ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

Analisa Data
Data
DS: DO: Pasien mulai sadar setelah 5 menit berada di RR.
- Skor alderette (15.00 WIB): Aktivitas 1, Sirkulasi 2,

Diagnosa Keperawatan
Risiko cedera akibat
keadaan perioperative

Pernafasan 2, Kesadaran 1, Warna Kulit 2, Total: 8

- Pasien diberikan analgesia ketorolac 30 mg/IV, anti
muntah ondansentron 4 mg/ IV, oksigen 4 liter/menit
melalui nasal kanule.
Rencana Asuhan Keperawatan Postoperatif
NOC
Acute Confusion Level
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 1 jam, pasien tidak mengalami
konfusi, dengan kriteria hasil:
Indikator
Target
Disorientasi waktu
5
Disorientasi tempat
5
Disorientasi orang
5
Berbicara tanpa arti
5
Perubahan level kesadaran
5
Neurogical status: spinal/motor function
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 1 jam, status neurologis pasien
stabil, dengan kriteria hasil:
Indikator
Target
Fungsi autonomic
5
Merasakan sensasi tubuh
5
bagian atas
Merasakan sensasi tubuh
5
bagian bawah
Kekuatan tubuh bagian atas
5
Kekuatan tubuh bagian bawah 5
Respiratory status: Ventilation

NIC
Delirium management, Aktivitas:
a. Berikan kepada pasien informasi
mengenai apa yang dialami dan apa yang
harus dilakukan
b. Informasikan kepada pasien mengenai
orang, tempat dan waktu, bila diperlukan
c. Lakukan komunikasi dengan bahasa
sederhana, langsung dan pernyataan yang
deskriptif
Cerebral perfusion promotion, Aktivitas:
a. Pemberian agen untuk menambah
volume intravaskuler sesuai kebutuhan
b. Konsultasikan dengan dokter untuk
memberikan posisi yang optimal dan
monitor respon pasien
c. Berikan pengobatan untuk nyeri sesuai
kebutuhan
d. Monitor tanda perdarahan
e. Monitor status neurologis
f. Monitor status respirasi
g. Monitor suplay oksigen ke jaringan
Aspiration precaution, Aktivitas:
a. Monitor level kesadaran, reflek batuk,

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama 1 jam, status respirasi pasien stabil,
dengan kriteria hasil:
Indikator
Target
Respiratory rate
5
Respiratory rhytm
5
Penggunaan otot-otot
5
tambahan
Sputum
5
Tissue perfusion: cellular
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 1 jam, perfusi jaringan baik,
dengan kriteria hasil:
Indikator
Target
Tekanan darah sistol
5
Tekanan darah diastol
5
Saturasi oksigen
5
Keseimbangan cairan
5
Kapilari refill
5
Output urin
5
Mual
5
Nyeri
5
Pucat, kulit dingin
5

reflek muntah, dan kemampuan menelan

b. Pertahankan jalan nafas
Circulatory care: venous insufficiency
Aktivitas:
a. Lakukan penilaian status circulasi perifer
(nadi perifer, edema, capillary refill,
warna kulit dan suhu
b. Monitor derajat ketidaknyamanan dan
nyeri
c. Maintain pemberian terapi cairan untuk
menurunkan viskositas darah
d. Monitor status cairan, termasuk intake
dan output
Fluid management, Aktivitas:
a. Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika diperlukan
b. Monitor vital sign
c. Kolaborasi pemberian cairan IV
d. Berikan cairan
e. Berikan diuretik sesuai intruksi

Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa: Risiko cedera akibat keadaan perioperative
Implementasi
Evaluasi
S: pasien merintih saat mulai bangun
Senin, 27 Oktober 2014
O: Setelah 5 menit berada di RR pasien
(15.00-15.45 WIB)
a. Mengkonsultasikan dengan dokter
mulai sadar tetapi masih belum bisa diajak
untuk memberikan posisi yang optimal
berkomunikasi
dan monitor respon pasien
- Posisi pasien supinasi, jalan nafas bersih
b. memberikan kepada pasien informasi
dan lapang, pernafasan spontan
mengenai apa yang dialami dan apa
- Skor alderette (15.00 WIB): Aktivitas 1,
yang harus dilakukan
Sirkulasi 2, Pernafasan 2, Kesadaran 1,
c. Menginformasikan
kepada
pasien
Warna Kulit 2, Total: 8.
mengenai orang, tempat dan waktu
- pasien diberikan analgesia ketorolac 30
d. melakukan komunikasi dengan bahasa
mg/IV, anti muntah ondansentron 4 mg/
sederhana, langsung dan pernyataan
IV, oksigen 4 liter/menit melalui nasal

yang deskriptif
kanule
e. Memonitor status neurologis, level
- Jam 15.20 pasien sudah bisa diajak
kesadaran, reflek batuk, reflek muntah,
berkomunikasi, dapat mengikuti perintah
dan kemampuan menelan
sederhana. kedua kaki telah bisa
f. Memonitor vital sign
digerakkan dan diangkat oleh pasien,
g. Memonitor status respirasi
pasien dapat bernafas, kesadaran penuh,
h. Melakukan penilaian status circulasi
kulit merah (score Aldrete: Aktivitas 2,
perifer (nadi perifer, edema, capillary
Sirkulasi 2, Pernafasan 2, kesadaran 2,
refill, warna kulit dan suhu)
warna kulit 2, Total: 10). Reflek batuk dan
i. Memonitor derajat ketidaknyamanan
muntah serta kemampuan menelan baik.
dan nyeri
- TD:118/72 mmHg, N: 80 x/menit, S:
j. Memberikan pengobatan untuk nyeri
35,7oC, RR: 24x/menit, nadi kuat, tidak
sesuai kebutuhan
ada edema, capilary refill <2 detik.
k. Memonitor tanda perdarahan
Balutan luka tidak rembes
l. Memonitor status hidrasi (kelembaban
- Pukul 15.45 WIB pasien dijemput oleh
membran mukosa, nadi adekuat,
perawat ruang dan kembali ke bangsal.
tekanan darah ortostatik)
m. Memonitor status cairan, termasuk A: Acute Confusion Level
intake dan output
Indikator
A T P
n. Kolaborasi pemberian cairan IV
Disorientasi waktu
2 5 5
Disorientasi tempat
2 5 5
Disorientasi orang
2 5 5
Berbicara tanpa arti
2 5 5
Perubahan level kesadaran
2 5 5
Neurogical status: spinal/motor function
Indikator
A T P
Fungsi autonomic
2 5 5
Merasakan sensasi tubuh
3 5 5
bagian atas
Merasakan sensasi tubuh
3 5 5
bagian bawah
Kekuatan tubuh bagian atas
3 5 5
Kekuatan tubuh bagian bawah
3 5 5
Respiratory status: Ventilation
Indikator
Respiratory rate
Respiratory rhytm
Penggunaan otot-otot tambahan
Sputum

A
3
2
2
3

T
5
5
5
5

P
5
5
5
5

Tissue perfusion: cellular

Indikator
Tekanan darah sistol
Tekanan darah diastol
Saturasi oksigen
Keseimbangan cairan
Kapilari refill
Output urin
Mual
Nyeri
Pucat, kulit dingin

A
4
4
4
4
4
4
4
4
4

T
5
5
5
5
5
5
5
5
5

P
5
5
5
5
5
5
5
5
5

Risiko cedera akibat keadaan perioperative

teratasi