Keterangan Umum

Nama

: Tn J

Umur

: 36 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku

: Sunda

Pendidikan

: SD

Agama

: Islam

Status marital

: Menikah

Alamat

: Kampung Ciwarugujaja, Bandung.

Tanggal masuk RS : 30 Januari 2007

Anamnesa
Keluhan Utama : Sesak nafas
Sekitar 4 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan sesak nafas yang
timbul secara tiba-tiba sehingga penderita tidak sanggup melanjutkan aktivitasnya. Sesak
dirasakan terus menerus dan tidak berkurang walaupun penderita beristirahat. Sesak tidak
berkurang walaupun penderita mengubah posisinya saat tidur, serta terasa semakin lama
semakin bertambah berat sehingga penderita mengalami kesulitan untuk tidur. Keluhan
disertai dengan batuk berdahak, namun penderita tidak ingat warna dahaknya. Keluhan
tidak disertai dengan mengi ataupun nyeri dada. Karena keluhan yang tidak membaik
maka penderita pergi berobat ke RS dr.Salamun lalu dirujuk ke RSHS. Riwayat keluhan
sesak sebelumnya tidak diakui oleh penderita. Penderita juga mengeluh kaki dan
wajahnya membengkak sejak + 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Keluhan bengkak
pertama disadari timbul di kaki kemudian wajahnya juga ikut membengkak seperti baru
bangun tidur. Bengkak yang timbul terasa lunak dan tidak disertai dengan rasa nyeri.
Penderita mengaku sering merasa baal-baal di kaki sejak 3 tahun yang lalu. Baal
dirasakan terutama saat pagi hari dan berkurang setelah penderita berjalan. Kadangkala
penderita juga merasa tangannya terasa kaku, dan sangat sulit untuk digerakkan.
Penderita juga mengeluhkan kulitnya menjadi kering dan agak bersisik, serta timbul

bintik-bintik berwarna putih di seluruh tubuh yang terasa sangat gatal. Selain itu,
penderita mengaku mudah timbul memar saat tubuhnya membentur sesuatu. Penderita
mengaku dalam 2 - 3 tahun terakhir ini nafsu makannya menurun, disertai dengan
keluhan mual dan muntah yang terjadi hampir setiap hari dengan frekuensi muntah yang
bertambah sering, awalnya dua kali sehari hingga menjadi empat kali dalam sehari.
Muntah yang keluar berupa lendir berwarna kekuning-kuningan, kadang disertai dengan
sisa makanan. Muntah terjadi secara spontan dan tidak berhubungan dengan makanan,
serta tidak disertai dengan keluarnya darah. Penderita juga sering merasa lemas, mudah
menjadi lelah, cepat lupa, dan sulit untuk berkonsentrasi. Penderita mengaku buang air
kecilnya menjadi sedikit dan jarang namun penderita bisa terbangun 3-4 kali dalam
semalam untuk BAK, serta sering timbul nyeri dan pegal-pegal di pinggangnya yang
hilang timbul. BAK tidak disertai dengan perubahan warna ataupun keluar darah saat
BAK.
Penderita mempunyai penyakit asam urat yang pertama kali diketahui olehnya
sekitar 10 tahun yang lalu. Pada waktu itu timbul benjolan di ibu jari kaki kiri dan
kanannya yang terasa panas dan sangat nyeri seperti diiris-iris serta bertambah sakit bila
disentuh atau bila penderita berjalan. Penderita kemudian berobat ke dokter dan diberi
obat penghilang rasa sakit dan obat asam urat. Keluhan membaik namun penderita tidak
melanjutkan pengobatannya. Setelah itu keluhan hilang timbul dan selalu disertai oleh
demam. Dalam 5 tahun terakhir benjolan muncul juga di tangan kanan dan kirinya
sehingga penderita meminum jamu penghilang rasa sakit serta obat stelat untuk
mengurangi nyerinya. Keluhan nyerinya menghilang bila penderita meminum jamu/obat
tersebut. Sekitar 4 bulan yang lalu timbul benjolan baru di lutut kanan dan kirinya.
Keluhan darah tinggi diakui oleh penderita sejak 1 tahun yang lalu. Pada waktu
itu tekanan darahnya naik turun dan pernah mencapai 180/., namun penderita tidak
pernah mengobati keluhan darah tingginya tersebut. Penderita memiliki riwayat merokok
sejak 20 tahun yang lalu sebanyak 2-3 bungkus per hari. Penderita juga memiliki riwayat
minum minuman beralkohol sebanyak 1-2 gelas per hari selama 10 tahun namun sudah
berhenti sejak 5 tahun yang lalu. Penderita tidak memiliki riwayat penyakit kencing
manis.

Penderita memiliki riwayat penyakit ginjal dan asam urat di keluarganya yaitu ibu
penderita. Penderita tidak mengetahui persis penyakit yang diderita oleh ibunya namun
ibunya meninggal karena penyakit ginjal tersebut. Riwayat penyakit hipertensi dan
kencing manis di keluarga tidak diakui oleh penderita.
Anamnesa tambahan
Penderita telah dirawat di RSHS selama 11 hari dan pada awal masuk RSHS
ditemukan adanya edema paru. Penderita telah menjalani cuci darah sebanyak 2 kali.
Keluhan sesak, ataupun keluhan lainnya menghilang saat penderita selesai cuci darah
namun keluhan mual dan lemas muncul kembali diantara cuci darah yang pertama dan
kedua.

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum
Keadaan umum

: compos mentis

Kesan sakit

: tampak sakit sedang

Tanda vital
Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 92 x/menit

Pernafasan

: 24 x/menit

Suhu

: 37,3 oC

Tinggi Badan

: 155 cm

Berat badan

: 50 kg

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Rambut

: kusam, tidak mudah rontok

Tengkorak

: simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)

Wajah

: simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa

(-), Chovstek sign(+)

Mata

: edema (-), lesi pada kelopak mata (-)

Konjungtiva

: anemis

Sklera

: tidak ikterik

Kornea

: keruh -/-

Pupil

: bulat isokor, refleks cahaya (+/+)

Gerak bola mata : baik ke segala arah

Lain-lain

: red-eye syndrome (-), puffy face ?

Telinga

: simetris, benjolan (-), lesi (-), serumen (-)

Hidung

: simetris, polip (-), sekret (-)

PCH (-)

Mulut dan Farings

Bibir

: kering (+), cyanosis (-)

Gusi dan gigi

: gusi merah, gigi lengkap, hipertrofi gusi (-), sisa

perdarahan (-)

Atap mulut

: warna palatum durum merah

Lidah

: pergerakan simetris, permukaan merah, tremor atrofi papil (-)

Frenulum lingue tidak ikterik

Lain-lain

: Mukosa kering ,
Fetor uremicum (-)

Farings dan Tonsil

: tidak hiperemis , tonsil T1-T1 tenang

Uvula

: di tengah

Palatum mole : tidak ada kelainan

Leher
Kelenjar tiroid

: Pembesaran (-)

JVP

: tidak meningkat

KGB

: tidak teraba membesar

Trakea

: tidak ada deviasi

Thorax
Bentuk dan gerak simetris Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2cm

Retraksi otot pernafasan tambahan (-)

Pulmo
Palpasi

:VF kiri = kanan

Perkusi

:Sonor kiri = kanan

Auskultasi

:VBS kiri = kanan

VR kiri = kanan
Ronkhi -/-,Wheezing -/-

Cor
Palpasi

:Iktus cordis teraba di ICS V 2cm lateral LMCS tidak

kuat angkat, Thrill (-)

Perkusi

:Batas jantung kanan LSD 1cm lateral (jantung membesar?)

Batas kiri 2cm lateral LMCS
Batas atas jantung ICS III

Auskultasi

:Bunyi jantung S1- S2 (+) normal,S3(-) S4 (-), murmur(-)

Abdomen
Inspeksi

:Cembung

Palpasi

: Lembut
Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Ginjal nyeri tekan (-), ballotement -/-, nyri ketuk CVA -/-

Perkusi

:Ruang traube kosong

Auskultasi

: bunyi usus normal

Ekstremitas

: tofus (+) a/r interphalanx digiti IV sinistra + articulatio

carpo metacarpal manus dextra + interphalanx digiti II
dextra + articulatio genu dextra et sinistra +

articulatio

metatarso phalangeae digiti I pedis dexta et sinistra +

interphalanx pedis digiti I dexta et sinistra + articulatio
metatarso phalangeae digiti V pedis dextra + articulatio
tarso metatarsal pedis sinistra.
edema (-), clubbing (-), sianosis (-),

brown arch nail (-), restless leg syndrome (-)

Kulit

: kering , efek garukan (+), urea frost (+)

Laboratorium :
Hb
Ht
Leuko
Trombo
GDS
Mg
Albumin
Prot Total
Kolestrol
Total
HDL
LDL
Trigliseride
MCV
MCH
MCHC
A.urat
Ureum
Kreatinin
Na
K
Urin :
BJ
pH
Protien
Reduksi
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Keton
Eritrosit
Leuko
Epitel
Granular cast
AGD :

30/1/2007
5,1
15
10,700
226.000

31/01/2007

01/02/2007
7,6
23
6,900
157.000
163
2,67
3,2
6,0
138

04/02/2007
8,2
23
12,100
120.000

05/02/2007

175
18,03
132
5,4

92
10,29
133
4,4

138
76
182
8,76
30,2
34,5
7,4
130
7,2

129
6,4
1,015
6,5
500/+++
_
_
<1
_
_
0-1
2-4
1-2
+

137
13,20
133
4,9

pH
pCO2
HCO3
Total CO2
Base Excess
Saturasi O2

7,288
112,3
12,7
13,5
-12
97,6

GFR 06/02/2007
Corrected GFR kiri : 0,71
Kanan : 1,44
Total

: 2,15

Diagnosa Banding :
1. Acute on CKD ec Nefropathy urat
2.

PEMBAHASAN
1. Bagaimanakah penegakan diagnosa chronic kidney disease pada penderita ini?
2. Sudah tepatkah penatalaksanaan pada pasien ini?
TERAPI GAGAL GINJAL KRONIS
Sebagian besar pasien GGK harus menjalani program terapi simptomatik untuk
mencegah atau mengurangi populasi gagal ginjal terminal (GGT)
Program terapi simptomatik akan berhasil bila memahami patogenesis dan
patofisiologi seperti gangguan nutrisi, metabolik dan endokrin, hipertensi sistemik, penyakit
kardiovaskuler, gangguan elektrolit, infeksi, kerusakan ginjal sekunder seperti hipertensi sistemik,
faktor koagulasi. Faktor intrarenal seperti hiperfiltrasi, hipertrofi, hipertensi intraglomerulus,
faktor koagulasi, mediator inflamasi.
A. Terapi konservatif
Perubahan-perubahan faal ginjal LFG bersifat individual untuk setiap pasien gagal ginjal
kronis (GGK). Lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun.
Tujuan terapi konservatif, yaitu :

1.

mencegah memburuknya faal ginjal (LFG)

-

hati- hati pemberian obat yang bersifat nefrotoksik

hindari keadaan yang menyebabkan diplesia volume cairan ekstraseluler dan

hipotensi

hindari gangguan keseimbangan elektrolit

hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani

hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasespsi

hindari instrumentasi (kateterisasi dan sistoskopi) tanpa indikasi medis yang kuat

hindari pemeriksaan radiologi dengan media kontras tanpa indikasi medis yang
kuat

2.pendekatan terhadap penurunan faal ginjal (LFG) progresif lambat (slowly progressive)
-

kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular

kendalikan terapi ISK

diet protein yang proporsional

kendalikan hiperfosfatemia

terapi hiperurikemia bila asam urat serum > 10 mg%

terapi keadaan asidosis metabolik

kendalikan keadaan hiperglikemia

3.terapi alleviative gejala azotemia

-

pembatasan konsumsi protein hewani

terapi gatal-gatal

terapi keluhan gastrointestinal

terapi gejala neuromuskuler

terapi kelainan tulang dan sendi

terapi anemia

terapi setiap infeksi

a.

Peranan Diet
Daging merupakan protein kelas utama dengan produk asam amino non essensial dan

asam amino essensial (asam keto, nitrogen), asam nukleik, fosfoprotein, fosfolipis, sulfat organik,
dan garam.
Terapi diet rendah protein :
-

mempertahankan nutrisi optimal

mencegah dan menghindari akumulasi racun azotemia

mencegah memburuknya faal ginjal akibat proses glomerulosklerosis.

Konsumsi protein hewani tergantung dari LFG

1.GGK ringan (LFG > 70ml/menit/173 m2
-

tanpa penurunan progresi LFG : 1,0-1,2 gr/kgBB/hari

dengan penurunan progresi LFG 0,55-0,6 gr/kgBB/hari

2. GGK moderat (LFG 25-70 ml/menit/173 m2)

0,55-0,6 gr/kgBB/hari
3. GGK tingkat lanjut (LFG 5-25 ml/min/1,73 m2)
0,55-0,6 gr/kgBB/hari
b.

kebutuhan jumlah kalori

1. GGK ringan (LFG > 70ml/menit/173 m2
- tanpa penurunan progresi LFG jumlah kalori tidak dibatasi
- dengan penurunan progresi LFG jumlah kalori > 35 mcal per kg BB per
hari
2. GGK moderat (LFG 25-70 ml/menit/173 m2) dan GGK tingkat lanjut (LFG 525 ml/min/1,73 m2)
jumlah kalori > 35 mcal per kg BB per hari.

c. Kebutuhan cairan
Bila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis
mencapai 2L per hari, untuk kelompok pasien GGK dengan LFG kurang sama dengan 5 ml per
hari dan sindrom nefrotik dapat diberikan diuretiuka misal furosemid 40-80 mg/hari dapat
dinaikan 40mg/hari dengan interval 2 hari sampai dengan takaran maksimal 3 gram/hari.
d. kebutuhan elektrolit dan mineral
kebutuhan jumlah mineral & elektrolit bersifat individual tergantung dari LFG dan
penyakit ginjal dasar (underlying renal disease)
a. Natrium (garam dapur)
b. Kalium
c. Bikarbonat
d. Hiperfosfatemia
II. TERAPI SIMPTOMATIK
Terapi simptomatis yang sering diberikan pada gagal ginjal kronis (GGK) :
1. Asidosis metabolik

Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatnya serum kalium

(hiperkalemia)
a. suplemen alkali efektif untuk mencegah dan terapi asidosis metabolik yaitu
kalsium karbonat 5gr/hari
b. terapi alkali (sodium bikarbonat)harus segera diberikan intravena, bila pH
kurang sama dengan 7,35 atau serum bikarbonat kurang sama dengan 20
mEq/L
2. Anemia
2.1 Anemia normokrom normositer
anemia ini berhubungan dengan polyamine dan defisiensi hormon
eritropoietin.
Anemia normokrom normositer refrakter terhadap obat hematinik
a. recombinan human erytropoietin merupakan obat pilihan utama
eprex 30 50 U per kg BB
b. alternatif lain
-

hormon androgen

preparat cobalt

2.2 Anemia Hemolisis

Anemia hemolisis berhubungan dengan toksin azotemia. Hemodialisa reguler
dan CAPD merupakan terapi pilihan utama.
2.3 Anemia Defisiensi Fe
Defisiensi Fe pada GGK berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan
kehilangan besi pada dializer (terapi HD).
Selama terapi zat besi harus dipantau konsentrasi serum ferritin dan
saturasi transferin. Tranfusi darah PRC merupakan salah satu pilihan alternatif,
murah, dan efektif. Terapi pemberian tranfusi darah harus hati-hati karena dapat
menyebabkan kematian mendadak.

3. Keluhan gastrointestinal
3.1 Anoreksia, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang sering dijumpai
pada GGK keluhan gasrointestinal ini sering merupakan keluhan utama dari
GGK, beberapa tindakan penting
1. dialisis

2. prochlorperazine dan trimethobendazol

3.2 Ulserasi mukosa
1. dialisis
2. Phenergan 25 mg P.O atau I.V.
3. Metoclopramide 5 mg P.O
4. Cyproheptadine 4 mg P.O
4. kelainan kulit
4.1

Puritus (uremic itching)

Keluhan gatal ditemukan pada 25%kasus GGK, insidensi meningkat pada pasien

dengan terapi HI reguler. Keluhan gatal-gatal, kulit kering, prurigo nodularis, keratoric
papules, lichen simpley. Terapi pilihan :
-

mengendalikan hiperfosfatemia & hiperparatiroidime

terapi lokal topikal emollient

phototerapi dengan sinar UV-B 2x per minggu selama 2-6 minggu. Bila perlu
sinar dapat diulang

4.2

medikamentosa : Dipenhyndramine 25-50 mg P.O, Hydroxyzine 10mg P.

Easy Bruishing
Kecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan dengan

retensi toksis guadinosuccinic acid (GSA) dan gangguan faal trombosit.

Tindakan hemodialisa merupakan satu-satunya terapi pilihan.
4.3

Edema
Edema pada GGK terutama berhubungan dengan undertlyng renal disease

glomerulopathy primer & sekunder selalu disertai retensi Na dan air

Terapi pilihan :
a. Diuretik
b. Ultrafiltrasi
5.

Kelainan neuromuskuler
Kelainan yang berhubungan dengan neuromuskuler parestese, neuropati perifer, kram
otot, insomnia, konvulsi, terapi yang dapat dilakukan
-

terapi hemodialisa reguler

diazepam

operasi sub total parathyroidectomy.

6.

Hipertensi
Hipertensi ringan, sedang, dan berat tergantung dari penyakit dasar
a. Volume dependent hypertension
bentuk hipertensi berhubungan dengan underlyng renal disease yaitu
glomerulopathy primer / sekunder
program terapi hipertensi
- restriksi garam dapur < 3 gram/hari
- diuretik furosemid
- ultrafisasi glomerulus
Obat anti hipertensi
-

antagonis kalsium

Vasodilator langsung

Prasozine HCL

Doxazosine

Beta blocker

Penghambat ACE

b. tipe vasokontriktor
program terapi restriksi garam dapur < 3 gram/hari, diuresis dan ultrafiltrasi
c. tipe kombinasi
program terapi hampir sama
7.

Kelainan Sistem Kardiovaskuler

7.1

Penyakit Jantung kongestif

Penyakit jantung kongestif (PJK) harus dibedakan dengan overhydration disertai

kardiomegali. PJK merupakan factor pemburuk faal ginjal (LFG) diikuti dengan sindrom
acute on chronic renal failure, pilihan tindakan yaitu forced diuresis dan ultrafitrasi
diikuti terapi dialysis.
7.2

Penyakit Jantung koroner

Penyakit jantung koroner dengan factor predisposisi
-

diabetes mellitus

hipertensi

dislipidemia
pilihan tindakan : calcium antagonis, anti platelet agents.

7.3

Gangguan irama Jantung

Gangguan irama jantung sebagai akibat lanjut dari hiperkalsemia merupakan

keadaan darurat medis. Gangguan irama jantung yang sering ditemukan : total
AV block, ventricular tachicardi
Pilihan tindakan yaitu dengan hemoidalisis dengan larutan dialisat bebas
kalium untuk mengendalikan hiperkalemia.
8.

Masalah infeksi
Infeksi saluran kemih (ISK) akut sering terjadi tanpa keluhan menurut de
wardener (1986) memburuknya faal ginjal yang tidak dapat diterangkan harus dicurigai
ISK (pielonefritis) sebagai sebabnya, oleh karena itu, CFU per ml harus rutin untuk setiap
pasien GGK,
Infeksi di luar ginjal (extrarenal) yang harus diwaspadai kerena merupakan
penyebab kenaikan morbiditas dan mortaliti :
a. infeksi saluran nafas
b. Hepatitis B virus
c. Hindari antibiotika yang bersifat nefrotoksik

C. Terapi pengganti ginjal

Pada masa kini hanya ada dua pilihan untuk gagal ginjal terminal (GGT)
-

Dialisis : Hemodialisis (HD) dan continuous ambulatory peritoneal dialysis

(CAPD)

Transplantasi ginjal

Gambar.1 Algoritma program pengobatan gagal ginjal kronis (GGK)

Penyakit ginjal kronis
Terapi konservatif
Penyakit Gagal Ginjal Terminal

Meninggal

Dialisis

HD
CAPD
Gagal

Transplantasi
Ginjal

Berhasil

Pada pasien ini terapi yang telah diberikan :

Umum : Bed rest, diet lunak rendah garam dan rendah purin
Khusus :
1.Furosemide ..: Terapi untuk hiperkalemia yang terjadi, namun pemberian
furosemide ini hanya bersifat inisial pada awal penderita masuk rumah sakit karena
tindakan terapeutik untuk hiperkalemi pada GGK adalah dengan hemodialisa. Selain itu
furosemide juga diberikan untuk mengatasi udem paru yang ditemukan pada penderita
saat dating ke UGD pertama kali.
2. Ranitidin 2x1 ampul iv : Terapi simptomatik untuk mengatasi keluhan mual yang
disebabkan oleh keadaan uremia.
3. Bicarbonat 4,8gr (57 mmol) : Terapi untuk koreksi asidosis yang terjadi. Keadaan
asidosis harus dihindari pada GGK karena dapat memperberat hiperkalemi.
4. Allopurinol 300mg/hari : Terapi untuk asam urat yang pada penderita ini menjadi
etiologi dari GGK
5. Asam folat
Hemodialisa
Pada pasien ini telah dilakukan dua kali hemodialisa dalam satu minggu. Terapi
hemodialisa merupakan pilihan yang tepat mengingat pada pasien ini terjadi hiperkalemi
dan asidosis. Inisiasi terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik
azotemia dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis terlalu cepat pada pasien GGK yang belum
tahap akhir akan memperburuk faal ginjal. Keputusan untuk inisiasi terapi dialisis
berdasarkan parameter laboratorium bila GFR antara 5-8 ml/menit/1.73m. Pada pasien
ini keputusan untuk hemodialisa telah tepat berdasarkan nilai GFR total yang telah

dikoreksi hanya 2,15 ml/menit/1,73m. Untuk frekuensi dan durasi hemodialisa diatur
untuk mencapai pembuangan adekuat dari metabolit uremi dan untuk mencegah beban
cairan berlebihan antara setiap dialisis. Pada dewasa biasanya dilakukan hemodialisa 3x
per minggu selama 4-5 jam. Hemodialisa 2x per minggu hanya adekuat jika penderita
masih memiliki fungsi renal residual yang cukup.

Gejala-gejala yang ditemukan pada penderita ini adalah:

Dari anamnesa ;
1. Sesak
2. Keluhan anemia malaise, lemah,sering lupa dan sulit berkonsentrasi
3. Penurunan nafsu makan
4. Nokturi dan Poliuri
5. Kulit kering dan gatal Akibat retensi dari nitrogen dari hasil katabolisme protein.
6. Mual dan Muntah
7. Nyeri tulang
8. Bengkak pada kaki dan muka
9. Baal di kaki
10. Mudah memar
11. Asam urat tinggi serta benjolan di sendi
12. Hipertensi
Dari Pemeriksaan Fisik ;
1. Chovstek sign (+)
2. Konjungtiva anemis
3. Bibir kering
4. Uremic frost pada kulit tubuh
5. Tofus di sendi kaki dan tangan