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Historia Clnica
Examen Fsico General
Cabeza y Cuello
Semiologa Cardiovascular
Semiologa Digestiva
Semiologa Respiratoria
Otros Sistemas

 La

Semiologa se define como la

disciplina
que
estudia
las
manifestaciones subjetivas (SNTOMAS)
y objetivas (SIGNOS) de la enfermedad.
Tambin estudia los SNDROMES (signos y
sntomas) que en alguna frecuencia se
dan juntos

Recoleccin de la informacin:
Anamnesis: relacin mdico-paciente
sntomas
Examen fsico : tcnicas signos

Atributos de la historia:
Datos confiables
Completa: no omite informacin
relevante
Concisa: sin datos superfluos
Objetiva: hechos y no interpretaciones

 ESTRUCTURA BSICA DE LA HISTORIA CLNICA

Fecha de la historia/ingreso/consulta

Identificacin:

Nombre
Edad
Estado civil
Hijos
Ocupacin
Direccin
Nacionalidad
Previsin
Religin.

Previsin .

Motivo de consulta/molestia principal: Una frase,

breve.
Anamnesis prxima: Ordenada cronolgicamente
de todo lo que el paciente siente de su enfermedad
actual

Anamnesis remota

Examen fsico general

Examen fsico segmentario

Diagnstico/hiptesis diagnstica

 Comienzo

de la afeccin: Relacin con

fecha de ingreso o consulta.
Relato
completo y cronolgicamente
ordenado de los sntomas
Consignacin de compromiso del estado
general
Consignacin de sntomas ausentes del
sistema afectado
Consignacin de presencia o ausencia de
sntomas principales de otros sistemas: slo
los principales

1.- Antecedentes mrbidos:

Enfermedades anteriores: Diabetes, HTA, cardiopata,

Tuberculosis, Epilepsia, Infectocontagiosas de la infancia.
Intervenciones quirrgicas

2.- Antecedentes personales: Hbitos. Evaluar cuanta y adiccin.

Alcohol:
Abstemio
Bebedor moderado
<1v mes y/o <12v ao.
Bebedor excesivo
>1v mes y/o >12 v ao.
Alcoholismo
detenerse

nunca ha bebido.
<1/2 litro diario y/o emborracha
>1/2 litro diario y/o emborracha
Incapacidad para abstenerse y/o

Tabaco: frecuencia, cantidad y hace cuanto

tiempo.

Drogas: Sustancias ilegales y medicamentos.

3.- Antecedentes familiares: Parentesco, edad,

estado salud (Ej: padre 55 sano).

Constitucin del grupo familiar: Todos.

Considerar tambin personas que se
relacionen, sobre todo en casos de
enfermedades infectocontagiosas.
Estado de salud o enfermedad.

4.- Antecedentes gineco-obsttricos:

GPA

: Gestaciones, Partos, Abortos. Ej:

G2P1A1
Fecha menarquia
Reglas posteriores (Ej: V/28; V/irregulares)
FUR
: Fecha Ultima Regla
FUP
: Fecha Ultimo Parto
Menopausia
5.- Antecedentes socioeconmicos

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Semiologa Cardiovascular
Semiologa Digestiva
Semiologa Respiratoria
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Rasgos a evaluar:

Posicin y decbito .
Actitud y deambulacin
Facie y expresin de la fisonoma
Psiquis y estado de conciencia
Estado nutritivo, peso y talla
Piel y mucosas; fanreos; linfticos superficiales
Pulso arterial
Presin arterial
Temperatura
Respiracin

Erecta : de pi
Decbito : acostada

El decbito puede ser:

Pasivo no puede adoptarlo, ni modificarlo a voluntad

(inmovilizacin del paciente).

Activo puede adoptarlo y modificarlo a voluntad. Puede

ser:
Indiferente: puede variarlo a voluntad, sin impedimentos
Obligado: patologa que padece imposibilita otras posiciones. Se

toma una determinada posicin, generalmente, con fines

antlgicos. Puede ocurrir en:

 Opistotonos.
Genupectoral.
Ortopnea.
Lateral

Obligado.
Supino Obligado.
En Gatillo.
Prono Electivo.

 Hemiplejica
Parkinsoniana
Ataxica
Cerebelosa

Espstica.

Adison
Hipertiroideo
Hipotiroideo
Agromegalia
Adenoidea
Cushing
Estenosis Mitral
LUPUS
Febril
Mongolismo
Paralisis Facial

CONCIENCIA:
+ Claridad:

Grado de vigilancia
Atencin
Orientacin tmporo-espacial
Respuesta a estmulos.

Lucidez
Obnubilacin
Estupor
Coma

2) MEMORIA
Normal
Amnesia:
Antergrada (olvido de hechos recientes)
Retrgrada (olvido de hechos lejanos o pasados)

3) LENGUAJE:
Normal
Disartria (trastorno de la articulacin del lenguaje)
Incoherente
Afasia (defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el
paciente puede tener una dificultad para comprender
preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse
en forma verbal o escrita (afasia motora).)
Bradilalia

Sheldon
Ectomrfico.
Mesomrfico
Endomrfico

Bajo Peso

Normal

Sobrepeso

Obesidad

Obesidad mrbida

Dama

< 20

20-25

25-27

>27

>40

Varon

< 20

20-27

27-30

>30

>40

IMC: ndice de masa corporal = peso/talla (cm)2

PIEL

Temperatura

Fra
(vasoconstriccin)
Caliente (vasodilatacin, inflamacin)

Turgor (hidratacin de epidermis)

Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la

piel (p.ej.: en el antebrazo, en el rea bajo la clavcula).
Normal
Sobrehidratacin Edema (no se puede deslizar dermis sobre

epidermis)
Deshidratacin

Signo del pliegue disminuido

Pelo
Cantidad:

Normal

Disminuida.

ej. alopecia areata

Color

Normal

Amarillo anaranjado, como decolorado, podra indicar desnutricin

Consistencia
Untuosidad

Normal

Aumentada (pelo graso)

Disminuida (pelo seco)

Distribucin

Uniforme

Sin uniformidad (Alopecia: reas sin pelo)

Uas

Color del lecho ungueal

Normal
Plido
Enrojecido
Azulado

Ua en vidrio de reloj (dedo

hipocrtico o en palillo de tambor)

Coiloniquia

Hemorragia en astillas
(microembolias)

Pulso capilar (llene capilar)

TIPO PULSO

DESCRIPCIN

Normal

60 A 100 lpm

PATOLOGA
ASOCIADA

Taquicardia > 100 lpm

Bradicardia < 60 lpm

Pulso Cller

Amplio, de ascenso
rpido.

Se encuentra
principalmente en la
insuficiencia artica
de gran magnitud.

Pulso Amplio
o magnus

Amplitud aumentada

Pulso
Bigeminado

Se presentan dos
Intoxicaciones por
digital.
latidos, seguidos por
una pausa, y
habitualmente el
segundo latido es un
extrasstole que se
acopla a un latido
normal
Pulsacin normal (+),
pulsacin dbil
anticipada (extrasstole,
+), pausa
compensatoria
Arritmias
Debido a la presencia
de extrasstoles, que son
latidos que se
producen en distintos
momentos del ciclo
cardaco y pueden
generar una gran
variedad de arritmias
con distinto pronstico
segn su naturaleza.

Pulso
irregular

E n estados
hiperdinmicos, como
embarazo, anemias,
estados febriles, fstulas
arteriovenosas, etc.

Arritmia
respiratoria

Aun aumento de la frecuencia

en concomitancia con la
inspiracin

Es ms frecuente de encontrar
en personas jvenes.

Pulso filiforme

Pulso rpido, dbil, de poca

amplitud,

Pacientes con hipotensin

arterial, deshidratados, o en
colapso circulatorio (shock).

Pulso paradjico

Acentuacin de un fenmeno
que normalmente ocurre
durante la inspiracin y que
consiste en que al aumentar la
presin negativa dentro del
trax, el corazn expele menos
sangre y disminuye la amplitud
del pulso.

En algunas enfermedades esto

se acenta, tal como ocurre
en pericarditis constrictiva,
taponamiento cardaco,
enfisema importante, o
embolas pulmonares que
comprometen el lecho
vascular.

Pulso Parvus et
Tardus

Pulso es pequeo, tiene

amplitud disminuida (parvus) y
el ascenso es lento (tardus).
Cspide plana y sostenida.

Estenosis articas importantes;

Pulso alternante

Alternancia de pulsacin
amplia/dbil

Insuficiencia cardaca
avanzada

Pulso dicroto

Melladura en la fase
descendente. Tiene doble
cspide y su amplitud es
normal.

Ocasionalmente se puede
encontrar en cuadros de
fiebre tifodea

 Componentes
Fuerza de la contraccin ventricular izquierda
Resistencia arteriolar
Volemia
Elasticidad de la aorta y grandes arterias
Viscosidad de la sangre

Sstole ventricular:

Presin sistlica o mxima

110 - 139 mm Hg

Distole ventricular:

Presin diastlica o mnima

70 - 89 mm Hg

Presin diferencial:

Diferencia presin sistlica y presin diastlica

40 - 60 mmHg

 Sitios

de registro y valores normales:

Axilar:
37.3C
Boca:
< 37.4 C
Rectal:
< 37.6C
Variaciones

Hipotermia
Fiebre

patolgicas
< 35.5C
> 36.5C

 SINDROME

FEBRIL
Signos
: Sensacin de calor, Calofros,
Cefalea, Malestar general, Adinamia y astenia,
Sed, Anorexia, Polimialgia
Sntomas

: Facie febril, Taquicardia,

Polipnea, Hipotensin, Soplo sistlico de
eyeccin, Lengua saburral, boca seca, Piel
caliente, Orina escasa, obscura, albuminuria
discreta, Sudoracin.

Curvas febriles
Fiebre continua: nunca llega a resolucin (sostenida) y a T corporal
normal. Variaciones de 1C en el da.

Fiebre remitente: nunca llega a resolucin (sostenida) y a T corporal

normal. Variaciones >1C en el da.
Fiebre intermitente: T oscila entre normal y alta (variaciones superiores
a un grado, llegando a la normalidad)
Fiebre hctica, sptica o en aguja: grandes variaciones de la T, gran
diferencia entre T mx y mn (caracterstica de neumona, pielonefritis)
Fiebre recurrente: das con fiebres, das con T normal (caracterstica
neoplasia como Linfoma de Hodking)

Frecuencia respiratoria
Normal
14 - 18 resp/min
Taquipnea
> 18 resp/min
Bradipnea
< 14 resp/min

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene

que la persona no se de cuenta. Para esto se simula
estar tomando el pulso, pero en realidad se est
observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada
que la inspiracin (relacin inspiracin:espiracin =
5:6).

Ritmo respiratorio
Respiracin de Cheyne Stokes:
Se observa en insuficiencia cardaca y
algunas lesiones del sistema nervioso
central, como AVE.

Respiracin de Biot (dao SNC):

Mantiene alguna ritmicidad, pero que es
interrumpida por perodos de apnea
Respiracin atxica o catica (dao
SNC)