Professional Documents
Culture Documents
1. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1) Identitas Klien:
Nama
: Tn.I
Umur
: 30 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang Bakso
Pendidikan
:-
Alamat
:-
Nomor Medrec
:-
Tanggal Masuk RS
:-
Tanggal Pengkajian
:-
Diagnosa Medis
Status perkawinan
:-
:-
:-
Umur
:-
Alamat
:-
terbakar adalah kulit wajah hingga leher dan dada menghitam dan membentuk
bullae/blister , lengan kiri dan tungkai kiri sebagian besar mengelupas hingga
berwarna putih .
Pada pukul 10.15 WIB klien datang ke UGD dengan keadaan sadar , klien
tampak sangat kesakitan , wajahnya meringis dan tegang dengan skala 9-10 ,
sering berteriak mengaduh , tampak keringat banyak sekali , BP 140/90
mmHg , Pulse 104 x/ menit , RR 27x/ menit , Suhu 36,5 C.
Pada pukul 11.00 WIB klien tampak kesulitan bernapas , napasnya tersengalsengal seperti tercekik sesuatu. Dokter segera memberikan suntik pethidin 1
ampul IV selanjutnya dilakukan pemasangan ETT sekaligus dipasang NGT .
Diberikan O2 5 Liter per ETT . Klien langsung dibawa ke ICU untuk
perawatan intensif .
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak ada riwayat Hipertensi atau Diabetes Melitus sebelumnya .
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi atau
diabetes mellitus .
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum :
a. Tingkat kesadaran : -composmentis
GCS 15 (E4 M6
V5).
b. Tinggi Badan
: 168 cm
c. Berat Badan
: 58 kg
BMI
: 20,71
d. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 104 x/ menit
Respirasi
: 27 x / menit
Suhu
: 36,5 C
2) System pernafasan
Respirasi 27 x menit,klien kesulitan bernapas napasnya tersengalsengal seperti tercekik sesuatu , diberikan O2 5 liter per ETT .
3) System kardiovaskuler
4) System pencernaan
Berat Badan : 58 kg , Tinggi Badan : 168 cm .
5) System endokrin
6) System perkemihan
Dipasang cateter urine dengan produksi urin 400 cc / 2 jam berwarna
kuning jernih.
7) System reproduksi
8) System musculoskeletal
Lengan kiri dan tungkai kiri sebagian besar mengelupas hingga
berwarna putih
9) Sistem integument
Kulit terdapat luka bakar dari area kulit wajah = 4,5 % sampai leher dan
dada menghitam = 9 %, dan membentuk bullae/blister ,lengan kiri =9
%dan tungkai kiri= 9 % sebagian besar mengelupas hingga berwarna putih
. Luka bakar derajat dua , luas luka bakar mayor 31,5 %
10) System persyarafan
a). Daya Ingat
b). Pemeriksaan Nervus Cranial :
(1) Nervus I (Olvaktorius)
(2) Nervus II (Optikus)
(3) Nervus III , IV , dan VI (Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen)
(4) Nervus V (Trigeminus)
(5) Nervus VI (Abdusen)
-
NO.
1.
AKTIVITAS
DI RUMAH
DI RS
Nutrisi
a. Makan
-
Frekuensi
Lewat NGT
Porsi
Cair personde
Jenis
b. Minum
-
Frekuensi
Jenis
Eliminasi
a. BAB
2.
Frekuensi
Konsitensi
Warna
b. BAK
-
Frekuensi
Warna
Personal Hygiene
-
Mandi
Keramas
Gosok gigi
-Kuning jernih
3.
4.
Istirahat Tidur
-
Siang
Malam
Aktivitas
e. Data psikologis
1) Status emosi
Emosi klien tidak stabil karena klien meringis tampak kesakitan,
wajahnya meringis dan tegang serta sering berteriak mengaduh .
f. Data social
g. Data spiritual
h. Data penunjang
1) Laboratorium
Hasil Laboratorium
No
1
JENIS PEERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
SATUAN
13
12,0 16,0
gr/dL
13.000
4.400 11.300
mm
Hematologi
-
Hemoglobin
*Leukosit
*Hematokrit
28
35 - 47
*Trombosit
100.000
150.000 450.000
mm
*Albumin
1,9
4,0 5,4
170
60-100
gr/dL
Mg/dL
i. Therapy :
1) RL 20 gtt/mnt
2) Pethidin 1 ampul IV
3) Tramadol drip perinfus 2 ampul dalam 500 cc
4) Ranitidin 2x1 ampul/IV
5) Amicasin 2x1 ampul/IV
6) Albumin 3 labu perinfus
j. Diet TKTP cair personde 1500KKal
Analsia Data
No
Data
Kemungkinan
Masalah
penyebab/ etiologi
1
DS :
Luka bakar
gangguan
ketidakseimbangan
DO :
-
Kerusakan kulit
Klien tampak berkeringat
banyak
cairan
Pembuluh
darah
elektrolit
protein )
Ekstravasasi cairan (
Tekanan onkotik
Hipovolemia
dan
Albumin 1,9
hemokonsentrasi
Ht 28 %
Trombosit 100.000/mm3
Resiko
ketidakseimbangan
gangguan
cairan
2
DS:
sambaran
DO :
-
Klien
tampak
meringis Kerusakan
kesakitan
kulit
disekitar wajah
Klien
sering
berteriak
mengaduh
Kerusakan
saraf
Merangsang
pengeluaran
histamine,
bradikinin, serotonin
disaraf perifer
Impuls
dihantarkan
ke thalamus
Cortex serebri
Nyeri dipersepsikan
DS:
sambaran api
DO :
-
Kerusakan kulit
Terdapat luka bakar diarea
wajah hingga leher dan Kontaminasi
pada
dan
tungkai
kiri
Mempermudah
Terpasang NGT
infeksi
Terpasang ETT
Leukosit 13.000
Resiko infeksi
DS :
sambaran api
DO :
-
pola
b.d
Klien
tampak
bernapas
kesulitan Kerusakan
kulit
tersengal-sengal
seperti
tercekik sesuatu
Kerusakan
RR : 27 x / menit
jalan napas
Terpasang ETT
Diberikan O2 5 liter
mukosa
Edema laring
Hambatan
jalan
napas
Sesak
5.
DS :
DO :
- Terpasang NGT
- BB 58 kg
- Diet TKTP cair personde
1500 KCal
Luka Bakar
Pecahnya
kapiler
dan
respon
peradangan
Cairan dalam darah
Resiko gangguan
pemenuhan
nutrisi
kurang
dari kebutuhan
Aliran
ke
saluran
pencernaan
Hipoksia
Timbul
ulkus
lambung
Mual
Nutrisi
Gangguan
pemenuhan nutrisi
6.
DS :
DO :
- Produksi urine 400 cc
Luka bakar
Perubahan pola
eliminasi
Kerusakan
cairan
elektrolit
Peningkatan GFR (
glomerulus
filtrasi
rate )
Urine output
Perubahan
eliminasi
pola
Dx.Keperawat
an
Tujuan
Intervensi
Resiko
Setelah
gangguan
perawatan
ketidakseimba
jam
ngan cairan
klien
dilakukan
1x24
1. Periksa
Rasional
1. Memberikan
tanda vital
pedoman
diharapkan
setiap 1
untuk
memenuhi
jam , CVP
penggantian
cairan dan
perhatikan
mengkaji
Menunjukkan
kapiler
respon
perbaikan
dan
kardiovaskuler
keseimbangan
kekuatan
cairan
nadi
dibuktikan
2. Penggantian
perifer ,
cairan harus
individu
irama nadi
dititrasi untuk
vital
tanda
stabil
2. Awasi
meyakinkan
membrane mukosa
haluaran
rata-rata
lembab
urine dan
haluaran urine
Observasi
warna
urine etiap
1 jam.
3. Berikan
cairan
7300/24
jam
dengan
rincian
3500/8
jam dan
sisanya
3. Peningkatan
permeabilitas
kaplier ,
perpindahan
protein ,
proses
inflamasi dan
kehilangan
melalui
evaporasi
besar
mempengaruh
TT
D
3500/16
i volume
jam
sirkulasi dan
4. Observasi
haluaran urine
intake
/output per
4.
Penggantian
cairan
jam
tergantung
5. Berikan
pada berat
albumin 3
badan pertama
labu
dan perubahan
perinfus
selanjutnya
6. Cek ulang
albumin
setelah 6
jam
II
1. Observasi
1. Perubahan
perawatan 2x24
karakterist
lokasi
jam diharapkan
ik
karakter
klien dapat
,durasi
intensitas
memenuhi criteria
timbulnya
nyeri
dengan hasil :
nyeri
Melaporkan
nyeri
nyeri
skala
2. Berikan
dapat
mengindikasik
an terjadinya
komplikasi
berkurang
terapi
atau perbaikan
dengan
analgetik
skala 5-7
pethidin
fungsi
Menunjukk
3. Berikan
kembalinya
sensasi
saraf/
an ekspresi
terapi
wajah /
analgetik
postur
tramadol
tubuh rileks
drip
mengurangi
perinfus 2
konsentrasi
ampul
nyeri
2. Membantu
yang
dialami
dan
memfokuskan
kembali
perhatian
3. Menurunkan
1. Dorong
terjadinya
penggunak
distress
an
dan
teknik
fisik
emosi
manajeme
sehubungan
n stress ,
dengan
yaitu
penggantian
dengan
balutan
cara napas
debridement
dalam
bimbingan
imajinasi
dan
visualisasi
4. Memfokuskan
kembali
perhatian
meningkatkan
relaksasi , dan
meningkatkan
rasa
yang
control
dapat
menurunkan
ketergantunga
n
farmakologis .
III
Resiko infeksi
Setelah dilakukan
1. Ganti
1. Mengidentifik
perawatan 2x24
balutan
asi
jam diharapkan
dengan
penyembuhan
klien dapat
teknik
memenuhi criteria
steril
jaringan ) dan
dengan hasil :
dengan
memberikan
Mencapai
mengguna
deteksi
dini
penyembuhan luka
kan
infeksi
luka
hidrokoloi
bakar . Infeksi
eksudat
pada
Leukosit = 5000-
dengan
bakar
10.000
kasa
ketebalan
lembab
sebagian dapat
tanda infeksi :
kemudian
menyebabkan
-readness
dengan
perubahan
-ekimosis
kassa
luka
-edema
kering per
menjadi
-apoximility
3 hari
cedera
salp
ditutup
-dhiscarge
adanya
granulasi
luka
bakar
ketebalan
penuh .
2. Indikasi sepsis
( sering terjadi
2. Observasi
tandatanda
infeksi
setiap
perawatan
luka
pada
bakar penuh )
memerlukan
evaluasi cepat
dan intervensi
.
3.
cuci
luka
tangan
setiap
sebelum
kontak dan
sesudah
kontak
dengan
pasien
4. Berikan
terapi
3. Mencegah
amicasin
kontaminasi
2x1 gr/IV
silang
menurunkan
resiko infeksi
4. Meningkatkan
penyembuhan
.
Mencegah
autokontamina
si .
IV Gangguan pola Setelah dilakukan
napas
efektif
1. Observasi
1. Takipnea
frekuensi ,
penggunaan
jam diharapkan
irama
otot bantu ,
klien dapat
kedalaman
sianosis , dan
memenuhi criteria
napas
perubahan
dengan hasil :
perhatikan
sputum
adanya
menunjukkan
Keluhan
sesak
pucat
terjadi distress
berkurang
sianosis
pernapasan
Frekuensi
dan
edema
napas
sputum
dan kebutuhan
dalam
mengandu
intervensi
rentan
ng karbon
medic
normal 16-
atau merah
20
muda
paru
Dispnea
berkurang
2.
3. Awasi 24
jam
2. Dugaan
adanya
keseimban
gan cairan
,
hipoksemia
atau
karbonmonoks
perhatikan
variasi
ida
perubahan
4. Lakukan
suction
3. Perpindahan
bila perlu
cairan
atau
kelebihan
penggantian
5. Tinggikan
cairan
kepala
meningkatkan
tempat
resiko edema
tidur
30-
45 derajat
6. Berikan
paru
4. Membantu
mempertahank
terapi
an jalan napas
oksigen 5
bersih , tetapi
liter
harus
dilakukan
kewaspadaan
karena edema
mukosa
dan
inflamasi
Teknik
.
steril
menurunkan
resiko infeksi
5. Meningkatkan
ekpansi
paru
optimal
fungsi
pernapasan
Bila kepala /
leher terbakar
banta
dapat
menghambat
pernapasan
menyebabkan
nekrosis pada
kartilago
telinga
yang
terbakar
dan
meningkatkan
konstruksi
leher
V.
Gangguan
1. Pertahanka
jumlah
1. Pedoman tepat
pemenuhan
untuk
kebutuhan
kalori
nutrisi kurang
ketat
dari kebutuhan
Timbang
Sesuai
tiap hari .
penyembuhan
pemasukan
.
kalori tepat .
Kaji ulang
luka
persen
presentase
area
area
permukaan
bakar
tubuh
dievaluasi
terbuka
luka
tiap
minggu
luka
penyembuhan
luka
presentase
area
luka
bakar
dievaluasi
untuk
menghitung
bentuk
diet
yang
diberikan
2. Berikan
2. Membantu
makan dan
mencegah
makanan
distensi gaster
kecil
sedikit dan
ketidaknyama
sering
nandan
meningkatkan
pemasukan
3. Kolaborasi
pemberian
diet tinggi
kalori
protein
dengan
tambahan
vitamin
3. Kalori
dan
vitamin
dibutuhkan
untuk
memenuhi
peningkatan
kebutuhan
metabolic,
mempertahank
an berat badan
III. IMPLEMENTASI
No
Hari/
tanggal
DX Pukul Implementasi
I
II
III
IV
Memberikan cairan
infuse line Ringer
lactate per CVP
=
Kolaborasi pemberian
albumin 3 labu
perinfus
(R)=
Memposisikan semi
fowler
=
Kolaborasi pemberian
salp hidrokoid tebal
( R) =
Memberikan suntik
pethidin 1 ampul IV
(R ) =
Memberikan tramadol
drip perinfus 2 ampul
(R)=
Memberikan oksigen
5 liter per ETT
(R ) =
Memposisikan semi
fowler
(R)=
Evaluasi
TTD