You are on page 1of 7

Diagnosa

Keperawatan
1. Ketidakefektifan
pola napas
berhubungan
dengan kerusakan
neurologis
ditandai dengan
bradipnea

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah
diberikan
asuhan NIC Label:
keperawatan selama x24 jam a. Respiratory Monitoring
diharapkan pola nafas kembali 1. Monitor laju, ritme, kedalaman
normal. Dengan kriteria hasil : NOC
, danupayapernafasan
Label.
2. Catatpergerakan dada,
a. Respiratory Status
-

Pola pernafasan normal (normal

kesimetrisan, penggunaan otot

:18-30x/menit ) (skala 4)

bantu pernafasan, dan retraksi

Retraksi dada kembali normal

otot supraklavikula dan

(skala 4)

otointercostals
3. Monitor pola nafas, takipneu,

Rasional
NIC Label:
a. Respiratory Monitoring
1. Untuk mengetahui dan memantau
pola pernafasan klien
2. Untuk memantau dan mencegah
terjadinya pernafasan yang abnormal
3. Untuk mengetahui dan mencegah
terjadinya pola nafas yang abnormal
pada klien
4. Untuk mengetahui pola nafas klien
5. Untuk menjaga pola nafas yang
efektif dan tidak terjadi gangguan
pada klien

hiperventilasi
4. Auskultasi suara nafas, catat
area yang mengalami
penurunan
5. Membuka jalan nafas
menggunakan teknik
mengangkat dagu dan
mendorong rahang
2. Risiko
ketidakefektifan

Setelah
diberikan
asuhan NIC Label:
keperawatan selama x24 jam a. Intracranial Pressure (ICP)

NIC label:
a. Intracranial Pressure (ICP)

perfusi jaringan
diharapkan perfusi jaringan ke
Monitoring
otak dengan faktor serebral klien menjadi efektif. 1. Bantu dengan menggunakan
risiko
Dengan kriteria hasil : NOC Label.
insersi alat monitor ICP
hiperkolesterolemi a. Acute Confusion Level
a dan hipertensi.
2. Sediakan informasi kepada
- Tidak mengalami disorientasi
waktu
- Tidak mengalami Disorientasi
tempat
- Tidak mengalami Disorientasi
orang
- Tidak mengalami Gangguan
kognitif
- Tidak mengalami Gangguan
dalam ingatan
- Tidak mengalami kesulitan
dalam mengikuti perintah
kompleks
- Tidak mengalami kesulitan
dalam mengartikan ucapan
b. Tissue Perfution: Cerebral
- Tekanan intracranial normal (010 mmHg)
- Tekanan darah sistolik normal

keluarga dan orang yang berarti


bagi pasien

Monitoring
1. Untuk
memudahkan

dalam

mengetahui dan memonitor tekanan


intracranial pasien.
2. Agar keluarga dan orang terdekat
klien ikut membantu serta kooperatif

3. Monitor tekanan perfusi serebral

selama tindakan keperawatan untuk

4. Catat perubahan respon pasien

kesembuhan pasien.

terhadap rangsangan
5. Monitor tekanan intracranial
pasien dan respon neurologis
terhadap tindakan keperawatan
6. Monitor intake dan output pasien
7. Monitor area insersi terhadap
infeksi
8. Monitor suhu dan jumlah WBC
9. Berikan antibiotic
10. Berikan agen farmakologi untuk
mempertahankan ICP pada
range normal
b. Neurogical Monitoring
1. Monitor ukuran, bentuk,

3. Untuk mengetahui dan mengawasi


tekanan perfusi serebral pasien.
4. Untuk mengetahui apakah pasien
mengalami perubahan rspon tertentu
pada rangsangan.
5. Untuk mengetahui adanya
peningkatan intracranial dan
perubahan neurologis.
6. Mengkaji keseimbangan cairan
pasien.
7. Untuk mencegah infeksi pada area
insersi.
8. Untuk mengetahui adanya tandatanda infeksi pada area insersi.

- Tekanan darah diastole normal

kesimetrisan, dan reaktivitas

- Tidak mengalami sakit kepala

pupil

- Tidak mengalami muntah


- Tidak

mengalami

- Tidak

mengalami

reflex neurologis
Tidak mengalami agitasi

tanda infeksi.

2. Monitor tingkat kesadaran pasien 10. Untuk menjaga ICP pada range

gangguan 3. Monitor tingkat orientasi


4. Monitor GCS pasien

kognitif

9. Digunakan apabila terdapat tanda-

gangguan 5. Monitor status pernafasan : ABC


level, denyut oksimetri,
kedalaman, pola, laju dan
kekuatan
6. Monitor adanya respon Cushing
c. Vital Sign Monitoring
1. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan

normal.
b. Neurogical Monitoring
1. Untuk mengetahui keadaan pupil dan
respon pupil terhadap rangsangan
2. Untuk mengetahui tingkat kesadaran
pasien
3. Untuk mengatahui apakah pasien
mengalami disorientasi atau tidak
4. Untuk mengetahui tingkat kesadaran
pasien
5. Untuk mengetahui adanya perubahan
status pernasan pasien
6. Untuk mengetahui adanya tandatanda peningkatan tekanan
intracranial

3. Nyeri akut
berhubungan

Setelah
diberikan
asuhan NIC Label :
keperawatan selama x24 jam a. Pain Management

c. Vital Sign Monitoring


Untuk mengetahui tanda-tanda vital
pasien meliputi tekanan darah, nadi, suhu
dan status pernafasan
NIC Label
a. Pain Management

dengan agen
cedera biologis
ditandai dengan
melaporkan nyeri
secara verbal

diharapkan rasa nyeri dapat 1. Mengkaji


nyeri
secara
berkurang. Dengan kriteria hasil :
komprehensif termasuk lokasi,
NOC Label.
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
a. Pain Control
- Mampu menggunakan metode 2. Kontrol lingkungan yang dapat
non
farmakologi
untuk
mempengaruhi nyeri seperti
mengurangi rasa nyeri.
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
b. Pain level
- Klien tidak mengeram dan 3. Mengajarkan
penggunaan
menangis.
teknik non-farmakologi seperti
- Kehilangan nafsu makan dapat
distraksi atau terapi bermain.
diatasi.
- Memperbaiki toleransi makan
pasien.

4. Mual
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan
intracranial
ditandai dengan
sensasi muntah
dan melaporkan
mual

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama x24 jam
diharapkan pasien tidak mual dan
muntah. Dengan kriteria hasil : NOC
Label.
a. Nausea and Vomiting Severity
- Frekuensi
muntah
pasien
berkurang.
- Intensitas
muntah
pasien
berkurang.
b. Nausea and Vomiting :
Disruptive Effects.
- Mengatasi agar tidak terjadi
pengurangan asupan cairan
dan makanan.

5. Resiko Jatuh

Setelah

diberikan

NIC Label
a. Vomiting Management
1. Menilai emesis untuk warna,
konsistensi, darah, dan waktu
muntah.
2. Membersihkan muntah dengan
perhatian
khusus
untuk
menghilangkan bau.
3. Memantau keseimbangan cairan
dan elektrolit.
4. Memastikan obat antiemetik
diberikan secara efektif untuk
mencegah
muntah
bila
memungkinkan.

asuhan NIC Label

1. Mengindikasikan kebutuhan untuk


intervensi dan juga tanda-tanda
perkembangan komplikasi.
2. Untuk mengurangi faktor yang
mungkin dapat memperparah rasa
nyeri pasien.
3. Agar dapat mengalihkan rasa nyeri
pasien.

NIC Label
a. Vomiting Management
2. Untuk mengetahui kandungan dalam
muntah pasien agar dapat meberikan
tindakan selanjutnya.
3. Untuk memberikan rasa nyaman dan
menyegarkan mulut pasien sehingga
dapat mencegah mual.
4. Untuk mencegah terjadinya dehidrasi
pada pasien.
5. Agar kerja obat dalam tubuh bekerja
dengan baik sehingga mampu
mengatasi mual dan muntah.

NIC Label

berhubungan
dengan usia 65
tahun, kesulitan
gaya berjalan dan
kesulitan melihat

6. Hambatan
Mobilitas Fisik
berhubungan
dengan penurunan
kekuatan otot
yang ditandai
dengan
ketidakmampuan
melakukan
gerakan motorik
kasar

keperawatan selama x24 jam


diharapkan pasien tidak beresiko
jatuh. Dengan kriteria hasil : NOC
Label.
a. Risk Control
- Pasien
mengakui
faktor
resiko.
- Pasien mampu memonitor
lingkungan
yang
menyebabkan resiko.
- Pasien mampu mengontrol
kebiasaan pribadi yang dapat
menyebabkan resiko.
- Pasien bersedia mengikuti
strategi yang dipilih untuk
mengontrol resiko.

a. Fall Prevention
a. Fall Prevention
1. Mengidentifikasi penurunan
1. Untuk memenuhi kebutuhan pasien
kognitif atau fisik dari pasien
yang tidak dapat dilakukan secara
yang dapat meningkatkan
mandiri sehingga meminimalisir
potensial jatuh.
resiko jatuh.
2. Identifikasi kebiasaan dan
2. Untuk mencegah hal-hal yang tidak
faktor yang dapat mempengaruh
diinginkan dari kebiasaan pasien
resiko jatuh.
yang dapat mengakibatkan resiko
3. Identifikasi karakteristik dari
jatuh.
lingkungan yang dapat
3. Untuk menghindari pasien dari
meningkatkan potensial jatuh
lingkungan yang beresiko jatuh.
(lantai licin).
4. Untuk memudahkan pasien dalam
4. Menyediakan peralatan bantuan
memenuhi kebutuhannya secara
untuk dapat tetap berjalan
mandiri dan mempermudah
(tongkat dan alat bantu
mobilisasi pasien.
berjalan).

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama x24 jam
diharapkan pasien tidak mengalami
hambatan mobilitas fisik. Dengan
kriteria hasil : NOC Label.
a. Coordinated Movement
- Pasien mampu mengontrol
pergerakan tubuhnya.
- Pasien mampu melakukan
gerakan yang seimbang.
b. Mobility
- Pasien mampu melakukan
pergerakan otot.
- Pasien mampu melakukan
pergerakan tulang sendi.

NIC Label
a. Exercise Therapy Balance
1. Bantu pasien dalam penguatan
pergelangan kaki dan latihan
program berjalan.
2. Bantu pasien untuk bergabung
pada latihan pemanasan sem
bari berbaring, duduk atau
berdiri.
b. Exercise Therapy Joint
Mobility
1. Monitor lokasi nyeri atau
ketidaknyamanan pada saat
melakukan pergerakan atau
aktivitas.

NIC Label
a. Exercise Therapy Balance
1. Untuk melatih pasien dalam
melakukan mobilitas secara mandiri.
2. Untuk mencegah kekakuan otot pada
pasien.
b. Exercise Therapy Joint Mobility
1. Untuk mencegah terjadinya cedera
berulang pada pasien
2. Untuk mencegah terjadinya atrofi dan
menghindari mobilitas total.
3. Agar pasien mampu melakukan
gerakan ROM sesuai dengan
tahapannya.
4. Agar pasien dapat melakukan gerakan

7. Sensori Persepsi
berhubungan
dengan perubahan
integrasi sensori
(visual) ditandai
dengan perubahan
dalam ketajaman
sensori

8. Hambatan
Komunikasi
Verbal
berhubungan
dengan perubahan
sistem saraf pusat
ditandai dengan
kesulitan
mengekspresikan
pikiran secara
verbal (afasia)

Pasien mampu memposisikan 2. Menganjurkan pasien


ROM secara mandiri atau dibantu
tubuh dengan baik.
melakukan latihan ROM aktif.
oleh keluarga.
- Pasien mampu melakukan 3. Bantu pasien melakukan latihan 5. Agar pasien melakukan ROM secara
pergantian
posisi
tubuh
ROM aktif maupun ROM pasif.
Rutin.
dengan baik .
4. Instruksikan pasien atau
keluarga sistematika untuk
melakukan latihan ROM aktif.
5. Bantu pasien untuk
mengembangkan jadwal latihan
ROM aktif.
Setelah
diberikan
asuhan NIC Label
NIC Label
keperawatan selama x24 jam a. Unilateral Neglect
a. Unilateral Neglect Management
diharapkan pasien tidak mengalami
1. Untuk mengetahui adanya respon
Management
gangguan sensori persepsi. Dengan 1. Memonitor respon tidak normal
sensori dan penglihatan pasien
kriteria hasil : NOC Label.
dari sensori dan penglihatan
2. Untuk mengetahui seberapa jauh
a. Sensory function
pasien
kemampuan pasien menggunakan
- Kemampuan untuk melihat
2. Memantau kemampuan
indera penglihatan
- Kemampuan
untuk
aktivitas sehari-hari pasien yang
menggunakan
penglihatan
menggunakan indera
untuk aktivitas
penglihatan
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama x24 jam
diharapkan pasien tidak mengalami
hambatan
komunikasi
verbal.
Dengan kriteria hasil : NOC Label.
a. Communication
- Pasien mampu memberikan
pesan kepada penerima yang
tepat
b. Communication : Expressive
- Pasien mampu menggunakan

NIC Label
a. Communication
Enhancement: Speech Deficit
1. Berdiri di depan pasien saat
pasien berbicara
2. Ajarkan pasien menggunakan
gerakan tangan dalam
berkomunikasi
3. Anjurkan pasien untuk berlatih
mengulangi kata-kata yang
diucapkan secara berkala

NIC Label
a. Communication Enhancement:
Speech Deficit
1. Untuk melatih pasien fokus terhadap
lawan bicara
2. Untuk memudahkan pasien dalam
berkomunikasi non-verbal
3. Untuk melatih kemampuan pasien
berbicara dengan jelas.

bahasa non-verbal
Pasien mampu berbicara dengan
jelas

You might also like