You are on page 1of 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR DAN SYOK

1. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1) Identitas Klien:
Nama

: Tn.I

Umur

: 30 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang Bakso

Pendidikan

:-

Alamat

:-

Nomor Medrec

:-

Tanggal Masuk RS

:-

Tanggal Pengkajian

:-

Diagnosa Medis

: luka bakar dan syok hipovolemik

Status perkawinan

:-

Asal suku bangsa

:-

2) Penanggung Jawab Klien :


Nama

:-

Umur

:-

Alamat

:-

Hubungan Dengan Klien : b. Riwayat Kesehatan


1) Keluhan Utama
Klien mengatakn nyeri
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit yaitu pada pukul 10.00 WIB pagi , klien sedang
memasak menyiapkan dagangan bakso dirumah . Pada saat itu klien
menyimpan motor dengan jarak 2 meter dari arah kompor , yang
mengakibatkan klien mengalami luka bakar karena terkena sambaran api dari
mesin motor yang diduga bocor tank bensin motor tersebut . Area tubuh yang

terbakar adalah kulit wajah hingga leher dan dada menghitam dan membentuk
bullae/blister , lengan kiri dan tungkai kiri sebagian besar mengelupas hingga
berwarna putih .
Pada pukul 10.15 WIB klien datang ke UGD dengan keadaan sadar , klien
tampak sangat kesakitan , wajahnya meringis dan tegang dengan skala 9-10 ,
sering berteriak mengaduh , tampak keringat banyak sekali , BP 140/90
mmHg , Pulse 104 x/ menit , RR 27x/ menit , Suhu 36,5 C.
Pada pukul 11.00 WIB klien tampak kesulitan bernapas , napasnya tersengalsengal seperti tercekik sesuatu. Dokter segera memberikan suntik pethidin 1
ampul IV selanjutnya dilakukan pemasangan ETT sekaligus dipasang NGT .
Diberikan O2 5 Liter per ETT . Klien langsung dibawa ke ICU untuk
perawatan intensif .
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak ada riwayat Hipertensi atau Diabetes Melitus sebelumnya .
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi atau
diabetes mellitus .
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum :
a. Tingkat kesadaran : -composmentis

GCS 15 (E4 M6

V5).
b. Tinggi Badan

: 168 cm

c. Berat Badan

: 58 kg

BMI

: 20,71

d. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 104 x/ menit

Respirasi

: 27 x / menit

Suhu

: 36,5 C

2) System pernafasan
Respirasi 27 x menit,klien kesulitan bernapas napasnya tersengalsengal seperti tercekik sesuatu , diberikan O2 5 liter per ETT .
3) System kardiovaskuler

Pulse 104 x / menit , BP 140 /90 mmHg , dilakukan rehidrasi dengan


cairan infuse 2 line Ringer Lactat per CVP .

4) System pencernaan
Berat Badan : 58 kg , Tinggi Badan : 168 cm .
5) System endokrin
6) System perkemihan
Dipasang cateter urine dengan produksi urin 400 cc / 2 jam berwarna
kuning jernih.
7) System reproduksi
8) System musculoskeletal
Lengan kiri dan tungkai kiri sebagian besar mengelupas hingga
berwarna putih
9) Sistem integument
Kulit terdapat luka bakar dari area kulit wajah = 4,5 % sampai leher dan
dada menghitam = 9 %, dan membentuk bullae/blister ,lengan kiri =9
%dan tungkai kiri= 9 % sebagian besar mengelupas hingga berwarna putih
. Luka bakar derajat dua , luas luka bakar mayor 31,5 %
10) System persyarafan
a). Daya Ingat
b). Pemeriksaan Nervus Cranial :
(1) Nervus I (Olvaktorius)
(2) Nervus II (Optikus)
(3) Nervus III , IV , dan VI (Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen)
(4) Nervus V (Trigeminus)
(5) Nervus VI (Abdusen)
-

(6) Nervus VI (Fasialis)


(7) Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
(8) Nervus IX (Glosifaringus)
(9) Nervus X (Vagus)
Klien terpasang ETT dan NGT
Pola Aktivitas Sehari-hari

NO.
1.

AKTIVITAS

DI RUMAH

DI RS

Nutrisi
a. Makan
-

Frekuensi

Lewat NGT

Porsi

Cair personde

Jenis

b. Minum
-

Frekuensi

Jenis

Eliminasi
a. BAB

2.

Frekuensi

Konsitensi

Warna

b. BAK
-

Frekuensi

-Menggunakan chateter urin

Warna

hari ke-1, produksi 400cc

Personal Hygiene
-

Mandi

Keramas

Gosok gigi

-Kuning jernih

3.

4.

Istirahat Tidur
-

Siang

Malam

Aktivitas

e. Data psikologis
1) Status emosi
Emosi klien tidak stabil karena klien meringis tampak kesakitan,
wajahnya meringis dan tegang serta sering berteriak mengaduh .
f. Data social
g. Data spiritual
h. Data penunjang
1) Laboratorium
Hasil Laboratorium
No
1

JENIS PEERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

13

12,0 16,0

gr/dL

13.000

4.400 11.300

mm

Hematologi
-

Hemoglobin

*Leukosit

*Hematokrit

28

35 - 47

*Trombosit

100.000

150.000 450.000

mm

*Albumin

1,9

4,0 5,4

*Glukosa Darah Sewaktu

170

60-100

gr/dL

Mg/dL

i. Therapy :
1) RL 20 gtt/mnt
2) Pethidin 1 ampul IV
3) Tramadol drip perinfus 2 ampul dalam 500 cc
4) Ranitidin 2x1 ampul/IV
5) Amicasin 2x1 ampul/IV
6) Albumin 3 labu perinfus
j. Diet TKTP cair personde 1500KKal
Analsia Data
No

Data

Kemungkinan

Masalah

penyebab/ etiologi
1

DS :

Luka bakar

gangguan

ketidakseimbangan

DO :
-

Kerusakan kulit
Klien tampak berkeringat
banyak

cairan

Pembuluh

darah

Produksi urine 400 cc / 2 kapiler


jam

IWL = 72.5 / 2 jam

Kebutuhan cairan = 7300 H2O


ml

elektrolit

protein )

Terpasang RL labu ke-3


dan ke-4

Ekstravasasi cairan (

Tekanan onkotik

Cairan yang sudah masuk


1000 ml

Hipovolemia

dan

Albumin 1,9

hemokonsentrasi

Ht 28 %

Trombosit 100.000/mm3

Resiko

GDS 170 gr/dl

ketidakseimbangan

gangguan

cairan
2

DS:

Luka bakar terkena Nyeri akut

sambaran

DO :
-

Klien

tampak

meringis Kerusakan

kesakitan

kulit

disekitar wajah

Skala nyeri 9-10

Klien

sering

berteriak

mengaduh

Kerusakan
saraf

Merangsang
pengeluaran
histamine,
bradikinin, serotonin
disaraf perifer

Impuls

dihantarkan

ke thalamus

Cortex serebri

Nyeri dipersepsikan

Luka bakar terkena Resiko infeksi


3

DS:

sambaran api

DO :
-

Kerusakan kulit
Terdapat luka bakar diarea
wajah hingga leher dan Kontaminasi

pada

dada menghitam , lengan kulit mati


kiri

dan

tungkai

kiri

sebagian besar mengelupas Pertumbuhan kuman

hingga berwarna putih

Terpasang Catheter Urine

Mempermudah

Terpasang NGT

infeksi

Terpasang ETT

Leukosit 13.000

Resiko infeksi

DS :

Luka bakar terkena Gangguan

sambaran api

napas tidak efektif

DO :
-

pola

b.d
Klien

tampak

bernapas

kesulitan Kerusakan

kulit

napasnya disekitar wajah

tersengal-sengal

seperti

tercekik sesuatu

Kerusakan

RR : 27 x / menit

jalan napas

Pulse 104 x / menit

Terpasang ETT

Diberikan O2 5 liter

mukosa

Edema laring

Hambatan

jalan

napas

Sesak

Gangguan pola napas


tidak efektif

5.

DS :
DO :
- Terpasang NGT
- BB 58 kg
- Diet TKTP cair personde
1500 KCal

Luka Bakar
Pecahnya

kapiler

dan

respon

peradangan
Cairan dalam darah

Darah jadi pekat

Resiko gangguan
pemenuhan
nutrisi

kurang

dari kebutuhan

Aliran darh lambat

Aliran

ke

saluran

pencernaan

Hipoksia

Sel penghasil mucus


cedera

Timbul

ulkus

lambung

Mual
Nutrisi

Gangguan
pemenuhan nutrisi

6.

DS :
DO :
- Produksi urine 400 cc

Luka bakar

Perubahan pola
eliminasi

Kerusakan sel luas


Peningkatan
permeabilitas kapiler
darah

Kerusakan

cairan

elektrolit

Peningkatan GFR (
glomerulus

filtrasi

rate )
Urine output

Perubahan
eliminasi

pola

II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


N
O
D
X
I

Dx.Keperawat
an

Tujuan

Intervensi

Resiko

Setelah

gangguan

perawatan

ketidakseimba

jam

ngan cairan

klien

dilakukan
1x24

1. Periksa

Rasional

1. Memberikan

tanda vital

pedoman

diharapkan

setiap 1

untuk

memenuhi

jam , CVP

penggantian

denga criteria hasil

cairan dan

perhatikan

mengkaji

Menunjukkan

kapiler

respon

perbaikan

dan

kardiovaskuler

keseimbangan

kekuatan

cairan

nadi

dibuktikan

2. Penggantian

oleh haluaran urine

perifer ,

cairan harus

individu

irama nadi

dititrasi untuk

vital

tanda

stabil

2. Awasi

meyakinkan

membrane mukosa

haluaran

rata-rata

lembab

urine dan

haluaran urine

Observasi
warna
urine etiap
1 jam.
3. Berikan
cairan
7300/24
jam
dengan
rincian
3500/8
jam dan
sisanya

3. Peningkatan
permeabilitas
kaplier ,
perpindahan
protein ,
proses
inflamasi dan
kehilangan
melalui
evaporasi
besar
mempengaruh

TT
D

3500/16

i volume

jam

sirkulasi dan

4. Observasi

haluaran urine

intake
/output per

4.

Penggantian
cairan

jam

tergantung

5. Berikan

pada berat

albumin 3

badan pertama

labu

dan perubahan

perinfus

selanjutnya

6. Cek ulang
albumin
setelah 6
jam

II

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan


luka bakar

1. Observasi

1. Perubahan

perawatan 2x24

karakterist

lokasi

jam diharapkan

ik

karakter

klien dapat

,durasi

intensitas

memenuhi criteria

timbulnya

nyeri

dengan hasil :

nyeri

Melaporkan
nyeri

nyeri

skala
2. Berikan

dapat

mengindikasik
an terjadinya
komplikasi

berkurang

terapi

atau perbaikan

dengan

analgetik

skala 5-7

pethidin

fungsi

Menunjukk

3. Berikan

kembalinya

sensasi

saraf/

an ekspresi

terapi

wajah /

analgetik

postur

tramadol

tubuh rileks

drip

mengurangi

perinfus 2

konsentrasi

ampul

nyeri

2. Membantu

yang

dialami

dan

memfokuskan
kembali
perhatian

3. Menurunkan
1. Dorong

terjadinya

penggunak

distress

an

dan

teknik

fisik
emosi

manajeme

sehubungan

n stress ,

dengan

yaitu

penggantian

dengan

balutan

cara napas

debridement

dalam

bimbingan
imajinasi
dan
visualisasi

4. Memfokuskan
kembali
perhatian

meningkatkan
relaksasi , dan
meningkatkan
rasa
yang

control
dapat

menurunkan

ketergantunga
n
farmakologis .
III

Resiko infeksi

Setelah dilakukan

1. Ganti

1. Mengidentifik

perawatan 2x24

balutan

asi

jam diharapkan

dengan

penyembuhan

klien dapat

teknik

memenuhi criteria

steril

jaringan ) dan

dengan hasil :

dengan

memberikan

Mencapai

mengguna

deteksi

dini

penyembuhan luka

kan

infeksi

luka

tepat waktu bebas

hidrokoloi

bakar . Infeksi

eksudat

pada

Leukosit = 5000-

dengan

bakar

10.000

kasa

ketebalan

Tidak ada tanda-

lembab

sebagian dapat

tanda infeksi :

kemudian

menyebabkan

-readness

dengan

perubahan

-ekimosis

kassa

luka

-edema

kering per

menjadi

-apoximility

3 hari

cedera

salp

ditutup

-dhiscarge

adanya

granulasi

luka

bakar

ketebalan
penuh .
2. Indikasi sepsis
( sering terjadi
2. Observasi
tandatanda
infeksi
setiap
perawatan
luka

pada

bakar penuh )
memerlukan
evaluasi cepat
dan intervensi
.

3.

cuci

luka

tangan
setiap
sebelum
kontak dan
sesudah
kontak
dengan
pasien
4. Berikan
terapi

3. Mencegah

amicasin

kontaminasi

2x1 gr/IV

silang

menurunkan
resiko infeksi

4. Meningkatkan
penyembuhan
.

Mencegah

autokontamina
si .
IV Gangguan pola Setelah dilakukan
napas
efektif

tidak perawatan 2x24

1. Observasi

1. Takipnea

frekuensi ,

penggunaan

jam diharapkan

irama

otot bantu ,

klien dapat

kedalaman

sianosis , dan

memenuhi criteria

napas

perubahan

dengan hasil :

perhatikan

sputum

adanya

menunjukkan

Keluhan

sesak

pucat

terjadi distress

berkurang

sianosis

pernapasan

Frekuensi

dan

edema

napas

sputum

dan kebutuhan

dalam

mengandu

intervensi

rentan

ng karbon

medic

normal 16-

atau merah

20

muda

paru

Dispnea
berkurang

2.
3. Awasi 24
jam

2. Dugaan
adanya

keseimban
gan cairan
,

hipoksemia
atau
karbonmonoks

perhatikan
variasi

ida

perubahan

4. Lakukan
suction

3. Perpindahan

bila perlu

cairan

atau

kelebihan
penggantian
5. Tinggikan

cairan

kepala

meningkatkan

tempat

resiko edema

tidur

30-

45 derajat
6. Berikan

paru
4. Membantu
mempertahank

terapi

an jalan napas

oksigen 5

bersih , tetapi

liter

harus

dilakukan
kewaspadaan
karena edema
mukosa

dan

inflamasi
Teknik

.
steril

menurunkan
resiko infeksi

5. Meningkatkan
ekpansi

paru

optimal

fungsi
pernapasan

Bila kepala /
leher terbakar
banta

dapat

menghambat
pernapasan
menyebabkan
nekrosis pada
kartilago
telinga

yang

terbakar

dan

meningkatkan
konstruksi
leher
V.

Gangguan

1. Pertahanka
jumlah

1. Pedoman tepat

pemenuhan

untuk

kebutuhan

kalori

nutrisi kurang

ketat

dari kebutuhan

Timbang

Sesuai

tiap hari .

penyembuhan

pemasukan
.

kalori tepat .

Kaji ulang

luka

persen

presentase

area

area

permukaan

bakar

tubuh

dievaluasi

terbuka
luka

tiap

minggu

luka

penyembuhan
luka

presentase
area

luka

bakar
dievaluasi
untuk
menghitung
bentuk

diet

yang
diberikan

2. Berikan

2. Membantu

makan dan

mencegah

makanan

distensi gaster

kecil

sedikit dan

ketidaknyama

sering

nandan
meningkatkan
pemasukan

3. Kolaborasi
pemberian
diet tinggi
kalori
protein
dengan
tambahan
vitamin

3. Kalori

dan

vitamin
dibutuhkan
untuk
memenuhi
peningkatan
kebutuhan
metabolic,

mempertahank
an berat badan

III. IMPLEMENTASI
No

Hari/
tanggal

DX Pukul Implementasi
I

II

III

IV

Memberikan cairan
infuse line Ringer
lactate per CVP
=
Kolaborasi pemberian
albumin 3 labu
perinfus
(R)=
Memposisikan semi
fowler
=
Kolaborasi pemberian
salp hidrokoid tebal
( R) =
Memberikan suntik
pethidin 1 ampul IV
(R ) =
Memberikan tramadol
drip perinfus 2 ampul
(R)=
Memberikan oksigen
5 liter per ETT
(R ) =
Memposisikan semi
fowler
(R)=

Evaluasi

TTD

You might also like