Rovatcm

Dr. Gspr Lajos (Gspr Medical Center)

Szvettani vizsglatok
s a lzersebszet
A fogszatban, szjsebszetben egyre jobban elterjed a sebszeti, nagy teljestmny lzerek
alkalmazsa. Gyakran tvoltanak el valamilyen klinikai vizsglattal patolgisnak minsthet
szvetszaporulatot vagy szvethinyt, de elfordulnak olyan esetek is, amikor a lzerrel
krbonctanilag nem patolgis szveteket tvoltunk el, vagy korrekcit vgznk.
gy pldul frenulectomia esetn vagy rtgulatok kezelse sorn, parodontlis tasakok
sebszeti lzerrel trtn kezelsekor rtelmetlennek ltszik, hogy mindenron szvettani
vizsglatra trekedjnk. Ugyancsak krdses,
mi a helyes eljrs egy als ajkon lv kismret haemangioma esetn, melyet lzerrel pr
msodperc alatt nagy biztonsggal koagullni
tudunk, s 3-4 ht alatt a lzi nyomtalanul eltnik. Mi a helyzet ilyenkor a szvettani diagnzissal? Mikor engedhet meg ennek elmaradsa?

Mikor szksges a szvettani

vizsglat?

1. bra: 11 ves fi veleszletett elvltozsa

az nyen, a fels ajkon,
az orrbemenetben s
az orrhton. A klinikai
kp alapjn papillomatosisnak minsthet.
Szvettani vizsglat
szksges a kimetszett
lzikbl.
2. bra: 68 ves n
beteg als ajkn, a bal
oldalon lv, vrhenyes
szn, 8 mm tmrj
elvltozs. Klinikai vizsglattal haemangiomnak minsthet. Terpia: szn-dioxid-lzeres
koagulci, vaporizci.
Szvettani vizsglat
mellzhet.
Az ajak tbb terletn
pigmentfoltok lthatk.
Szvettani vizsglat
szksges a pigmentfolt
kimetszst kveten.

26
Lzer a fogszatban

Sok szempontot kell figyelembe vennnk, amikor a szvettani vizsglatok krdsrl beszlnk. A klnbz szvetek eltvoltsra
vonatkozan ismert az ltalnos szably, miszerint minden, emberi szervezetbl eltvoltott anyag szvettani feldolgozsa szksges. Ez nem lehet teljes egszben sz szerint
igaz a mindennapi letben, mert nyilvnvalan
szksgtelen lenne pldul az eltvoltott fogak hisztolgiai feldolgozsa, vagy a krieszes
anyag, a foggranulmk mikroszkpos elemzse.

1. bra

Ki s hogyan vgezheti el?

A mindennapos fogorvosi gyakorlat egyik krdsre is ki, hol s hogyan vgezhet sebszeti jelleg beavatkozsokat nehz pontos,
mindenre kiterjed vlaszt adni, hiszen a sztomatolgia legtbb tevkenysge, mg ha legtbbszr csak a fog belsejben zajlik is, operatv jelleg. Mg az sem egyrtelm, hogy mely
esetekben beszlnk egyltaln sebszi jelleg
tnykedsrl. Csak a legegyszerbb pldt emltve: egy fog eltvoltsa kapcsn egyszer
fogorvosi tnykedsrl vagy szjsebszeti
esetrl van-e sz? Hol a hatr?
A fogorvosi diagnosztikai vizsglatok kztt a
szvettani vizsglatok krdse kapcsn ezeknl nagyobb jelentsg s esetenknt tovbbi
kvetkezmnyekkel is jr krdsekkel tallkozunk. A szjreg, arc, llcsontok szakterletn
gyakorisguk miatt elssorban a lgyrszek
elvltozsainak szvettani vizsglatrl kell
beszlnnk. Arra koncentrlunk, mely tpus
elvltozsok esetn, milyen beavatkozsokat
vgezzen clszeren a fogorvos, az ambulns
szjsebszeti rendels, illetve melyek ignyelnek specilis htteret, felkszltsget. Klns fontos krds ez akkor, amikor valamilyen
patolgis anyag eltvoltsra kerl sor, s

2. bra

III. vfolyam, 2014.

3. bra: 68 ves frfi

beteg orrn vek alatt
megnvekedett szvetszaporulat. Klinikai
diagnzis: rhinophyma.
Szn-dioxid-lzerrel
vgzett kimetszs sorn
szvettani vizsglatra
anyag knnyen nyerhet.

3. bra

5. bra

felmerl a szvettani vizsglat lehetsge, clszersge, szksgessge.

Brmilyen patolgisnak ltsz szvet eltvoltst csak olyan szakember vgezze, akinek
megvan az elmleti felkszltsge, a gyakorlata, tovbb megfelel szemlyi-trgyi felttelekkel rendelkezik az esetek felismershez,
illetve kezelshez, s az esetlegesen fellp
szvdmnyek megfelel elltshoz. A beavatkozs olyan intzmnyben trtnjk, ahol
egy helyen lehetsg van a beteg megfelel
kivizsglsra, mttjre, valamint kvetsre.
A szjregi mttek kapcsn a mtti indikci fellltsa, az onkolgiai alapelvek betartsa ugyanolyan fontos, mint az egyb mttek esetn.
Alapveten minden szjnylkahrtya- vagy
brelvltozs technikailag eltvolthat, a krds csak az, hogy milyen mdon. Legelszr a
diagnzisnak kell pontosnak lennie, mert csak
gy tudja eldnteni a vizsgl orvos, operatr,
hogy egy elvltozs kezelse egyltaln a szakmai kompetencijba tartozik-e? Minden krdses esetben csak a diagnzis pontostsa, a
specialistval trtn konzultci lehet a helyes eljrs. Nem szabad elfelejteni, hogy a szvetek nylkahrtyrl, brrl trtn eltvoltsa rendkvl nagy felelssget ignyl eljrs,
s mg a nagyon egyszernek ltsz esetek is
magukban hordozhatnak veszlyforrsokat.
Pldul krltekintnek kell lennnk a nylkahrtya egyszer papillominak eltvoltsa
esetn, mert a vruspartikulumok sztszrdsa nemcsak az elvltozs helyn, hanem a
krnykn is jabb kinvseket okozhat. Ugyancsak figyelmet ignyelnek az llcsontcisztk, a

4. bra

6. bra

keratocystktl val elklnts, a recidiva s az

esetleges malignizci nagyobb rizikja miatt.
Az epulisok eltvoltsa komoly vrzssel jrhat, igen magas a recidiva veszlye. Gyakran tvoltjuk el az arc brrl a fibroma pendulumokat, vagyis WHO szerinti nevkn cutan fibrosus
polypokat. Figyelni kell arra, hogy ezekben nagyon gyakran naevussejt-fszkek vannak, ezrt
a nyl tvgsnl gyelni kell arra, hogy pben
trtnjen az exczi. Itt kell kitrni arra is, hogy a
hajas fejbrn, arcon, nyakon lthat, elemelked, tmtt, sima felszn, normlis brszn
nvedkek, melyeket ltalban fibrma klinikai
diagnzissal szoktunk szvettani vizsglatra kldeni, valjban naevussejtes naevusok,
vagyis naevus pigmentosusok, csak a sejtekben
nincs vagy nagyon kevs a pigment. Ezrt csak
maradktalan exczijuk fogadhat el.
A fenti mindennapos pldk arra intenek, hogy
nem clszer a rutin fogorvosi praxis keretben
szvettani konzekvencival jr beavatkozsokat vgezni, az ilyen eseteket megfelel szemlyi s technikai felkszltsg szjsebszeti
rendelbe kell irnytani.
A szvettani mintavtel szksgessge nem
fgg a vgzend mtt eszkztl, gy attl
sem, hogy a beavatkozst lzerrel, szikvel
vagy ms eszkzzel vgezzk-e. Alapveten
az elvltozs jellege szabja meg, mikor, milyen
terletrl, milyen mdszerrel, milyen mlysgben s hny darab szvettani mintt szksges
venni. A sebszeti beavatkozsok esetn mint
azt emltettk az emberi szervezetbl eltvoltott anyagok hisztolgiai feldolgozsa ltalnossgban szksges.

4. bra: 66 ves n
beteg, a jobb oldali
garatven 2 x 2 cm-es
fehr, le nem trlhet
folt lthat. Kimetszs
szn-dioxid-lzerrel,
kb. 6 mm-es p szvetben, s az anyag teljes
egszben szvettani
vizsglatra kldend.
Klinikai diagnzis: leukoplakia verrucosa.
5. bra: 44 ves frfi
beteg. A bal als
3-4-es fogak kztt
szvetszaporulat.
Klinikai diagnzis: epulis
fibromatosa. A lzi didalzeres eltvoltsa
s az eltvoltott anyag
szvettani feldolgozsa
szksges.
6. bra: 35 ves
frfi beteg. Duzzanat a szjfenken,
a szubmandibulris
nylmirigy kivezetcsvnek vonalban.
Szn-dioxid-lzerrel
metszst vgznk, majd
a nylkvet eltvoltjuk
a csatornbl. Szvettani feldolgozs nem
szksges.

27
Lzer a fogszatban

Rovatcm

7. bra: 67 ves frfi

beteg, arcn nagy
kiterjeds vrs foltok
s kinvsek lthatk.
Terpia: KTP-lzeres,
valamint szn-dioxid-lzeres kezelsek.
Szvettani vizsglatra a
kimetszett fibrmaszer kpleteket kldjk.
Alapos rtgulatokkal
tsztt szvetekbl
szvettani vizsglat nem
szksges.

7. bra

8. bra

9. bra

10. bra

8. bra: 34 ves frfi

beteg, a bal ajakzugban
hnapok ta fennll, letrlhetetlen
fehr folt. Kimetszs
6 mm-es p szllel,
szn-dioxid-lzerrel, az
egsz anyagot szvettani vizsglatra kldjk.
9. bra: 55 ves n
beteg, bal oldali bukkjn egy ve fennll,
le nem trlhet fehr
folt. Klinikai diagnzis:
lichen oris. Kimetszs
6 mm-es p szllel,
szn-dioxid-lzerrel.
Ateljes anyagot szvettani vizsglatra kldjk.
10. bra: 59 ves n
beteg, orrn gyngyhzfny, hml
elvltozs. Elzetes
szvettani vizsglatra
biopszit vesznk. Diagnzis: basalioma. Ezt
kveten 4 mm-es pben szn-dioxid-lzerrel
a lzit vaporizljuk.

28
Lzer a fogszatban

Minden olyan elvltozs mtte esetn, ahol a

malignits legkisebb gyanja felmerl, csak a
megfelel szemlyi, trgyi, intzeti felttelek
esetn szabad beavatkozst, mintavtelt, kimetszst vgezni. A hisztopatolgiai diagnzis
cljbl klnsen fontos a megfelel anyagminta, illetve mintk vtele, valamint az eltvoltott mtti prepartum feldolgozsa. rvnyes a sztomatolgiai mttek esetre is, hogy
eltte a patolgis szvetekbl az p s kros
hatrn lv terletekbl szksges a mintt
venni, ugyangy, mint ms esetekben. Nem
homogn vagy tbb rgit rint elvltozsbl
tbb mintt kell venni, elhelyezkedsk pontos
megjellsvel.
Klinikailag malignusnak tlhet tumorok esetben csak teljes onkolgiai eszkztrral rendelkez szakintzetben ahol a komplett onkoterpia rendelkezsre ll indokolt a szvettani minta vtele is. A mtt eltt szksg
van a hisztopatolgiai diagnzisra, de ez nem
lehet indok arra, hogy a fogorvos ismeretlen
elvltozsbl kimetszst vgezzen, s csak
akkor kldje a beteget onkolgiai szakelltsra, ha malignus a szvettani lelet. Sokszor az
els mintavtel alapveten meghatrozhatja a
mtt eslyeit, esetleg a beteg letkiltsait is
(pldul melanmk). A mtt sorn eltvoltott prepartum feldolgozsa rtelemszeren
szksges, s lnyegben nem tr el a klnbz sebszi eszkzkkel vgzett mttektl.
Ez all csak klnleges esetek kivtelek, mint
amilyenek pldul egyes agytumorok, ahol
nincs md elzetes szvetminta vtelre. Malignusnak ltsz vagy slyos praecancerosis

jeleit mutat, illetve ismeretlen termszet

tumorbl a szvettani mintavtel felttlenl
abban az intzmnyben trtnjen, ahol adottak a mtti beavatkozs, valamint az esetleg
a ksbbiekben szksges tovbbi kezelsek
(mttek, sugrkezels, kemoterpia, rekonstrukci stb.) szemlyi, trgyi, szakmai felttelei.
A klinikai kp alapjn rkmegelz llapotnak
tlhet elvltozsok esetn a mtt eltt a
hisztolgiai diagnzis fellltsa rdekben
prbaexczi vtele szksges. Ezutn, akr
szikvel val kimetszssel trtnik a mtt,
akr elektrokauterrel vagy lzerrel vgzik, a kimetszett szvetek feldolgozsa csak minimlis klnbsget jelent, lnyegben nem tr el
a klnbz eszkzk esetben. Lzerrel vgzett vaporizci, vagy kimetszs s vaporizci esetben az elprologtatott terletbl nem
marad szvetminta. Ilyen esetekben kiemelt
fontossg a klinikai kp alapjn vett preoperatv biopszia, illetve szksg esetn mtt
kzben akr tbb intraoperatv biopszia vtele.
Teht, ha a mtt mdszernek a lzerrel vgzett vaporizcit vlasztjk, ez nem jelenti azt,
hogy nem nyerhet szvettani diagnzis. Akr
lzerrel is vehet a szvetminta. Elrehaladott
rkmegelz llapot mttt olyan intzmnyben vgezzk (akr lzerrel, akr ms eszkzzel), ahol felkszltek esetlegesen malignus
szvettani eredmny esetn is a tovbbi korrekt onkoterpira.
Klinikailag nagy biztonsggal jindulatnak
tlhet elvltozsok eltvoltsa utn a kimetszett szvetek feldolgozsnak lehetsge
ltalban szksgtelenn teheti a preoperatv

III. vfolyam, 2014.

11. bra: 50 ves n

beteg, a fels ajkon
10 ve kialakult, azta
fokozatosan nvekv
livid elvltozs. Terpia:
szn-dioxid-lzerrel
vgzett vaporizci.
Szvettani vizsglatot
nem vgznk.

11. bra

12. bra

biopszit pldul fibrma, papilloma, epulis, hiperplzik stb. esetn. Ezekben az esetekben,
ha a klinikai kp ezt megersti, elegend a mtti prepartum utlagos feldolgozsa.
Malignusnak tlhet festkes daganatok esetben a szvettani vizsglatra, ppgy, mint
a mttre, klnleges szablyok rvnyesek,
ezrt ilyen vizsglatot csak erre felkszlt intzmnyben szabad vgezni. A naevusok s a
melanoma malignum kln kiemelten fontos
tma. Ennek rszletesebb trgyalsa egyrszt
azrt nagyon fontos, mert a melanma gyakorisga exponencilisan nvekszik, gy minl
elbbi felismerse, illetve kezelse sorsdnt,
msrszt viszont a melanmtl val flelem
miatt taln tbb anyajegyet tvoltanak el, mint
az valban indokolt lenne. A harmadik szem-

pont pedig az, hogy ha festenyzett elvltozst

akrcsak kozmetikai ok miatt kezelnk, akkor
is tisztban kell lennnk az elvltozsban lv
szveti eltrsekkel ahhoz, hogy a megfelel
eltvoltsi technikt tudjuk vlasztani. Ne feledjk: melanma elfordul a szjnylkahrtyn is. Klinikai kpe alapjn nem besorolhat
vagy gyorsan nvekv elvltozsok esetn a
szvettani mintavtel mtt eltt elengedhetetlen, de csak az arra felkszlt intzmnyben.
Lzerrel vgzett kimetszs esetn a lzerkssel vgzett kimetszssel nyert szvetek hisztolgiai feldolgozsra s diagnzis nyersre
alkalmasak. A szvettani rtkelhetsg felttele, hogy a szvetek a hkrosodsuk, mretk alapjn diagnzis fellltsra megfelelk
legyenek.

12. bra: 48 ves frfi

beteg, a nyelv ells
bal szln 2 x 3 cm-es
feklyes elvltozs.
Prbaexczit vgznk
az p s kros szvetek
hatrrl. Szvettani
lelet: carcinoma planocellulare linguae.

1/2 szabad hirdetsi fellet

175x127 mm

29
Lzer a fogszatban

Rovatcm

Mely esetekben lehetsges eltekinteni mttek

sorn a szvettani mintavteltl?
Egyes veleszletett elvltozsok, melyek klinikai kpk alapjn nagy biztonsggal diagnosztizlhatk, mint pldul a naevus flammeus.
Olyan, klinikai kpk alapjn ms terletekkel
azonosnak tlhet, ms terletrl vett, elzetesen szvettanilag mr diagnosztizlt elvltozsok, melyek malignitsa klinikailag nem
valsznsthet.
Egyes fejldsi rendellenessgnek tekinthet, klinikai kpkben jellegzetes elvltozsok,
mint egyes vaszkulris nvedkek, pldul
pknaevusok, teleangiectasik, egyes hae
mangiomk.
Egyes plasztikai jelleg mttek, ahol lnyegben nem patolgis szvetek eltvoltsa
trtnik, pldul ajakfk tmetszse, gingivectomia.
A szvetmintavtel mdszerei:
Inczis biopszia a vizsgland terlet egy
rsznek kimetszse.
Exczis biopszia a beteg terlet teljes kimetszse.
Intraoperatv biopszia mtt kzbeni feltrs sorn vgzett mintavtel.
A kimetszs s az anyagklds szablyai:
Kis kiterjeds elvltozs esetn a metszs
hatrait gy kell megszabni, hogy az biztonsgi znt is tartalmazva az pben haladjon.
Nagyobb kiterjeds elvltozsbl a tipikus,
illetve legslyosabb rszeket gy kell eltvoltani, hogy tartalmazzk az p s kros hatrt is.
A kimetszs megfelel vastagsg legyen, a
felszni, valamint az alatta lv rtegeket egybefggen tartalmazza.
Egy elvltozs tbb szvetmintja ugyanabba a laborba kerljn, megfelel jellsekkel
elltva.
Az anyagmintt a kimetszst kveten azonnal 410 szzalkos formalinba kell helyezni,
gy, hogy a folyadk legalbb hsszorosa legyen az anyagminta trfogatnak.
Szles szj veget hasznljunk, egy vegbe
egy anyagot helyezznk.
A bekldtt anyaghoz ksrlapot kell mellkelni, amelynek a kvetkezket kell tartalmaznia: a
beteg neve, szletsi dtuma, lakcme, az operl orvos neve, orvosi pecst szma, munkahely neve, cme, klinikai adatok, klinikai diagnzis, anyagvtel helye, mdja, a vizsglat clja.
A rutin mikrotechnika rvid ismertetse
A szvettani vizsglatra az anyagot kellkppen el kell kszteni, a legtbb anyag vastagsgnl fogva nem tltsz, belseje nem
vizsglhat. Az egyes szveti elemek fnyt-

30
Lzer a fogszatban

rse alig klnbzik egymstl, de mskppen

ktnek egyes festkeket. gy megfelel fests
esetn eltr sznk miatt jl vizsglhatk. Az
ltalnosan hasznlt szvettani technika nem
l, hanem ellt szveteken vgzett vizsglatra pl.
Fixls sorn 410 szzalkos vizes formalinnal trtnik a fehrjk kicsapsa, ami megakadlyozza a minta bomlst.
Kimosskor foly vz segtsgvel eltvoltjuk
a fixlt.
Vztelents sorn 50-60-70-80-90 szzalkos alkoholsorba helyezve a mintt, eltvoltjuk a vztartalmat, majd abszolt alkoholba
kerl.
Begyazskor jl metszhet, vkonyan szeletelhet anyagba gyazzuk az anyagot. ltalnossgban a paraffint hasznljuk. Xilollal
titatva a mintt, melegen helyezzk xilolparaffinba, majd paraffin-xilolba. Lehts utn
megszilrdult paraffinblokkba zrt mintt kapunk, amely mr fakockkra ragaszthat.
Metszs sorn mikrotom segtsgvel ltalban 7 mikron vastag metszeteket ksztnk,
ezek trgylemezre kerlnek.
Rutinfests sorn a trgylemezt xilolba helyezzk a paraffin kioldsa cljbl, majd leszll alkoholsoron halad keresztl, vgl
desztilllt vzben mr nem tartalmaz xilolt, gy
a vizes alap festkek be tudnak hatolni a szvetminta anyagba. Legtbbszr haematoxilin-eozin festket alkalmazunk. A haematoxilin a sejtmagokat kkre festi, a tbbi terletet
az ezutn alkalmazott eozin piros sznre.
Fests utn ismt vztelents, majd olajjal kezels, vgl fedlemezzel lefeds trtnik.

sszefoglals
Az onkolgiai szempontok rvnyeslse dnt jelentsg, a rendelkezsnkre ll eszkzk jelentsen segthetik beavatkozsunk
sikeressgt s eredmnyessgt, de nem
meghatroz jelentsgek. gy ebben a krdskrben a lzert elssorban sebszi eszkznek kell tekintennk. Itt is ki kell mondanunk,
hogy a lzertechnika sem alkalmas a hinyz
szakmai ismeretek ptlsra. Az onkolgiai sebszetben klnsen igaz, hogy a beteg sorsa
az orvos kezben van, csak az onkolgiai szempontok alapjn hozott dnts lehet helyes.
A szjregben elfordul patolgis elvltozsokrl klinikai vizsglattal nem mindig lehet
megllaptani azok termszett, ezrt gyakran szksges a szvettani vizsglat. Minden
olyan szvettbblet vagy fekly esetn, mely
a szoksos kezels hatsra kt-hrom ht
alatt nem gygyul, megfelel felkszltsget
biztost szakrendelsen, intzetben vgzett
szvettani vizsglat szksges.

1/1 szabad hirdetsi fellet

210x297 mm