Professional Documents
Culture Documents
A D DENGAN HISPRUNG DI
RUANG ASTER RSUD BANJARNEGARA
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan oleh :
Nama
: Perawat Ismi
Tanggal
: 14 Mei 2012
Waktu
: 09.00 Wib.
Ruang
: Aster
1. Identitas
Klien
Nama
: AD
Anak ke
: 1 (pertama)
: 3 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: Hindu
Alamat
Tanggal masuk
Diagnosa Medik
: Hisprung
Orang tua
Ayah
Nama
: AN
Usia
: 30 tahun
Pendidikan
: SI
Pekerjaan
: PNS
Agama
: Hindu
Alamat
Ibu
Nama
: TA
Usia
: 26 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
Agama
: Hindu
Alamat
2. Riwayat keperawatan
a. Keluhan utama
Keluarga Klien mengatakan bahwa sejak 3 hari yang lalu klien sulit
BAB dan terakhir BAB tinjanya seperti pita dan berbau busuk.
b. Keluhan Tambahan
Keluarga pasien mengatakan sudah beberapa terakhir ini pasien sering
mual dan muntah.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari poli anak pada 14 Mei 2012 pukul 07.45 Wib.
dengan keluhan sudah 3 hari belum BAB dengan tanda tanda vital
suhu : 36.5C, Respirasi : 25 kali per menit. Pasien keluar dari poli
pada 14 Mei 2012 pukul 08.00 Wib. dan dirawat di ruang Aster no.6
RSUD Banjarnegara. Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik obat
maupun makanan.
d. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal care
Riwayat Imnunisasi TT :
Ibu sudah 2 kali diberikan imunisasi TT.
Golongan darah
Ibu
:A
Ayah
:B
2. Natal
Tempat melahirkan
Jenis Persalinan
normal pervaginam
Penolong persalinan
Bidan Desa
3. Post natal
Kondisi Bayi
Normal, apgar 8
Riwayat Kecelakaan
f. Riwayat Imunisasi
Jenis
o.
Imunisasi
Pelaksanaan
Sudah
Belum
dilaksanak
dilaksana
an
kan
Ketepatan waktu
Tepat
Tidak
1.
2.
Hepatitis
V
BCG
& V
V
V
3.
Polio I
DPT I
& V
4.
Polio II
DPT II
& V
5.
Polio III
DPT III & V
6.
Polio IV
Campak
Perkembangan Fisik
o BB
: 12 kg
o TB
: 63 cm
Berguling
: 5 bulan
Duduk
: 7 bulan
Merangkak
: 9 bulan
Berdiri
: 11 bulan
Berjalan
: 15 bulan
: 9 bulan
Menyebutkan
: Apa
h. Riwayat Nutrisi
Pemberian ASI
Diberikan ASI eksklusif 6 bulan pertama
i. Riwayat Psikososial
: Orang tua
Anak tinggal di
Lingkungan berada di
Pengasuh anak
: Kota, perumahan.
anak.
j. Riwayat Spiritual
Kegiatan Keagamaan
2
V
V
V
V
V
V
V
Keterangan :
0
: mandiri
: dibantu alat
: dibantu total
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
: cukup
TD
:-
Nadi
Suhu
: 36.5 C
Respirasi
c. Berat Badan
: 12 kg
d. Tinggi Badan
: 63 cm
e. Kepala
Inspeksi
Keadaan Rambut & Hygiene Kepala
Penyebaran
Kebersihan
: merata
: bersih
Palpasi
Benjolan
Nyeri tekan
Tekstur rambut
: halus
f. Muka
Inspeksi
Simetris / tidak
: simetris
Bentuk wajah
: bulat
Gerakan abnormal
: tidak ada
Ekspresi wajah
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
: tidak ada
Data lain
:-
g. Mata
Inspeksi
Palpebra
Edema/tidak : tidak
Radang/tidak : tidak
Sclera
Ikterus/tidak : tidak
Conjunctiva
Radang/tidak : tidak
Anemis/tidak : anemis
Posisi mata
Simetris/tidak : simetris
Secret
i. Telinga
Inspeksi
Alat bantu
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
j. Mulut
Inspeksi
Gigi
Keadaan gigi : utuh
Karies
Gusi
Merah/radang : merah
Lidah
Bibir
Sianosis/tidak : sianosis
Basah/kering : kering
Bau/tidak
: tidak
k. Leher
Kelenjar tyroid
Irama napas
: dangkal
Auskultasi
Suara napas
m. Jantung
: vesikuler
: s1 > s2, tidak terdapat murmur maupun gallop
n. Abdomen
Inspeksi
Membuncit
: membuncit
Palpasi
Hepar
Lien
Ginjal
Lingkar abdomen : 39 cm
Auskultasi
Peristaltik
tidak
terpasang
kateter,
jika
dilakukan
Atas
edema
Bawah
r. Turgor kulit
: menurun
s. Akral
: hangat
5. Pemeriksaan penunjang
Dilakukan pada 14 mei 2012 pukul 08.15 Wib.
a. Radiologi
Pada foto polos abdomen memperlihatkan obstruksi pada bagian distal
dan dilatasi kolon proksimal.
b. Laboratorium
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Pemeriksaan
Glukosa
WBC
SC
HGB
BUN
RBC
Hasil
80
7 103
0.5
10.8
4
3,33
Albumin
HCT
K
PLT
106
4.1
33,7
3.87
327
Na
103
137.8
Satuan
Mg/dl
/uL
Mg/dl
g/dl
Mg/dl
/Ul
g/dl
%
Mmol/L
/ul
Mmol/l
Normal
70 100
4,7-11,3
0.6 1.1
11.4 15.1
5 23
45
Ket
N
3.8 5.4
38 42
3.6 5.5
142 424
N
L
N
130 155
L
L
L
B. ANALISA DATA
No.
1.
Data Fokus
Etiologi
DS : Keluarga pasien mengatakan Obstruksi,
Problem
Konstipasi
mengevakuasi feses
DO :
Lingkar abdomen 39 cm
2.
Ketidakseimbangan
bahwa
nafsu
menurun,
makan
hanya
anaknya
memakan
kebutuhan tubuh
Rambut rontok
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Konstipasi berhubungan dengan obstruksi, ketidakmampuan kolon
mengevakuasi feses.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh berhubungan dengan mual dan
muntah.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx 1
Konstipasi b.d Obstruksi, ketidakmampuan kolon mengevakuasi feses
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan konstipasi
dapat teratasi.
NOC : Bowel elimination dengan kriteria hasil :
1.
2.
3.
4.
5.
Dx 2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan kebutuhan
nutrisi tercukupi.
NOC : Status nutrisi dengan kriteria hasil :
1.
2.
3.
4.
Stamina
Tenaga
Kekuatan menggenggam
Penyembuhan jaringan
5. Daya tahan tubuh
6. Pertumbuhan
NIC :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
E. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Dx
14
Mei
Implementasi
Respon Klien
Monitoring KU pasien
KU : sedang
Suhu : 36.5C
Paraf
2012
09.00 Wib.
I, II
RR : 20 x/mnit
ISMI
Nadi : 114x/mnit
09.30 Wib.
II
Bising
Usus
hiperaktif, 10x/mnit
ISMI
10.00 Wib.
Memberikan
obat
program terapi:
Inj
terapi
Gentamisin
ISMI
15mg (IV)
11.00 Wib.
II
Menkaji
status
dan Kebutuhan
kebutuhan nutrisi
nutrisi
pasien kurang
ISMI
12.00 Wib.
II
Menganjurkan
13.15 Wib.
I,II
Tetesan
tetesan
13.30
sesui
istirahat
ISMI
kooperatif,
pasien tidur
ISMI
F. EVALUASI
Tanggal/Jam
14 Mei 2012
Dx
Catatan Perkembangan
14.00 Wib.
Paraf
Lingkar abdomen 39 cm
II
P : Lanjutkan intervensi
S : Ibu pasien mengatakan bahwa nafsu makan
anaknya menurun, hanya memakan 5 sendok makan
bubur, tidak banyak minum dan sering muntah.
O:
ISMI
Rambut rontok
ISMI