n o d e sus m e t a b o l i t o s ; s i n
eficaces;
e m b a r g o , su utilizacin es e x c e p c i o n a l y se p r e f i e r e c o m b i -
nar u n frmaco d e c a d a t i p o .
>
en el t r a t a m i e n t o d e la depresin grave.
U s o clnico:
E p i s o d i o d e p r e s i v o : a la hora d e elegir u n a n t i d e p r e s i v o , se t i e -
t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o i n d e f i n i d o , p r i n c i p a l m e n t e e n funcin
t o m a s somticos y la inhibicin p s i c o m o t o r a , p o r lo q u e se d i c e
D i s t i m i a : los c r i t e r i o s d e t r a t a m i e n t o estn m e n o s c l a r o s . T o d o s
q u e el riesgo d e s u i c i d i o a u m e n t a al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o (el
los a n t i d e p r e s i v o s p a r e c e n i g u a l m e n t e eficaces, p e r o i n d i s c u t i b l e -
m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d u r a n t e aos. A d e m s , suele i n d i c a r s e u n
presiva.
26
L i t i o : el litio es u n i o n m o n o v a l e n t e q u e se a d m i n i s t r a p o r va oral
Para d e c i r q u e u n p a c i e n t e presenta u n a d e p r e s i n r e s i s t e n t e ,
Psiquiatra
Ineficaz
Toxicidad
Ventana teraputica
0,4
1,5
Mantenimiento/profilaxis
diurticos).
Su m e c a n i s m o d e accin est p o c o c l a r o . I n h i b e la regeneracin
de PIP-2 (fosfatidil-inositol-bifosfato), r e d u c i e n d o la e x c i t a b i l i d a d
n e u r o n a l , lo c u a l r e p e r c u t e en las c o n c e n t r a c i o n e s cerebrales d e
diferentes
neurotransmisores
(fundamentalmente
Agudo
monoaminas).
1,0
1,5
Rango ptimo
0,8
Neurotransmisor
1,2
Receptor
Inositol
Sntesis
-X
de novo
LITIO
Glucosa
Glucosa-6-fosfato
La t o x i c i d a d p r i n c i p a l a f e c t a a las f u n c i o n e s r e n a l , t i r o i d e a
y cardaca, adems d e p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s
y d e ser m u y teratognico ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 6 , M I R 9 7 - 9 8 , 4 0 ) .
hematolgicas
m i e n t o c o n l i t i o , h a y q u e r e a l i z a r u n a serie d e p r u e b a s q u e se
repetirn c o n p e r i o d i c i d a d v a r i a b l e . Para u n m e j o r c o n t r o l d e
la t o x i c i d a d , c o n v i e n e r e a l i z a r c o n t r o l e s peridicos d e la l i t e m i a q u e se repetirn a n t e la s o s p e c h a d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s
graves.
A l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , son
RECUERDA
El Li afecta a todos los aparatos y
sistemas salvo a pulmn e hgado.
trointestinales
(nuseas,
v-
m i t o s y diarrea), la p o l i d i p s i a
y la p o l i u r i a , el a u m e n t o de
peso, el t e m b l o r f i n o d e m a n o s y la d e b i l i d a d m u s c u l a r . En la
c o n el t i e m p o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 8 ) .
T o x i c i d a d n e u r o l g i c a : lo ms h a b i t u a l es el t e m b l o r f i n o (que se
y d e b i l i d a d m u s c u l a r , as c o m o trastornos c o g n i t i v o s leves.
27
sndrome neurolptico m a l i g n o .
-
f o r m a , el p a c i e n t e q u e t o m a litio n o d e b e beber a l c o h o l .
T o x i c i d a d r e n a l : lo ms f r e c u e n t e es la p o l i u r i a (por interferencia
c o n la A D H a nivel t u b u l a r ) c o n p o l i d i p s i a s e c u n d a r i a , q u e suce-
Intoxicacin:
>
cerebelosos
e s t r e c h a m e n t e la l i t e m i a . N o est c l a r o q u e el t r a t a m i e n t o c o n -
derse el l i t i o de i n m e d i a t o ; en general, r e s p o n d e n a la d i u r e -
t i n u a d o c o n l i t i o p r o d u z c a n e f r o t o x i c i d a d irreversible (tubular o
glomerular).
>
Las p r i n c i p a l e s causas d e intoxicacin son la deplecin hd r o s a l i n a (dietas pobres en sal, los vmitos y la diarrea) y las
i n t e r a c c i o n e s farmacocinticas.
RECUERDA
Algunos frmacos interactan a nivel tubular (tiacidas) y otros al reducir
el filtrado glomerular.
FRMACOS
QUE
AUMENTAN
LA LITEMIA
AINEs
T o x i c i d a d c a r d i o v a s c u l a r : se d e b e n a la interferencia c o n el p o tasio, ocasionndose sntomas parecidos a los d e u n a h i p o p o t a semia ( a p l a n a m i e n t o e inversin d e la o n d a T). Pueden p r o d u cirse trastornos del n o d o sinusal ( b l o q u e o s y sncopes), p o r l o
FRMACOS
QUE
DISMINUYEN
LA LITEMIA
Antibiticos:
- Metronidazol
- Tetraciclinas
IECAs,ARA-2
Por alteraciones vasculares:
Metilxantinas:
- Teofilina, aminofilina
- Cafena (efecto dbil)
A n t i c o n v u l s i v a n t e s : t a n t o el cido v a l p r o i c o c o m o la carbamaze-
b o n a d o y edemas.
T e r a t o g e n i c i d a d : el l i t i o est c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e el e m b a -
r a z o ; habindose d e s c r i t o m a l f o r m a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (de
expuestos. Se e x c r e t a p o r la l e c h e m a t e r n a , p o r lo q u e las m a -
Hemograma
Pruebas de funcin renal (creatinina, urea)
Estudio inico (sodio, potasio, calcio)
Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T4 libre)
ECG
Test de embarazo (al inicio)
Glucemia y cuerpos cetnicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de
carbono)
Pruebas de concentracin de la orina (si se sospecha diabetes inspida nefrognica)
Tabla 20. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01F, 165)
h e m o g r a m a ; se ha r e l a c i o n a d o c o n a l o p e c i a y c o n e r u p c i o n e s
cutneas diversas. Es teratognico ( p r o d u c e m a l f o r m a c i o n e s cardacas y defectos d e c i e r r e del t u b o neural). Se buscan los m i s -
nuacin:
-
28
conduccin cardaca o la h i p o n a t r e m i a p o r S I A D H .
Psiquiatra
>
c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a . El t r a t a m i e n t o profilctico d e elec-
cin es el l i t i o , a u n q u e la c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o
c o m b i n a c i o n e s d e varios frmacos. D a d o q u e la e n f e r m e d a d
b i p o l a r es u n a e n f e r m e d a d crnica, el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
heptica, q u e o c a s i o n a interacciones c o n n u m e r o s o s m e d i c a -
tenerse d u r a n t e m u c h o s aos ( i n c l u s o d e p o r v i d a ) ; la i n t e -
m e n t o s . N o se r e c o m i e n d a su uso d u r a n t e el e m b a r a z o , pues se
ha r e l a c i o n a d o c o n retraso del d e s a r r o l l o y c o n m a l f o r m a c i o n e s
de su e f i c a c i a al r e i n t r o d u c i r l o .
C u a n d o u n p a c i e n t e b i p o l a r t i e n e c u a t r o o ms recadas en
un ao, se le c a l i f i c a d e c i c l a d o r r p i d o . Esta f o r m a d e c i -
RECUERDA
Adems de su uso habitual como anticonvulsivante, la carbamazepina
es de eleccin en el tratamiento de la neuralgia del trigmino.
clacin es p o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) y p a r e c e i n c i d i r ms en
mujeres; n o se han d e m o s t r a d o factores hereditarios. Son
resistentes al litio en m o n o t e r a p i a y suelen precisar t r a t a m i e n t o c o n al m e n o s dos frmacos estabilizadores, siendo
RECUERDA
Otros inductores enzimticos importantes son la rifampicina, el etanol,
la fenitona o los barbitricos. Por el contrario, sern inhibidores enzimticos la cimetidina, la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol.
O t r o s e s t a b i l i z a d o r e s d e l n i m o : otros a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( c l o n a -
su t r a t a m i e n t o .
2.5. Suicidio
f u n d a m e n t a l m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o y ayudar
al p a c i e n t e y a su f a m i l i a a adaptarse a la e n f e r m e d a d .
>
T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m a n a c o a g u d o : el l i t i o , la c a r b a -
al de la poblacin general.
sin e m b a r g o , en el p a c i e n t e manaco grave, el p e r i o d o d e latencia d e accin, la presencia d e agitacin intensa y la ausencia de colaboracin en el t r a t a m i e n t o suelen o b l i g a r a i n i c i a r
Epidemiologa
de fase), q u e d a n d o el p a c i e n t e slo c o n el e s t a b i l i z a d o r . C l a -
t i c a s n o r e c o g e n la mayora d e los i n t e n t o s d e s u i c i d i o , se c a l c u l a
c o n t r o l a r el i n s o m n i o y la i n q u i e t u d en fases iniciales. En e p i -
q u e son al m e n o s d e 1 0 a 3 0 v e c e s ms f r e c u e n t e s q u e los s u i c i d i o s
sodios resistentes, se p u e d e c a m b i a r de e s t a b i l i z a d o r o c o m -
consumados.
ha sido i n d u c i d o p o r u n a n t i d e p r e s i v o , es o b l i g a t o r i o suspen>
F a c t o r e s s o c i o d e m o g r f i c o s (MIR
05-06, 159):
d e r l o (MIR 98-99F, 1 6 8 ) .
T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e p r e s i v o a g u d o : en su t r a t a m i e n t o
s u i c i d i o n o es una causa f r e c u e n t e d e m u e r t e en a n c i a n o s , q u e
antipsicticos atpicos ( q u e t a p i n a , o l a n z a p i n a , a r i p r i p r a z o l )
inferior a la d e los a n c i a n o s .
29
A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (armas d e f u e g o , m e d i c a c i n
de alta t o x i c i d a d ) .
-
A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e s u i c i d i o (que s u e l e n i n d i c a r u n a e n -
f e r m e d a d psiquitrica c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o ) .
Conductas
suicidas
previas:
el 4 0 % d e los d e p r e s i v o s q u e se
s u i c i d a n haban h e c h o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o p r e v i o .
F a c t o r e s p s i c o p a t o l g i c o s : la e n f e r m e d a d psiquitrica es el factor
GESTOS AUTOLESIVOS
Mujeres jvenes
Trastornos de personalidad
Trastornos adaptativos
Depresin
Txicos (OH)
Psicosis
Baja letalidad
(frmacos, armas blancas)
Alta letalidad
(ahorcamiento, precipitacin, armas
de fuego)
No planificados
Planificados
Tipos:
Simuladores (presos)
Impulsivos {bordelines)
Finalistas/instrumentales
Riesgo mayor:
Habla sobre el suicidio
Intentos previos de suicidio
Ant. fam. de suidicio
T r a s t o r n o s d e p r e s i v o s : el 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n e p i s o -
INTENTOS DE SUICIDIO
d i o s depresivos se s u i c i d a . El s u i c i d i o es ms p r o b a b l e e n las
f o r m a s b i p o l a r e s q u e e n las u n i p o l a r e s , y m u c h o m e n o r e n las
f o r m a s crnicas (distimia). El riesgo a u m e n t a e n las f o r m a s ms
graves (depresiones psicticas, depresin c o n sntomas endge-
nos/melanclicos) y c o n la e d a d (depresiones e n a n c i a n o s ) . Se
d e s c r i b e u n c i e r t o i n c r e m e n t o d e l riesgo al i n i c i o d e l t r a t a m i e n -
En u n p a c i e n t e psiquitrico, s i e m p r e h a y q u e p r e g u n t a r sobre la i d e a -
t o a n t i d e p r e s i v o , al m e j o r a r antes la inhibicin p s i c o m o t o r a q u e
d i o e x p l i c a el leve a u m e n t o d e l s u i c i d i o e n p r i m a v e r a y otoo.
ha p r o d u c i d o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o , es i m p r e s c i n d i b l e u n a valoracin
de drogas:
ms d e l
la ideacin suicida al i n t e n t o d e s u i c i d i o .
c o n o c e c o m o depresin postpsictica).
T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d : es u n factor d e riesgo i m p o r t a n t e
Tratamiento
Si se v a l o r a q u e el p a c i e n t e t i e n e u n a l t o riesgo d e s u i c i d i o , f u n d a -
sin q u e m e d i e planificacin).
m e n t a l m e n t e si existe depresin, h a y q u e p r o c e d e r a la h o s p i t a l i z a -
i n i c i a l m e n t e p u e d e ser necesaria
la sedacin ( c o n antipsicticos o
30
O t r o s factores d e riesgo:
graves d e s u i c i d i o e n u n p a c i e n t e i n g r e s a d o p o r depresin p u e d e h a -
E n f e r m e d a d e s f s i c a s : a u m e n t a n el riesgo, e s p e c i a l m e n t e si p r o -
cer q u e se p r e f i e r a el t r a t a m i e n t o c o n TEC, al t e n e r u n a m a y o r r a p i d e z
de accin.
Psiquiatra
A l b e r t o a c o m p a a a s u p a d r e , d e 5 5 a o s , a l a c o n s u l t a d e l p s i q u i a t r a . El p a d r e n o
v e a n e c e s a r i a l a c o n s u l t a p o r q u e d i c e s e n t i r s e e s t u p e n d a m e n t e . S i n e m b a r g o el h i j o
a p e t i t o y d u r m i e n d o m e n o s , y a q u e le c u e s t a p o d e r d o r m i r s e . Es u n a b u e n a e s t u -
c u e n t a q u e le v e c a m b i a d o d e s d e h a c e a l g n t i e m p o . T o d a s l a s t a r d e s s e v a a u n bin-
d i a n t e , p e r o e n l a l t i m a e v a l u a c i n le h a n q u e d a d o c u a t r o a s i g n a t u r a s y le c u e s t a
g o , a l g o q u e a n t e s r e c h a z a b a , g a s t a e n l m s d e l a c u e n t a y c u a n d o l l e g a a c a s a , y a
c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . L o s d o s l t i m o s f i n e s d e s e m a n a n o h a s a l i d o c o n s u s
a m i g a s p o r q u e n o le a p e t e c a , y s e s i e n t e i r r i t a d a c o n s u f a m i l i a , a u n q u e n o e n t i e n d e
se v a y a a d o r m i r . H a b l a d e las p e r s o n a s q u e h a c o n o c i d o e n el b i n g o e i n c l u s o c u e n t a
p o r q u . T i e n e d o l o r e s d e c a b e z a , y a v e c e s le v i e n e l a i d e a d e l a m u e r t e a l a i m a g i n a -
q u e h a y u n a m u j e r c o n l a q u e est p e n s a n d o c a s a r s e . H a h e c h o u n a m i g o c o n el q u e
c i n , a u n q u e p i e n s a q u e n o lo h a r a p o r s u s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o s o s . N u n c a l e h a b a
p i e n s a e m p r e n d e r u n n e g o c i o s e g u r o y n o t o l e r a q u e le c o n t r a d i g a n . A l p s i q u i a t r a l e
s u c e d i d o a l g o p a r e c i d o . El d i a g n s t i c o sera:
c u e n t a q u e e n s u v i d a s e h a e n c o n t r a d o m e j o r y q u e e n t o d o c a s o ser s u h i j o , q u e
s i e m p r e est p r e o c u p a d o , q u i e n n e c e s i t e t r a t a m i e n t o . El h i j o d i c e q u e n u n c a a n t e s
1)
h a b a v i s t o a su p a d r e d e e s t a m a n e r a . C u l e s s u d i a g n s t i c o ?
2)
Trastorno ciclotmico.
3)
T r a s t o r n o distmico.
1)
T r a s t o r n o esquizotpico.
2)
Episodio hipomanaco.
3)
Distimia.
4)
T r a s t o r n o lmite d e la p e r s o n a l i d a d .
5)
T r a s t o r n o psictico b r e v e .
4)
Anorexia.
5)
M I R 0 0 - 0 1 F , 1 7 0 ;RC: 5
U n p a c i e n t e d e 30 a o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2
por estado de nimo deprimido habitualmente, c a n s a n c i o , hiporexia, baja autoest i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y apata. Se a c o m p a a de falta de ilusin y disminucin del
r e n d i m i e n t o . N o s e o b j e t i v a p a t o l o g a o r g n i c a n i t o x i c o m a n a . El d i a g n s t i c o
s i n t i n d o s e m s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n los
p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :
ms
e s t u d i o s . C u a n d o s e le p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i n q u e s a l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y
se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e s u f u t u r o . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e sera:
1)
Depresin m a y o r .
2)
Reaccin depresiva.
1)
Anorexia.
3)
Distimia.
2)
Distimia.
4)
5)
Psicosis r e s i d u a l .
3)
Depresin m a y o r .
4)
Trastorno de ansiedad.
5)
Agorafobia.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3
D s u j u i c i o d i a g n s t i c o e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y sin a n t e c e dentes psiquitricos de inters, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a tristeza y llanto, e s t a n d o
A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a o s , a c o m p a a d a d e s u m a r i d o . E l l a d i c e e n c o n -
c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n c a s t i g o p o r los p e c a d o s q u e h a
t r a r s e m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , est p u d i e n d o h a c e r m s c o s a s , e i n c l u s o s e s i e n t e
c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , est p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s
c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a
p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e s e le h a c e n :
s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e no p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sale a la c a l l e , v u e l v e ,
se c a m b i a , v u e l v e a s a l i r , h a b l a s i n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e s e e n c u e n t r a y
1)
T r a s t o r n o distmico.
n o c o n t r o l a lo q u e g a s t a . N u n c a le h a b a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a
2}
Depresin
farmacgena.
t e n e r n i n g n p r o b l e m a . El d i a g n s t i c o sera:
3)
Depresin
psictica.
4)
Tristeza postparto.
5)
E s q u i z o f r e n i a catatnica.
1)
Episodio manaco.
2)
Trastorno bipolar.
3)
T r a s t o r n o psictico b r e v e .
4)
5)
RC: 3
M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1
31
Psiquiatra
03.
TRASTORNOS PSICTICOS
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
L.
Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s
d e esta a s i g n a t u r a . H a y q u e
tener claros los sntomas d e
la e s q u i z o f r e n i a , las d i v e r s a s
p~|
Las alucinaciones ms frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas. Las alucinaciones visuales son tpicas
de los trastornos mentales con evidente base orgnica (delirium) y de las intoxicaciones.
("J")
Los sntomas positivos son los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), los sntomas catatnicos y los
comportamientos desorganizados. Su duracin suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al
tratamiento biolgico. Los sntomas negativos se pueden confundir con sntomas depresivos y sntomas extrapiramidales, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronstico de
la enfermedad.
["3"]
La esquizofrenia llega a afectar al 1 % de la poblacin general en algn momento de su vida, sin diferencias
de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque s se producen diferencias clnicas (en los
hombres debuta ms temprano) y pronosticas (peor pronstico funcional en zonas altamente desarrolladas).
[~4~|
Existe una evidente tendencia a la agregacin familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor ms relacionado
con la esquizofrenia, sobre todo con los sntomas psicticos. Los antipsicticos actuales son todos antagonistas de receptores dopaminrgicos.
Qf)
En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los frmacos antipsicticos con las tcnicas psicolgicas
destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.
["p~]
Actualmente se prefiere el uso de los modernos antipsicticos atpicos, pues mejoran el cumplimiento al
producir menos sntomas extrapiramidales, adems de tener cierto efecto sobre los sntomas negativos de la
enfermedad.
[~7~]
El efecto antipsictico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecfico es inmediato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo (uno o dos aos tras
el primer brote, cinco aos tras una recada).
f~g~|
Los efectos secundarios extrapiramidales son los ms tpicos de estos frmacos; no son exclusivos de ellos,
pues pueden verse con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o das, predominan las
distonas (agudas); ms adelante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden
desarrollarse discinesias tardas (sobre todo coreas y distonas).
QTJ
El sndrome neurolptico maligno es el efecto adverso neurolgico ms grave de los antipsicticos; se ver
hipertermia, sntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y sntomas
confusionales; requiere la suspensin inmediata del frmaco responsable, el control del paciente en UCI y el
uso de bromocriptina y dantroleno.
[Tq]
A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adulta; cursa con
un nico sntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crnica. En todos los casos, el paciente se
cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado
por su pareja, ignorado por el Estado, etc.).
QJJ
Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales.
Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacolgico que puede, sin embargo, ayudarles a
distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.
CE)
Preguntas
M I R 06-07, 161
MIR 05-06, 158, 1 6 4
MIR 04-05, 158
M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6
3.1. Conceptos
Psicosis
174, 235
MIR 97-98, 3 1 , 3 4
-MIR97-98F,
32
172
(psicosis org-
Psiquiatra
a podrido, a "muerto").
q u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e los rganos).
nente ms l l a m a t i v o d e la clnica, q u e d a n d o as s o l a m e n t e c o n t e n i d o s
en esta categora las e s q u i z o f r e n i a s , los trastornos delirantes crnicos
(clsicamente c o n o c i d o s c o m o paranoia) y otros trastornos psicticos
cercanos a stos.
Psicopatologa
NO
(pero deformada)
ILUSIN
Ej.: pareidolia
Cmo es el
JUICIO DE REALIDAD?
d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s deficientes (falta d e l u z ) ,
C r i t i c a la e x p e r i e n c i a
N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o
(La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e
(Est a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o
l o q u e le s u c e d e es f a l s o )
d e q u e l o q u e p e r c i b e es real)
Alucinosis
D n d e se sita la p e r c e p c i n e r r n e a ?
Ej: a l u c i n o s i s a l c o h l i c a ,
acfenos, m i e m b r o f a n t a s m a
ORIENTA A O R G A N I D A D
INTERIO
Alucinacin
Pseudoalucinacin
(VERDADERA o
( a l u c i n a c i n FALSA o
PSICOSENSORIAL)
P. ej.: delirium
tremens,
etc.
PSQUICA)
P. ej.: e s q u i z o f r e n i a
de su i m p o s i b i l i d a d , sera u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e la sita en
el espacio exterior (fuera d e la cabeza); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s
e n f e r m e d a d e s psiquitricas (desde el estrs postraumtico a las d e mencias) y en m u y diversas m o d a l i d a d e s .
(difciles d e d i f e r e n c i a r d e otros procesos mentales); segn los a u t o res clsicos, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s son las tpicas d e la e s q u i z o f r e n i a , p e r o en la prctica pocas veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las
riencias cercanas a la m u e r t e .
alucinaciones.
Segn su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s :
tremens
y d e los txi-
L o s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Los d e l i r i o s
m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e ve insectos o pequeos a n i -
en una i n f e r e n c i a errnea d e la r e a l i d a d .
licas), etc.
de r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n la depresin; ideas d e g r a n d e z a , e n
la mana).
la preservacin d e la m e m o r i a y d e la orientacin.
Episodio
psictico
Recada
Trema
Duracin:
DSM
< 1 mPSICOSIS BREVES
1-6m ESQUIZOFRENI-forme
> 6 m ESQUIZOFRENIA
absurda (p. ej.: creer q u e u n o es el Mesas tras ver a dos pjaros cruzar
el cielo). Sin e m b a r g o , p u e d e n aparecer percepciones delirantes e n c u a dros manacos y e n psicosis debidas a enfermedades neurolgicas.
Los t r a s t o r n o s d e l c u r s o y d e l a f o r m a d e l p e n s a m i e n t o son los siguientes:
Fase
residual
CIE
PSICOSIS AGUDAS
ESQUIZOFRENIAS
ESQUIZOFRENIAS
agitados).
m u l o ; se da e n d e m e n c i a s y e n e s q u i z o f r e n i a s residuales.
e n c o n t r a r pequeos c a m b i o s d e la p e r s o n a l i d a d , c o n a b a n d o n o d e
tpico d e la e s q u i z o f r e n i a .
gin, o c u l t i s m o , filosofa).
delirium).
T a n g e n c i a l i d a d : i n c a p a c i d a d para a l c a n z a r el o b j e t i v o d e l pensa-
miento.
c i o n e s del p e n s a m i e n t o t a n t o e n su c o n t e n i d o (delirios d e p e r s e c u -
C i r c u n s t a n c i a l i d a d : p e n s a m i e n t o detallista, l l e n o de c o m e n t a r i o s
n e o l o g i s m o s , d e t e r i o r o d e la c a p a c i d a d d e abstraccin) o e n la f o r -
obsesivas y e p i l e p t o i d e s ) .
ciar del r o b o d e l p e n s a m i e n t o ) .
La c o n d u c t a se desorganiza d e f o r m a m u y l l a m a t i v a , p u d i e n d o m o s -
por adscripcin d e un n u e v o s i g n i f i c a d o a u n a a n t i g u a .
3.2. Esquizofrenia
Clnica
F a s e r e s i d u a l : en e l l a d e s t a c a n las a l t e r a c i o n e s d e la a f e c t i v i d a d
(inapropiada o aplanada, c o n falta de reactividad), acompaadas
de intenso r e t r a i m i e n t o social y d e p e n s a m i e n t o o d e c o n d u c t a e x traos (otorgan u n s i g n i f i c a d o p e c u l i a r a las cosas ms habituales).
La e s q u i z o f r e n i a es u n a e n f e r m e d a d crnica y d e t e r i o r a n t e q u e se c a -
racteriza p o r alteraciones d e l p e n s a m i e n t o , de la c o n d u c t a y d e l l e n -
34
n o r m a l e s d e l f u n c i o n a m i e n t o psicolgico
Psiquiatra
subtipos.
ms r e l a c i o n a d o s c o n la hiperfuncin dopaminrgica q u e a p a r e c e en
esta e n f e r m e d a d . Recientemente,
se h a n i n t r o d u c i d o antipsicticos
rentes neurotransmisores).
POSITIVOS
Concepto
Sinnimos
Productivos, "psicticos",
"activos"
Deficitarios, residuales
Caractersticas
Crnicos, estables en el
tiempo
Difciles de valorar
Discrepancias entre
entrevistadores
Recuerdan a los
"primarios" de Bleuler
PANSS, SANS
Escalas
Ejemplos
Alucinaciones
Delirios
Catatona
Conductas extraas
Disgregacin
NEGATIVOS
c i o n a l (MIR 98-99, 1 6 4 ) .
P a r a f r e n i a ( t a r d a ) : su i n i c i o t i e n e lugar pasados los 4 5 aos d e
e d a d ; cursa c o n d e l i r i o s y c o n a l u c i n a c i o n e s m u y abigarradas y c o n
escaso d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d ; h o y se c o n s i d e r a n f o r m a s tardas d e la e s q u i z o f r e n i a (paranoide) (MIR 05-06, 1 5 8 ) .
Sntomas
Psicticos:
Alucinaciones
Delirios
La ms frecuente
Inicio ms tardo
Mejor respuesta
a la medicacin
Mejor pronstico
Desorganizados:
Incoherencia
Comportamiento
infantil
Afecto plano
Risa inapropiada
La ms precoz
Poca respuesta
a la medicacin
Peor pronstico
Ms deterioro
CATATNICA
Catatnicos (motores):
Estupor o agitacin
Negativismo
Rigidez (catalepsia)
RESIDUAL
Negativos
INDIFERENCIADA
SIMPLE
Negativos
PARANOIDE
HEBEFRNICA
O DESORGANIZADA
Subtipos
En funcin d e l t i p o d e sntomas q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (segn
la D S M ) las siguientes f o r m a s d e e s q u i z o f r e n i a :
Caractersticas
Nunca ha habido"brotes"
Dudas sobre su validez
Epidemiologa
d e la c o n d u c t a ( a s p e c t o fsico extrao, d e s i n h i b i c i n ,
desorganizacin) y d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es la f o r m a
d e i n i c i o ms p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y la d e p e o r pronstico ( M I R
Riesgo de
04-05, 158).
C a t a t n i c a : el sndrome catatnico c o m p l e t o se c a r a c t e r i z a p o r
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) :
-
padecerla:
es el aspecto q u e ms
La agregacin f a m i l i a r :
>
1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o .
>
>
5 0 % en g e m e l o s monocigticos.
>
El 8 0 % c a r e c e de padres/hermanos e n f e r m o s .
a c t i v o (con
resistencia a la
estereotipias, manierismos,
Se h a n e n c o n t r a d o algunas f a m i l i a s e n las q u e la e n f e r m e d a d se
muecas.
E c o s n t o m a s : ecolalia, ecopraxia, e c o m i m i a .
35
Factores
estacionales:
Etiologa
Los factores q u e i n f l u y e n e n la etiologa d e la e s q u i z o f r e n i a s o n los
siguientes:
F a c t o r e s g e n t i c o s (vase a p a r t a d o d e Epidemiologa):
el factor d e
Alteraciones bioqumicas:
dad neuronal.
( h i p o c a m p o , amgdala, circunvolucin p a r a h i p o c a m p a l ) , c o n
d e receptores c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d de los m i s m o s , m a y o r c o n -
c u e r d a n c o n la presencia de m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s en p a c i e n -
O t r o s hallazgos anormales:
se e n c u e n t r a desinhibicin e n los m o -
hipocampo).
p o s i b l e alteracin d e l d e s a r r o l l o i n t r a u t e r i n o e i m p l i c a n u n peor
pronstico ( M I R 08-09, 1 6 3 ) .
Estrs
Vulnerabilidad
(factores
(factores p r e d i s p o n e n t e s )
Dao
obsttrico
GENTICA
i :
desencadenantes)
Txicos
Esquizofrenia
Infecciones
virales
Enfermedades
neonatales
Problemas
psicosociales
Neuropatologa:
Se h a n e v i d e n c i a d o alteraciones e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los
lbulos frontales, t a n t o en pruebas neuropsicolgicas c o m o e n
pruebas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (descenso d e la perfusin e n
el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Figura 2 1 ) .
36
Psiquiatra
Tratamiento
y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r de
la liberacin d e sta a n i v e l d e la hipfisis es p r e c i s a m e n t e la
d o p a m i n a ) . Los ms usados son el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a
A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a la conjuncin del t r a t a m i e n t o
( M I R 98-99F, 1 6 5 ) .
En funcin d e la dosis necesaria para a l c a n z a r el efecto antipsictico, se c l a s i f i c a n en AP-t de alta p o t e n c i a o incisivos (se usan
a dosis bajas, s i e n d o su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o los efectos
El abordaje psicolgico
D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l para el c o n o c i m i e n t o
de la e n f e r m e d a d (psicoeducacin) y el t r a t a m i e n t o d e los p r o b l e -
s e c u n d a r i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e otros sistemas de n e u r o t r a n s -
" e m o c i n e x p r e s a d a " . Se ha d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o
frmacos d e este g r u p o .
I
N
b u s c a n d o la integracin del p a c i e n t e e n la s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o
e v i t a r la hospitalizacin p r o l o n g a d a en u n b u e n nmero d e p a -
cientes.
CLORPROMACINA
HALOPERIDOL
o
s
S
E
D
A
N
T
E
Extrapiramidales
PRL
I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e
los trastornos psicticos, sobre t o d o d e la e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o
1.
2.
3.
4.
quitricas.
Tpicos
Frmacos
Haloperidol
Zuclopentlxol
Pimocide
Flufenacina
Clorpromacina
Levomepromacina
Sulpiride
Efectos
Bloqueo D2
Otros bloqueos (Ach.
NA, N)
Bloqueo D2
Bloqueo 5HT2a
Otros bloqueos (Ach.
NA, N)
Accin
Mejoran sntomas
positivos
Mejoran sntomas
positivos y negativos
Efectos extrapiramidales
Intensos
Delirium
Agitacin extrema
Clasificacin:
A n t i p s i c t i c o s t p i c o s (AP-t): f o r m a n u n g r u p o heterogneo en
Antpicos
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Sertindol
Aripiprazol
Paliperidona
rente a su m e c a n i s m o d e a c c i n . Bsicamente, son a n t a g o n i s tas c o m p e t i t i v o s d e los receptores dopaminrgicos D 2 , c a p a ces p o r t a n t o d e r e d u c i r e f i c a z m e n t e la sintomatologa d e las
c o m o opcin para:
>
>
>
a g r a n u l o c i t o s i s ) . El t i e m p o d e espera antes d e c o n s i d e r a r q u e el
mas " p o s i t i v o s " , y hasta seis meses para los sntomas " n e g a t i v o s " .
varla).
A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n p r o b a r c o n d o s o tres A P d i s t i n t o s ,
clozapina).
(serotoninrgico, f u n d a m e n t a l m e n t e ) .
La c l o z a p i n a f u e el p r i m e r o ; acta m e d i a n t e el b l o q u e o de d i -
N o es fcil d e t e r m i n a r el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o , d a d o q u e los
niveles plasmticos n o se c o r r e l a c i o n a n c o n la e f i c a c i a y d e p o c o
de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s p e r o p r o d u c e u n 1 - 2 % d e casos d e
antipsicticos.
m a n t i e n e al p a c i e n t e :
ticolinrgicos y antiadrenrgicos.
neurolptica"
s u l p r i d e , p a l i p e r i d o n a ) q u e c o m b i n a n b l o q u e o s dopaminrgicos
C i n c o aos, si es u n a recada.
En los casos d e mltiples recadas p u e d e ser necesario p r o l o n g a r
y serotoninrgicos, p r o d u c i e n d o m e n o s sntomas e x t r a p i r a m i d a -
el t r a t a m i e n t o ; el t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n A P es el p r i n c i p a l
q u e , en a q u e l l o s pacientes q u e se m a n t e n g a n asintomticos d u -
mostrar q u e su eficacia a l c a n c e a la c l o z a p i n a .
P o c o a p o c o se h a n do i m p o n i e n d o c o m o frmacos d e p r i m e r a e l e c c i n en el t r a t a m i e n t o d e la e s q u i z o f r e n i a y d e otras
psicosis.
lamentablemente
cumplidores".
d o q u e se c u e s t i o n e su uso en d e t e r m i n a d a s p o b l a c i o n e s (sobre
t o d o , en ancianos).
RECUERDA
Existen otros frmacos que producen de forma idiosincrsica (no dependiente de dosis) agranulocitosis, como los antitiroideos, el metamizol o
el cloranfenicol.
U s o c l n i c o : e n la a c t u a l i d a d , se suele u t i l i z a r d e p r i m e r a e l e c -
t r a t a m i e n t o la m a l a
1 74).
AGUDOS
tolerancia
al m i s m o (Tabla 2 7 ) ( M I R 99-00F,
TARDOS
SUBAGUDOS
Inicio
Das
Tipo
Distonas
Parkinsonismo
Acatisia
Discinesias
Clnica
Crisis oculgiras
Torticolis
Temblor
Acinesia
Rigidez
Inquietud
Corea facial
Distonas focales
15% graves
Factores de riesgo
Jvenes
Varones
AP tpicos "incisivos"
Dosis altas
Tratamiento
Anticolinrgicos
parenterales
(biperideno)
Semanas
AP tpicos "incisivos"
Dosis altas
Dao cerebral
Anticolinrgicos
orales
Amantadina
BZD
R-bloqueantes
Aos
Ancianos
Mujeres
Dao cerebral
Trastornos afectivos
Anticolinrgicos
Clozapina
Tetrabenacina
Psiquiatra
La mayora d e los pacientes t i e n e u n curso c a r a c t e r i z a d o p o r recadas ms o menos habituales y una lenta progresin hacia el estado
Antipsicticos clsicos:
D-2
sedantes e incisivos
Efecto antipsictico
Efectos extrapiramidales
Aumento de PRL
la e d a d a d u l t a .
N o hay q u e m e n o s p r e c i a r el p o t e n c i a l s u i c i d a d e estos pacientes
(un 4 0 % l o intenta y u n 4 - 1 0 % lo c o n s u m a ) , q u e p u e d e deberse a
D-2
a-2
H-1
Sedacin
Sequedad de boca
Visin cercana borrosa Aumento del apetito
Estreimiento
y del peso
Retencin urinaria
Confusin mental
Hipotensin
Ortostatismo
neurolptico
maligno
(tambin
oral imposible).
El trastorno d e l i r a n t e crnico t i e n d e a presentarse en sujetos d e ms d e
T E C : la terapia e l e c t r o c o n v u l s i v a se u t i l i z a en la e s q u i z o f r e n i a en
casos m u y c o n c r e t o s :
-
El sndrome catatnico.
miento).
Curso y pronstico
Clnica
f o r m a rpida.
Tratamiento
Es f u n d a m e n t a l c o n s e g u i r u n a relacin d e c o n f i a n z a c o n el e n f e r m o . El
t r a t a m i e n t o d e eleccin son los antipsicticos; d e b i d o a la p o c a c o n -
TR. DELIRANTE
Prevalencia
Rara (0,03%)
Personalidad previa
Paranoide
ESQUIZOFRENIA
Frecuente
(1%)
Normal
(esquizoide en pocos)
Inicio
Insidioso (aos)
Agudo (meses)
Forma de evolucin
Desarrollo
Proceso
Escaso
Grave
Deterioro
de la personalidad
Caractersticas
del delirio
Alucinaciones
Sistematizado.
De persecucin,
de celos, etc.
c i e n c i a d e la e n f e r m e d a d , n o suelen ser buenos c u m p l i d o r e s (es n e c e sario usar f o r m a s d e p o t ) , y adems, c o m o los efectos secundarios les
p r o v o c a n r e c e l o , es c o n v e n i e n t e e m p l e a r dosis moderadas e i n i c i a r el
t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas.
Se c o n s i g u e c a l m a r las alteraciones d e la c o n d u c t a q u e son la p r i n c i p a l
causa d e ingreso, p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o suele desaparecer; s i e n d o ms f r e c u e n t e q u e se m i t i g u e o " e n c a p s u l e " , p e r m i t i e n d o
as u n f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l del sujeto.
No sistematizado
De control
o influencia
El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a categora m u y d i s c u t i d a . En el
D S M , se c o n s i d e r a n en e l l a a los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s los
c r i t e r i o s para los d o s diagnsticos ( t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y es-
Raras (interpretaciones)
Frecuentes
Escasa
Algo mejor
(sntomas positivos)
q u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en la clasificacin i n t e r n a c i o n a l (CIE-10),
Respuesta
al tratamiento
d e l i r i o s hipocondracos o en a l g u n o s d e l i r i o s d e persecucin).
D e p e r s e c u c i n (el ms frecuente).
D e c e l o s (sndrome de O t e l o ) : se ha r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l i s m o
( c e l o t i p i a alcohlica), a u n q u e en la a c t u a l i d a d esta relacin n o se
defiende.
D e e n f e r m e d a d / s o m t i c o (o psicosis
hipocondraca
monosinto-
ambos
(AP-t).
en el trastorno e s q u i z o f r e n i f o r m e ) , en la m a y o r f r e c u e n c i a d e f a c -
D e g r a n d e z a / m e g a l o m a n a c o ( c o m o el d e D o n Q u i j o t e ) (MIR 03-
0 4 , 3).
pronstico.
Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes c o n trastornos d e
D e a m o r e s (sndrome d e C l e r a m b a u l t o erotomana): se d a ms en
mujeres ( C l e n n Cise en Atraccin
fatal).
Curso y pronstico
los antipsicticos.
Suelen acompaarse d e sntomas afectivos o c o n f u s i o n a l e s .
La historia f a m i l i a r suele ser negativa para la e s q u i z o f r e n i a .
En el t r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , el pronstico est m e d i a d o p o r
ciencia de enfermedad.
sucesivo.
T r a s t o r n o p s i c t i c o c o m p a r t i d o (folie a deux):
c o n este n o m b r e , se
pacientes n o e x p e r i m e n t a m o d i f i c a c i o n e s en su d e l i r i o .
se s u p o n e le han sido i n d u c i d o s p o r la c o n v i v e n c i a c o n u n p a c i e n t e
40
Psiquiatra
rios), u n d e p r e s i v o d e l i r a n t e o i n c l u s o p a d e c e r u n a d e m e n c i a c o n
sntomas psicticos.
c o n t a c t o s sociales.
p r e v a l e n c i a ) , u n p a r a n o i c o (por la m a y o r c r e d i b i l i d a d d e sus d e l i -
ENFERMEDAD
TIPICA
_^
Clerambault
(delirio
de enamoramiento)
Cotard
(delirio nihilista
o de negacin)
Ekbom
(delirio
de parasitosis)
El paciente defiende
que una persona
est enamorada de
l, sin reconocerlo
pblicamente por
motivos sociales
El paciente niega
su existencia
o el funcionamiento
de sus rganos
El paciente cree
que un perseguidor
toma el aspecto de
distintas personas
de su entorno
El paciente cree
que hablan de l,
ridiculizndole o
cuestionando su
comportamiento
Esquizofrenia
Paranoia
Depresiones
psicticas
Paranoia
Esquizofrenia
Paranoia
Depresin
NOMBRE
CONTENIDO
Capgras
(delirio de dobles)
Frgoli
(delirio
de transformacin)
Kretschmer
(delirio sensitivo
de referencia)
4)
C o m p r o b a c i n d e la r e a l i d a d a c u s a d a m e n t e d i s t o r s i o n a d a .
5)
A d a p t a c i n s o c i a l f r u s t r a d a p o r el sistema d e l i r a n t e .
i d e a s d e l i r a n t e s d e p e r j u i c i o c o n los v e c i n o s y d e c o n t e n i d o m s t i c o - r e l i g i o s o , d e 4
m e s e s d e e v o l u c i n . C u l sera e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ; RC: 4
1)
D e m e n c i a frontal.
2)
sin d e c u e l l o . U n f a m i l i a r q u e le a c o m p a a s l o s a b e d e c i r q u e r e c i e n t e m e n t e t u v o
3)
Depresin delirante.
4)
E s q u i z o f r e n i a d e i n i c i o tardo.
5)
Psicosis psicgena.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4
1)
Tetania.
2)
Distona a g u d a i n d u c i d a p o r neurolpticos
3)
4)
Corea de Huntington.
c i n s u b j e t i v a de i n q u i e t u d . En la e x p l o r a c i n , se v e q u e es i n c a p a z de relajarse, v a
5}
Trastorno p o r simulacin.
y v i e n e p o r l a c o n s u l t a , a l t e r n a e n t r e s e n t a r s e y l e v a n t a r s e , y c u a n d o est d e p i e , s e
b a l a n c e a d e p i e r n a a p i e r n a . El c u a d r o d e s c r i t o sera c o m p a t i b l e c o n e l s i g u i e n t e
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 4 ; RC: 2
Parkinsonismo.
d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e e s q u i z o f r e n i a y est e n t r a t a m i e n t o
2)
Sndrome neurolptico m a l i g n o .
3)
p i r a m i d a l . El r e s t o d e l a e x p l o r a c i n f s i c a s i n i n t e r s . T C c r a n e a l , p u n c i n l u m b a r ,
4)
Distona a g u d a .
5)
Acatisia.
r a d i o g r a f a d e t r a x y a n a l t i c a d e o r i n a , n o r m a l e s . El h e m o g r a m a m u e s t r a l e u c o c i tosis y l a b i o q u m i c a s a n g u n e a , e l e v a c i n m a r c a d a d e l a c r e a t i n i n - k i n a s a ( C K ) . C u l
es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; RC: 5
1)
Meningoencefalitis viral.
U n o d e los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s N O c o r r e s p o n d e al d i a g n s t i c o de t r a s t o r n o p a -
2)
Endocarditis bacteriana.
ranoide:
3)
M i o p a t a txica p o r neurolpticos.
1)
Es u n d e l i r i o b i e n s i s t e m a t i z a d o .
2)
P r e s e n t a u n a c o n d u c t a rgida.
3)
L i g e r o d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d .
4)
Sndrome neurolptico m a l i g n o .
5)
Shock
sptico.
RC: 4
41
Psiquiatra
04.
TRASTORNOS POR SUSTANCIAS
Orientacin
MIR
Es u n t e m a d e g r a n
[~T"[
Dependencia de una sustancia es un patrn desadaptativo prolongado (al menos 12 meses) de consumo
de una sustancia que produce tolerancia, abstinencia o prdida de control sobre el tiempo, la cantidad o el
momento de consumo.
[~2~]
Los principales marcadores analticos del consumo excesivo de alcohol son el VCM elevado y el aumento de
la CCT, si bien la prueba ms especfica es el aumento de la CDT.
|~3~]
Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos depresivos, algunos trastornos por ansiedad (pnico, fobia social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial, lmite).
[~4~|
El consumo excesivo de alcohol es una definicin epidemiolgica cuantitativa: consumo de alcohol por
encima de 25 g/da en mujeres y 40 g/da en hombres, o cuando el alcohol supone un 2 0 % o ms de las
caloras totales de la dieta.
Qfj
rp~|
La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio agudo que se debe al dficit de tiamina (B,) en i n dividuos desnutridos, predispuestos genticamente (dficit de transcetolasa); no siempre son alcohlicos
(malnutriciones de otros orgenes).
Siempre existen alteraciones oculomotoras, sntomas cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo
progresar un trastorno amnsico de Korsakoff (amnesia antergrada reciente), que no suele revertir, pese al
tratamiento con B
j~7~]
La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas ms graves cursan con sntomas confusionales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte mdico en UCI (hidratacin, vitaminas del
grupo B) y en el uso de BZD.
("3"]
Pueden aparecer convulsiones generalizadas tnico-clnicas durante la abstinencia que se manejan con
BZD a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.
[9]
El principal opiceo legal es la herona, su sobredosis o intoxicacin es potencialmente mortal y se trata con
naloxona; muy tpica es la trada: coma, pupilas miticas y depresin respiratoria.
|Tq]
El sndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de forma urgente si no existe
alguna otra enfermedad asociada.
Suelen usarse los opiceos (metadona o propoxifeno) por va oral; otra opcin es el tratamiento sintomtico
con agonistas a-2-adrenrgicos (clonidina), analgsicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas,
antipsicticos sedantes).
La metadona es el tratamiento ms eficaz para prevenir recadas en estos pacientes, reduciendo las consecuencias mdicas y legales del consumo de opiceos clandestinos.
[Tq
La cocana es un estimulante y probablemente sea el txico con una expansin mayor en los ltimos aos.
Suele consumirse por va nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).
(JJJ
Su intoxicacin tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompaarse de psicosis; es la principal causa de muerte por drogas ilegales.
pj~2~j
El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente consumida. Acta a travs de un sistema endgeno (sistema cannabinoide), proponindose su uso como antiemtico, analgsico, relajante muscular y orexgeno.
Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquitrico es la
provocacin de crisis de angustia en pacientes predispuestos.
[T3]
La nica anfetamina que se vende de forma legal en Espaa es el metilfenidato, indicado en la narcolepsia y
en el trastorno por dficit de atencin (adems de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresiones seniles con gran astenia).
[T4]
Los suplementos de nicotina, el bupropin (antidepresivo) y la vareniclina (agonista parcial de los receptores
nicotnicos) son los frmacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.
i m p o r t a n c i a , p e r o d e fcil
e s t u d i o , e n p a r t e p o r ser
el t e m a m s " m d i c o " d e
t o d a la Psiquiatra, y e n
p a r t e p o r q u e las p r e g u n t a s
se a g r u p a n e n tres t x i c o s
( a l c o h o l , opiceos, cocana) y
en c u a t r o aspectos c o n c r e t o s
(intoxicacin o sobredosis,
abstinencia o
desintoxicacin,
c o m p l i c a c i o n e s mdicas y
psiquitricas d e l c o n s u m o
crnico y tratamiento de
rehabilitacin o prevencin
de recadas). M e r e c e la p e n a
construirse un esquemar e s u m e n d e estos a s p e c t o s
Aspectos esenciales
(T)
Preguntas
42
Psiquiatra
4.1. Definiciones
mas; si claramente " b a j a n " todas las variables fisiolgicas y clnicas slo
podr tratarse d e u n a intoxicacin p o r u n sedante y se podr aplicar el
interaccin d e u n a d r o g a c o n el o r g a n i s m o , c a r a c t e r i z a d o p o r una
c o n d u c t a q u e i n c l u y e la t e n d e n c i a a c o n s u m i r la sustancia para e x -
q u e p r o d u c e su falta.
ambas posibilidades.
exposicin a c c i d e n t a l (toxinas).
NALOXONA
Hipotermia
Bradicardia
BARBITRICOS
Tto. sintomtico
Hipotensin
Depr. respiratoria
AL<. C O H O L
Estreimiento
T t o .. s i n t o m t i c o
para c o n s e g u i r a l i v i o .
-
leo paraltico
a intentarlo.
Tto. sintomtico
Piel p l i d a , fra,
FLUMAZENILO
BENZODIACEPINAS
PCR
ne la m i s m a dosis.
-
E m p l e o d e m u c h o t i e m p o para c o n s e g u i r la sustancia o r e c u p e -
seca
Sedacin
COMA
INTOXICACIN POR
SEDANTES
A b u s o ( D S M ) : c o n s u m o p r o l o n g a d o (al m e n o s 12 meses) d e u n a
s u s t a n c i a q u e , a pesar d e q u e i m p o n e el a b a n d o n o d e o b l i g a c i o n e s l a b o r a l e s , a c a d m i c a s o domsticas, p l a n t e a
problemas
legales, s u p o n e u n d e t e r i o r o d e las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s o
s o c i a l e s o se h a c e e n m o m e n t o s e n los q u e i m p l i c a u n p e l i g r o fFigura 25. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones
INTOXICACIN POR
ESTIMULANTES
'W9
El a l c o h o l d e c o n s u m o h a b i t u a l es el a l c o h o l etlico (etanol), a u n q u e
en ocasiones, pacientes alcohlicos y suicidas p u e d e n t o m a r otros a l c o h o l e s (metlico, soproplico, e t i l e n g l i c o l ) m u c h o ms neurotxicos.
Cada g r a m o de etanol s u p o n e 7,1 k c a l , q u e son calificadas c o m o c a loras " v a c a s " , al carecer d e nutrientes o d e v i t a m i n a s , lo q u e e x p l i c a
la f r e c u e n c i a d e desnutricin y d e dficit vitamnicos en pacientes q u e
abusan d e esta sustancia.
ROT
Convulsiones
Ansiedad
31).
4.2. Alcohol
ABSTINENCIA DE SEDANTES
Hipertermia
Taquicardia
Hipertensin
Taquipnea
Nuseas,
vmitos, diarrea
Piel caliente,
roja, sudorosa
Temblor
Contracturas
guiente:
Gramos OH =
Tolerancia cruzada
Tolerancia
farmacocintica
Tolerancia
farmacodinmica
TOLERANCIA
DEPENDENCIA
Tolerancia
comportamental
Tolerancia inversa
Dependencia fsica
(sntomas fsicos)
Dependencia
psquica (sntomas
psquicos, sobre todo
el craving o deseo
irresistible de volver
a consumir)
Dependencia social
Usos mdicos
Los usos mdicos del a l c o h o l son l i m i t a d o s , siendo el p r i n c i p a l su p o der antisptico (mximo al 7 0 % d e concentracin); tambin se usa en
i n t o x i c a c i o n e s agudas p o r a l c o h o l e s n o etlicos (para desplazarlos d e
su unin a protenas plasmticas) y para p r o d u c i r b l o q u e o s neurales
(por e j e m p l o : administracin intraneural en neuralgias del trigmino).
Factores genticos:
Familiares d e p r i m e r g r a d o : m u l t i p l i c a n p o r c u a t r o su riesgo.
-
Farmacocintica:
nrgico D 2 .
Factores sociales:
toenceflica y la f e t o p l a c e n t a r i a ) .
-
Factores psquicos:
>
O x i d a c i n n o m i c r o s o m a l citoslica (la p r i n c i p a l ) : p o r la a l -
c o h o l deshidrogenasa, q u e c o n s u m e gran c a n t i d a d d e N A D ,
p e r s o n a l i d a d , etc.).
O x i d a c i n m i c r o s o m a l ( m i n o r i t a r i a ) , q u e se activa c o n c o n -
Factores r e l a c i o n a d o s c o n el
c e n t r a c i o n e s altas d e a l c o h o l ; u t i l i z a el N A D P , c o n la p o -
s i b i l i d a d d e autoinduccin ( a u m e n t o hasta u n 3 0 % ) c o n el
consumo repetido.
>
Catalasa: en m i t o c o n d r i a s y p e r o x i s o m a s ; p o c o i m p o r t a n t e
(menos del 2 % ) .
44
consumo:
I n i c i o a la m i s m a e d a d q u e los n o alcohlicos.
A u m e n t o del c o n s u m o en la tercera dcada ( c u a n d o los n o a l c o hlicos se m o d e r a n ) .
Psiquiatra
t i l a t o r i o , m a n e j o d e la h i p o g l u c e m i a ) ; si existe agitacin e x t r e m a ,
PRIMARIO
Aparece antes que otro trastorno psiquitrico:
El ms frecuente (70-80%)
Ms frecuente en varones (10% poblacin) que en mujeres (3-5%
poblacin)
Dos patrones:
- Bebedor excesivo regular (bebedor social):
> Ingesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades
> Embriaguez: rara
> Dependencia: muy frecuente (biolgica y psicosocial)
> En pases mediterrneos
- Bebedor excesivo irregular:
> Ingesta episdica de grandes cantidades
> De inicio ms precoz; asociado a impulsividad
> Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicacin grave)
> Dependencia: menor
> En pases anglosajones
SECUNDARIO
A consecuencia de una enfermedad psquica
Uso "ansioltico" (depresivos, ansiosos, psicticos) o "estimulante"
(manacos)
A veces de curso peridico, tras una alteracin del estado de nimo
(dipsomana)
Nivel legal
(Ley de Seguridad Vial)
Ms de 3-4 g/l
Consumo
excesivo
d e a l c o h o l (es u n c o n c e p t o
epidemiolgico):
o p a l i m p s e s t o ) : n o se r e c u e r d a l o
n o c i m i e n t o e n e l t r a n s c u r s o d e la m i s m a , p o r afectacin d e la
al a l c o h o l , q u e es la base para q u e p o s t e r i o r m e n t e se p u e d a s u -
m e m o r i a r e c i e n t e ; se p u e d e v e r e n e l 3 0 - 4 0 % d e los v a r o n e s
a d o l e s c e n t e s q u e c o n s u m e n a l c o h o l , a u n q u e es ms f r e c u e n t e e n
alcohlicos.
A m n e s i a l a c u n a r {black-out
s u c e d i d o d u r a n t e la b o r r a c h e r a , s i n q u e se h a y a p e r d i d o e l c o -
totales d e la d i e t a . El c o n s u m o e x c e s i v o regular p r o d u c e t o l e r a n c i a
RECUERDA
Mientras el dficit de tiamina produce encelopata de Wernicke, el dficit de vitamina
causa degeneracin combinada subaguda de la
mdula.
A l c o h o l i s m o (es u n c o n c e p t o clnico): c o n s u m o d e a l c o h o l en c u a l -
q u i e r c a n t i d a d c o m o para p r o d u c i r p r o b l e m a s f a m i l i a r e s , laborales,
a l a l c o h o l : se v e n e n casi el 5 0 %
abstinencia y c o n tiamina.
-
E n f e r m e d a d d e M a r c h i a f a v a - B i g n a m i : degeneracin alcohlica
d e l c u e r p o c a l l o s o y d e la c o m i s u r a b l a n c a a n t e r i o r q u e cursa
I n t o x i c a c i n a g u d a t p i c a : sus efectos d e p e n d e n d e la a l c o h o l e m i a
a l c a n z a d a y d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a p r e v i a m e n t e (farmacocintica y farmacodinmica). El t r a t a m i e n t o es sintomtico (soporte ven-
c o n d e m e n c i a y c o n alteraciones d e los m o v i m i e n t o s .
-
T e m b l o r p o s t u r a l : el d a t o neurolgico ms caracterstico es el
t e m b l o r f i n o distal, de p r e d o m i n i o e n manos y lengua.
D e m e n c i a a l c o h l i c a : es la p r i m e r a causa txica d e d e m e n c i a ;
as d e a b s t i n e n c i a , d a d o q u e m u c h o s trastornos dependern p o r
Wernicke-Korsakoff).
M i e l i n l i s i s c e n t r a l p o n t i n a , h e m a t o m a s u b d u r a l (por cadas),
n o i n d e p e n d i e n t e y se planteara u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
DELIRIUM
Alcoholismo
crnico
Consumo elevado
S (delirium)
No (conciencia clara)
Alucinaciones
Visuales (microzoopsias)
Escenogrficas
Inducibles
Auditivas (insultos)
Delirio
"Ocupacional"
Raro (secundario
a las alucinaciones)
Alteraciones
somticas
Frecuentes
No
Mortalidad
Rara
Tratamiento
Alteracin
de la conciencia
3. Sntomas confusionales
2. Sntomas cerebelosos
Malnutricin
D f i c i t B, -
Otras causas
de malnutricin
1. Sntomas oculomotores
Predisposicin
del paciente
(gentica o adquirida)
Amnesia
ALUCINOSIS ALCOHLICA
Abstinencia brusca
Desencadenante
Encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakov
TREMENS
crnica:
- Antergrada
- Memoria reciente
- Capacidad de fijacin
P s i q u i t r i c o s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 6 ) :
-
Aparato
E s t m a g o : gastritis aguda erosiva (es la p r i m e r a causa d e h e m o rragia digestiva en alcohlicos) y gastritis crnica atrfica.
gastrointestinal:
>
Trastornos
>
alcohol:
>
A l u c i n o s i s a l c o h l i c a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 9 ) : se asocia t a n t o al a u -
H e p a t i t i s : entre las q u e se e n c u e n t r a n :
>
patolgica se ve h i a l i n a d e M a l l o r y .
c o m p l i c a c o n d e l i r i o s y c o n otras a l u c i n a c i o n e s .
Asintomtica.
F u l m i n a n t e : esteatosis masiva, h e m o l i s i s e h i p e r l i p i d e m i a
es d i s c u t i b l e ) .
(sndrome de Zieve).
A m b o s trastornos m e j o r a n c o n la a b s t i n e n c i a y c o n el t r a t a m i e n t o
>
c o n antipsicticos ( h a l o p e r i d o l ) .
-
O t r o s t r a s t o r n o s psiquitricos i n d u c i d o s por el a l c o h o l :
sndro-
ptico, "flapping"
nencia).
En g e n e r a l , ante c u a l q u i e r trastorno psiquitrico en u n p a c i e n t e q u e
c o n s u m e a l c o h o l en cantidades elevadas, se r e c o m i e n d a la d e s i n toxicacin del a l c o h o l y la reevaluacin del caso tras varias sema46
E n c e f a l o p a t a p o r t o c a v a : es la causa ms f r e c u e n t e d e alteracin
del SNC en alcohlicos; buscar sndrome c o n f u s i o n a l , fetor h e -
(asterixis).
P n c r e a s : pancreatitis a g u d a y crnica.
Aparato cardiovascular:
Psiquiatra
A r r i t m i a s : t a q u i c a r d i a paroxstica tras el esfuerzo sin m i o c a r d i o pata ("corazn del da d e fiesta"); arritmias en el seno d e la
miocardiopata.
Hipertensin.
Sistema
RECUERDA
hematopoytico:
producir asterixis.
O t r o s rganos y sistemas:
Deshabituacin y rehabilitacin
U r o g e n i t a l e s : a m e n o r r e a y atrofia testicular.
U n a vez superada la desintoxicacin (es d e c i r , una v e z pasada la abst i n e n c i a ) , lo q u e n o suele llevar ms d e dos semanas, los frmacos
La a b s t i n e n c i a a p a r e c e al cesar o al d i s m i n u i r el c o n s u m o d e a l c o h o l
cirrosis o la miocardiopata.
seguimiento prolongado.
La c l n i c a se i n i c i a entre las c i n c o y las d i e z horas d e i n t e r r u m p i r la i n gesta (de h e c h o , los alcohlicos graves se levantan p o r la maana c o n
El a p o y o f a r m a c o l g i c o (siempre c o m o c o m p l e m e n t o de u n correcto
t e r m i a , h i p e r a c t i v i d a d autonmica, i n s o m n i o c o n pesadillas, a n s i e d a d ,
el d i s u l f i r a m o A N T A B S y la c i a n a m i d a calcica o C O L M E ) ; p r o d u c e n ,
a los pocos m i n u t o s d e la ingesta de a l c o h o l (o incluso tras c o m e r a l i m e n -
tremens
(delirium
grficas y c o m p l e j a s .
Tambin hay d e l i r i o s ( " d e l i r i o o c u p a c i o n a l " , a c t i v i d a d m o t o r a q u e rep r o d u c e la ocupacin h a b i t u a l del paciente), i n q u i e t u d , agitacin, cl-
craving
c o n v u l s i o n e s , q u e son marcadores d e g r a v e d a d ( 1 0 - 2 0 % de m o r t a l i d a d
d e p e n d e n c i a s ; la n a l t r e x o n a es el ms u t i l i z a d o y parece d i s m i n u i r la
aun-
Pronstico
Si n o se a b a n d o n a el c o n s u m o d e a l c o h o l , la esperanza d e vida se a c o r -
S n d r o m e d e a b s t i n e n c i a g r a v e : delirium
tremens,
tremens):
convulsiones, an-
m e d i a m a n t i e n e la a b s t i n e n c i a , s i e n d o p r e c i s o u n s e g u i m i e n t o estrecho
dades d e a l c o h o l .
d u r a n t e ese ao.
47
4.3. Opiceos
Para dolores intensos agudos (es p o c o eficaz en dolores neurgenos) y para pacientes c o n d o l o r crnico refractario (preparados
orales d e m o r f i n a d e liberacin sostenida, f e n t a n i l o t r a n s m u c o s o
o transdrmico, etc.).
Farmacologa
somniferum)
o sintetizadas d e f o r m a a r t i f i c i a l q u e actan
sobre los receptores del sistema o p i o i d e endgeno. T o d o s ellos presentan t o l e r a n c i a c r u z a d a (en cada t i p o d e receptor) y son susceptibles d e
Antitusgenos (codena, d e x t r o p r o p o x i f e n o ) .
AGONISTAS PUROS
AGONISTAS PARCIALES
Buprenorfina
AGONISTAS/ANTAGONISTAS
Pentazocina
ANTAGONISTAS PUROS
Naloxona, naltrexona
Farmacocintica:
EFECTOS DEBIDOS
A LOS ADULTERANTES
EFECTOS DEBIDOS
A LA VA DE
ADMINISTRACIN
suele hacerse p o r va i n h a l a t o r i a .
-
Estreimiento
Neuropata perifrica
Ambliopa
Mielopata
Leucoencefalopata
Sndrome nefrtico
t e m p o r a l del c o n s u m o y p o r reduccin d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a ) .
Cursa c o n depresin respiratoria, disminucin del nivel d e c o n c i e n c i a
Usos mdicos
48
p u e d a a d m i n i s t r a r s e n a l o x o n a (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 8 ; M I R 07-08, 6 0 ; M I R
Psiquiatra
opiceo.
S i n t o m t i c o ( s i n o p i c e o s ) : agonistas a-2-adrenrgicos ( c l o n i d i n a )
para r e d u c i r la a c t i v i d a d simptica ( p r o d u c e n hipotensin y sedacin).
Sndrome de abstinencia
El t r a t a m i e n t o s i e m p r e d e b e realizarse d e n t r o d e u n p r o g r a m a g l o b a l
ta (antagonistas p u r o s c o m o n a l o x o n a o n a l t r e x o n a , agonistas/antago-
nistas c o m o p e n t a z o c i n a , agonistas c o m o b u p r e n o r f i n a ) .
y la vida m e d i a . La m e p e r i d i n a es el opiceo q u e ms p r o n t o la p r o d u c e
e m b a r a z a d a s o en ausencia d e soporte s o c i a l , a u n q u e c o n v i e n e n o o l -
opiceos n o reviste g r a v e d a d .
Se observar h u m o r disfrico, nuseas, vmitos, diarrea, dolores m u s culares, l a g r i m e o o r i n o r r e a , midriasis, fiebre, piloereccin o sudacin,
bostezos, i n s o m n i o y a n s i e d a d . En a l g u n o s casos, p u e d e n persistir sntomas leves d u r a n t e meses (ansiedad, i n s o m n i o ) . Su o r i g e n es d o b l e ,
Causas
coeruleus
Clnica
Tratamiento
Sobredosis accidental
Intento de suicidio
S. ABSTINENCIA/
DESINTOXICACIN
Abandono del consumo
Administracin de sustancias
antagonistas, agonistas /
antagonistas o agonistas
parciales
MIOSIS
Depresin
cardiorrespiratoria
Alteracin del nivel
de conciencia
MIDRIASIS
Abandono de hiperactividad
adrenrgica (diarrea, rinorrea,...)
Deseo de consumir
NALOXONA i.v.
2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona en la
dosis equivalente al consumo y
reduccin gradual en 5-19 das
(de ELECCIN)
b) Sintomtico: disminuir
hiperactividad simptica
Agonistas ct-2 (clonidina)
Suelen ser recin nacidos d e bajo peso c o n u n a alta tasa d e p r e m a t u r i d a d y u n lgico a u m e n t o d e la m o r b i l i d a d y d e la m o r t a l i d a d . La m o r t a l i d a d sin t r a t a m i e n t o es del 3 - 3 0 % (por aspiracin m e c o n i a l , m u e r t e
sbita del lactante, etc.). La clnica es s i m i l a r a la del a d u l t o y p u e d e
49
haber sntomas leves d u r a n t e meses. El t r a t a m i e n t o exige c u i d a d o s m d i c o s estrictos (por el riesgo d e c o n v u l s i o n e s ) y el uso de sedantes d e
Pronstico
Rehabilitacin y deshabituacin
(tratamiento de prevencin de recadas)
infecciosas).
4.4. Cocana
Farmacologa
D e r i v a d e la p l a n t a d e la c o c a {Erythroxylon
f a m i l i a r , legal).
coca),
cuyas hojas c o n t i e -
C r n i c o (diario), m e n o s f r e c u e n t e .
F a r m a c o c i n t i c a : las vas d e administracin son las q u e se d e t a l l a n
a continuacin:
I n h a l a t o r i a : crack
I n t r a v e n o s a : speedball:
o d e m a n t e n i m i e n t o c o n opiceos;
o free-base,
m u y a d i c t i v o p o r su rpido efecto.
c l o r h i d r a t o d e cocana c o n herona.
destinos q u e p e r m i t a p o s t e r i o r m e n t e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o p s i c o s o -
c o h o l , ya q u e en este c o n s u m o c o n j u n t o se p r o d u c e u n m e t a b o l i t o
eficaces para lograr la "normalizacin" d e la v i d a del p a c i e n t e y d e ben mantenerse d u r a n t e aos hasta q u e la e s t a b i l i d a d del p a c i e n t e
p e r m i t e su retirada.
anfetaminas.
D E S H A B I T U ACIN
A B O R D A J E P S I C O S O C I A L (sin f r m a c o s )
DESVENTAJAS
Es muy caro
INDICACIONES
Siempre
VENTAJAS
Psiquiatra
I n t o x i c a c i n : d e p e n d e d e la va u t i l i z a d a (ms rpida en f o r m a i n -
4.5. Cannabis
Farmacologa
de la Cannabis
packers).
Produ-
ce u n sndrome simpaticomimtico.
Se e v i d e n c i a estimulacin y e u f o r i a (rush),
sativa,
siendo el p r i n c i p a l c o m p u e s t o a c t i v o el delta-9-
b r u x i s m o y m o v i m i e n t o s estereotipados. A u m e n t a la t e m p e r a t u r a
l i z a d o en el hgado a c o m p u e s t o s an ms activos; t i e n e u n r i t m o de
de su c o n s u m o ) .
A l p r i n c i p i o i n d u c e t o l e r a n c i a inversa: la m i s m a dosis p r o d u c e ms
c o n v u l s i o n e s se t r a t a n c o n d i a z e p a m y o b l i g a n a realizar u n T A C
craneal.
d u c i r su m e t a b o l i s m o . Luego, aparece la t o l e r a n c i a d i r e c t a ( a u n q u e
perceptivas), q u e es c r u z a d a c o n el a l c o h o l .
de abstinencia,
siendo
U s o s m d i c o s : se p r o p o n e su u t i l i d a d c o m o antiemtico, analgsi-
pues p u e d e n c o n d u c i r a u n a h i p e r a c t i v i d a d a-adrenrgica, a g r a v a n -
receptores c a n n a b i n o i d e s .
Sistmicos:
>
Problemas relacionados
>
siones.
guientes:
Riesgo d e n e c r o s i s
heptica.
cia y g i n e c o m a s t i a en v a r o n e s , a m e n o r r e a , g a l a c t o r r e a y
l i d a d y c o n disminucin d e la c a p a c i d a d de abstraccin y d e c o n -
e s t e r i l i d a d en mujeres) c o m o r e f l e j o d e la deplecin d o p a -
minrgica.
Psiquitricos:
>
h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l c o n t a q u i c a r d i a (es p o s i b l e q u e d e s e n c a d e n e
Magnan).
>
En la a b s t i n e n c i a o crash
se observa u n c u a d r o d e perfil d e -
{craving),
a u m e n t o del apetito e h i p e r s o m n i a .
amotivacional
c o m o c o n otros alucingenos.
T r a t a m i e n t o d e l a d e p e n d e n c i a : d e n u e v o , l o f u n d a m e n t a l es el
na, l i s u r i d e , a m a n t a d i n a , l e v o - D O P A ) o estabilizadores ( t o p i r a m a t o ,
gabapentina).
51
Drogas de diseo
c o n s u m o , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e t i p o p s i c o s o c i a l .
Son d e r i v a d o s anfetamnicos c o n p o d e r alucingeno. El ms c o n o c i d o
es el M D M A o "xtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), p e r o hay d e cenas d e p r o d u c t o s similares.
Sus efectos estn m e d i a d o s p o r la s e r o t o n i n a y s u p o n e n u n a c o m b i n a cin d e e x p e r i e n c i a s sensoperceptivas similares a las de los alucingenos y d e efectos fsicos parecidos a los d e los e s t i m u l a n t e s . El t r a t a m i e n -
Alucingenos
GHB (Gamma-Hidroxi-Butirato)
ngenos " n a t u r a l e s " ) o glutamatrgico (anestsicos alucingenos). Prod u c e n t o l e r a n c i a rpida y c r u z a d a entre ellos, p e r o n o hay descrito
sndrome de a b s t i n e n c i a .
cibles).
sume por va oral, en f o r m a d e un lquido transparente. Tiene cierta accin anabolizante (estimula la secrecin d e G H ) , p o r lo q u e se us de f o r -
( t a q u i c a r d i a , hipertensin, m i d r i a s i s , t e m b l o r , h i p e r t e r m i a ) ; es bastante
o r e e x p e r i m e n t a c i o n e s d e estas crisis o d e
Su c o n s u m o se p r o d u c e e n t r e adolescentes, g e n e r a l m e n t e en g r u p o ,
s e c u n d a r i o a la sustancia.
q u e p u e d e a l c a n z a r el c o m a .
m o ) , j u n t o c o n rubefaccin, diaforesis e h i p e r a c u s i a . El t r a t a m i e n t o es
t i n e n c i a . C a r e c e n d e t r a t a m i e n t o especfico.
s i e m p r e sintomtico.
Tabaco (nicotina)
Anfetaminas
Se trata d e u n p r o d u c t o n a t u r a l , d e r i v a d o d e la h o j a d e u n a planta soSus efectos son similares a los d e la cocana, c o n riesgos psiquitricos y
lancea, Nicotiana
t a b a c o es el c i g a r r i l l o , en c u y o h u m o se han i d e n t i f i c a d o a l r e d e d o r d e
tabacum.
La f o r m a ms e x t e n d i d a d e c o n s u m o d e
crystal
corrodens.
o crank);
su
Su uso i n h a l a -
(crack).
z o p i r e n o , q u e inhala el f u m a d o r y q u i e n e s se v e n f o r z a d o s a respirar
el h u m o txico q u e ste d e v u e l v e al a m b i e n t e .
52
Psiquiatra
orgnico, se ha c o n v e r t i d o en el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en la m o r t a -
etctera).
M o n x i d o d e c a r b o n o : sustancia q u e se a d h i e r e a la h e m o g l o b i n a ,
(MIR 0 3 - 0 4 , 73).
tos y d e e x p e c t o r a c i o n e s , sobre t o d o m a t u t i n a s .
Los resultados d e los t r a t a m i e n t o s de deshabituacin tabquica son
C o n el c o n s u m o a largo p l a z o se ha d e m o s t r a d o el d e s a r r o l l o d e d e p e n -
j e t i v o s d e la O M S .
U n j o v e n d e 17 a o s d e e d a d a c u d e u n s b a d o p o r l a m a a n a a U r g e n c i a s d e u n C e n -
3)
t r o d e S a l u d . Refi e r e h a b e r e s t a d o t o d a l a n o c h e d e " m a r c h a y h a b e r t o m a d o a l g u n a
pastilla". Se e n c u e n t r a agitado, c o n sensacin n a u s e o s a y p r e s e n t a a la e x p l o r a c i n :
m o n i t o r i z a d a s , p e r m i t i e n d o la v i g i l a n c i a p o l i c i a l .
4)
M o n i t o r i z a r electrocardiogrficamente al p a c i e n t e , t e n i e n d o l o c a l i z a d o al c a r d i -
5)
S e d a r a l p a c i e n t e , si es p r e c i s o , p a r a p o s i b i l i t a r la e x p l o r a c i n c l n i c a , a n a l t i c a y
t a q u i p n e a , f r e c u e n c i a d e p u l s o d e 1 2 0 l/m, t e n s i n a r t e r i a l d e 1 5 0 / 1 0 0 , t e m p e r a t u r a
c o r p o r a l d e 3 8 , 5 C , s u d o r a c i n p r o f u s a y m i d r i a s i s . C u l d e las s i g u i e n t e s a f i r m a -
logo de guardia.
c i o n e s es F A L S A ?
1)
L o m s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a i n t o x i c a c i n a g u d a p o r xtasis M D M A
M a n t e n e r a l p a c i e n t e e n o b s e r v a c i n e n u n rea m d i c a , c o n c o n s t a n t e s v i t a l e s
electrocardiogrfica.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1
(metilendietoximetanfetamina).
2)
A u n j o v e n d e 1 9 a o s , s i n a n t e c e d e n t e s d e i n t e r s , s e le l l e v a a U r g e n c i a s e n
3)
s e j a l a v a d o gstrico y c a r b n a c t i v a d o .
3 7 , 4 " C y m i d r i a s i s . L a f a m i l i a r e f i e r e q u e r e g r e s as a c a s a t r a s u n a s a l i d a n o c -
4)
Se administrar e l a n t d o t o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e .
t u r n a . D e s c o n o c e n h b i t o s d e c o n s u m o d e t x i c o s . El c u a d r o c l n i c o o r i e n t a r a
5)
Se i n d i c a r s u e r o t e r a p i a .
el diagnstico h a c i a :
M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 0 ; RC: 4
1)
Intoxicacin p o r alucingenos.
2)
3)
Intoxicacin p o r opiceos.
c a d o e n l a v a p b l i c a e n u n a z o n a d e o c i o n o c t u r n o . El p a c i e n t e est p o c o r e a c t i v o ,
4)
Intoxicacin patolgica p o r a l c o h o l .
5)
R e a c c i n psictica a g u d a .
M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 2 ; RC: 1
1)
A d m i n i s t r a r 0 , 4 m g d e n a l o x o n a i . m . o i.v.
U n h o m b r e de 2 5 aos es c o n d u c i d o al s e r v i c i o de u r g e n c i a s p o r s u f a m i l i a p o r q u e
2)
O b t e n e r u n h e m o g r a m a y u n a bioqumica bsica.
3)
Solicitar u n e x a m e n toxicolgico d e o r i n a .
se o b s e r v a n p u p i l a s d i l a t a d a s , t e m p e r a t u r a d e 3 7 , 8 " C , P A 1 1 0 I p m y T A d e 1 6 0 / 9 5
4)
Realizar un
5)
ECO
M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 3 ; RC: 1
Alcohol.
2)
Cocana.
U n h o m b r e de 3 6 aos es l l e v a d o al S e r v i c i o s d e U r g e n c i a s de u n hospital p o r la
3)
Diazepam.
P o l i c a M u n i c i p a l , t r a s h a b e r e m b e s t i d o c o n s u a u t o m v i l a u n c o c h e p a t r u l l a . El
4)
Herona.
p a c i e n t e h u e l e a a l c o h o l y p r e s e n t a m i d r i a s i s b i l a t e r a l e v i d e n t e . El p a c i e n t e l e e x i g e
5)
Fenobarbital.
a U d . , q u e e s el m d i c o q u e l e r e c i b e e n U r g e n c i a s , m a r c h a r s e i n m e d i a t a m e n t e d e l
h o s p i t a l p o r q u e los a g e n t e s q u e le a c o m p a a n s o n , e n r e a l i d a d , m i e m b r o s d e A l
Q a e d a q u e l l e v a n v i g i l n d o i e v a r i o s d a s . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s
M I R 9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2
2)
53
Psiquiatra
05.
TRASTORNOS COGNITIVOS
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
Q~J
Bajo este nombre, se agrupan aquellos trastornos en los que la alteracin principal es un dficit clnicamente
significativo de las funciones cognitivas o superiores, que supone un cambio respecto del nivel de funcionamiento previo, y se debe a una causa mdica o txica conocida, o de la que hay fuerte sospecha.
PJJ
El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes mdicos graves, en el que se mezclan
alteraciones cognitivas (fallos de atencin/concentracin, dficit de memoria reciente, lenguaje incomprensible) con sntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agitacin/estupor, cambios del ritmo de sueo/
vigilia). El paciente puede sufrir o provocar daos, como consecuencia de la agitacin.
f~3~J
Todo delirium tiene un origen orgnico potencialmente grave, por lo que hay que buscar sus causas (que
determinan el pronstico del paciente). El tratamiento sintomtico de la agitacin y la psicosis se realiza con
un antipsictico (haloperidol).
[4"]
En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o aos, sin afectar inicialmente a la atencin/
concentracin. El paciente con pseudodemencia depresiva cree que est mucho peor de lo que las pruebas
cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus fallos.
[~5~]
La demencia ms frecuente en nuestro medio es la enfermedad de Alzheimer, para la cual no existe tratamiento especfico; sintomticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas glutamatrgicos para los sntomas cognitivos, y a antidepresivos, antipsicticos y otros psicofrmacos para los
sntomas conductuales.
["p""]
La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la memoria reciente que impide la adquisicin de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular, similar a los AITs.
m e d i a . E s t u d i a las
principales demencias con
N E U R O L O G A , y deja para
P S I Q U I A T R A e l delirium
las a m n e s i a s . H a y q u e t e n e r
b i e n c l a r a la d i f e r e n c i a e n t r e
d e m e n c i a y delirium,
y el
diagnstico d i f e r e n c i a l d e
d e m e n c i a y depresin.
Aspectos esenciales
5 A. Delirium
El delirium
Conceptos
El delirium
Preguntas
Etiologa
54
Psiquiatra
PROBLEMAS
INTRACRANEALES
Frmacos:
- Anticolinrgicos, anticomiciales, antihistamnicos
- Antihipertensivos
- Antiparkinsonianos, neurolpticos
- Digital
- Dlsulfiram
- Esteroides
- Insulina
- Opiceos, sedantes
- Salicilatos
PROBLEMAS
EXTRACRANEALES
agudo.
M i x t o : es el ms f r e c u e n t e , c o n estupor d u r a n t e el da y agitacin
nocturna.
Tratamiento
El a b o r d a j e del delirium
d e b e ser etiolgico, e s t u d i a n d o su p o s i b l e c a u -
sa y a p l i c a n d o u n t r a t a m i e n t o especfico.
La contencin d e la c o n d u c t a i n c l u y e la prevencin d e posibles lesio-
Enfermedades sistmicas:
- Enfermedades endocrinas
- Encefalopata heptica
-
E s t u p o r o s o : letargo, inhibicin, i n a c t i v i d a d , l e n t i t u d , lenguaje escaso, perseveracin, n o psicosis, sin sntomas " v e g e t a t i v o s " ; recibe
Uremia
Hipercapnia, hipoxia
Insuficiencia cardaca, hipotensin grave
Dficit vitamnicos
Sepsis y sndromes febriles
Trastornos hidroelectroltlcos
Estados postquirrgicos
Polltraumatismos
Anemias agudas
tremens,
en el q u e son el t r a t a m i e n t o
Clnica
Se inicia c o n descenso del nivel d e c o n c i e n c i a e inatencin, c o n res-
5.2. Demencia
La d e m e n c i a es el sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o crnico
y g l o b a l d e las f u n c i o n e s s u p e r i o r e s . El d a t o tpico es el d e t e r i o r o
m i e n t o , se v u e l v e i n c o h e r e n t e , e n l e n t e c i d o , de c o n t e n i d o s c o n f r e c u e n -
i n t e l e c t u a l , p e r o se suele acompaar d e a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c t a
degenerativa.
bin son auditivas o tctiles) (MIR 09-10, 6 6 ; MIR 07-08, 1 6 4 ; M I R 060 7 , 1 6 0 ; MIR 02-03, 1 0 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; MIR 99-00, 150).
DEMENCIA
DELIRIUM
Inicio
Agudo
Insidioso
Duracin
Corta (semanas)
Prolongada (aos)
Curso
Fluctuante
Estable
Nivel de conciencia
Descendido
Bueno
Atencin
Anormal
Buena
Orientacin
Anormal
Anormal
Ciclo sueo/vigilia
Invertido
Preservado
(fragmentado al final)
Lenguaje
Incoherente
Memoria inmediata
Alterada
Normal
Memoria reciente
Alterada
Alterada
Memoria remota
Alterada
Alterada
Sntomas vegetativos
Frecuentes
No
lbil,
tremens
p o r a b s t i n e n c i a del a l c o h o l ) .
Incoherente
(en fases avanzadas)
(MIR 04-05, 2 5 5 ; M I R
PSEUDODEMENCIA
DEPRESIVA
DEMENCIA
00-01, 145).
Curso
Clnica
Suele iniciarse c o n el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a y los c a m b i o s d e person a l i d a d (exageracin d e los rasgos previos), sin q u e el p a c i e n t e tenga
c o n c i e n c i a d e sus c a m b i o s , q u e c o n f r e c u e n c i a niega o d i s i m u l a (a
d i f e r e n c i a del depresivo) (MIR 08-09, 1 6 5 ) :
La c o n d u c t a se v u e l v e d e s o r g a n i z a d a , i n a p r o p i a d a , d e s c u i d a d a o
i n q u i e t a . A p a r e c e n c o m p o r t a m i e n t o s disocales c o n desinhibicin
sexual, robos, etc. (sobre t o d o en d e m e n c i a s q u e afectan en su i n i c i o al lbulo f r o n t a l ) .
Se asiste a u n a reduccin d e los intereses, muestran rutinas rgidas
y estereotipadas, c o n m a n i e r i s m o s . Se describe c o m o tpica la reaccin catastrfica, una explosin e m o c i o n a l q u e presenta el p a c i e n t e
al t o m a r c o n c i e n c i a d e sus dficit. En fases posteriores, hay u n a
prdida absoluta del a u t o c u i d a d o .
El p e n s a m i e n t o se v u e l v e
empobrecido, concreto,
perseverante.
Insidioso
Agudo
Progresin
Lenta
Rpida
Duracin
Larga
Breve
HA personal
Normal
Depresin
H . familiar
Demencia
Tr. afectivos
Ocultacin
Exageracin
Congruencia entre
conducta y deterioro
No
Fluctuaciones clnicas
No
Empeoramiento nocturno
Frecuente
Raro
Humor
Depresivo
Lbil, indiferente
Inters social
Adecuado
Prdida precoz
Clnica
p r o b l e m a s d e m e m o r i a ) . C o n la progresin se c a l i f i c a el c o m p o r t a -
Exploracin
m i e n t o c o m o i n c o h e r e n t e , l l e g a n d o al m u t i s m o en fases avanzadas.
Atencin y concentracin
Afectadas
Conservadas
Respuestas tpicas
Aproximadas
"No s"
Dficit de memoria
Reciente = remota
Lagunas mnsicas
Raras
Frecuentes
No
Congruente
Variable
Respuesta a la privacin
de sueo
Empeoramiento
Mejora
Respuesta al amobarbital
Confusin
Cogniciones depresivas
Inicio
C o g n i t i v a m e n t e , lo p r i m e r o q u e aparecen
s o n los o l v i d o s ( m e -
m o r i a r e c i e n t e ) , las d i f i c u l t a d e s e n el p e n s a m i e n t o a b s t r a c t o y
p a r a los n u e v o s a p r e n d i z a j e s . P o s t e r i o r m e n t e , e m p e o r a el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a r e c i e n t e , c o n p o s i b l e c o n f a b u l a c i n y, f i n a l m e n t e , a p a r e c e n f a l l o s e n la m e m o r i a r e m o t a ( s i g u i e n d o la ley
de Ribot).
El dficit de atencin y d e concentracin (por dficit d e m e m o r i a
i n m e d i a t a ) y la desorientacin son p r o p i o s d e fases avanzadas.
El c o n j u n t o f o r m a el l l a m a d o sndrome afaso-apraxo-agnsico.
Principales entidades
Tratamiento
Los i n h i b i d o r e s d e la acetilcolinesterasa ( d o n e p e z i l o , rivastigmina, galan-
P s e u d o d e m e n c i a s : es el d e t e r i o r o i n t e l e c t u a l , reversible en gran m e -
emocionales,
trastornos m o t o r e s , e n i e n t e c i m i e n t o
generalizado);
Pronstico
f e c t o ms e v i d e n t e c u a n d o se requiere u n r e c u e r d o espontneo.
56
Psiquiatra
(ansiedad, l a b i l i d a d e m o c i o n a l , tristeza), c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d ,
c a n s a n c i o , f a t i g a b i l i d a d , cefalea, i n s o m n i o , o i n e s t a b i l i d a d ; se i n v o -
de b e n z o d i a c e p i n a s .
los trastornos f a c t i c i o s o s i m u l a d o r e s ) .
m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f , t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos.
A m n e s i a g l o b a l t r a n s i t o r i a (MIR
0 6 - 0 7 , 1 5 5 ) : se c a r a c t e r i z a
por
AMNESIA "PSICGENA"
AMNESIA "ORGNICA"
quitrica es n o r m a l ; el s u j e t o c o n s e r v a r e c u e r d o s l e j a n o s ( n o m -
es caracterstico q u e el p a c i e n t e r e p i t a d e f o r m a insistente la m i s -
mores en el lbulo t e m p o r a l .
S n d r o m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f (vase en el a p a r t a d o
asociados
al consumo
crnico de
d i f e r e n c i a l c o n la a m n e s i a d i s o c i a t i v a o psicgena.
Trastornos
alcohol).
black-outs:
opiceos).
e x p l o r a c i n n e u r o l g i c a n o r m a l e s , p e r o n o r e c u e r d a n a d a d e lo s u c e d i d o . P r o b a b l e -
res, c o n t e n d e n c i a a l a a p a t a y a l a s o m n o l e n c i a . T i e n e t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n ,
mente ha sufrido:
c o n a l g u n a s a l u c i n a c i o n e s . A s u f a m i l i a lo q u e m s les e x t r a a e s q u e el c u a d r o s e a
m u y fluctuante, p u e s pasa de estar casi d o r m i d o a agitarse y vociferar, y a ratos
1)
2)
U n a t a q u e d e histeria conversiva.
3)
U n a intoxicacin p o r C O .
1)
T r a s t o r n o histrico d e la p e r s o n a l i d a d .
4)
2)
5)
U n c u a d r o psictico.
3)
I c t u s e n t e r r i t o r i o d e la a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a d e r e c h a .
4)
Inicio de demencia.
5)
Angiopata amioide.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ; RC: 4
U n h o m b r e d e 7 3 a o s , c o n E n f e r m e d a d P u l m o n a r O b s t r u c t i v a C r n i c a , est i n -
M I R 0 9 - 1 0 , 6 6 ; RC: 2
U n h o m b r e m a y o r e s l l e v a d o a U r g e n c i a s p o r l a p o l i c a m u n i c i p a l . C u e n t a n los p o l i -
s u s e g u n d a n o c h e e n el h o s p i t a l , p r e s e n t a a g i t a c i n , d e s o r i e n t a c i n t e m p o r a l y e s p a -
c a s q u e d e a m b u l a b a p o r l a c a l l e s i n p o d e r e x p l i c a r d o n d e v i v a . Est c o r r e c t a m e n t e
c i a l , f a l s o s r e c o n o c i m i e n t o s , i n s o m n i o y a g r e s i v i d a d v e r b a l y fsica h a c i a el p e r s o n a l
v e s t i d o a u n q u e c o n z a p a t i l l a s d e c a s a y n o e s c a p a z d e d e c i r c u l e s su d o m i c i l i o . Se
c u i d a d o r . El p a c i e n t e s e a r r a n c a l a m a s c a r i l l a d e o x g e n o y las v a s d e p e r f u s i n . Es
m u e s t r a a l g o i n q u i e t o y d i c e q u e s u h i j a ir a b u s c a r l e a u n q u e n o r e c u e r d a s u t e l f o -
p o r t a d o r d e u n a prtesis d e c a d e r a d e r e c h a . L a e n f e r m e r a d e t u r n o le a v i s a a V d . ,
n o . Es i n c a p a z d e r e s p o n d e r a p r e g u n t a s s e n c i l l a s c o m o s u e d a d , el n o m b r e d e s u h i j a
q u e e s el m d i c o d e g u a r d i a . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s a s i s t e n c i a l e s
o u n t e l f o n o . N o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s d e o t r o t i p o . El d i a g n s t i c o sera:
e s c o r r e c t o e n el c o n t e x t o c l n i c o d e s c r i t o ?
1)
1!
T r a s t o r n o psictico.
2!
Trastorno depresivo.
3!
4)
Trastorno bipolar.
5)
Demencia.
2)
3)
P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r su s e d a c i n m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e c l o r a c e p a t o d i p o t s i c o p o r va i . m .
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 0 ; RC: 5
4)
P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r s u s e d a c i n m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e h a l o p e r i d o l p o r v a i.v. y l a r e a l i z a c i n d e l o s p r o c e d i m i e n t o s d i a g n s t i c o s y t e r a p u t i c o s q u e se e s t i m e n i n d i c a d o s .
5)
P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , e v i t a n d o s e d a c i n d e n i n g n t i p o ,
aislndolo en u n a habitacin i n s o n o r i z a d a .
i n c a p a c i d a d p a r a r e c o r d a r n a d a d e lo d i c h o o s u c e d i d o r e c i e n t e m e n t e , s i n t r a s t o r n o s
m o t o r e s , s e n s i t i v o s ni d e l a c o n c i e n c i a . C u a n d o e s e x p l o r a d a , c u a t r o h o r a s d e s p u s
M I R 0 3 - 0 4 , 8 ; RC: 4
57
Psiquiatra
06.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
r
Orientacin
MIR
En los t r a s t o r n o s d e la
alimentacin, hay q u e centrarse
(~~|
[~2~)
La paciente pierde peso, considerndose como lmite de desnutricin clnica un IMC < 17,5 (o un peso < 8 5 %
del peso esperado para su edad y talla).
["3")
[~4~
El pronstico a largo plazo no es bueno, manteniendo ms de la mitad de los pacientes problemas con la
alimentacin de forma crnica.
[~5~]
[~6~|
La bulimia nerviosa es mucho ms frecuente y ocasiona menos problemas mdicos, al perder menos peso los
pacientes. La impulsividad es la base psicopatolgica del comportamiento bulmico y puede reducirse con
ISRS u otros frmacos (topiramato).
QT|
Una complicacin grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por
vmitos autoinducidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto de la presencia
de vmitos es el aumento de los niveles plasmticos de amilasa.
e n l o s c r i t e r i o s diagnsticos
d e la a n o r e x i a y d e la b u l i m i a ,
y repasar las c o m p l i c a c i o n e s
m d i c a s tpicas d e la
desnutricin y d e las c o n d u c t a s
purgativas.
Aspectos esenciales
Epidemiologa
Etiologa
?
Preguntas
M I R 0 5 - 0 6 , 161
M I R 0 4 - 0 5 , 161
MIR 03-04, 9
M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 7
MIR 98-99, 179
MIR 97-98, 33
3E
depresivas.
Psiquiatra
Clnica
culturas n o occidentales).
La a n o r e x i a se i n i c i a en la p u b e r t a d (es raro en personas mayores d e 25
H a b i t u a l m e n t e son mujeres c o n profesiones q u e t i e n e n la necesidad de
q u e son v i v i d o s d e f o r m a traumtica:
das c o n la esttica.
M i n i m i z a n el h a m b r e (que s tienen), su d e l g a d e z la e s c o n d e n c o n
ropas a m p l i a s (MIR 99-00F, 167) y d i s i m u l a n la fatiga.
Se p r o v o c a n el vmito tras c u a l q u i e r " e x c e s o " , y n o es raro (305 0 % d e los casos) q u e presenten e p i s o d i o s bulmicos
(atracones
q u e l l e v a n a c a b o e n secreto) y q u e se a s o c i a n c o n c o n d u c t a s
c o m p e n s a d o r a s posteriores ( a y u n o , e j e r c i c i o , vmitos, laxantes).
N o r m a l m e n t e , estos sntomas bulmicos e m p i e z a n e n los seis p r i m e r o s meses tras el i n i c i o d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e tambin p u e d e n p r e c e d e r l a . As, se p u e d e d i f e r e n c i a r entre:
-
A n o r e x i a restrictiva.
Caquexia
Cardiacas
Digestivas
Ginecolgicas
Amenorrea
Endocrinolgicas
Dermatolgicas
Hematolgicas
Intolerancia a la glucosa
Hipercolesterolemia
Descenso de LH y FSH
Osteoporosis
Alteracin de la termorregulacin
Metablicas
Hlpopotasemia
Otras alteraciones inicas
Alcalosis hlpoclormica
Hipomagnesemla
Digestivas
Parotiditis y pancreatitis
Aumento de la amllasa srica
Sndrome de Mallory-Weiss
Dilatacin intestinal
Colon catrquico
Dentales
Otras
Deshidratacin
Fracaso renal prerrenal
Mlopata por ipecacuana
M s f r e c u e n t e s e n la b u l i m i a n e r v i o s a
5Q
Epidemiologa
en varones, se p r o p o n e c o m o e q u i v a l e n t e la reduccin d e la l i b i d o .
Curso y pronstico
( 0 , 5 - 1 % d e las adolescentes).
El c u r s o es m u y v a r i a b l e y el pronstico a largo p l a z o , en g e n e r a l , n o
diagnstico.
Clnica
Cerca d e u n 2 0 % se c r o n i f i c a n y u n 5 - 1 0 % m u e r e , c o m o c o n s e c u e n c i a
(MIR
0 3 - 0 4 , 9) ( q u e a su v e z p u e d e n ser n o p u r g a n t e s , c o m o el a y u n o o
diurticos).
ideal) y la c o e x i s t e n c i a d e depresin.
Tambin d e b e existir preocupacin p o r el peso y p o r la i m a g e n c o r p o -
Tratamiento
Asegurar u n estado n u t r i c i o n a l a d e c u a d o .
Miedo a engordar
Personalidad "obsesiva"
capacidad de CONTROL
Personalidad "impulsiva"
tendencia al DESCONTROL
Atracones BULMICOS
Cantidad/tiempo
Vivencia subjetiva
Dieta RESTRICTIVA
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o se d e b e hacer a m b u l a t o r i a m e n t e , c o n u n
rgimen normocalrico y los disminucin d e la a c t i v i d a d . Las p s i c o t e rapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (centradas en c o r r e g i r t a n t o las c o n d u c tas a l i m e n t a r i a s a n o r m a l e s c o m o las distorsiones del p e n s a m i e n t o para
COMPENSACIN
Prdida de PESO
Amenorrea
NO PURGANTES PURGANTES
Depresin m a y o r y riesgo d e s u i c i d i o .
Ayuno
Ejercicio
Vmitos
Laxantes
Diurticos
a n o r e x i a , c o m o p o r e j e m p l o : d e s c o n t r o l i m p u l s i v o (sexual, r o b o s ) ,
t r a s t o r n o s a f e c t i v o s c o n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y a b u s o d e s u s t a n cias.
RECUERDA
Los vmitos se incluyen en el diagnstico diferencial de las alcalosis
hipoclormicas.
Psiquiatra
Las consecuencias
c u e n t e la a m e n o r r e a . Las c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s t i e n e n , en c a m b i o ,
RECUERDA
La amilasemia slo aparece si existen vmitos. Tambin se observa
amilasemia elevada en la pancreatitis y en el derrame pleural de causa
pancretica o por ruptura esofgica.
ficar d e la siguiente f o r m a :
T r a s t o r n o s c u a l i t a t i v o s : son p r o p i o s d e la i n f a n c i a .
-
Curso y pronstico
p r i n c i p i o t i e n e m e j o r pronstico q u e la a n o r e x i a . La gravedad d e p e n d e
Trastornos cuantitativos:
-
T r a s t o r n o d e l a i n g e s t a a l i m e n t a r i a e n l a n i e z : son nios q u e
Tratamiento
Trastorno p o r ingesta
c o m p u l s i v a : se p r o d u c e n a t r a c o n e s d e
c o m i d a , c o n prdida d e l c o n t r o l y malestar p o s t e r i o r , p e r o n o
hay c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s ; p r o v o c a o b e s i d a d y se v e e n el
3 0 % d e las personas e n p r o g r a m a s d e a d e l g a z a m i e n t o ,
tambin el t o p i r a m a t o , p o r su c a p a c i d a d para r e d u c i r la i m p u l s i v i d a d
todo mujeres.
en torno a la c o m i d a .
sobre
Pronstico
y p l a n t e a p r o b l e m a s d e diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la diabetes
inspida.
3)
r e c i d i v a n t e s . P a r e c e b u l i m i a n e r v i o s a . C u l d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e s m s til
Una
4)
N i v e l plasmtico d e c a l c i o .
5)
N i v e l plasmtico d e c r e a t i n i n a .
1)
Nivel de hemoglobina.
M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 0 ; RC: 2
2)
N i v e l plasmtico d e amilasa.
N i v e l srico d e s o d i o .
61
Psiquiatra
07.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
r
Orientacin
MIR
k.
En l o s t r a s t o r n o s d e la
Aspectos esenciales
|"T"|
El trastorno lmite (borderline) de la personalidad es el que ms asistencia psiquitrica genera, tanto en consultas como en urgencias o ingresos. Son personas emocionalmente inestables con problemas a mltiples
niveles (autoimagen, estado de nimo, conducta, relaciones interpersonales, sentimientos crnicos de vaco,
impulsividad (autolesiones/suicidio), posibilidad de episodios psicticos breves, intolerancia al abandono,
incapacidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento farmacolgico para frenar
las diferentes lneas sintomticas.
fj]
En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atencin es el inicio muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los dems, con impulsividad y
violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a pesar del castigo.
|~3~|
Las personas histrinicas son dependientes de los dems, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones profundas; utilizan la seduccin y el dramatismo para captar la atencin de los dems,
intentando manipular el entorno en su provecho y reaccionando de forma infantil a la frustracin.
personalidad, hay q u e
l i m i t a r s e a estudiar los
t r a s t o r n o s lmite, p a r a
d i f e r e n c i a r l o s b i e n d e los
a n t i s o c i a l e s e histrinicos.
G r u p o A : son sujetos extraos o extravagantes, reacios a las relaciones sociales. Existe asociacin (gentica o
familiar) c o n los trastornos psicticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales (MIR 09-10, 145).
-
Preguntas
peculiares.
62
G r u p o B: son sujetos i n m a d u r o s o e m o c i o n a l m e n t e inestables; presentan asociacin c o n los trastornos a f e c t i vos, los s o m a t o m o r f o s y el abuso d e sustancias; hay alteracin del c o n t r o l d e los i m p u l s o s y d e la regulacin
del afecto.
Psiquiatra
D i s o c i a l ( a n t i s o c i a l , psicpata, socipata): ms f r e c u e n t e en
varones; el p a c i e n t e i n i c i a su c o n d u c t a d i s o c i a l en la a d o l e s -
l i d a d f u e r t e m e n t e histrinica.
carecen
nos de a n s i e d a d :
dems, c o n gran i m p u l s i v i d a d y c o n v i o l e n c i a b r u t a l en o c a s i o -
tn m u y cercanos a la f o b i a s o c i a l . Su e n t o r n o los c a l i f i c a c o m o
los
de
corderos.
Borderline
(lmite): ms
" m u y tmidos".
f r e c u e n t e en
mujeres; c o m i e n z a
al
D e p e n d i e n t e : es m u y f r e c u e n t e , sobre t o d o en m u j e r e s ; son p a -
p r i n c i p i o de la e d a d a d u l t a ; presentan i n e s t a b i l i d a d en t o d o s
s i v i d a d (autolesiones, s u i c i d i o ) , existe p o s i b i l i d a d de e p i s o d i o s
interrumpida
se muestran varias
el personaje de Sheldon
Urgencias).
H i s t r i n i c a : es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s ; son personas d e p e n -
da m a y o r i m p o r t a n c i a a los t r a t a m i e n t o s farmacolgicos, f u n d a m e n -
relaciones p r o f u n d a s ; seductores ( u t i l i z a n la s e x u a l i d a d c o m o
relaciones, i n t e n t a n m a n i p u l a r e n su p r o v e c h o , r e a c c i o n a n d o d e
casos ms q u e el p r o p i o trastorno de p e r s o n a l i d a d en s.
GRUPO
Y NOMBRE GENRICO
Formas
Caractersticas
Curso
se llev c o m o
EXTRAOS O EXTRAVAGANTES
Paranoide
Esquizotpico
Esquizoide
TEMEROSOS
INMADUROS
Introvertidos
Mal socializados
Independientes (marginalidad)
Desajustados emocionalmente:
fros, inexpresivos
6orc/er//ne/lmite
Antisocial
Narcisista
Histrinico
Evitativo
Obsesivo
Dependiente
Extrovertidos
Mal socializados
Dependientes
Desajustados emocionalmente:
inestables
Gran impulsividad
Pueden estabilizarse
(o mejorar) con el tiempo
Introvertidos
Mal socializados
Dependientes
Desajustados emocionalmente:
dominados por el miedo
Personalidades "neurticas"
Suelen cronificarse
por
11
Fase m a n a c a d e u n t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r .
c o r t e s s u p e r f i c i a l e s , a u t o i n f l i n g i d o s , e n a m b o s b r a z o s . En la e n t r e v i s t a c l n i c a d e s t a -
2)
T r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d lmite.
manera
3)
Trastorno de p e r s o n a l i d a d esquizotpico.
i n t e n t o s a u t o l t i c o s . S e a l e el
4)
5)
Sndrome de Cotard.
v e z e n la s e m a n a
c o n s u m o de diferentes txicos de
a b u s i v a , i n e s t a b i l i d a d e n las r e l a c i o n e s y n u m e r o s o s
diagnstico ms probable:
a la U r g e n c i a
M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; RC: 2
63
Psiquiatra
08
TRASTORNOS DEL S U E O
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
D e los trastornos d e l sueo,
hay q u e separar b i e n
pesadillas, terrores nocturnos
y s o n a m b u l i s m o ; la a p n e a d e l
s u e o se e s t u d i a e n l a s e c c i n
de Neumologa.
pj~]
[~2~|
El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueo profundo lll-IV, tpicas de la infancia, que
se deben a anomalas en el desarrollo de los mecanismos reguladores del sueo; en ambos casos, el nio
permanece estuporoso durante el episodio, y por la maana no recuerda nada de lo sucedido.
Las pesadillas son parasomnias del sueo REM en las que el paciente (no necesariamente un nio) tiene un
sueo desagradable que le produce miedo a volver a dormirse y que recuerda perfectamente por la maana.
8.1. Fisiologa
A l g u n o s parmetros i m p o r t a n t e s del sueo son los siguientes:
T i e m p o de sueo: 7-8 horas/noche (si son menores a cuatro o superiores a nueve hay m a y o r tasa d e m o r t a l i d a d ) .
C i c l o "intrnseco" del sueo: 7 0 - 1 0 0 m i n u t o s (4-5 ciclos/noche). Fases del c i c l o intrnseco: no-REM (fases 1 ,
2, 3, y 4) y REM.
R e c i n n a c i d o : ms d e 2 0 horas/da; d u e r m e en pequeas siestas; ms del 5 0 % e n fase REM, q u e d i s m i n u y e segn avanza el d e s a r r o l l o y se estabiliza e n la i n f a n c i a (tambin agrupa el sueo en dos p e r i o d o s ,
vespertino y nocturno).
8.2. Insomnio
El i n s o m n i o se presenta hasta e n u n a tercera parte d e la poblacin, s i e n d o ms f r e c u e n t e e n los a n c i a n o s , e n las
mujeres y en los pacientes psiquitricos. Segn el m o m e n t o e n el q u e aparece, se d i v i d e en i n s o m n i o " d e c o n ciliacin", " d e m a n t e n i m i e n t o " ( f r a g m e n t a d o , c o n despertares frecuentes) y " t e r m i n a l " (por despertar p r e c o z ) .
A l g u n o s pacientes n o se d e s p i e r t a n , pero refieren u n "sueo n o r e p a r a d o r " .
Segn la duracin, se d i v i d e e n :
I n s o m n i o t r a n s i t o r i o (das) y a c o r t o p l a z o (semanas): se i n c l u y e :
-
(recuperacin d e u n a intervencin o d e u n a e n f e r m e d a d
aguda, a c o n t e c i m i e n t o vital i m p o r t a n t e ) .
-
I n s o m n i o e x t r n s e c o : p o r c a m b i o d e a m b i e n t e , r u i d o , calor, a l t i t u d , etc.
I n s o m n i o s e c u n d a r i o a c a m b i o s c r o n o b i o l g i c o s : c a m b i o s d e huso h o r a r i o {jet lag) o c a m b i o s d e t u r n o d e
G0
Preguntas
64
trabajo.
I n s o m n i o p s i c o f i s i o l g i c o : suele desencadenarse tras u n a c o n t e c i m i e n t o adverso q u e altera los hbitos d e
sueo y c o n d i c i o n a u n crculo v i c i o s o en el q u e la preocupacin p o r d o r m i r interfiere c o n la conciliacin
del sueo; se r e c o m i e n d a revisar la " h i g i e n e " del sueo, el e n t r e n a m i e n t o en relajacin y los c i c l o s cortos
de hipnticos ( b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a corta).
Psiquiatra
VIGILIA ACTIVA
(OJOS ABIERTOS)
RELAJACIN
(OJOS
CERRADOS)
EEG
EMG
Activo
Descenso
EOG
Movimientos
rpidos
SUEO
Fase 1 (5%)
Fase 2 (45%)
Fase 3 (12%)
Fase 4 (13%)
Complejos K
husos del sueo
<50%
>50%
Disminuido
FC,TA, F. resp
Ausentes
Superficial
Profundidad
REM 2 5 % (SUEO
DESINCRONIZADO)
No REM 7 5 % (SUEOSINCRONIZADO)
Media
Sueo "profundo"
Media
Inestabilidad,
arritmias, apneas
Descenso, estabilidad
PRL (+)
Regulacin
hormonal
GH(+),TSH (-),ACTH(-)
Fenmenos
fsicos
"Sueos" erecciones
peneanas
Homeotermia
Temperatura
Poiquilotermla
Bruxismo
Parasomnias
Pesadilla
farmacolgica ms f r e c u e n t e ) , a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l a n t e s ,
i n s o m n i o d e rebote p o r suspensin d e b e n z o d i a c e p i n a s .
Insomnio e n las enfermedades psiquitricas:
>
>
>
perficial.
y slo se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e la neuropata
perifrica, q u e n o m e j o r a ) ; se asocia c o n el e m b a r a z o , la a n e m i a ,
el dficit de h i e r r o , la i n s u f i c i e n c i a renal y el m i o c l o n u s n o c t u r -
c o n agonistas dopaminrgicos ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o -
>
>
diacepinas.
sueo p r o f u n d o .
>
S n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sensacin
Movimientos
con-
A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e tener i n s o m n i o d e c o n -
dopaminrgicos.
>
Demencias:
>
8.4. Hipersomnias
De ciclo corto
Son h i p e r s o m n i a s q u e d u r a n m i n u t o s u horas:
mtica).
RECUERDA
Otras enfermedades por priones son la enfermedad de CreutzfeldtJakob, la enfermedad de Gerskmann-Strassler-Scheinker y el Kuru.
da sobre t o d o e n jvenes (menores d e 3 0 aos). N o existen d i f e r e n cias entre sexos. H a y factores genticos i m p l i c a d o s : asociacin al
H L A - D R 1 5 (antes D R w 2 ) casi 1 0 0 % e n la raza caucasiana;
agru-
n o r m a l d u r a n t e unas semanas.
Psiquitricos ( c o m o por e j e m p l o : la depresin "atpica", el trastorno afect i v o estacional, la depresin en adolescentes) y mdicos ( b e n z o d i a c e p i -
Clnica
8.5. Parasomnias
En las parasomnias el p a c i e n t e n o se q u e j a de la c a n t i d a d o d e la c a -
c u l a t u r a e x t r a o c u l a r y la respiratoria; s u p o n e la aparicin d e u n f e -
suceden c u a n d o est d o r m i d o .
intensas; es patognomnico d e la e n f e r m e d a d ( a u n q u e u n 2 0 % d e
m e catatnico).
puede mover).
desapareciendo
Diagnstico
al s o n a m b u l i s m o ( i n i c i o en la i n f a n c i a , desaparicin tras la a d o l e s -
r e c u e r d e l o s u c e d i d o ; n o suele precisar t r a t a m i e n t o ( b e n z o d i a c e p i -
vegetativa
00-01 F, 1 7 3 ) .
P e s a d i l l a s : aparecen en el sueo REM y, por t a n t o , son ms f r e c u e n tes en las ltimas horas del sueo, l o q u e a y u d a a diferenciarlas d e
los terrores n o c t u r n o s ; adems el nio recuerda u n sueo desagrad a b l e y t i e n e m i e d o d e v o l v e r a d o r m i r s e (no hay estupor, n i fen-
Tratamiento
De ciclo largo
T i e n e n u n a duracin de das o d e semanas.
S n d r o m e d e K l e i n e - L e v i n : h i p e r s o m n i a recurrente en varones q u e
se asocia c o n h i p e r f a g i a y c o n alteraciones psicopatolgicas ( c o n d u c t a sexual a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , sntomas afectivos); se i n i c i a
en la a d o l e s c e n c i a y desaparece
c o m o t r a t a m i e n t o , se usa el l i t i o o la c a r b a m a z e p i n a .
66
PESADILLAS
Sueo REM
Agitacin
S (gritos)
No (no gritos)
Cortejo vegetativo
S (taquicardia,
sudoracin)
Es difcil despertarle?
No
Recuerda al
despertarse?
No
Cundo sucede?
Asociaciones
Sonambulismo
Tratamiento
No necesario
(si acaso, BZD)
No necesario
(si acaso, AD)
Psiquiatra
T r a s t o r n o d e l a c o n d u c t a e n l a f a s e R E M : p o r f a l l o de la inhibicin
m o t o r a de la fase REM; a c t i v i d a d m o t o r a d e s o r d e n a d a ( v i o l e n t a c o n
Pesadillas.
d o s e a g i t a d o c o m o si h u b i e r a s o a d o a l g o q u e l e a n g u s t i a . C u a n d o a c u d e n a s u l a d o
Terrores nocturnos.
p o r l a n o c h e , e l n i o les m i r a y d i c e p a l a b r a s q u e n o t i e n e n n i n g n s i g n i f i c a d o . A l
Foco epilptico.
c a b o d e u n r a t o v u e l v e a d o r m i r s e y p o r la m a a n a n o r e c u e r d a n a d a d e lo o c u r r i d o .
Disomnia.
El d i a g n s t i c o sera:
Sonambulismo.
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; R C : 2
67
Psiquiatra
09
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
D e los t r a s t o r n o s i n f a n t i l e s ,
p~)
En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del lenguaje, (2) alteraciones del comportamiento
motor y (3) alteraciones de la conducta social.
fj"!
Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. Se desconoce su causa y no existen tratamientos especficos. Su debut es claramente precoz, manifestndose los primeros sntomas en la lactancia.
[Y]
No hay que olvidar que, para el diagnstico de enuresis/encopresis el nio tiene que haber llegado a la edad
en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfnteres (cuatro aos). En general, son retrasos madurativos que se resuelven espontneamente con el tiempo.
[~4~]
En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompaado
de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por dficit de atencin y trastorno obsesivo-compulsivo. Su
tratamiento se realiza con antipsicticos incisivos (antidopaminrgcos) como el haloperidol.
Ijf]
El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad es el trastorno mental ms frecuente en la edad infantil.
Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamnicos (metilfenidato) que mejoran el rendimiento acadmico y reducen los problemas de comportamiento.
s o l a m e n t e es i m p o r t a n t e
el t r a s t o r n o p o r d f i c i t d e
atencin.
Clnica
Los dficit afectan a la c a p a c i d a d
de
comunicacin, al c u i d a d o p e r s o n a l , a
las h a b i l i d a d e s sociales, al r e n d i m i e n to acadmico y laboral o a la c a p a c i d a d de a u t o c o n t r o l . Los trastornos de
la
conducta
(impulsividad,
agresivi-
dad) son e s p e c i a l m e n t e l l a m a t i v o s en
a l g u n o s casos, exacerbndose c o n los
txicos ( a l c o h o l ,
Presentan
BZD).
trastornos
mentales
con
m a y o r f r e c u e n c i a (tres o c u a t r o veces
ms) q u e la poblacin g e n e r a l , a v e ces c o m o c o n s e c u e n c i a
de la m i s m a
Preguntas
- MIR 03-04, 7
- M I R 02-03, 111
164
68
nimo y las estereotipias motoras (p. ej.: b a l a n c e o del c u e r p o , giros de la cabeza, palmadas); el retraso m e n t a l
m o d i f i c a la expresin de la e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o difcil el diagnstico ("psicosis injertadas").
- M I R 04-05, 183
-MIR98-99F,
El sndrome de D o w n se asocia a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r de i n i c i o p r e c o z .
Psiquiatra
Diagnstico
T r a t a m i e n t o : es sintomtico (antipsicticos para la agitacin); p r e cisan d e grandes recursos sociales; se ha p r o b a d o t o d o t i p o d e frmacos (serotoninrgicos, n a l t r e x o n a , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , etc.), c o n
escasos resultados en g e n e r a l .
d e s a r r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o perdera).
T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (sndrome d e Heller): se p r o d u c e u n
desarrollo n o r m a l durante los dos p r i m e r o s aos, c o n prdida posterior d e lo a d q u i r i d o ( d e m e n c i a infantil o a u t i s m o d e i n i c i o tardo).
S n d r o m e d e R e t t : t i e n e lugar una detencin del d e s a r r o l l o c o g n i t i v o tras u n p e r i o d o d e n o r m a l i d a d d e c i n c o meses; c o n l l e v a d i s m i nucin del permetro craneal y retraso p s i c o m o t o r grave; est desc r i t o casi e x c l u s i v a m e n t e en nias.
Trastorno autista
(autismo infantil, sndrome de Kanner)
Enuresis
c a l , q u e se m a n i f i e s t a c o m o la emisin d e o r i n a d u r a n t e el da o la
hereditario.
E n u r e s i s p r i m a r i a : n u n c a se ha c o n s e g u i d o u n c o n t r o l d u r a d e r o
d e la miccin.
E n u r e s i s s e c u n d a r i a : se consigui al m e n o s u n ao d e c o n t r o l .
A m b a s p u e d e n ser d i u r n a s , nocturnas o m i x t a s :
N o c t u r n a : es la ms f r e c u e n t e y se da c o n m a y o r i n c i d e n c i a en
varones; n o suele despertar al nio, q u e vaca p o r c o m p l e t o su
v e j i g a casi s i e m p r e .
o sostener u n a c o n v e r s a c i n , as c o m o el uso e s t e r e o t i p a d o d e l
l e n g u a j e o u n l e n g u a j e p e c u l i a r , d o n d e se afecta ms la c o m p r e n -
problemas emocionales.
E t i o l o g a : hay agrupacin f a m i l i a r ( a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n la
alteraciones
m i t a d d e estos p a c i e n t e s t i e n e u n v o l u m e n f u n c i o n a l v e s i c a l r e -
ducido.
exageradas
se suele dar ms en la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e .
Los factores e d u c a t i v o s n o parecen desencadenarla, pero s hay r e lacin entre la f o r m a secundaria y los factores estresantes.
recadas espordicas.
U n 2 5 % d e los pacientes
basados
cierta i n d e p e n d e n c i a (los d e m a y o r i n t e l i g e n c i a y c o n m e n o r e s p r o -
sistentes.
69
Encopresis
gica.
C l n i c a : se d i f e r e n c i a n dos f o r m a s :
-
N o r e t e n t i v a : es la encopresis p r o p i a m e n t e d i c h a ; se p r o d u c e n
c o n d u c t u a l p u e d e ayudar.
>
C o n t r o l i n a d e c u a d o , al no p e r c i b i r la defecacin o no p o d e r
c o n t r o l a r l a : se ve en el retraso m e n t a l y en las clases menos
favorecidas.
siete aos d e e d a d .
I n a t e n c i n : n o presta atencin en clase, c o m e t e errores p o r desc u i d o , no se centra ni t e r m i n a sus tareas, parece no escuchar,
Tics transitorios
p i e r d e cosas.
-
de ocio tranquilas.
c o n el c a n s a n c i o y c o n la a n s i e d a d , v a r i a n d o d e u n msculo a o t r o .
sobre t o d o varones.
trastorno de c o n d u c t a al llegar a la a d o l e s c e n c i a .
Trastorno de la Tourette
H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en monocigticos.
los 18 aos.
ter i n t e n c i o n a l .
El paciente es capaz de frenar su aparicin, pero a costa de un a u -
MIR 0 0 - 0 1 , 1 71).
70
tratamiento).
02-03, 1 1 1 ;
C u r s o y p r o n s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e sigue p r e s e n t a n d o
ciones e m o c i o n a l e s .
p r o b l e m a s de falta de atencin e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a .
En la a d o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o lgido, al aparecer la
C o n f r e c u e n c i a , se observa trastorno a n t i s o c i a l de la p e r s o n a l i d a d y
C u a n t o ms p r e c o z sea el diagnstico y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o -
las s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s .
Psiquiatra
T r a s t o r n o d e a n s i e d a d p o r s e p a r a c i n : p a d e c e n angustia e x t r e m a
ante la separacin real o i m a g i n a d a d e las personas c o n las q u e
m a n t i e n e u n vnculo a f e c t i v o (la m a d r e ) ; el nio a n t i c i p a desgracias,
rechaza ir a la escuela, n o q u i e r e q u e d a r s e solo, t i e n e pesadillas,
se q u e j a d e mltiples sntomas somticos (sobre t o d o digestivos y
cefalea).
cientes desarrollarn a g o r a f o b i a .
a u d i t i v o o c o n el a u t i s m o .
A c u d e n a l a c o n s u l t a u n o s p a d r e s c o n su h i j o d e 8 a o s . T a n t o e l l o s c o m o los profe-
1)
U n ansioltico d e v i d a m e d i a c o r t a ,
s o r e s e s t n p r e o c u p a d o s p o r q u e el n i o es m u y i n q u i e t o , n o p a r a e n c l a s e , s i e m p r e
2)
U n d e r i v a d o anfetamnico.
est m o l e s t a n d o y n o s e c e n t r a ni u n m o m e n t o e n s u s t a r e a s . S e d i a g n o s t i c a t r a s t o r n o
3)
U n neurolptico incisivo,
p o r d f i c i t d e a t e n c i n c o n h i p e r r e a c t i v i d a d . E n lo r e f e r e n t e a los p s i c o f r m a c o s ,
4)
Un antidepresivo,
c u l sera s u e l e c c i n ?
5)
U n antiepilptico.
M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2
71
Psiquiatra
10.
TRASTORNOS SEXUALES
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
pj~]
M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es
i m p o r t a n t e descartar causas
orgnicas.
Los hombres consultan sobre todo por eyaculacin precoz y disfuncin erctil; las mujeres por disminucin
del deseo y disfuncin orgsmica (en el 3 0 % de la poblacin general en cada sexo). El tratamiento es fundamentalmente psicolgico, existiendo solamente frmacos (sildenafilo) para corregir la disfuncin erctil. En
todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgnicos (sobre todo enfermedades que afectan a las funciones vascular o neurolgica, como la diabetes mellitus).
10.1. Fisiologa
La c o n d u c t a sexual parece regulada p o r la regin preptica del hipotlamo, q u e recibe aferencias corticales
y d e otras estructuras. El p l e x o sacro es el efector a nivel g e n i t a l , precisndose adems u n a a d e c u a d a funcin
vascular. H o r m o n a l m e n t e , es la testosterona la responsable d e la activacin sexual, a u n q u e se e n c u e n t r a m u y
m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cerebrales.
CAUSAS
Psicolgicas
Mdicas
Farmacolgicas
Endocrinos:
- DM
- Hiperprolactinemia
- Dficit de andrgenos
y estrgenos (menopausia)
Problemas locales: infecciones,
vasculares,...
Alcoholismo
Antihipertensivos (B-bloqueantes,
reserpina, alfametildopa)
Psicofrmacos (antldepresivos,
neurolpticos)
Drogas de abuso (cannabis, herona)
Temor al fracaso
Ansiedad asociada a la relacin sexual
Problemas de pareja
Fatiga
Depresin y ansiedad
sexual:
(T)
Preguntas
72
Psiquiatra
DISFUNCIN
FASES
1.
Deseo
2.
a
satisfechos c o n este t r a t a m i e n t o ) .
Excitacin
RECUERDA
La causa orgnica ms frecuente de disfuncin erctil es la vascular,
especialmente asociada a diabetes mellitus.
3.
a
Orgasmo
Trastornos
orgsmicos:
4.
E y a c u l a c i n p r e c o z : eyaculacin en respuesta a u n a e s t i m u l a -
Resolucin
Influenciada por la
personalidad, motivacin
e impulsos de la persona
Se dan las fantasas y los
deseos de tener relaciones
sexuales
Sensacin subjetiva de
placer junto a cambios
fisiolgicos: taquicardia,
taquipnea, aumento de
presin sangunea,
ereccin, etc.
Mujer: dificultad
de lubricacin
Hombre: disfuncin erctil
(tambin en la 3 y 4 fase)
En ambos, dispareunia por
enfermedad mdica
Mximo placer
Liberacin de la tensin
sexual
Contracciones rtmicas de
los msculos perineales
y rganos reproductores
plvicos
Relajacin muscular
y general; bienestar
El hombre es refractarlo a un
nuevo orgasmo durante un
tiempo, que aumenta con
la edad
Trastornos
por dolor:
a enfermedades mdicas
o a sustancias)
da la e v a l u a c i n mdica d e t o d o s los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a
CARACTERSTICAS
V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a del t e r c i o e x t e r n o d e la v a g i n a q u e inter-
fiere c o n el c o i t o .
Trastornos
Los h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r eyaculacin p r e c o z y p o r
m a f i l i a (enemas), etc.
sexual
darios ( a d q u i r i d o s ) .
S e g n e l c o n t e x t o : se c l a s i f i c a n c o m o general o s i t u a c i o n a l (sugie-
ren p s i c o g e n i c i d a d ) .
S e g n los f a c t o r e s etiolgicos.
sorial).
sexo.
Trastornos
d e l a i d e n t i d a d s e x u a l (transexualismo): rechazo de
los
73
Psiquiatra
11.
APNDICE. PSICOLOGIA MDICA,
EPIDEMIOLOGA, N E U R O Q U M I C A
Aspectos esenciales
Orientacin
MIR
Son temas d e m u y p o c a
i m p o r t a n c i a . Leed p o r
p~)
La teora psicoanaltica concebida por Freud es muy cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia
del desarrollo psicolgico infantil para la produccin de enfermedades mentales en los adultos. Utiliza una terminologa muy especial, difcil de comprender por los no iniciados. Da mucha importancia a las manifestaciones involuntarias (inconscientes) de nuestra mente: sueos, actos fallidos, asociacin libre de ideas. Se apoya
en un mtodo observacional, no experimental, lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos.
[2")
La teora del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y conductuales. Hoy en da, son las ms
utilizadas para la correccin sintomtica de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios
experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplicacin clnica.
Qfj
La teora sistmica da una importancia especial a los fenmenos de comunicacin intragrupales, destacando
su aplicacin en terapias familiares.
e n c i m a las d i f e r e n c i a s e n t r e
los t r e s m o d e l o s p r i n c i p a l e s
de p s i c o t e r a p i a . Estudiad el
esquema
epidemiolgico
Los trastornos mentales son frecuentes en la poblacin general, calculndose que un 2 5 % de la poblacin
cumplir criterios diagnsticos para algn trastorno en algn momento de su vida.
["5"]
Con diferencia, los ms diagnosticados por mdicos son los trastornos depresivos, tanto en Atencin Primaria
como en Atencin Especializada. Los trastornos de ansiedad son los ms frecuentes en la poblacin general,
pero muchos de ellos no consultan con los mdicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
agudos o en recursos para pacientes crnicos, el diagnstico ms frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio
se lleva a cabo en los pacientes que consultan en un servicio mdico de Urgencias (hospitalarias o extrahospitalarias), el diagnstico ms habitual es la crisis de angustia.
[~o~]
Las mujeres tienden a sufrir ms trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que
stos presentan ms trastornos por sustancias.
[""7"]
[~8~j
J9~|
La dopamina tiene sus principales ncleos en el mesencfalo (sustancia negra, rea tegmental ventral) y
est implicada en la produccin de sntomas psicticos, la regulacin motora extrapiramidal y el circuito de
recompensa cerebral, adems de regular la liberacin de prolactina.
jTp]
[TT]
La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina); procede del aminocido triptfano y se produce
en los ncleos del rafe del tronco cerebral; interviene en la regulacin del sueo y de la alimentacin, en los
trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulacin de la impulsividad.
JT2]
La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formacin reticular del tronco cerebral, ncleo
basal de Meynert, etc.); est implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la
enfermedad de Alzheimer.
jjjj
coeruleus
Preguntas
74
ms d e 2 0 0 tcnicas, la mayora carentes de estudios sobre su v a l i d e z y c o n escasa base terica. Las tres tcnicas
p r i n c i p a l e s son las derivadas d e las teoras psicoanaltica, del a p r e n d i z a j e y sistmica, a u n q u e cada v e z ms se
t i e n d e a una p s i c o t e r a p i a i n t e g r a d o r a , en la q u e se c o m b i n e n e l e m e n t o s d e las tres anteriores ( c o m o la terapia
nterpersonal diseada para el t r a t a m i e n t o d e la depresin).
Psiquiatra
Condicionamiento
social:
desarrollado
por Bandura.
Establece
secuencias q u e t u v o en otros q u e la l l e v a r o n a c a b o .
fermedades mentales).
m u c h a i m p o r t a n c i a a la s e x u a l i d a d y a la agresividad.
m e n t a l , etc.
El y o : c o n la misin d e c o n e c t a r c o n la r e a l i d a d (funcin p r i m a -
Teora sistmica
m a n t e n i m i e n t o d e c o n d u c t a s a n o r m a l e s . Trabaja en sesiones d e g r u p o
f r e n t a m i e n t o e n t r e l o i n s t i n t i v o y l o n o r m a t i v o , t r a u m a q u e es r e -
p r i m i d o y s u p o n e la creacin d e u n c o m p l e j o latente ( c o n f l i c t o
cas, c o n d u c t u a l e s , cognitivas) c o n el o b j e t i v o de p r o v o c a r c a m b i o s en
los patrones de relacin. Desde el p u n t o d e vista teraputico, t i e n e su
inconsciente).
aplicacin f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o d e las enferPara esta teora, los sntomas d e las enfermedades surgen d e la transfor-
DSM
c u e s t i o n a d o s ; su p r i n c i p a l indicacin seran los trastornos d e la persoEl D S M es u n manual diagnstico y estadstico creado en EE.UU., cuya
m e n t a l e s son c o m p o r t a -
m i e n t o s a p r e n d i d o s , c o n s i d e r a n d o i m p o s i b l e a c c e d e r a los f e n m e -
nos i n c o n s c i e n t e s :
E j e I I : trastornos d e la p e r s o n a l i d a d y retraso m e n t a l .
E j e I I I : enfermedades mdicas.
E j e I V : p r o b l e m a s psicosociales y a m b i e n t a l e s .
la o r i g i n a l (respuesta c o n d i c i o n a d a ) . El sujeto m a n t i e n e u n a a c t i t u d
en su respuesta.
Condicionamiento
instrumental
operante:
su
autor
principal
Clasificacin CIE
respuestas.
se a g r u p a n en la seccin 5. (F).
75
s o n a l , f a m i l i a r , s o c i a l , l a b o r a l , etc.).
i n f l u i d o s p o r factores c u l t u r a l e s o personales.
E j e I I I : factores a m b i e n t a l e s y c i r c u n s t a n c i a l e s .
El s e g u n d o n i v e l est c o n s t i t u i d o p o r los pacientes q u e c o n s u l t a n en
o "depresin", c o n u n a m p l i o s o l a p a m i e n t o e n t r e a m b o s diagnsticos
( 4 0 % t r a s t o r n o m i x t o ansioso/depresivo). En Atencin P r i m a r i a , t a n t o
la D S M c o m o la CIE-10. p r o p o n e n u n a serie d e m o t i v o s d e c o n s u l t a
a
NEUROSIS
Suicidio
consumado
AFECTIVOS
PSICOSIS
SUSTANCIAS
Alcoholismo
toxicomanas
OTROS
Trastornos
infantiles
Retraso mental
Apnea del sueo
Personalidad
antisocial
TAG
Fobia social
TOC
Hipocondra
Trastorno
bipolar
Esquizofrenia
ANSIEDAD (grupo)
Pnico con o sin
agorafobia
Fobias simples
Histeria
AFECTIVOS (grupo)
Episodio
depresivo/distimia
Sntomas atpicos
Ciclos estacionales
Ciclos rpidos
(bipolar II)
Intentos
de suicidios
Paranoia
Narcolepsia
Insomnio
Anorexia/bulimia
Personalidades
histrinica, lmite
y dependiente
tales a d a p t a d a .
El s e g u n d o f i l t r o se d e b e a la c a p a c i d a d de deteccin d e trastornos
mentales p o r el mdico d e Atencin Primaria. sta va a verse i n f l u i d a
por factores del p a c i e n t e y p o r factores del mdico.
Entre los factores del p a c i e n t e destaca el t i p o d e q u e j a presentada (las
quejas psicolgicas se detectan m e j o r ) , la c a p a c i d a d d e expresin e m o c i o n a l (si es baja, pasarn i n a d v e r t i d o s c o n f r e c u e n c i a ) , los a n t e c e d e n tes d e p r o b l e m a s psiquitricos, la f r e c u e n c i a d e c o n s u l t a (si es alta, se
detectan m e j o r ) y la severidad del t r a s t o r n o (si p r o d u c e i n c a p a c i d a d
laboral o p r o b l e m a s d e relacin). Los mdicos q u e detectan m a l los
trastornos mentales suelen parecer m e n o s empticos y ms tcnicos,
r e a l i z a n d o u n a intervencin m u y d i r e c t i v a en la q u e i m p i d e n la e x p r e sin libre del p a c i e n t e .
Ingresados: 0,5%
4. filtro: hospitalizacin
Salud mental: 4 %
3. filtro: salud mental
er
Comunidad: 25-35%
El t e r c e r n i v e l l o f o r m a n los p a c i e n t e s y a d e t e c t a d o s p o r el m d i c o
de c a b e c e r a . D e n t r o d e los d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e Atencin P r i m a -
de este n i v e l n u n c a r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r su p r o b l e m a psiquitrico.
l i d a d d e v i d a d e estos p a c i e n t e s o la a d e c u a c i n d e los t r a t a m i e n t o s
76
Psiquiatra
f r e c u e n t e m e n t e r e a l i z a d o e n este n i v e l es la depresin ( M I R 0 5 - 0 6 ,
157).
R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r a s t o r n o d e angustia/pnico,
Indolaminas
S e r o t o n i n a / 5 - h i d r o x i - t r i p t a m i n a (5HT):
-
p e c i a l i z a d o s , y q u e p o s t e r i o r m e n t e p u e d e n ser v a l o r a d o s para su i n g r e -
lactico).
y q u e d a r f i n a l m e n t e internados ( q u i n t o n i v e l ) . N o hay q u e o l v i d a r q u e ,
R e c e p t o r e s : se c o n o c e n m u l t i t u d d e s u b t i p o s , i n t e r v i n i e n d o en
la regulacin d e la sed, la c o n d u c t a sexual, el a p e t i t o , la ingesta
generales d e rea.
q u i z o f r e n i a , trastornos p o r a n s i e d a d .
Histamina
D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; los ncleos n e u r o n a l e s se a g r u p a n e n el hpotlamo; se r e l a c i o n a c o n a l g u n o s efectos secundarios d e los psi-
Neurotransmisores monoaminrgicos
Catecolaminas
Acetilcolina
D o p a m i n a (DA):
M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el paso
l i m i t a n t e e n su sntesis la hidroxilacin i n i c i a l ( t i r o s i n a hd r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a c i d o h o m o v a n l i c o ( H V A ) p o r la
MAO
( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (tras h a b e r s i d o re-
L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s .
>
T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e regula la liberacin d e p r o l a c t i n a
p o r la hipfisis, i n h i b i d a p o r la d o p a m i n a .
>
c a p t a d a ) y la C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) extracelular.
N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en los trastornos e x t r a p i r a m i d a l e s
c o m o la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
>
>
M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en la produccin d e sntomas d e f i -
Aminocidos neurotransmisores
citarios e n la e s q u i z o f r e n i a .
Activadores
-
R e c e p t o r e s : se a d m i t e la existencia d e c i n c o diferentes, s i e n d o el
ms i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n la p o t e n c i a antipsictica
G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en crtex e h i p o c a m p o ; se le i m p l i c a e n
Aspartato.
Inhibidores
N o r a d r e n a l i n a / n o r e p i n e f r i n a (NA/NE):
-
M e t a b o l i s m o : deriva d e la d o p a m i n a ; la n o r a d r e n a l i n a cerebral
se c a t a b o l i z a a M H P G ( m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) a travs d e las
G A B A : es el neurotransmisor i n h i b i d o r p o r e x c e l e n c i a , a m p l i a m e n t e
d i s t r i b u i d o en el S N C , f u n d a m e n t a l m e n t e en los sistemas d e retroali-
mismas e n z i m a s .
coeruleus).
Neurotransmisores peptdicos
de m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a en Psiquiatra; se ha r e l a c i o n a d o c o n
C o l e c i s t o c i n i n a , o x i t o c i n a , n e u r o t e n s i n a , vasopresina,
opioides en-
s u b t i p o de receptor p r o d u c i e n d o relajacin m u s c u l a r .
G l i c i n a : su accin se l i m i t a al b u l b o y a la mdula e s p i n a l .
trastornos mentales.
r
L
Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con quejas diferentes y
3)
4)
Discurso,
mendaciones.
5)
M u n d o interno,
L o s s e n t i m i e n t o s s u b j e t i v o s q u e el p a c i e n t e d e s p i e r t a
e n n o s o t r o s se
Contratransferencia,
conocen como:
M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3
78
1}
Desconfianza.
2)
Transferencia.