You are on page 1of 27

Indriyanti Natasya Ayu Utami Kotten

0961050038

Pembimbing
dr. Dina Wijayanti
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Keluarga
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Indonesia
Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

IDENTITAS PASIEN
Pasien
Nama

Ny. Aprellia Frederick

Umur

49 tahun

Alamat

Jl. Mawar Merah 1 Gang 8 No 219 Perumnas

Keterangan

Rumah sendiri milik anak pertama

Klender Kelurahan Malaka Jaya Kecamatan Duren


Sawit, Jakarta Timur

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

Islam

Pendidikan

D3

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan

Menikah

Suku

Sulawesi Selatan

Kedatangan yang ke

Telah diobati sebelumnya

Dengan obat warung

Alergi obat

Tidak

Sistem pembayaran

BPJS

Tamat

Mempunyai 2 orang anak dan 1 cucu

Pasien datang dengan putri dan cucunya

Anamnesis
(dilakukan secara autoanamnesa)
Keluhan Utama :
- Anyeng-anyengan

Keluhan Tambahan :
- Meriang

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan anyeng-anyengan atau nyeri
seusai berkemih sejak 4 hari yang lalu. Keluhan dirasakan setiap
selesai berkemih. Pada awalnya pasien tidak menyadari adanya
rasa sakit sehabis berkemih, tetapi lambat laun nyeri sehabis
berkemih semakin terasa. Sensasi nyeri dirasakan pada bagian
bawah saluran kencing, terasa seperti menyengat. Kencing pasien
tidak terputus-putus. Pasien juga tidak perlu mengejan untuk
memulai berkemih ataupun saat berkemih.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengaku 3 hari belakangan ini menjadi lebih sering
untuk berkemih dari yang biasanya sekali hingga dua kali sehari,
kini menjadi tiga sampai empat kali sehari. Namun, keluhan

sering berkemih pada malam hari disangkal. Keluhan maupun


riwayat kencing berwarna merah disangkal. Nyeri di bagian
pinggang disangkal. Keluhan kencing menetes disangkal. Pasien

mengaku sering menahan keinginan untuk berkemih, terutama


bila harus kencing di tempat umum. Pasien juga mengaku jarang
meminum air putih setiap harinya.

Riwayat Penyakit Sekarang


Keluhan ini sudah pasien atasi dengan mengonsumsi
obat warung merk Kaltrofen. Keluhan teratasi setiap
pasien mengonsumsi obat, tetapi akan kembali
muncul bila obat dihentikan. Selain keluhan diatas,
pasien juga mengeluh 1 hari terakhir mengalami
demam. Demam tidak diukur, pasien hanya
merasakan bahwa badannya terasa lebih hangat dari
biasanya. Demam tidak sampai menggigil dan hilang
ketika sudah mengonsumsi obat warung. Keluhan
mual muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Keluhan baru pertama kali dirasakan oleh pasien
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit Hipertensi,
DM, Penyakit jantung, Asma, dll
Pasien tidak mempunyai alergi obat, makanan, ataupun cuaca
Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit dan tidak pernah
mengalami cedera atau trauma yang berat.

Riwayat Penyakit Keluarga


Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami

keluhan yang sama seperti pasien.


Ayah dan ibu pasien memiliki riwayat hipertensi dan
kolesterol.

Riwayat Kebiasaan Pribadi


Pasien sering menahan keinginan
untuk berkemih, terutama bila

Merokok disangkal

Olahraga

berada di tempat umum


Pasien dapat membasuh
kemaluannya dengan baik

alkohol disangkal
Senang berkeliling rumah
jalan kaki pada pagi hari
Senam seminggu sekali bila

Kebiasaan
berkemih

Minum kopi dan konsumsi

tidak ada kegiatan

Narkoba disangkal
Rutin berhubungan intim
dengan suami, 1 kali
seminggu
Haid setiap bulan, 3-5 hari

Kebiasaan
Lain

Riwayat Psikososial dan Ekonomi


Sosial keluarga
Pasien memiliki 1 orang anak perempuan dan 1 orang anak laki-laki
Pasien tinggal serumah bersama suami, 2 orang anak, menantu
dan cucu
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis
Ekonomi
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga, suami pasien anggota Angkatan
Darat
Putri pasien bekerja di perusahaan asuransi, suaminya bekerja di bank.
Putra pasien baru lulus dari universitas dan belum bekerja.
Sumber pendapatan keluarga berasal dari suami, anak perempuan dan
menantu pasien.

Hubungan sosial dengan lingkungan


Pasien aktif mengikuti kegiatan sosial di lingkungan
Keluarga pasien juga berhubungan baik dengan tetangga dan
lingkungan sekitar

Atap rumah tertutup oleh genteng. langit-langit atau


plafon dalam rumah pasien nampak cukup terawat
tertutup oleh triplek dan lantai rumah pasien terbuat dari
keramik.
Di dalam rumah 3 kamar tidur, 2 kamar mandi, dapur,
ruang makan, ruang tamu, teras kecil, gudang dan tempat
cuci dan menjemur pakaian

Masing-masing kamar mempunyai satu ventilasi yang selalu terbuka


dan mendapat penyinaran yang cukup baik

Sumber air yang mereka gunakan berasal dari air tanah. Septic tank
jaraknya 12 m dari sumber air. Sampah keluarga pasien diangkut
oleh truk sampah setiap 2 hari sekali. Pasien memiliki 3 unit sepeda
motor dan 1 unit mobil.

Pemeriksaan Fisik
Tandatanda
vital

- Keadaan umum :

Status
Gizi

tampak sakit ringan

Tinggi Badan : 160 cm

- Kesadaran :

Berat badan : 68 kg

composmentis
- Tekanan darah : 130/80
mmHg

IMT : BB/ (TB2)

- Nadi : 80x/menit

IMT : 26,563

- Frekuensi napas :
22x/menit
- Suhu : 36,5 C

Obese kelas I

Status Generalis
Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya


langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil
3 mm/3 mm, isokor, lensa jernih +/+

Telinga

: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-

Hidung

: Tidak ada deformitas, cavum nasi lapang/ lapang, konka


eutrofi, tidak hiperemis, sekret -/-, krusta -/-

Tenggorokan

: Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak


hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1

Status Generalis
Gigi dan mulut : bibir tidak sianosis, lidah ditengah,

gusi tidak tampak hiperemis, tidak ada


karies gigi
Leher

: JVP 5 2 cm, trakea ditengah, kelenjar


tiroid dalam batas normal

KGB : Suprasternal : -/-

Colli anterior: -/Colli posterior: -/-

Status Generalis
Paru

Inspeksi : Iktus kordis terlihat

Inspeksi : Gerakan dinding

Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari dibawah

dada simetris

areola mamae sinistra

Palpasi : Vokal fremitus

teraba simetris

Jantung

Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid


klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 7 garis axilaris

Perkusi : Paru kiri dan kanan

anterior sinistra

sonor/sonor

Batas Jantung kanan: ICS 4 garis parasternal

Auskultasi : Vesikuler kanan

sinistra

dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Batas Jantung kiri: ICS 5 garis midclavicula


sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : S1=S2, reguler, gallop (-), murmur

(-)

Status Generalis
Abdomen

Inspeksi: tampak datar, umbilikus tidak

Ekstremitas

menonjol, distensi vena (-), gerakan


hiperperistaltik (-), jejas (-), kelainan kulit (-),
baji (-).

Auskultasi : Bising usus (+), normal 5x/menit

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi : Hepar, limpa tidak teraba membesar,


nyeri tekan epigastirum (-), defence muscular
(-), balotement -/-.

Atas

: Akral hangat, capilarry refill time < 2

detik, edema (-).

Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2


detik, edema (-)

Tulang belakang : tidak ada kelainan


Pemeriksaan neurologi : tidak ada kelainan
Pemeriksaan refleks :

- Refleks fisiologis: ++/++


- Refleks patologis : -/- Rangsang Meningen : -/- Kekuatan motorik : 55555 55555
55555 55555

Status Lokalis
Pemeriksaan Urologi
Inspeksi

: suprapubik tampak datar, hiperemis (-)


Palpasi
: nyeri tekan suprapubik (+)
Perkusi
: pekak, nyeri ketuk suprapubik (+), nyeri
ketok costovertebra (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
(yang dianjurkan)

Urinalisa
Dipstick urin

PERUMUSAN MASALAH
KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
1. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama
: Anyeng-anyengan
Kekhawatiran
: Pasien khawatir keluhan yang dirasakan akan
semakin berat.
Harapan
: Pasien berharap agar keluhannya segera hilang
sehingga dapat beraktivitas dengan
normal kembali.
2. ASPEK KLINIS
Diagnosa Kerja
Status Gizi
Terapi

: Infeksi saluran kemih (ISK)


: Obesitas kelas I, tidak ada defisiensi
: Ciprofloxacin 500 mg, 2x1; as. mefenamat 500
mg, 2x1

3. ASPEK RESIKO INTERNAL


Pasien memiliki kebiasaan menahan keinginan untuk berkemih

4. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI


Pasien dalam keadaan ekonomi yang baik
Pasien tidak sedang dalam kondisi yang banyak menyita tenaga
dan pikiran
5. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktivitas
dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.

Kesimpulan penatalaksanaan
pasien dalam binaan pertama
Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan
pertama:
Aspek personal: anyeng-anyengan. Pasien khawatir keluhan yang
dirasakan akan semakin berat. Pasien berharap agar keluhannya
segera hilang dan dapat beraktivitas dengan normal kembali.
Aspek Klinis: Infeksi saluran kemih (ISK)
Diagnosa gizi: Obesitas kelas I
Aspek Resiko Internal : Pasien memiliki kebiasaan menahan
keinginan untuk berkemih
Aspek psikososial, dan ekonomi: Pasien dalam keadaan ekonomi
yang baik; Pasien tidak sedang dalam kondisi yang banyak
menyita tenaga dan pikiran

Kesimpulan penatalaksanaan
pasien dalam binaan pertama
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan
pasien:
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk tidak lagi
menahan keinginan untuk berkemih
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat
cukup dan datang kembali ke Puskesmas untuk kontrol
Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam
menyelesaikan masalah kesehatan pasien.
Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang baik,
pasien tidak sedang dalam kondisi yang banyak menyita
tenaga dan pikiran

Kesimpulan penatalaksanaan
pasien dalam binaan pertama

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya


Memonitor gaya hidup pasien
Memonitor pengobatan pasien

Dokumentasi kegiatan

TERIMA KASIH