Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Tutorial Klinik

Divisi : Hematologi & Onkologi

TERAPI KELASI PADA PASIEN THALASSEMIA

Disusun oleh:
ACHMAD AIDIL
TAZAKKA
0910015006
FORESTA DIPO NUGRAHA
0910015025
Pembimbing:
dr. William S. Tjeng, Sp.A

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD A.W. Sjahranie Samarinda
2014

LEMBAR PENGESAHAN
TUTORIAL KLINIK
TERAPI KELASI PADA PASIEN THALASSEMIA

Dipresentasikan pada tanggal

Juni 2014

Disusun oleh :
ACHMAD AIDIL TAZAKKA
0910015006
FORESTA DIPO NUGRAHA
0910015025
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Definisi

Pembimbing,

Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang
dimaksud dengan laut tersebut ialah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini
pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Penyakit ini pertama sekali
dr. William
S. Tjeng,
Sp.Abernama Thomas B.Cooley
ditemukan oleh seorang dokter
di Detroit
USA yang
pada tahun 1925. Beliau menjumpai anak-anak yang menderita anemia dengan
pembesaran limpa setelah berusia satu tahun. Selanjutnya, anemia ini dinamakan

ii

anemia splenic atau eritroblastosis atau anemia mediteranean atau anemia Cooley
sesuai dengan nama penemunya.
Thalassemia adalah sekelompok penyakit keturunan yang merupakan akibat
dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari keempat rantai asam amino
yang membentuk hemoglobin (komponen darah).Thalassemia adalah sekumpulan
heterogenus penyakit akibat dari gangguan sintesis hemoglobin yang diturunkan
secara autosom resesif.
Thalassemia merupakan penyakit anemia hemolitik herediter yang diturunkan
dari kedua orang tua kepada anak-anaknya secara resesif, menurut hukum
Mendel. Di Indonesia thalassemia merupakan penyakit terbanyak di antara
golongan anemia hemolitik dengan penyebab intrakorpuskuler.
1.2 Epidemiologi
Thalassemia ditemukan secara terbatas di daerah Mediterania, tetapi sekarang
ini sudah ditemukan di seluruh dunia. Saat ini thalassemia diidentifikasi telah
ditemukan di daerah Eropa Selatan dari Portugal ke Spanyol, Italia dan Yunani,
serta beberapa kasus di daerah Eropa Tengah dan sebagian di daerah bekas Uni
Soviet . Thalassemia juga ditemukan di derah Asia Tengah seperti Iran, Pakistan,
India, Bangladesh, Thailand, Malasyia, Indonesia, dan Cina Selatan, sama halnya
juga di daerah Pantai Afrika Utara dan Amerika Serikat.
Carrier thalassemia ditemukan di seluruh dunia, tapi thalassemia pada
umumnya terdapat pada penduduk Asia Tenggara (Vietnam, Laos, Thailand,
Singapura, Filipina, Kamboja, Malaysia, Burma dan Indonesia), Cina, India
bagian selatan, Afrika, Mediterania, Yunani, dan Italia.
Thalassemia- ditemukan dalam jumlah yang besar di Asia Tenggara
(Thailand, Semenanjung Melayu, dan Indonesia), Mediterania dan Afrika Barat.
Thalassemia-

mempunyai distribusi yang luas di dunia ini. Sering

ditemukan di daerah sekitar Mediterania dan beberapa bagian dari Timur Tengah,
India, Pakistan, dan Asia Tenggara di daerah ini frekuensi pembawa gen
thalassemia bervariasi antara 2 dan 30 %.

iii

Daerah Penyebaran Thalassemia/ Sabuk Thalassemia

1.3 Patogenesis
Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan hem dan globin. Hem terdiri
dari zat besi (atom Fe) sedangkan globin suatu protein yang terdiri dari rantai
polipeptida. Hemoglobin manusia normal pada orang dewasa terdiri dari 2 rantai
alfa () dan 2 rantai beta () yaitu HbA (22 = 97%), sebagian lagi HbA2 (22
= 2,5%) dan sisanya HbF (22) kira-kira 0,5%.
Sintesis rantai globin terjadi di dalam ribosom sitoplasma yang dipengaruhi
oleh gen-gen penentu rantai globin dengan susunan asam amino. Sintesis globin
ini dikendalikan oleh gen yang mengatur susunan asam amino dan gen yang

iv

mengatur kecepatan sintesis rantai globin . Rantai polipeptida alfa terdiri atas 141
asam amino dan rantai beta, delta, dan gamma terdiri dari 146 asam amino. Rantai
globin dapat dibagi menjadi dua kelompok:
1. Kelompok (Alpha like) terdiri dari rantai alfa dan rantai zeta.
2. Kelompok (Beta like) terdiri dari rantai beta, gamma, delta, dan epsilon.
Thalassemia

diartikan

sebagai

sekumpulan

gangguan

genetik

yang

mengakibatkan berkurang atau tidak adanya sama sekali sintesis satu atau lebih
rantai globin. Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis
rantai polipeptid globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen- dan gen-.
Karena ada 2 pasang gen- maka dalam pewrisannya akan terjadi kombinasi gen
yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen- maka akan
timbul manifestasi klinis dan masalah. Adanya kelainan gen- lebih kompleks
dibandingkan dengan kelainan gen- yang hanya terdapat satu pasang. Gangguan
pada sintesis rantai- dikenal dengan penyakit thalassemia-, sedangkan pada
gangguan sintesis rantai - disebut thalassemia -.
Secara klinis thalassemia dibagi dalam 2 golongan yaitu :
1. Thalassemia mayor (bentuk homozigot). Memberikan gejala klinis yang jelas
2. Thalassemia minor. Biasanya tidak memberikan gejala klinis
Berdasarkan gangguan pada rantai globin yang terbentuk, thalassemia
dibagi menjadi :
1. Thalassemia-
-globin adalah sebuah komponen (subunit) dari protein yang lebih besar
yang disebut hemoglobin, yang merupakan protein dalam sel darah merah yang
membawa oksigen ke sel dan jaringan di seluruh tubuh.Hemoglobin terdiri dari
empat subunit: dua subunit alfa-globin dan dua subunit jenis lain globin.
HBA1 (Hemoglobin, - 1) adalah gen yang memberikan instruksi untuk
membuat protein yang disebut -globin. Protein ini juga diproduksi dari gen yang
hampir identik yang disebut HBA2 (Hemoglobin, -2). Kedua gen globin alphaterletak dekat bersama-sama dalam sebuah wilayah kromosom 16 yang dikenal
sebagai lokus globin alfa.

Manifestasi klinis Thalassemia- berdasarkan gangguan rantai globin-:

- Silent Carrier State (gangguan pada 1 rantai globin-). Pada keadaan ini
mungkin tidak timbul gejala sama sekali pada penderita, atau hanya terjadi
sedikit kelainan berupa sel darah merah yang tampak lebih pucat (hipokrom).
- Thalassaemia Trait (gangguan pada 2 rantai globin-). Penderita mungkin
hanya mengalami anemia kronis yang ringan dengan sel darah merah yang
tampak pucat (hipokrom) dan lebih kecil dari normal (mikrositer).
- Hb H Disease (gangguan pada 3 rantai globin-). Gambaran klinis penderita
dapat bervariasi dari tidak ada gejala sama sekali, hingga anemia yang berat
yang disertai dengan perbesaran limpa (splenomegali).
- Thalassaemia Major (gangguan pada 4 rantai globin-). Thalassemia tipe ini
merupakan kondisi yang paling berbahaya pada thalassemia tipe . Pada
kondisi ini tidak ada rantai globin yang dibentuk sehingga tidak ada HbA
atau HbF yang diproduksi. Biasanya fetus yang menderita thalassemia
mayormengalami anemia pada awal kehamilan, membengkak karena
kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hati dan limpa. Fetus yang
menderita kelainan ini biasanya mengalami keguguran atau meninggal tidak
lama setelah dilahirkan.
2. Thalassemia- :
Globin- adalah sebuah komponen (subunit) dari protein yang lebih besar
yang disebut hemoglobin, yang terletak di dalam sel darah merah. HBB gen yang
memberikan instruksi untuk membuat protein yang disebut globin-.
Lebih dari 250 mutasi pada gen HBB telah ditemukan menyebabkan
talasemia beta. Sebagian besar mutasi melibatkan perubahan dalam satu blok
bangunan DNA (nukleotida) dalam atau di dekat gen HBB. Mutasi lainnya
menyisipkan atau menghapus sejumlah kecil nukleotida dalam gen HBB. Mutasi
gen HBB yang menurunkan hasil produksi globin- dalam kondisi yang disebut
-plus (B +) thalassemia.
Manifestasi klinis Thalassemia- berdasarkan gangguan rantai globin-:

vi

- Thalassaemia Trait. Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan
satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang
ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer).
- Thalassaemia Intermedia. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi
masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya
mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang
terjadi.
- Thalassaemia Major (Cooleys Anemia). Pada kondisi ini kedua gen mengalami
mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala
muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.
Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin-alfa ataupun -beta jika
terjadi pada satu atau dua gen saja tidak menimbulkan masalah yang serius hanya
sebatas pengemban sifat (trait/carrier). Thalassemia trait disebut juga thalassemia
minor tidak menunjukkan gejala klinis yang berarti sama halnnya seperti orang
normal kalaupun ada hanya berupa anemia ringan. Kadar Hb normal pada lakilaki: 13,5-17,5 g/dl, dan pada wanita: 12-14 g/dl. Namun demikian nilai indeks
hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH berada di bawah nilai rentang normal.
Rentang normal MCV: 80-100 g/dl, MCH : 27-34 gl/dl. Pemeriksaan sedimen
darah tepi (Blood film) dijumpai bentuk eritrosit tidak sama besar (anisositosis)
dan bervariasi (poikilositosis). Bentuk sel darah merah pada penderita thalassemia
berbeda dengan bentuk eritrosit pada orang normal.
1.4 Patofisiologi
Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer
adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai
penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah
karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang
mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial
dalam limpa dan hati.Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA
pada

gen

sehingga

produksi

rantai

alfa

atau

beta

dari

hemoglobin

berkurang.Terjadinya hemosiderosis merupakan hasil kombinasi antara transfusi

vii

berulang, peningkatan absorbsi besi dalam usus karena eritropoesis yang tidak
efektif, anemia kronis, serta proses hemolisis.
1.5 Diagnosis
I. Anamnesis
Keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan
tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. Pada
umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan.
II. Pemeriksaan fisik
o Pucat
o Bentuk muka mongoloid (facies Cooley)
o

Dapat ditemukan ikterus

o Gangguan pertumbuhan
o Splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar
III. Pemeriksaan penunjang
1. Darah tepi :
o Hb rendah dapat sampai 2-3 g%
o Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target,
anisositosis

berat

dengan

makroovalositosis,

mikrosferosit,

polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis

dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.
o Retikulosit meningkat.
2. Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) :

viii

o Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis

asidofil.
o Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat.
3. Pemeriksaan khusus :
o Hb F meningkat : 20%-90% Hb total
o Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F.
o Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor
merupakan trait(carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb
total).
4. Pemeriksaan lain :
o Foto Rontgen tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis,
diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.
o Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang
sehingga trabekula tampak jelas.
Diagnosis dari thalassemia diketahui dengan melakukan beberapa
pemeriksaan darah, seperti :
- FBC (Full Blood Count)
Pemeriksaan ini akan memberikan informasi mengenai berapa jumlah sel
darah merah yang ada, berapa jumlah hemoglobin yang ada di sel darah merah,
dan ukuran serta bentuk dari sel darah merah.
-Sediaan Darah Apus
Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan mikroskop untuk melihat
jumlah dan bentuk dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Selain itu
dapat juga dievaluasi bentuk darah, kepucatan darah, dan maturasi darah.
-Iron studies
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui segala aspek penggunaan dan
penyimpanan zat besi dalam tubuh. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk
membedakan apakah penyakit disebabkan oleh anemia defisiensi besi biasa atau
thalassemia.
-Haemoglobinophathy evaluation

ix

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui tipe dan jumlah relatif

hemoglobin yang ada dalam darah.
-Analisis DNA
Analisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang
memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang paling
efektif untuk mendiagnosa keadaan karier pada thalassemia.
Diagnosis banding
Thalasemia minor :
o Anemia defisiensi besi
o Anemia karena infeksi menahun
o Anemia pada keracunan timah hitam (Pb)
o Anemia sideroblastik
1.6 Tatalaksana
I. Medikamentosa
- Pemberian iron chelating agent (desferoxamine): diberikan setelah kadar feritin
serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar
10-20 kali transfusi darah. Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kg berat badan/hari
subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5
hari berturut setiap selesai transfusi darah.
-Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan
efek kelasi besi.
-Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.
-Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang
umur sel darah merah.
II. Bedah
Splenektomi, dengan indikasi:
-limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan
peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur
-hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau

kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu
tahun.
-Transplantasi sumsum tulang telah memberi harapan baru bagi penderita
thalasemia dengan lebih dari seribu penderita thalasemia mayor berhasil
tersembuhkan

dengan

tanpa

ditemukannya

akumulasi

besi

dan

hepatosplenomegali. Keberhasilannya lebih berarti pada anak usia dibawah 15

tahun. Seluruh anak anak yang memiliki HLA-spesifik dan cocok dengan saudara
kandungnya di anjurkan untuk melakukan transplantasi ini.
III. Suportif
-Tranfusi Darah
Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan
memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi
besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita.
Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap
kenaikan Hb 1 g/dl.

xi

Manejemen dan komplikasi thalassemia

1.7 Komplikasi
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi
darah yang berulang ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam
darah sangat tinggi, sehingga di tertimbun dalam berbagai jarigan tubuh seperti
hepar, limpa, kulit, jantung dan lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat
tersebut (hemokromatosis). Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma ringan.
Kadang kadang thalasemia disertai tanda hiperspleenisme seperti leukopenia dan
trompositopenia. Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.
Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah
diperiksa terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan sirosis
hepatis, diabetes melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada
hemosiderosis, karena peningkatan deposisi melanin.

xii