El cuidado de Enfermera

Nefrolgica y Urolgica
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Una mirada
disciplinar
Hugo Alexander Daz Zuleta1.
A travs de este recorrido histrico-conceptual, hemos de evidenciar las caractersticas por las
cuales la enfermera ciencia y arte del cuidado; ha incursionado en el mejoramiento de la
salud de las personas con alteraciones renales y de las vas urinarias, en este sentido el inters
permanente de los profesionales hacia el logro de objetivos determinantes para la investigacin
y aplicacin de cuidados con alto nivel de calidad; han desplegado aspectos que permiten
proponer polticas y programas encaminados al sostenimiento y mejoramiento de la salud de
la poblacin colombiana.

Ponencia presentada a la facultad de enfermera, Universidad Nacional de Colombia 2009

Enfermero especialista en enfermera nefrolgica y urolgica Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, Coordinador del
programa Dilisis Peritoneal Centro Policlnico del Olaya, docente de la ctedra de tica de la especializacin en terapia respiratoria
peditrica Fundacin Universitaria del rea Andina, Ha sido docente y coordinador de la especializacin en enfermera nefrolgica y
Urolgica de la F.U.C.S, coordinador de programas de educacin en dilisis Laboratorios Baxter RTS Colombia, Actualmente Candidato

a Magister en Educacin, Polticas y Gestin de Sistemas Educativos Pontificia Universidad Javeriana.

Aproximaciones histricas y culturales en el cuidado de enfermera nefrolgica y urolgica.

Histricamente la enfermedad renal ha sido vislumbrada por una matiz de condiciones sociales cambiantes,
que a lo largo de la historia de los pueblos y contextos en los que se desarrollo esta enfermedad como
ocurrencia y problema de salud; hoy es fuente principal de investigacin para el desarrollo de tratamientos,
tecnologas de la ms alta calidad disponible, las cuales han sido mejoradas con procesos de modernizacin
altamente calificados, que brindan un optimo nivel de solucin a los problemas orgnicos de los usuarios con
enfermedad renal.
Podramos hacer un anlisis remontndonos al conocimiento de la enfermedad renal2, que fue descubierta
por primera vez por el parisino Rouelle le Cadet , siendo el primero que utiliz el trmino urea, en 1773,
hablando de ella como una sustancia jabonosa presente en la orina de animales y del hombre, y a fines del
mismo siglo, Antoine Fourcroy y Nicols Vauquelin lograron cristalizar este compuesto para luego
analizarlo, encontrando en el mismo un gran contenido de nitrgeno.
Ya en el Siglo XIX, en 1821, en la ciudad de Gnova, dos cientficos que tambin se interesaron en este tema
(Jean Louis Prvost y Jean Baptiste Dumas) demostraron que el aumento de la concentracin de urea en
la sangre de algunos animales era previo a la muerte de los mismos, descubrimiento muy importante, ya que
comenzaron a ver que era esta la base de una enfermedad hasta el momento desconocida.
En Londres, John Bostock y William Prout, poco tiempo despus, encontraron urea en la sangre de ciertos
pacientes con enfermedad de Bright, por la cual vean disminuida su secrecin urinaria. Y finalmente en
Escocia, en el ao 1829, el mdico qumico Robert Christison se refiere concretamente a la retencin de
sustancias qumicas en la sangre y su toxicidad, indicndolo como insuficiencia renal. En 1840 el cientfico
Pierre Piorry habl de la uremia como "orina en la sangre".
Tambin debemos tener en cuenta que el descubrimiento de estas sustancias txicas en la sangre fue
acompaado de estudios que sentaron las bases de la tcnica de dilisis, como los del francs Ren
Dutrochet, que en la misma poca en la que se desarrollaban los estudios de urea en la sangre, ya hablaba de
una filtracin qumica que produca la orina desde los riones, y realizaba sus anlisis sobre la transferencia de
agua desde y hacia las clulas y a travs de membranas de animales.
El ms importante aporte en este aspecto fue el del ingls Thomas Graham quien merece ser considerado el
padre de la dilisis, no cabe duda que ese honor debe recaer sobre este escocs, quien a la edad de 25 aos fue
nombrado catedrtico de qumica en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 aos despus al University
College de Londres. Graham sent las bases de lo que ms tarde lleg a ser la qumica de los coloides y entre
otras cosas demostr que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable. Tens
este pergamino sobre un marco cilndrico de madera y lo deposit sobre un recipiente de agua; luego coloc
en l, como un tamiz un lquido que contena cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo del tiempo
que slo los cristaloides pasaban a travs del pergamino. En otro experimento similar utiliz orina, demostr
que la materia cristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar sta, quedaba en el fondo un
polvillo blanco que pareca urea.
Graham otorg el nombre de DILISIS a este fenmeno. Hasta 50 aos despus de los experimentos de
Thomas Graham no tuvo lugar la aplicacin a la prctica clnica de su descubrimiento. El primer rin
artificial usado experimentalmente en animales, fue empleado por Jhon Abel, Rowntree y Turner, quienes
publicaron sus trabajos en 1913. Utilizando la sangre de perros que pasaban a travs de una serie de tubos de
colodin que servan como membrana dializante. La sangre se haca incoagulable por la inyeccin de
hirudina, activo agente anticoagulante. Los autores fabricaban sus propios tubos de colodin y extraan la
hirudina de miles de sanguijuelas que ellos mismos criaban. Con estos rudimentarios dispositivos lograron
extraer salicilato de la sangre circulante de conejos y sus colaboradores realizaron la primera dilisis en
animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIN
ARTIFICIAL. Por su parte Abel, en 1913 afirm que:

Tomado de: http://www.nefrored.edu.bo/ Descripcin: temas: historia de la nefrologa, fisiologa renal, enfermedades del rin:
glomerulopatias, hipertensin arterial infeccin urinaria.

"hay numerosos estados txicos en los cuales los emuntorios, especialmente los riones, son incapaces de eliminar del cuerpo, en
adecuadas proporciones las substancias normales o extraas cuya acumulacin es daina para la vida. Con la esperanza de
proporcionar, en tales emergencias, un sustituto que pudiera superar una crisis peligrosa, as como la importante informacin que
pudiera proveer... se ha ideado un mtodo por el cual la sangre de u n animal vivo puede ser sometida a dilisis fuera del cuerpo".
En 1915, George Hass y Van Hess aplicando las ideas de Abel y compaeros, llegan a practicar la primera
dilisis en un ser humano. La dilisis dur 35 minutos y aparte de una reaccin febril, la paciente toler bien el
procedimiento. Lgicamente no tuvo efectos teraputicos. Posteriormente, Haas realizara otras 2 sesiones de
dilisis, con 2 pacientes urmicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por
Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificacin.
Love en 1920 utiliz un rin artificial en la que las membrana dializante era intestino de animal, en esa
extensa experimentacin se uso intestino de gato, conejo, pollo y pavo. Necheles en 1923, al parecer prefiri
las membranas animales, dndose cuenta que el peritoneo era esencialmente una membrana inerte, empleo
sta como membrana dializante. Utilizando este aparato en perros nefrectomizados, logr una notoria
mejora en la sintomatologa despus de la dilisis, y propuso el uso del aparato en el tratamiento de la
insuficiencia renal aguda. En 1937, Thalhimer emple heparina y una membrana de celofn por primera vez.
Es en los aos 40 cuando la aparicin del rin rotatorio de Kolff y el desarrollado por Murray, cuando la
hemodilisis llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicacin clnica El trabajo de Kolff, coloca la
piedra angular para el uso del rin artificial en clnica humana. Este investigador, trabajando en Kampen,
durante la ocupacin alemana de Holanda dise un rin artificial en el cual el tubo de celofn estaba
enrollado en un tambor rotatorio sumergido en una solucin dializante. La rotacin del tambor por el
principio del Alqumides, literalmente empujaba la sangre a travs del tubo de celofn hacia el extremo distal
de la mquina, desde donde volva ala vena del paciente, por medio de una bomba. Pero a pesar del xito de
Kolff, la hemodilisis no tuvo gran difusin porque su realizacin presentaba numerosos problemas tcnicos,
ya que no se haba conseguido una anticoagulacin eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no
se dispona de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la hemodilisis como un tratamiento
sustitutivo ms.
En 1947, Alwall describi un tipo fijo de aparato, en el cul la membrana de celofn estaba enrollada entre
dos lminas colocadas verticalmente. Las lminas eran colocadas en un bao dializante que circulaba sobre la
membrana de celofn en direccin contraria al flujo sanguneo. Este aparato adems de cumplir la funcin de
dializador, era tambin capaz de ultra-filtrar la sangre, puesto que la malla compresora colocada sobre la
membrana permita el desarrollo de presin hidrosttica sobre la sangre dentro del tubo de celofn.
En 1953 se describi un ingenioso aparato en el cual espirales de celofn enrollados concntricamente entre
mallas plsticas eran sumergidos en un bao dializante, todo el dispositivo estaba contenido en una ordinaria
olla a presin. Kolff y Watschinger adoptaron esta idea, enrollando sus celofanes y mallas primero en latas
de fruta luego de cerveza, hasta inventar finalmente un aparato que ha sido fabricado en gran escala como el
"Twin coil artificial kidney". El aparato de Skeggs y Leonards fue considerado como muy eficaz tanto como
dializador y ultrafiltro; este consiste en hojas de celofn comprimidas entre planchas de plstico acanaladas, la
sangre circula entre las hojas de celofn, el lquido circulante circula por fuera de cada una de las hojas en
direccin contraria al flujo sanguneo.
En 1955 la hemodilisis (HD) slo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que
muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la
utilizacin con xito de esta tcnica en numerosos casos de I.R.A. propici un nuevo impulso para su
desarrollo. La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner
implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de tefln para insertarlo en la arteria radial
y en la vena ceflica de los pacientes, posibilit el acceso repetido a la circulacin de los mismos y el
nacimiento en 1961 del primer programa de HD crnica; siendo creada en Seattle (en el hospital de la
Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia.
A partir de este momento la evolucin natural de la IRC ya no volvera a ser la misma, porque se haba
conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la funcin depuradora del rin y evitar la muerte de
estos pacientes. Haba nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusin de este procedimiento
teraputico fue extraordinario y en pocos aos se crearon numerosas unidades de HD. Este shunt de Scribner
presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente despus de su insercin y de ser utilizado repetidamente
durante perodos relativamente largos de tiempo lo que permiti el nacimiento de programa de hemodilisis
crnica. A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se haba resuelto por

completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requera meticulosos cuidados de limpieza
y presenta frecuentes infecciones y trombosis.
En 1966 se produce un acontecimiento histrico cuando Cimino y Brescia describen la Fstula arteriovenosa interna ( FAVI ), la cual vena a resolver los problemas que haban quedado pendiente con el shunt de
Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos
infecciosos y trombticos y es bien tolerado por el paciente.
3Historia

de la dilisis peritoneal.

La superficie peritoneal, considerada como una membrana a travs de la cual los solutos podan pasar a la
cavidad abdominal y de este modo ser eliminados, fue estudiada en 1877. El pasaje de solutos, por dilisis,
desde la sangre y a travs de una membrana semipermeable, a un lquido dializante en contacto con el otro
lado de la membrana, ha sido ampliamente estudiado. Se han usado mltiples tipos de membranas, naturales,
artificiales, cuya variedad slo ha sido limitada por el grado de inventiva o la imaginacin de los
investigadores. La membrana peritoneal fue usada as mucho antes que el primer rin artificial, cuando
Wegner realiz los primeros experimentos con membrana peritoneal en 1877. El peritoneo es una
membrana inerte y no efecta transporte activo. Por consiguiente, el intercambio de lquido y solutos
difusibles entre la cavidad peritoneal y la sangre, dependen del gradiente de concentracin entre los dos
compartimientos lquidos. Esta propiedad pasiva de la membrana peritoneal fue demostrada en animales en
1895, nuevamente por Necheles en 1923 al emplear el peritoneo de animales como membrana dializante en
su rin artificial.
Adems de la cavidad peritoneal, fueron utilizadas las superficies semipermeables de la cavidad pleural y de
los pulmones. Todo el tracto gastrointestinal, desde el cardias hasta el recto, ha sido utilizado en el hombre.
Un experimentador entusiasta, entendiendo que la mucosa vaginal deba ser parcialmente semipermeable,
ensay tambin en esa regin. La pequea superficie y los problemas psicolgicos concomitantes hicieron, sin
embargo, muy poco prctico este intento de mezclar a Gamble con la ginecologa. Los clsicos experimentos
de Darrow y Yannet en 1935 fueron hechos por va peritoneal. Estos estudios constituyen la piedra angular
de nuestros conocimientos del equilibrio hdrico entre compartimientos extra e intra celular. El primer
informe de dilisis peritoneal como procedimiento teraputico en el hombre, fue dado a conocer por Ganter
en 1923.
Se han realizado experimentos, explorando la mayora de las superficies corporales accesibles, que podran
utilizarse para el pasaje de solutos y agua a una solucin dializante. El lavado del intestino delgado, a travs de
una sonda de Miller-Abbot de doble va, fue extensamente empleado por investigadores franceses, pero ha
sido abandonado por la poca efectividad y adems tenia el inconveniente de la colocacin de la sonda naso
gstrica. En la actualidad con la fabricacin de los equipos para realizar la dilisis peritoneal, se ha constituido
en un procedimiento ampliamente aceptado en todos los pases.
Historia del trasplante renal.4
Las razones que movan a los pioneros de esta tcnica se basaban en la rapidez de los avances de la ciruga
tanto clnica como experimental quedando como desafo mayor la puesta a punto de la anastomosis vascular.
El entrenamiento en esta tcnica conllev la prctica de los primeros ensayos en el campo del trasplante.
En aquel momento en Europa haba varios centros de prestigio entre los que sobresalan Viena, Bucarest y
Lyon. El primer experimento con xito fue realizado por Ullman en 1902 que llev a cabo un autotrasplante
de un rin de perro desde su posicin anatmica normal a los vasos del cuello. En el mismo ao y tambin
en Viena, von de Castello realiz un trasplante renal entre perros. Ninguno de los dos prosigui con su
trabajo experimental aunque ambos llegaron a alcanzar renombre como reputados cirujanos.

Tomado de: http://www.nefrored.edu.bo/ Descripcin: temas: historia de la nefrologa, fisiologa renal, enfermedades del rin:
glomerulopatias, hipertensin arterial infeccin urinaria.
4

Tomado de: HISTORIA DEL TRASPLANTE RENAL J. M. Puig. Hospital de la Esperanza. Barcelona PRIMEROS
EXPERIMENTOS

En Lyon, descoll la figura del profesor Jaboulay y de su alumno Carrel. A este ltimo se le puede atribuir la
paternidad del mtodo moderno de sutura vascular, utilizado con pocas variaciones hasta nuestros das. Carrel
march a los EEUU donde se dedic intensamente al campo del trasplante en animales de experimentacin.
Demostr la viabilidad tcnica de las suturas vasculares logrando el funcionamiento correcto de los
autotrasplantes y demostrando que los alotrasplantes fracasaban al poco de su realizacin. Sus trabajos y
observaciones le valieron el Premio Nobel de Medicina en el ao 1912. Estos primeros experimentos tan solo
constataron su posibilidad tcnica aunque pronto se observ la imposibilidad de mantener con vida largo
tiempo a ningn animal al que se le haban extirpado sus propios riones y se le haba trasplantado el rin de
otro animal: era imposible mantener la funcin del rgano trasplantado. La naturaleza de este fracaso fue
interpretada de dos formas: una primera teora, denominada de la <atrepsa> afirmaba que cada individuo
tiene una sustancia vital propia necesaria para la supervivencia y crecimiento de sus tejidos.
Al realizar un trasplante, una cierta cantidad de esta sustancia vital est presente en las clulas trasplantadas
permitiendo su supervivencia durante un corto perodo de tiempo, tras el cual, al agotarse esta sustancia, los
tejidos y rganos trasplantados mueren. Esta hiptesis no resisti la fuerza de la teora de la <inmunidad>
segn la cual el receptor pone en marcha <mecanismos de defensa> que llevan a la destruccin del rgano.
Queda as definido el concepto de rechazo. El desarrollo de esta teora corre paralelo al nacimiento y
desarrollo de una nueva ciencia: la Inmunologa.
Durante esa primera dcada del siglo que tanto auge para el aspecto quirrgico del trasplante, los mtodos de
estudio de la funcin renal eran muy rudimentarios, tanto desde el punto de vista de las determinaciones de
laboratorio como de los mtodos radiolgicos lo cual hacia muy difcil el estudio fino de los cambios en la
funcin renal. Esta realidad aadida al desconocimiento de los mecanismos del rechazo, comport una
disminucin del inters en el trasplante de rganos que cay prcticamente en el olvido salvo brillantes
excepciones.
Primeros trasplantes renales en humanos
El profesor Jaboulay, maestro de Carrel, llev a cabo en 1906 el primer trasplante humano de rin del que
se tiene noticia. Para ello utiliz como donante el rin de un cerdo al que coloc en el brazo de un paciente
con IRC (Xenoinjerto) El rin funcion aproximadamente una hora. Debemos tener en cuenta, que la
utilizacin de un animal como donante era aceptable aquel momento, sobre la base de las numerosas
comunicaciones en la literatura de la poca en las que se afirmaba la viabilidad de los injertos de piel
provenientes de animales. Hunger que trabajaba en Berln experimentando con animales, intent tambin
llevar a buen puerto varios xenotrasplantes, uno de ellos en una chica joven a la que implant un rin de
mono que jams lleg a funcionar.
Periodo de consolidacin
El elemental desarrollo de estas primeras experiencias y teoras posibilitaron la introduccin de la tcnica del
trasplante en el hombre, materializndose un viejo sueo de la humanidad que se remonta a la mitologa:
sustituir el rgano enfermo por otro nuevo. La manifestacin ms espectacular de la medicina reparadora.
Hasta poco antes de los aos 50, hubo pocas aportaciones a los estimulantes experimentos de la primera
dcada de la centuria. El principal acontecimiento, aislado y muy poco difundido, fue protagonizado por el
cirujano ucraniano Woronoy que en 1933 trasplant un rin procedente de un donante muerto a
consecuencia de un traumatismo craneal. Fue colocado a un enfermo con IRA secundaria a una intoxicacin
por mercurio. El grupo sanguneo del donante era B, mientras que el del receptor era O. El tiempo de
isquemia caliente fue de unas seis horas y el rin fue implantado bajo anestesia local en la ingle del receptor.
Es evidente a la luz de los conocimientos actuales la inviabilidad de este trasplante contra grupo sanguneo y
con un tiempo de isquemia caliente extremadamente prolongado. En 1949 Voronoy haba llevado a cabo seis
actos de este tipo sin xito en ningn caso.
En 1946 Hufnagel, Hume y Landsteiner en Boston realizan un trasplante renal bajo anestesia local y en el
brazo a una joven con necrosis tubular aguda. El injerto funcion un breve periodo de tiempo, que fue
suficiente para permitir la recuperacin de la necrosis tubular y salvar la vida de la muchacha. Este evento
marc decisivamente el gran inters en la dilisis y en el trasplante de este hospital, pionero durante la era
moderna de este campo. Simultneamente, Simonsen en Dinamarca y Dempster en Inglaterra iniciaron
estudios sobre el mecanismo del rechazo concluyendo ambos que la responsabilidad del rechazo se deba a
mecanismos inmunolgicos. Asimismo se debe tambin a ellos la actual colocacin intraplvica de los injertos
renales frente a la tcnica previa de anclaje superficial.

En 1951, dos grupos inician programas de trasplante renal de forma simultnea. En Pars Kss, Servelle y
Dubost. En Boston Hume. Ningn equipo utiliz inmunosupresin y de forma sorprendente se logr la
supervivencia de alguno de estos injertos. La serie de Pars, incluye el primer trasplante renal de donante vivo
emparentado que fue efectuado por el Prof. Hamburger. El paciente haba sufrido un traumatismo al caer
de un andamio y tuvo que extrpasele un rin que result ser nico. El rin trasplantado proceda de su
madre y funcion normalmente durante 22 das, despus de los cules, se produjo una hematuria y una brusca
insuficiencia renal. En Boston inician un programa de trasplante con gemelos univitelinos que consigue
excelentes resultados. Muchos de los receptores de aquella poca se hallan todava hoy con vida. En esos
momentos pareca que slo el trasplante entre gemelos univitelinos era capaz de ser tolerado largamente,
mientras que cualquier otro tipo estara condenado al fracaso precoz.
Inmunosupresin
Se vio claro que no era posible ningn nuevo trasplante sin disminuir o anular la reactividad natural frente a
los antgenos de histocompatibilidad. Billingham, Brent y Medawar en Boston, publicaron su primer
trabajo sobre induccin de un estado de falta de respuesta especfica a los antgenos del injerto. Definieron el
concepto de <tolerancia> como la disminucin o supresin especfica de la reactividad inmunolgica,
causada por la exposicin de los animales a los antgenos de histocompatibilidad del animal dador del injerto,
antes de la maduracin de su sistema inmunitario. Estos investigadores descubrieron que podan aprovechar
la baja reactividad inmunolgica frente a los antgenos de histocompatibilidad que existe en el periodo
neonatal para inducir un estado de tolerancia permanente frente a dichos antgenos, inyectando durante este
perodo, clulas procedentes de la misma cepa de ratones que en el futuro seran utilizados como donantes de
aloinjertos cutneos. Estas investigaciones fueron decisivas al aparecer el concepto de inmadurez del sistema
inmunolgico y la posibilidad de manipularlo en unas circunstancias en las que la reactividad frente a otros
antgenos se encuentra atenuada o abolida.
En esta lnea de trabajo, entre 1959 y 1962 algunos nefrlogos como Hamburger en Pars y Merrill en
Boston, pensaron que una forma de disminuir la respuesta inmunolgica, evitando el rechazo, consistira en
poner al paciente urmico en un estado de <inmadurez inmunolgica>. Para ello, emplearon la irradiacin
linftica total que provocaba una deplecin casi total de la poblacin linfocitaria, favoreciendo as el estado de
tolerancia. La alta mortalidad que comportaba la aplicacin de esta tcnica impidi su utilizacin como
mtodo inmunosupresor til.
Pero la bsqueda de una terapia inmunsupresora continu. Schwartz y Sameshek fueron los primeros en
observar que la 6-mercaptopurina (6-MP), utilizada como tratamiento anticanceroso, tena propiedades
inmunosupresoras. Sir Roy Calne, en aquellos aos (1960) residente en el Royal Free Hospital de Londres,
tras leer el artculo publicado por los dos autores mencionados, se desplaza a Boston. All entra en contacto
con la compaa farmacutica Welcome, propietaria de la 6-MP, que le proporciona un nuevo derivado de la
misma llamado Azatioprina. En el ao 1962 la comercializacin de la Azatioprina se hizo extensiva, as como
su uso en el campo del trasplante, a todos los equipos que requieran su uso. En cuanto a otras drogas
inmunosupresoras bsicas, cabe mencionar en lugar destacado a los corticoides. Godwin fue el primero en
utilizarlos en este campo de la medicina, aunque slo como tratamiento de la crisis de rechazo. El uso regular
y simultneo de ambas drogas fue popularizado por el Dr. Starzl a travs de sus artculos y comunicaciones.
Los resultados a principios de la dcada de lo 60 eran realmente pobres: una mortalidad del orden del 50% o
superior y una supervivencia funcional del injerto que no puede calificarse ms que de anecdtica. Los
resultados pronto mejoraron y la mortalidad se reduca a un 25% en la dcada de los setenta. A esta mejora
en los resultados contribuy especialmente la experiencia en el diagnstico y manejo de los episodios de
rechazo e infecciones bacterianas, vricas etc. asimismo debemos destacar brillantes aportaciones que
marcaron un hito en la historia del trasplante. Dausset en 1962 extiende la rutina del tipaje antes del
trasplante y Kissmeyer-Nielsen en 1966 la tcnica del <crossmatch> entre clulas del donante y suero del
receptor.

Historia de la nefrologa en Colombia5.

La nefrologa en Colombia se inici en la dcada del cincuenta, cuando algunos especialistas en medicina
interna se motivaron por esta nueva rama de la medicina. En Bogot, el doctor Jos Mara Mora, quien haba
realizado su formacin en medicina interna en el Hospital San Juan de Dios, de esta ciudad, por los aos 1949
a 1954, se empez a motivar por los pacientes con insuficiencia renal y decidi realizar su formacin en
nefrologa en la ciudad de Cleveland, tanto en el Departamento de rganos Artificiales de la Cleveland Clinic
como en Western Reserve University.
A otra d las grandes ciudades del pas, Medelln, lleg el doctor Jaime Borrero despus de entrenarse en
medicina interna en el Hospital St. Claire's, de Nueva York, entre 1954 y 1956 y de realizar un Fellow en
enfermedades vasculares en el New York Hospital, que culmin en junio de 1957, iniciando por esta poca el
manejo de pacientes con IRA en el Hospital Universitario San Vicente de Pal y realizando con el doctor
Alvaro Toro la primera dilisis peritoneal con un equipo fabricado por ellos en 1960 y la primera hemodilisis
aguda en 1964 con un testigo de excepcin, el doctor E. Schriner, y con la colaboracin del doctor Edgar
Sanclemente, por esa poca residente de medicina interna de la Universidad de Antioquia, quien luego
complet su formacin como nefrlogo en Estados Unidos. El doctor Borrero regres a la Universidad de
Cornell y al New York Hospital en los aos 1965 y 1966 para completar su formacin como nefrlogo, y
luego, trabajando en equipo, realizaron con un rin artificial de su propio diseo, el Gracec (por las dos
primeras pacientes que recibieron tratamiento con l: Graciela de Calle y Cecilia Solrzano), la primera
hemodilisis crnica en 1967.
Por su parte del Doctor Jose Maria Mora, discpulo de Willen J. Kolff durante los aos 1960 y 1961, regresa
al pas en 1962 e inicia en el Hospital Militar Central de Bogot el programa de dilisis peritoneal aguda ese
mismo ao y hemodilisis aguda en 1963, con un promedio de tres o cuatro procedimientos por ao. Junto
con el doctor Hernn Torres, quien terminaba su formacin en medicina interna y quien realiz su
entrenamiento en nefrologa en la Cleveland Clinic en 1966, iniciaron el programa de hemodilisis crnica en
1971.
Por la misma poca lleg al Hospital San Juan de Dios, de Bogot, el doctor Andrs Revollo, entrenado en
nefrologa en el Instituto Nacional de Cardiologa de Mxico, iniciando dilisis peritoneal y hemodilisis
aguda en 1962. Luego, en 1963, el doctor Enrique Carvajal regres de Tulane University en Nueva Orlens,
donde realiz su entrenamiento en nefrologa durante los aos 1961 y 1962, practicando en 1965 juntos los
tres primeros trasplantes renales de cadver tanto en Bogot como en Colombia. Luego, en 1967, junto con el
doctor Alberto Carreo, iniciaron el programa de dilisis crnica. Tambin debemos hacer mencin al
doctor Saulo Klahr, quien realiz estudios de postgrado de nefrologa en Estados Unidos y fue otro de los
gestores de la especialidad en Colombia. Con base en lo anterior pensamos que la nefrologa se inici en
Colombia en la dcada de los sesenta, con el entrenamiento que estos internistas colombianos haban recibido
principalmente en los Estados Unidos. Ellos se reunieron y crearon en 1966 la Sociedad Colombiana de
Nefrologa
6El comienzo de la nefrologa en el Hospital Universitario San Ignacio se remonta a los aos setenta, en 1971
regres de los Estados Unidos el doctor Jimeno Ramrez Perdomo, entrenado en el Veterans
Administration Hospital y Oschner Foundation Hospital de la Universidad de Tulane en Nueva Orlens, dio
los primeros pasos en el ejercicio clnico de las enfermedades renales e inici dilisis aguda, especialmente con
base en dilisis peritoneal. Fue jefe de la Unidad de Nefrologa entre los aos 1971 y 1983. La Unidad Renal
se cre en 1973, en lo que era una habitacin de pacientes en el quinto piso, donde haba un rin artificial
Kolff, mejor conocido como la olla; donde se continuaron realizando las hemodilisis agudas, la primera de
ellas en un joven de 17 aos con problemas hepticos. Adems, se adecu un laboratorio para pruebas de
funcin renal.

Tomado de: http://www.nefrored.edu.bo/ Descripcin: temas: historia de la nefrologa, fisiologa renal, enfermedades del rin:
glomerulopatias, hipertensin arterial infeccin urinaria
6

Roberto DAchiardi Rey, MD, FACP, Nefrologa en la Pontificia Universidad Javeriana, UNIVERSITAS MDICA 2004 VOL. 45 N 2

La dilisis peritoneal contina ambulatoria (CAPD), se inici en Medelln en marzo de 1981 y luego en el
Hospital San Jos, de Bogot. Los tres primeros trasplantes renales de cadver se realizaron en el Hospital
San Juan de Dios, de Bogot, en 1965, uno de ellos con supervivencia mayor de un ao; pero fue en el
Hospital Universitario San Vicente de Pal, de Medelln, donde a partir de 1968 se inici un programa
experimental que llev al primer trasplante humano el 29 de agosto de 1973, y que en una labor
ininterrumpida ha realizado 755 trasplantes. Luego, despus de desarrollar un plan de trasplante experimental,
se realiz el primer trasplante renal de cadver en el Hospital Militar de Bogot en 1978 por un grupo que
tena como nefrlogos a los doctores Hernn Torres, Roberto D'Achiardi y Juan Daniel Ordez,
siendo seguidos por el Hospital Ramn Gonzlez Valencia, de Bucaramanga, con los doctores Roso Alfredo
Cala H7. y Germn Gamarra, y el Hospital San Jos, de Bogot, con los doctores Eduardo Carrizosa y
Francisco Barreto, y luego otros centros de gran importancia que se abrieron en Bogot: Caja Nacional de
Previsin, Hospital San Rafael, Fundacin Santa Fe, Clnica San Pedro CIaver, en Cali, el Hospital
Universitario del Valle, y en Barranquilla. Todos los centros han realizado hasta el momento en Colombia
ms de 1.300 trasplantes renales.

La insuficiencia renal como problema de salud y la importancia del cuidado de enfermera.

La enfermedad renal crnica ha sido puesta en el marco de nuestro sistema general de seguridad social en
salud (SGSSS), como una enfermedad de alto costo (Len 2007), en ese sentido la patologa ha cobrado un
nivel mximo de importancia por el gasto elevado en la atencin en salud, y se estima que el manejo de la
enfermedad renal crnica ha comprometido en los ltimos aos aproximadamente el 2% del gasto de salud
del pas y el 4% del gasto en seguridad social en salud8, se estima igualmente que en Colombia la incidencia es
de 9.4 por 100.000 habitantes y la prevalencia es de 15.4 por 100.000 habitantes Lopez -Vias, citado en
(Chicaiza 2005).
De acuerdo a lo expuesto anteriormente se puede deducir que la enfermedad renal crnica viene causando
una serie de acontecimientos que no permiten que se contengas los gastos por atencin de dicha enfermedad,
y sobre la base de la misma, podran emplearse mejores recursos para la prevencin de la misma, llamando a
colacin diferentes estadios que aumentan su nivel de incidencia; como lo es el caso de la falla renal aguda,
patologas de base como diabetes, hipertensin, malformaciones congnitas, alteraciones urinarias y lupus
eritematoso sistmico, entre otras. Sobre esta misma lnea puede decirse entonces que los programas de salud
pblica deben adoptar medidas como la creacin inmediata de programas de nefroprevencin, que inician
desde el fortalecimiento de la salud, la prevencin entidades etiolgicas y la actuacin sobre estilo de vida que
promueven dicha patologa.
Es entonces; cuando cabe resaltar la importancia de la enfermera(o) en la promocin de la salud y prevencin
de la enfermedad, deber qu casi siempre ha sido transmitido a lo largo de la formacin en salud pblica;
como eje integral en los currculos de formacin en enfermera a lo largo de la historia. Podramos pues
subrayar la importancia del papel que cumple el profesional de enfermera en la nefroprevencin; diseando,
gestionando y evaluando programas que estn encaminados hacia la prevencin de factores de riego
sealados ampliamente en la literatura cientfica; que son hoy da un avance ms, en el camino hacia el logro
de metas y estrategias que permitan frenar o detener la enfermedad, reducir la entrada exagerada de pacientes
a terapias de reemplazo renal y disminuir los costos por atencin en los servicios de salud.
Dentro de los dominios que como profesionales de la salud debemos tener en este campo, coexisten
vertientes como la tica del cuidado, la biotica, la responsabilidad social y civil; adems de los principios
deontolgicos que rigen nuestro actuar y nos obligan a gestionar de manera efectiva todos los recursos para el
cuidado de los enfermos. Teniendo en cuenta estos aspectos, la nefroprevencin, se convierte en una
obligacin moral hoy en da con la sociedad colombiana, al gestionar proyectos y programas de prevencin

Gamarra Hernndez Germn, Nefrologa en Colombia, Breve resea, Medicas UIS 2001;XV(4).

Estudios de enfermedades de alto costo FEDESALUD, cuentas nacionales de salud MPS y Departamento Nacional de
Planeacin.(DNP).

liderados por profesionales capaces de brindar las herramientas necesarias para el mantenimiento de la salud
renal, como lo son: el auto-cuidado, la actuacin sobre factores de riesgo renal, la deteccin precoz, el
tratamiento oportuno y otros, encaminados hacia la prevencin de eventos precursores desencadenantes de
enfermedad renal.
De otro lado la enfermera como ciencia adquiere un nivel de importancia mayor, teniendo en cuenta que
permanentemente los procesos de investigacin en enfermera nefrolgica y urolgica son ampliamente
tratados por profesionales cada vez ms capacitados y posgraduadas, con niveles de distincin en areas de
complejidad del cuidado ms altas en diferentes pases, logrando as delimitar de manera efectiva temas
como: el cuidado de enfermera del adulto y del nio con alteraciones renales, prevencin de enfermedades
renales y cuidado de las vas urinarias, todo ello en espacios cada vez ms amplios de trabajo, en donde
existen terrenos por explorar en el campo de la investigacin hacia el cuidado de la salud del sistema renal y
urinario.
La enfermera(o) ha de contribuir enormemente en el desarrollo de estrategias que permitan no solamente
tratar la enfermedad renal y los trastornos urinarios, sino tambin de prevenirlos con acciones conjuntas
trazadas desde el cuidado bsico, administracin correcta de medicamentos, precauciones en el uso de medios
de contraste, educacin sobre dosificacin de medicamentos y precauciones para el manejo de txicos; entre
otros cuidados enfocados hacia la promocin de la salud renal.

La falla renal aguda como agente precursor de la E.R.C.

Segn F. Liao y J. Pascual citados en (Avendao et al 1997), la falla renal aguda es un sndrome clnico, secundario
a mltiples etiologas, que se caracteriza por un deterioro brusco de la funcin renal y cuya expresin comn es un aumento de la
concentracin de los productos nitrogenados en sangre. Siguiendo con este mismo planteamiento; es necesario recabar
sobre la importancia que tiene el mantener una correcta irrigacin sangunea hacia el rin, dentro de este, y
al mismo tiempo mantener la integridad de las vas urinarias que de no hacerlo de manera correcta podra
alterarse ms rpidamente la funcin renal. Al mismo tiempo podemos determinar segn el origen en donde
se produzca el dao el tipo de fracaso renal, pues este puede variar y clasificarse como falla renal aguda pre
renal, intrnseca parenquimatosa y post renal.
Causas de la falla renal aguda insuficiencia renal aguda (IRA).
Insuficiencia renal aguda pre-renal.
Disminucin del volumen extracelular.
o
o
o
o
o
o
o

Hipotensin.
Hipovolemia de cualquier causa.
Redistribucin.
Disminucin del gasto cardiaco.
Vasodilatacin perifrica.
Vasoconstriccin renal
Vasodilatacin de la arteriola eferente.

Insuficiencia renal aguda intrnseca parenquimatosa.

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Intoxicaciones por frmacos, drogas, venenos y otros.

Rabdomiolisis.
Oclusin vascular.
Glomrulo nefritis aguda.
Purpura de Schonlein-Henoch.
Lupus Eritematoso.
Abruptio placentario.
Aborto sptico.
CID.
Nefritis tubulo intersticial.
Inmunolgicas.
Infecciosas.

o
o

Neoplsicas.
Ideopticas.

Insuficiencia renal aguda post renal.

Causada generalmente por algn tipo de obstruccin intrnseca o extrnseca del rbol urinario, generalmente
debido a neoplasias, litiasis y procesos inflamatorios (sellares et al 2002). Dentro de las causas ms frecuentes
se encuentran:
o
o
o
o
o
o
o

Neoplasias de las vas renales y urinarias y ginecolgicas.

Neoplasias de colon.
Anomalas congnitas.
Uropatas adquiridas.
Fibrosis retroperitoneal.
Intoxicacin por frmacos
Infecciones.

Sintomatologa:
Segn la gravedad de la etiologa del fracaso renal esta puede producir algunos signos y sntomas que
varan en intensidad y duracin como lo son:
o
o
o
o
o
o
o

Hematuria.
Globo vesical.
Anuria.
Poliuria.
Tenesmo vesical.
Edema palpebral.
Anasarca.

El diagnostico
Generalmente el diagnostico pude hacerse por los hallazgos clnicos en el paciente de cualquier
compromiso que afecte de manera significativa y brusca la funcin renal, para ello se utilizan pruebas
como: el parcial de orina, qumica sangunea apara determinar electrolitos en sangre y nitrogenados,
recoleccin de orina para determinar la depuracin de creatinina, pruebas de coagulacin, hemograma,
pruebas inmunolgicas, rayos x, ecografas renales y de vas urinarias entre otros.
Tratamiento
De acuerdo con Sellares y cols (ibidem) hay que considerar el tratamiento clnico siempre en cinco
aspectos que son:
1.
2.
3.
4.
5.

Manejo de las urgencias vitales: en donde se enfoca principalmente la prctica mdica hacia la
correccin de la hiperpotasemia, la azoemia y la prevencin as como el manejo del edema
pulmonar.
El tratamiento sindrmico: encaminado a la correccin de desordenes hidroelectrolticos y
metablicos del paciente, as como de mejorar el volumen circulante efectivo y los efectos
catablicos.
El tratamiento de la enfermedad de base: teniendo en cuenta la causa desencadenante de la falla
renal estas medidas deben adaptarsen para evitar posibles complicaciones iatrognias en el
paciente.
Tratamiento de las complicaciones: las complicaciones derivadas del tratamiento sugieren mejor
mantenimiento de la volemia, correccin de estados inflamatorios, hipercatablicos, coagulopatias,
entre otros.
Soporte o tratamiento dialtico: entre el 30 y el 40 % de los pacientes con falla renal aguda requieren
soporte dialtico; situacin que hace posible determinar que el paciente requerir una terapia acorde
a su situacin clnica. Gracias a los avances en tecnologa hoy es posible beneficiar a los pacientes
con IRA con terapias de reemplazo continuo, que han desplazado un poco a la hemodilisis

convencional por su gran ventaja en el manejo de pacientes crticos hemodinmicamente

inestables.

Terapias lentas continuas y su uso en diferentes estados agudos.

Hemofiltracin:
Se basa en el mecanismo de conveccin exclusivamente. Los expertos recomiendan extraer un filtrado de 35
ml/kg/h. Esto supone en un paciente de 70 kg un volumen de 2500 ml/h. Teniendo en cuenta que el lmite
de ultrafiltracin que permite el filtro, por su eficiencia, es del 25 al 30 % de flujo plasmtico que pasa a su
travs, debemos asegurar un flujo a travs del filtro de 10 litros/h para un funcionamiento adecuado del
sistema. Esto se traduce en un flujo sanguneo (bomba de sangre) de 165 ml/min aproximadamente. Por otro
lado, debemos reponer el fluido que hemos filtrado con soluciones de reposicin. Esta reposicin se realizar
en funcin de la extraccin de lquido que queramos obtener en el paciente.
Hemodiafiltracin:
Combina ambos sistemas la hemofiltracion y la hemodialisis mejorando el aclaramiento de solutos aunque no
de forma aritmtica. Por establecer una comparacin, la dilisis convencional utiliza flujos sanguneos de 200
500 ml/min y flujos de dilazado de 500 800 ml/min, aumentando por ello las complicaciones. No
obstante no se ha establecido todava una clara superioridad en trminos de mortalidad de las tcnicas de
sustitucin continuas respecto a las clsicas intermitentes, aunque s parecen aportar mayor estabilidad
hemodinmica, mejor control continuo de la uremia y las alteraciones hidroelectrolticas y una recuperacin
renal ms precoz.

SLEDD
9

La dilisis mantenida de baja eficiencia SLEDD es un hbrido conceptual y tcnico introducido en julio de
1998 en la Universidad de Arkansas que comprende la aplicacin de un monitor convencional de hemodilisis
con flujos de dializado y sangre reducidos, para tratamientos, inicialmente nocturnos y de 12 horas de
duracin. Esta tcnica ofrece numerosos beneficios dado que combina las ventajas de la hemodilisis
convencional intermitente con las tcnicas dialticas continuas1: una baja tasa de ultrafiltracin para optimizar
la estabilidad hemodinmica, baja eficiencia en el aclaramiento de solutos para minimizar el desequilibrio de
estos y duracin mantenida del tratamiento para maximizar la dosis de dilisis. An as, la terapia de
sustitucin renal continua es considerada superior por muchos intensivistas, debido principalmente a la gran
cantidad de aclaramiento convectivo conseguido.
Plasmafrisis.
La afresis puede definirse, como una modalidad teraputica que consiste en la extraccin de un volumen
determinado de plasma (de 2 a 5 litros) con el fin de eliminar aquellos patgenos considerados responsables
de una enfermedad o bien de sus manifestaciones clnicas. La plasmafresis, o mejor dicho el recambio
plasmtico masivo, es una modalidad teraputica que ha conseguido tres tipos de resultados favorables:
Modular la respuesta inmune y disminuir aquellos componentes responsables de la enfermedad, anticuerpos,
inmunocomplejos, paraproteinas, etc.
Reemplazamiento de factores deficitarios de plasma, con plasma fresco.(1)

FERNANDEZ DE LARREA VARELA, Ignacio, REBASSA SERRA, M Estrella y CASTILLO ROIG, M Mar. Adaptacin de la
tcnica SLEDD-F para el tratamiento de un paciente con fracaso renal agudo.

 Otros efectos sobre el sistema inmune mejorando la depleccin de fibringeno, citoquinas y complementos
mejorando la actuacin del sistema retculo endotelial.
En la actualidad slo existen 2 procedimientos tcnicos eficaces para realizar el recambio plasmtico con
garantas: Centrfuga y Filtracin (2). Centrfugas que en un principio fueron de flujos discontinuos o las ms
modernas de flujos continuos que separan los elementos celulares del plasma; ms tarde se introdujo el
sistema de filtracin haciendo pasar la sangre por un filtro con una membrana de alta permeabilidad que
permite la separacin del plasma y sus componentes de los elementos celulares (3). Si bien en un principio
hubo debate sobre la supremaca de una de las tcnicas frente a la otra, hoy en da la cuestin est
completamente superada al haberse comprobado la similitud en la eficacia de ambos.
El recambio plasmtico mediante filtracin a travs de membranas se realiza mediante el montaje de un
circuito extracorpreo, similar al de la hemodilisis, intercalando un filtro de fibra hueca, excepcionalmente de
placas, teniendo una superficie que varia de 0,12 a 0,60 m2, un dimetro de 270-370 y el tamao de poro es
de 0,5 . Siendo su composicin de di acetato de celulosa, polietileno, plimetilmetacrilato, aleacin de
polmeros, polipropileno y polivinilclorido.
Los agentes patgenos responsables de la mayora de las enfermedades tratadas con plasmafresis tienen una
distribucin principalmente intravascular. La eficacia de una sesin de PF para una sustancia vendr dada por
su grado de distribucin entre el espacio extravascular y el intravascular y tambin por el tiempo en que los
niveles de dicha sustancia se recuperen despus de una sesin de plasmafresis (De la Vara s.f).
Hemoperfusin
10La

Conferencia de consenso sobre biocompatibilidad , auspiciada por la EDTA-ERA, defina la

adsorcin como un mtodo para eliminar ciertas molculas de la sangre, o el plasma, mediante su unin a
la superficie de un elemento, el cual est incorporado en un mdulo de un circuito extracorpreo1.
Los adsorbentes son substancias que por sus caractersticas fsico-qumicas adsorben en su superficie a otros
elementos en disolucin. La hemoperfusin es el paso de la sangre a travs de materiales que adsorben
diversas substancias o solutos. El carbn puede utilizarse recubierto o sin recubrir. Al recubrir el carbn
disminuyen algunos de sus efectos nocivos, tales como el atrapamiento de las plaquetas, pero disminuye su
eficacia, ya que la difusin del txico, desde la sangre al carbn activo, se ve dificultada por el grosor de la
membrana del polmero que recubre al carbn.

Falla renal crnica antecedentes y aproximaciones.

Se define como la prdida progresiva e irreversible de la funcin renal es decir el filtrado glomerular A.L.
Martin de francisco citado en (Avendao et al 1997), Egocheaga et al (2007) la define como: disminucin de
la funcin renal, expresada por un FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de dao renal de forma
persistente durante al menos 3 meses, muchas veces la sintomatologa de la falla renal crnica no es evidente
de inmediato pero cuando la depuracin de creatinina desciende por debajo de 30ml/min, inician
complicaciones que afectan la salud del paciente; es decir se visualizan todas las prdidas de las funciones del
rin.
Clasificacin de la enfermedad renal crnica de acuerdo con la filtracin glomerular.

10

J. Botella-Garca, La adsorcin en el tratamiento de la uremia,Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro.
Universidad Autnoma de Madrid, NEFROLOGA. Vol. XX. Nmero 3. 2000

Tabla I*

*Clasificacin de los estadios de la Enfermedad Renal Crnica

K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation

Causas: Generalmente esta asociada a alteraciones tales como:

Enfermedad glomerular.
Enfermedades tubulares e infecciones urinarias.
Litiasis Renal.
Enfermedades autoinmunes (LUPUS).
Anomalas congnitas.
Diabetes mellitus.
Hipertensin arterial.
Enfermedad Cardiovascular.

Manifestaciones clnicas
La sintomatologa puede variar de acuerdo con el grado de afectacin renal, disminucin del
volumen urinario y filtracin glomerular. Teniendo en cuenta que cuando desciende el filtrado por
debajo de 15ml/min, se inician progresivamente signos y sntomas caractersticos entre los cuales
podemos encontrar:

Encefalopata urmica.
Hipertensin arterial.
Edema pulmonar.
Insuficiencia cardiaca.
Trastornos hematolgicos (anemia y coagulopatias)
Inmunosupresin.
Uremia. (Aliento urmico, astenia y disgeusia)
Prurito.
Arritmias cardiacas.
Trastornos gastrointestinales (nauseas y vomito).
Trastornos hidroelectrolticos y acido bsicos dentro de los cuales encontramos:
(hiperkalemia, acidosis, hiperfosfatemia, hipermagnesemia e hipocalcemia).

Diagnostico de la enfermedad renal crnica:

Las bases en las que se orienta la deteccin de la enfermedad pueden ir aumentando en el nivel de
complejidad que se oriente el cuidado medico, dentro de estos se pueden encontrar:

Depuracin de creatitina Krc.

Pruebas de funcin renal bioqumicas (BUN, creatinina).
Electrolitos sricos (Na, K, P, Ca y Mg).
Hemograma (hemoglobina, hematocrito y volumen plaquetario).

 Perfil lipdico. (Colesterol LDL, HDL, colesterol total y triglicridos).

Perfil de anemia (hierro srico, transferrina, ferritina, vitaminaB1, PTH y porcentaje
saturacin de hierro.
Ultrasonido (ecografa renal y de vas urinarias).
Urografa y cistoscopia.
Biopsia Renal.
Tratamiento
Podemos mencianar que dentro de la orientacin prctica, la evidencia cientfica demuestra muchas
intervenciones que retrasan la agresin de la enfermedad y la sobre vida del paciente en terapia
dialtica, dentro de las cuales podemos mencionar cinco grandes pilares en el tratamiento de la ERC:

Manejo diettico.
Prevencin de complicaciones.
Conservacin de la funcin renal residual.
Manejo farmacolgico.
Terapia de reemplazo renal sustitutivo ( hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante)

Terapias de reemplazo renal crnico; investigacin, desarrollo e innovacin..

Hemodilisis.
La hemodilisis es una terapia de reemplazo renal que utiliza la sangre para realizar la depuracin de
sustancias toxicas a travs de una membrana dialtica o rin artificial (dializador), que cumple con
caractersticas de esterilidad, depuracin y biocompatibilidad a fin de poder retirar del cuerpo sustancias,
lquidos y otros sin producir riesgos para el paciente. Se constituye como la tcnica ms utilizada para el
tratamiento del fracaso renal agudo en EE.UU. (Daugirdas 2003). La mquina para hemodilisis se establece
como un elemento importante en la terapia de reemplazo, por que a travs de ella se logran producir efectos
fsico-qumicos y mecnicos que intervienen en el tratamiento, los cuales son:
o
o
o

Difusin
Convencin.
Ultrafiltracin.

En la realizacin de la hemodilisis intervienen aspectos bsicos para el cuidado del paciente renal en
hemodilisis como lo son:
La anti coagulacin del sistema extracorpreo se debe hacer con heparina, al menos que exista alguna
contraindicacin para su uso como: (hemorragia, postoperatorio inmediato, alergia a la heparina, entre otras),
en estos casos este medicamento debe ser reemplazado por heparinas de bajo peso molecular (Martnez
2007).
El dializador el cual es una membrana interna en un tubo de plstico con cuatro accesos que comunican el
acceso vascular con el compartimento sanguneo, y dos accesos separados a travs de la membrana
semipermeable en los que se trasporta el bao de dilisis til para los procesos de intercambio de toxinas y
agua. Los lquidos o soluciones de dilisis cuya finalidad es realizar un tratamiento en las mejores condiciones
de osmolaridad referente al plasma sanguneo normal, son soluciones que se encuentran modificadas en
algunos pases dependientes de cada situacin clnica y bioqumica del paciente, los componentes de estos
lquidos son preparados para mantener la homeostasis durante el tratamiento y lograr as una adecuada
sustitucin, eliminacin e intercambio de sustancias al interior del dializador; dentro de los componentes de
estos lquidos podemos encontrar electrlitos como sodio, potasio, calcio ,magnesio, cloro , acetato, dextrosa
y bicarbonato como solucin amortiguadora.
Los accesos vasculares para hemodilisis se pueden clasificar como temporales y permanentes, el acceso
temporal se puede obtener mediante la insercin de un catter en una vena grande, preferiblemente yugular o
femoral. El acceso permanente es aquel que puede brindar un flujo adecuado para la realizacin optima de la
terapia, su duracin en el organismo es larga y posee una baja tasa de complicaciones, la fistula arteriovenosa
nativa, las fistulas protsicas y los catteres de doble luz. El agua para dilisis que actualmente goza de ser
tratada a travs de plantas de tratamiento que cumplen normas internacionales de pureza para el tratamiento

en hemodilisis (AMI), logrando as evitar complicaciones infecciosas, electrolticas y otras que pondran en
riesgo la vida del paciente.
Las intervenciones de enfermera en hemodilisis estn enmarcadas en el manejo integral del paciente (Muoz
2001) desde que este ingresa hasta su salida de la unidad de hemodilisis, estas actividades estn organizadas
as :
Recepcin del paciente
Verificacin de instalaciones
Planta de tratamiento de agua, Instalaciones elctricas y Monitores.
Montaje y cebado del circuito para HD
Conexin del paciente
Puncin de accesos vasculares permanentes, Conexin de catteres y Conexin del paciente al monitor.
Planificacin de cuidados de enfermera
Requerimientos diagnsticos: Kt/V, Programacin de la terapia y Cuidados de enfermera durante la sesin.
Actuacin ante incidencias tcnicas: Rotura del dializador, Coagulacin parcial o total del circuito
extracorpreo, Extravasacin sangunea, Salida de agujas, Entrada de aire en el circuito extracorpreo y
Avera del monitor.
Actuacin ante complicaciones clnicas: Hipotensin arterial, Hipertensin arterial, Cefaleas, Nuseas
y/o vmitos,Sndrome de desequilibrio dialtico, Calambres musculares, Sensibilidad a la membrana o al
xido de etileno, Embolismo gaseoso, Dolor precordial/trastornos del ritmo cardaco, Prurito, Hemlisis,
Escalofros y/o fiebre, Convulsiones, Alteraciones secundarias a isquemia y Actuacin ante complicaciones
de la FAV.
Administracin de medicacin
Desconexin del paciente del monitor: Paciente portador de acceso vascular permanente y Paciente
portador de catter.
Desinfeccin del monitor.
Educacin del paciente: Informacin sobre el tratamiento sustitutivo, Dieta, medicacin, higiene y
Autocuidado de la FAV.
Aislamiento y proteccin
Dilisis secuencial/UF en seco
Cambio de turno
Entrenamiento para HD.
Informacin de registros y cuidados de enfermera.

Dilisis peritoneal.
Con este trmino podemos definir a todas las tcnicas que utilizan la membrana peritoneal como membrana
de dilisis; la cual tiene la capacidad de permitir el paso de agua y solutos entre la sangre y la solucin de
dilisis que se utiliza para realizar este proceso en un periodo de tiempo determinado. Bsicamente la dilisis
peritoneal funciona a travs de principios fsico qumicos como lo son la osmosis y la difusin; permitiendo
as la perdida de lquidos a travs de la osmosis y el intercambio de solutos como lo son los nitrogenados y
algunos electrolitos en la difusin.
La dilisis peritoneal gracias a sus altos niveles de eficiencia e investigacin se clasifica en dos: la dilisis
peritoneal continua ambulatoria (DPCA), y la dilisis peritoneal automatizada (PDA). La dilisis peritoneal
continua ambulatoria o CAPD se diferencia de la dilisis peritoneal automatizada por que se realiza de
manual, con periodos de permanencia de la solucin de dilisis entre 4 y 6 horas durante el da generalmente.
La dilisis automatizada permite realizar mayor nmero de recambios de solucin de dilisis intra-peritoneal,
se realiza durante la noche generalmente y el paciente solamente realiza actividades de conexin y
desconexin del sistema antes y despus de terminar su tratamiento.
Dentro de las ventajas que encontramos en la realizacin de este tratamiento estn:
o
o
o

Posibilidad de realizarlo en su vivienda y en el trabajo.

No requiere un acceso vascular.
No es dolorosa.

o
o
o
o
o
o

Continuidad en su desempeo del rol (independencia).

Disminucin de gastos intrafamiliares (menores desplazamientos).
Disminucin de complicaciones cardiovasculares.
Existe mayor libertad para ingerir alimentos y lquidos.
Mejor control de la hipertensin arterial y la anemia.
Mantiene ms tiempo la funcin renal residual.
Existen desventajas de la terapia como lo son:

o Riesgo de infeccin (peritonitis e infeccin del sitio de salida del catter).

o Necesidad de realizar entrenamiento.
o Requiere algn grado de habilidad y apoyo familiar en caso de ser necesario.
Complicaciones de la dilisis peritoneal
1.
2.
3.
4.
5.

Mecnicas.- en relacin con el catter.

Infecciosas- infeccin del orificio, o del peritoneo.
Hidroelectrolticas: exceso de lquidos en baja u.f.
Deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas.
Metablicas.- sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia y desnutricin.

Papel de la enfermera(o) en dilisis peritoneal.

Una enfermera entusiasta y bien informada es una bendicin para el nefrlogo y el paciente en dilisis peritoneal*
*Dimitrios Oreopulos
Las intervenciones de enfermera en dilisis peritoneal establecen relaciones simtricas entre el paciente, la
enfermera y el cuidador. El profesional de enfermera debe lograr fomentar en el paciente actividades de
autocuidado que brinden mayor bienestar fsico y mental durante la realizacin de la terapia dialtica en el
paciente. As mismo es crucial que el cuidador tambin pueda lograr mantener un especial inters por la
realizacin de todas las actividades propuestas para la realizacin correcta de la terapia.
Diferentes investigaciones hacen mencin de la prevencin de riesgos relacionados en la terapia de dilisis
peritoneal como lo es el caso de las guas para la prevencin de infecciones relacionadas con la dilisis
peritoneal11, protocolos actualizados para la practica de la dilisis peritoneal12, guas basadas en la evidencia13 y
otras investigaciones que establecen mecanismos para la realizacin correcta de la tcnica, previniendo as
unas de las mayores complicaciones como lo son la peritonitis y la infeccin del sitio de salida.
Enfermera y paciente deben trabajar en equipo para conseguir la optimizacin del tratamiento y lograr la mejor calidad de vida
posible para el enfermo renal, asegura Ana Mara Reyero. El paciente debe adaptar el tratamiento a su vida y no condicionar
su vida al tratamiento; y para ello es imprescindible que sea autosuficiente. En este sentido, el papel de la enfermera es
fundamental. La enfermera es la persona a cargo de la formacin del enfermo renal y de ella depende explicarle al paciente las
distintas opciones de tratamiento a las que puede someterse, as como los procedimientos que deber seguir con cada una de
ellas14.
Las actividades de enfermera estn basadas en el trabajo gerenciado y continuo en la practica de la dilisis
peritoneal; es as como se debe lograr encadenar un trabajo asistencial, administrativo y educativo, siendo este
el de mayor importancia en el cuidado del paciente. La dilisis peritoneal por su caracterstica establecida
como un programa ambulatorio, requiere tambin el uso de herramientas del cuidado domiciliario como lo
son: la visita domiciliaria de enfermera y el seguimiento domiciliario en dilisis peritoneal15. Otros avances en

11

Piraino B, Bailie G, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, Li PK, Lye WC, Mujais S, Paterson DL, Perez-Fontn M,
Ramos A, Schaefer F and Uttley L. Peritoneal dailysis-related infections recomendations: 2005 update. Perit Dial Int. 2005;25:107-131.
12

G. Sansone, A. Cirugeda, M. A. Bajo, G. del Peso, J. A. Snchez Tomero, L. Alegre, Y. Hernndez, N. Polanco, P. Delgado Malln, C.
Soares, C. Hevia y R. Selgas Actualizacin de protocolos en la prctica clnica de dilisis peritoneal, ao 2004 NEFROLOGA. Vol. XXIV. Nmero
5. Madrid Espaa 2004.
13 Sociedad espaola de nefrologa, Guas de practica clnica en dilisis peritoneal,23 octubre Madrid Espaa 2005.
14

XI Jornadas de Enfermera en Dilisis Peritoneal,26 mayo 2005, FMC.

la visita y el seguimiento domiciliario en dilisis peritoneal, Daz Zuleta Hugo Alexander, articulo de revisin y documento de trabajo
(2008).

15

esta rea han permitido desarrollar propuestas pedaggicas modernas centradas en el paciente, la familia y la
comunidad; es el caso del entrenamiento domiciliario en dilisis peritoneal, que promete ser una solucin para
los problemas de acompaamiento del paciente, seguimiento de las recomendaciones y prevencin de
complicaciones en el contexto real que rodea al paciente.

Trasplante renal.
Segn Martinez (2007), El transplante renal es el tratamiento de eleccin de la insuficiencia renal crnica;
comparado con la dilisis, mejora la calidad de vida, y la funcin renal en un 100%. (Sellares et al 2002), lo
definen como el tratamiento de eleccin de la insuficiencia renal crnica. En comparacin con la dilisis
crnica, mejora la calidad de vida del paciente, sin embargo no todos los pacientes con enfermedad renal
crnica optan por un trasplante renal son trasplantables, algunos pacientes deben ser incluidos en listas de
espera para la obtencin de un trasplante renal.
El trasplante renal de donante vivo es una excelente alternativa para el paciente joven en situacin de
predilisis porque ofrece mejores resultados. El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado
buscando la sinergia inmunosupresora y el mejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las diferentes etapas
del trasplante renal. En el seguimiento del trasplante renal hay que tener muy en cuenta los factores de riesgo
cardiovascular y los tumores puesto que la muerte del paciente con injerto funcionante es la segunda causa de
prdida del injerto tras el primer ao del trasplante. La funcin alterada del injerto es un factor de mortalidad
cardiovascular independiente que requerir seguimiento y control de todas sus complicaciones para retrasar la
entrada en dilisis16.
El papel de la enfermera(o) en el trasplante renal va desde la seleccin del paciente, iniciando con todas la
pruebas necesarias para la evaluacin del receptor, del donante, el mantenimiento o perfusin en el caso del
rin cadavrico y las intervenciones propias del cuidado de enfermera pre, trans y post operatorias,
incluyendo de manera especial el cuidado respectivo del paciente en la inmunosupresin.

Aproximaciones y aportes al cuidado de enfermera de la investigacin en enfermera nefrolgica y

urolgica.
El cuidado de enfermera en el rea nefrolgica y urolgica, ha experimentado a lo largo de la historia
diferentes variaciones de acuerdo con el contexto en el que se han desarrollado los principales
acontecimientos de la especialidad; hoy en da es preciso resaltar la importancia de la investigacin, que
posibilita realizar un cuidado de enfermera con alto grado de calidad y rigurosidad cientfica. Las principales
investigaciones realizadas estn encaminadas a exaltar el cuidado desde el enfoque holstico y bifocal de la
atencin de enfermera, estas lneas de investigacin estn orientando la prctica clnica desde campos
separados de cuidado como lo son: el cuidado de enfermera urolgica, y el dominio de la investigacin en
enfermera nefrolgica.
As mismo es necesario tener en cuenta las categoras por medio de las cuales se hace posible catalogar las
diferentes miradas en investigacin en enfermera nefrolgica y urolgica, las cuales pueden subordinarse en
cuatro lneas que son:
1.

Modelos, teoras y prcticas para el cuidado de enfermera nefrolgica y urolgica.

En esta categora pueden confluir investigaciones sobre el cuidado de enfermera y su derivacin

epistemolgica aplicada a los diferentes contextos del rea de aplicacin, guas de intervenciones de
enfermera basadas en la evidencia, propuestas de cuidados y escalas de valoracin, procesos, procedimientos,
manuales de diseo cualitativo y cuantitativo; enfocados a la teorizacin y practica del cuidado. Igualmente es
importante resaltar los modelos y teoras aplicados al ejercicio de la enfermera nefro-urolgica; algunas de
ellos han encaminado la investigacin, conceptualizacin y ejercicio del cuidado. Dentro de las cuales se
destacan: Dorotea E. Orem, Calista Roy, Nola J. Pender y Madeleine Leninger, entre otras. Los enfoques
derivados al proceso de enfermera han sido guiados con el apoyo de tericos como Carpenito, Alfaro, Roy,
Iyer, Bosch y Gordon respectivamente.

16

P. Martn, P. Errasti, Kidney

transplant,An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 2

2.

Gestin para el cuidado de la salud renal y urinaria.

Aqu podemos encontrar las diversas prcticas que se realizan para brindar un cuidado ptimo, la atencin
integral y de calidad en los pacientes con enfermedad renal y de las vas urinarias. Las investigaciones
realizadas con fines de obtener validacin de escalas de satisfaccin respecto al cuidado, y otras diversas
experiencias que evidencian gestin administrativa en el cuidado de enfermera nefrolgica y urolgica.
3.

Desarrollo, investigacin e innovacin.

A travs de esta lnea se buscan propuestas, desarrollos y avances adquiridos para el cuidado del paciente, en
este camino se pueden clasificar investigaciones que exponen una serie de elementos como lo son: el
desarrollo de proyectos investigativos y de carcter cientfico que promuevan el avance terico hacia el
bienestar de la poblacin con afecciones del tracto urinario, innovaciones en el campo de las terapias de
sustitucin renal, herramientas novedosas para la deteccin de enfermedades coomorbidas y asociadas, entre
otros aspectos, en los cuales exista una clara conviccin de desarrollo intelectual.
4.

Polticas y prcticas de cuidado nefro-urolgico en la promocin de la salud.

En este sentido es claro observar investigaciones desarrolladas a partir de los planes establecidos en las
polticas pblicas y las propuestas que se hagan para las mismas, programas tendientes a mejorar la calidad de
vida de los pacientes con alteraciones renales y urinarias; as como tambin los esquemas que intervienen en la
promocin y prevencin de enfermedades de alto costo derivadas de la atencin primaria de salud, y de la
especialidad.
Diferentes pases hacen parte de este contexto acadmico y es importante mencionar algunas sociedades
cientficas como: la sociedad espaola de enfermera nefrolgica (SEDEN), ANNA (Asociacin
norteamericana de enfermeras en nefrologa), asociacin espaola de enfermera urolgica AEEU, asociacin
europea de enfermera nefrolgica EDTNA/ERCA, asociacin europea de enfermeras en urologa,
CENAPET Plan de estudio. Enfermera especializada en nefrologa. (La Habana Cuba 2003), Sociedad
Cubana de Enfermera, el postgrado en enfermera nefrolgica de la Universidad Autnoma de Barcelona
(Espaa),Universidad de Mlaga en la calidad de Mster experto universitario en enfermera nefrolgica, la
Asociacin Mexicana de Enfermeras en Nefrologa (AMENAC), sociedad latinoamericana de enfermeras en
nefrologa SLAEN y la escuela de enfermera de la pontificia universidad catlica de Chile con su pos ttulo
enfermera del adulto con problemas renales. En Colombia hacen parte de este recorrido la especializacin en
Enfermera Nefrolgica de la universidad del Valle Cali, en la cuidad de Bogot las especializaciones en
cuidado cardiovascular y renal de la Pontificia Universidad Javeriana y la especializacin en enfermera
nefrolgica y urolgica de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. Todas ellas proporcionando
trabajos de investigacin y orientaciones cientficas para el avance en el cuidado del paciente con alteraciones
renales y urinarias, cabe resaltar el papel de algunas enfermeras que a travs de todos los aos han sabido
promover el inters por el cuidado y la salud renal, ellas a su vez; han originado un enfoque de cuidado y
actuacin de enfermera centrada en la calidad y calidez en la atencin del adulto y el nio con trastornos
urinarios y renales.

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