Asuhan Keperawatan

Aplikasi NANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TERMOREGULASI TIDAK
EFEKTIFAPLIKASI NANDA, NOC, NIC
TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Definisi Fluktuasi suhu antara hipotermia dengan hipertermia.

NOC
Karakteristik
Fluktuasi suhu tubuh berada dibawah
dan diatas suhu normal
Kulit dingin
Kuku berwarna biru
Kulit kemerahan
Hipertensi
Peningkatan frekuensi nafas
Muka pucat
Piloerection
Penurunan suhu tubuh dibawah suhu
normal
Bingung/gelisah
Gemetar/Menggigil
Pengisian kapiler melambat
Takikardi
Hangat bila disentuh
Faktor yang berhubungan:
Usia
Fluktuasi suhu lingkungan
Immatur
Trauma atau sakit

Termoregulasi
Termoregulasi: Neonatus
Status Tanda-tanda Vital

NIC

Mandi
Manajemen lingkungan
Penanganan Demam
Manajemen Cairan
Pemantauan Cairan
Pengaturan Hemodinamik
Pengaturan Suhu
Pengaturan Suhu Intraoperatif
Pemantauan Tanda-tanda Vital

NOC

Pengaturan suhu

Domain : Kesehatan Fisiologis

Kelas
: Pengaturan Metabolik
Skala
: Extremely compromised to Not compromised
Definisi: keseimbangan antara panas yang diproduksi, panas yang diperoleh, dan panas yang hilang
Extremely
Subtantialy
Moderat
Mildly
Not
compromised
Compromi
ely
compromised
compromised
Indikator
1
sed
compromised
4
5
No
2
3
1
Suhu kulit dalam rentang
yang diharapkan
2
Suhu tubuh dalam batas
normal
3
Tidak terdapat sakit kepala
4
Tidak terdapat sakit tulang
5
Tidak terdapat iritabilitas
6
Tidak terdapat perasaan
mengantuk
7
Perubahan warna kulit
tidak terjadi
8
Tidak terdapat kejang otot
9
Bulu roma berdiri saat
dingin
10 Berkeringat ketika panas
Kecepatan nadi dalam
rentang yang diharapkan
IER*
Kecepatan respirasi dalam
rentang yang diharapkan
IER*
Hidrasi adekuat
Melaporkan suhu nyaman
Lainnya
* IER dalam rentang yang diharapkan; WNL=within normal limits

Pengaturan suhu: pada neonatus

Domain : Kesehatan Fisiologis
Kelas
: Pengaturan Metabolik
Skala
: Extremely compromised to Not compromised

Definisi: keseimbangan antara panas yang diproduksi, panas yang diperoleh, dan panas yang hilang selama
masa neonatus
Extremely
Subtantialy
Moderat
Mildly
Not
compromised Compromi
ely
compromised compromised
Indikator
sed
compromised
No
2
3
1
4
5
1 Suhu tubuh dalam batas
normal
2 Tidak terjadi distress
pernafasan
3 Gelisah tidak terjadi
4 Tidak terjadi
kegelisahan/kelesuan
5 Perubahan warna kulit
6 Berat badan dalam rentang
yang diharapkan
7 Tidak terjadi kejang demam
8 Menggunakan sikap tubuh
yang dapat menyimpan
panas
9 Menggunakan sikap tubuh
yang dapat menghilangkan
panas
10 Menghentikan meletakkan
bayi pada tempat tidur
isolasi
11 Hidrasi adekuat
12 Glukosa darah dalam batas
normal
13 Keseimbangan asam basa
14 Bibirubin dalam batas
normal
Lainnya
* IER dalam rentang yang diharapkan; WNL=within normal limits

Status Vital Sign

Domain : Kesehatan Fisiologis

Kelas
Skala

: Pengaturan Metabolik
: Extremely compromised to Not compromised
Definisi: Definisi : Status tanda vital seseorang
Tidak sesuai
dengan rentang
No
Indikator
yang
diharapkan
1
1 Temperatur
2 Denyut nadi apical
3 Denyut nadi radial
4 Frekuensi pernafasan
5 Tekanan darah sistolik
6 Tekanan darah diastolic
7 Temperatur
8 Lainnya.......................(tuliskan)

Kurang
2

Cukup
3

Adekuat
4

Sangat
adekuat
5

NIC

Mandi
Definisi Membersihkan tubuh untuk tujuan relaksasi, kebersihan dan kehangatan
No
Aktivitas
1
Bantu dengan kursi shower, selang mandi, bak mandi, tiang shower atau kursi shower secara tepat atau
sesuai dengan keinginan
2
Bersihkan rambut, jika diinginkan
3
Mandi dalam air dengan temperature yang sesuai
4
Bantu perawatan perineal, jika diperlukan
5
Bantu mengukur perawatan diri ( dengan penggunaan parfum atau deodorant)
6
Sediakan
7
Anjurkan untuk merendam kaki, jika diperlukan
8
Mencukur rambut, jika diperlukan
9
Gunakan minyak atau cream pelembab untuk area kulit yang kering
10 Anjurkan mencuci tangan setelah dari kamar mandi dan sebelum makan
11 Gunakan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam
12 Monitor kondisi kulit saat mandi
13 Monitor kemampuan fungsi tubuh saat mandi
14 Bantu dengan kursi shower, selang mandi, bak mandi, tiang shower atau kursi shower secara tepat atau
sesuai dengan keinginan

Pengelolaan lingkungan
Definisi Merupakan manipulasi lingkungan sekitar pasien agar memberikan manfaat terapeutik

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Aktivitas
Ciptakan sebuah lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan pada level fungsi fisik dan kognitif dan riwayat
perilaku sebelumnya
Hilangkan bahaya dari lingkungan (misal: permadani yang longgar dan berukuran kecil, furnitur yang bisa
dipindahkan)
Hilangkan benda-benda yang berbahaya dari lingkungan pasien
Jaga keamanan dengan pemasangan side rail, secara tepat
Dampingi pasien selama aktivitas-aktivitas di luar bangsal, jika perlu
Sediakan tempat tidur dalam posisi rendah
Sediakan peralatan yang sesuai dengan kondisi pasien (misal: tempat duduk bertangga, atau susuran
tangan)
Tempatkan furnitur di ruangan dengan penataan yang tepat sehingga bisa mengakomodasi keperluan
pasien dengan baik atau anggota keluarga yang cacat
Sediakan tube yang cukup panjang yang tersedia pergerakan secara bebas
Tempatkan benda-benda yang sering digunakan sedemikian rupa sehingga mudah dijangkau
Sediakan ruang tersendiri, jika perlu
Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
Sediakan matras yang kuat
Tempatkan saklar sedemikian rupa sehingga mudah dijangkau
Kurangi rangsangan berlebih dari lingkungan
Hindari paparan, saluran udara, pemanasan, atau pendinginan yang tidak perlu
Sesuaikan temperatur lingkungan secara cermatpasien, jika temperatur tubuh terganggu
Kendalikan dan atau cegah kebisingan yang tidak diharapkan atau berlebihan, jika mungkin
Manipulasilah pencahayaan agar berguna secara terapeutik
Batasi pengunjung
Batasi kunjungaan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau keluarga/oang yang
berarti bagi pasien.
Tentukan kegiatan rutin sehari-hari secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien
Bawa benda-benda yang telah dikenal dari rumah
Jaga konsistensi tugas staf selama waktu tertentu
Sediakan sarana untuk memanggil perawat, dan berikan kesempatan kepada pasien dan anggota keluarga
mengetahui jika mereka akan mendapatkan jawaban dengan cepat
Biarkan keluarga/orang berarti lain bersama pasien

Perawatan Demam
Definisi:. Menangani pasien dengan demam yang disebabkan karena faktor-faktor luar lingkungan
No
Aktivitas
1
Monitor suhu sesering mungkin secara tepat
2
Monitor insensible water loss
3
Tempatkan alat monitoring suhu inti tubuh secara terus menerus
4
Monitor warna kulit dan suhu
5
Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan secara tepat
6
Monitor penurunan kesadaran
7
Monitor adanya kejang
8
Monitor nilai WBC, Hbg, dan Hct
9
Monitor intake dan out put

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Monitor abnormalitas elektrolit

Monitor ketidakseimbangan asam basa
Monitor adanya aritmia jantung
Kelola pengobatan antipiretik secara tepat
Kelola pengobatan untuk merawat penyebab demam, secara tepat
Selimuti pasien, hanya jika tepat dilakukan
Kelola tepid sponge bath, secara tepat
Dorong peningkatan intake cairan per oral
Kelola cairan per IV, secara tepat
Kompres dengan es pada lipatan paha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin
Dorong atau kelola perawatan mulut secara tepat
Kelola pengobatan yang tepat untuk mengkontrol atau mencegah kejang
Kelola oksigen secara tepat
Letakkan pasien pada selimut hipotermia, secara tepat
Monitor suhu tubuh secara terus menerus untuk mencegah terjadinya hipotermia karena perawatan

Manajemen Cairan
Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No
Aktivitas
1
Monitor kecenderungan BB harian
2
Hitung BB popok/diapers
3
Pertahankan pencatatan inake dan autput secara akurat
4
Masukan kateter urin jika diperlukan
5
Monitor status hidrasi (missal kelembaban membrane muklosa, denyut nadi yang adekuat, tekanann
darah orthostatic)
6
Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
pwnurunan hematokrit, dan peningkatan osmolalitas urin)
7
Monitor status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP, jika ada
8
Monitor tanda-tanda vital
9
Monitor adanya indikasi retensi ciaran (missal: krakles, peningkatan CVP atau tekanan kapiler pulmonary,
edema, distensi vena leher, dan asciets)
10 Monitor perubahan BB pasien sebelum dan sesudah melakukan dialysis
11 Kaji lokasi dan luas dari edema, jika ada.
12 Monitor konsumsi cairan/makanan dan hitung intake kalori
13 Berikan terapi IV dalam temperature ruangan
14 Tingkatkan intake oral (missal: memberikan sedotan minuman, memberikan minuman diantara waktu
makan, dan merubah air es secara rutin)
15 Tunjukan kepada pasien on nothing by mouth (NPO) status, as appropriate
16 Berikan pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
17 Lakukan pembagian intake cairan dalam 24 jam
18 Anjurkan kepada orang dekat pasuien untuk membantu dalam memberikan makanan kepada pasien
19 Berikan makanan ringan (missal: sering minum dan buah segar/jus buah)
20 Batasi intake cairan pada kondisi delusional hiponatremia dengan Na serum dibawah 130 mEq/L
21 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
22 Konsulkan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkat atau

23
24
25

memburuk
Menata keberadaan produk darah untuk tranfusi
Siapkan pemberian produk darah (missal: cek darah untuk mengidenifikasi pasien dan menyiapkan
pemasangan infuse)
Berikan produk darah (missal: platelet, dan fresh frozen plasma)

Monitoring Cairan
Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No
Aktivitas
1
Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eliminasi
2
Tentukan kemungkinan factor resiko ketidakseimbangan cairan (missal: hiperthermi, terapi diuresik,
pathologos ginjal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi liver, latihan berat, terpapar panas, infeksi,
ko0ndisi post operatif, polyuri, muntah, dan diare)
3
Monitor BB
4
Monitor intake dan out put
5
Monitor nilai elektrolit serum dan urin
6
Monitor serum albumin dan kadar protein total
7
Moitor tingkat oasmolalitas serum dan urin
8
Monitor TD, denyut jantung, dan status respiratory
9
Monitor TD orthostatic dan perubahan irama jantung
10 Monitor parameter hempdinamik invasive
11 Jaga keakuratan pencatatan intake dan out put.
12 Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan raasa haus
13 Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin
14 Monitor distensi vena leher, krakles pada paru-paru, edema perifer, dan peningkatan BB
15 Monitor tempat masuknya alat pada vena
16 Monitor tanda dan gejala ascietes
17 Catata keberadaan atau ketiadaan vertigo saat mendaki.
18 Berikan cairan sesuai kebutuhan
19 Batasi dan alokasikan intake cairan
20 Petahankan kecepatan aliran cairan IV
21 Berikan agen farmakologik unbtuk meningkatkan [pengeluaran urin
22 Lakukan dialysis, secara tepat
Pengaturan hemodinamik
Definisi mengoptimalkan heart rate, preload, afterload dan kontraktilitas
No
Aktivitas
1
Kenali adanya perubahan tekanan darah
2
Auskultasi suara paru untuk adanya cracle, atau suara tambahan lainnya
3
Monitor rekaman heart rate, rhythm, dan pulsasi
4
Monitor tingkat elektrolit
5
Monitor resistensi pembuluh darah paru dan sistemik
6
Monitor cardiac output dan atau cardiac index, index kerja curah ventrikel kanan
7
Kelola pengobatan positif inotropik atau kontraktilitas
8
Monitor efek negatif pengobatan inotropik
9
Monitor nadi perifer, pengisian kapiler, dan tempeartur dan warna ekstremitas
10 Berikan posisi trendelenburg

11
12
13
14
15
16
17

Monitor edema perifer, distensi vena jugularis, dan suara jantung S3 dan S4
Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan per IV atau diuretik, secara tepat
Kelola vasodilator atau vasokonstriktor secara tepat
Monitor intake, output, urin output, dan berat pasien secara tepat
Meminimalisir stressor lingkungan
Kelola obat-obatan antiaritmia
Monitor efek terapi cairan
Pengaturan Suhu

Definisi mencapai dan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal

Aktivitas
Monitor suhu setiap dua jam
Monitor suhu bayi hingga stabil
Tempatkan alat monitoring suhu inti, monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan secara tepat
Monitor warna kulit dan suhu
Monitor dan laporkan adanya gejala hipotermi dan hipertermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi secara adekuat
Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
Mempertahankan kehangatan tubuh bayi baru lahir
Gunakan kaos kaki tertutup untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
Ajarkan cara mencegah kehilangan panas dan serangan panas
Tempatkan neonatus pada tempat isolasi atau ruangan yang hangat, jika dipelukan
Diskusikan pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan , jika diperlukan
Ajarkan kepada pasien, terutama pasien lansia tentang tindakan untuk mencegah hipotermia dari
terekspose dingin
14 Ajarkan indikasi kehilangan panas dan perawatan emergensi yang tepat, jika diperlukan
15 Gunakan kasur panas dan selimut hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh, secara tepat
16 Atur suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
17 Kelola pengobatan yang tepat untuk mencegah atau mengkontrol kejang
18 Kelola pengobatan antipiretik secara tepat
19 Gunakan kasur dingin dan mandi hangat untuk mengatur perubahan suhu, secara tepat
20 Monitor suhu setiap dua jam
21 Monitor suhu bayi hingga stabil
22 Tempatkan alat monitoring suhu inti, monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan secara tepat
23 Monitor warna kulit dan suhu
24 Monitor dan laporkan adanya gejala hipotermi dan hipertermi
25 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi secara adekuat
26 Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
27 Mempertahankan kehangatan tubuh bayi baru lahir
28 Gunakan kaos kaki tertutup untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
29 Ajarkan cara mencegah kehilangan panas dan serangan panas

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Pengaturan suhu : pada saat operasi

No
1
2

Definisi mencapai dan atau mempertahankan suhu tubuh yang diinginkan pada saat operasi
Aktivitas
Atur suhu ruang operasi untuk memberikan pengaruh terapetik
Siapkan dan atur secara tepat peralatan penghangat atau pendingin

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Berikan penutup kepala

Gunakan selimut yang memantulkan cahaya
Sediakan dan siapkan humidifier untuk pembiusan
Transportasikan neonatus dan bayi ke ruang isolasi panas
Selimuti bagian tubuh yang terbuka
Hangatkan atau dinginkan semua aliran, IV dan siapkan cairan untuk kulit, secara tepat
Sediakan dan atur kehangatan darah, secara tepat
Hangatkan alat-alat pembedahan
Monitor dan pertahankan suhu peralatan yang dingin dan hangat
Monitor dan pertahankan suhu cairan irigasi
Selimuti pasien dengan selimut hangat saat dipindah ke ruang perawatan posanestesi
Dokumentasikan informasi setiap kebijakan bagian
Atur suhu ruang operasi untuk memberikan pengaruh terapetik
Siapkan dan atur secara tepat peralatan penghangat atau pendingin
Berikan penutup kepala
Gunakan selimut yang memantulkan cahaya
Sediakan dan siapkan humidifier untuk pembiusan
Transportasikan neonatus dan bayi ke ruang isolasi panas
Selimuti bagian tubuh yang terbuka
Hangatkan atau dinginkan semua aliran, IV dan siapkan cairan untuk kulit, secara tepat
Sediakan dan atur kehangatan darah, secara tepat
Hangatkan alat-alat pembedahan
Monitoring tanda-tanda vital

Definisi mengumpulkan dan menganalisis data-data tentang kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh
untuk menetukan dan mencegah komplikasi
No
Aktivitas
1
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, secara tepat
2
Catat keadaan sekarang dan fluktuasi tekanan darah
3
Monitor tekanan drah sementara pasien berbaring, duduk, dan berdiri, secara tepat
4
Dengarkan tekanan darah pada kedua sisi lengan tangan dan bandingkan, secara tepat
5
Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, sebelum, selama dan setelah beraktifitas, secara tepat
6
Mulai dan pertahankan alat-alat monitoring suhu, secara tepat
7
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi
8
Monitor adanya dan kualitas nadi
9
Ukur nadi apikal dan radial secara simultan dan catat adanya perbedaan, secara tepat
10 Monitor pulsus paradoxus
11 Monitor pulsus alternant
12 Monitor luas dan sempitnya tekanan nadi
13 Monitor ritme dan kecepatan jantung
14 Monitor tekanaan jantung
15 Monitor kecepatan dan ritme pernafasan (dalam dan simetris)
16 Monitor suara paru
17 Monitor nadi oximatry
18 Monitor adanya pernapasan abnormal (contoh, cheynes stokes, kussmaul, biot, apnea, ataxia dan nafas
panjang)
19 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
20 Monitor sianosis pusat dan perifer

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Monitor adanya clubing nails bed

Monitor adanya triad Cushing (luasnya tekanan nadi, bradikardi, dan peningkatan tekanan darah sistolik)
Kenali kemungkinan penyebab perubahan tenda-tanda vital
Cek secara periodik akurasi alat-alat yang digunakan mengumpulkan data pasien
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, secara tepat
Catat keadaan sekarang dan fluktuasi tekanan darah
Monitor tekanan drah sementara pasien berbaring, duduk, dan berdiri, secara tepat
Dengarkan tekanan darah pada kedua sisi lengan tangan dan bandingkan, secara tepat
Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, sebelum, selama dan setelah beraktifitas, secara tepat
Mulai dan pertahankan alat-alat monitoring suhu, secara tepat
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi
Monitor adanya dan kualitas nadi
Ukur nadi apikal dan radial secara simultan dan catat adanya perbedaan, secara tepat
Monitor pulsus paradoxus