ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI PADA Tn. H DI RUANG PARU (II/U)

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA
I. PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS
1) Identitas Klien
Nama

: Tn. H

Umur

: 69 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Banjar/Indonesia

Pekerjaan

: Swasta

Status Perkawinan : Kawin

Diagnosa Medis

: Tumor Paru

Tanggal MRS

: 11 Juli 2013

Tanggal Pengkajian: 12 Juli 2013

No. Registrasi

: 24.28.46

Alamat

: Jln. Ds. Mali-mali RT. 01/01 Kec. Karang Intan

2) Identitas Penanggung jawab

Nama

: Tn. M

Umur

: 41 tahun

Pekerjaan

: PNS

Suku/Bangsa

: Banjar/Indonesia

Hub. dengan klien : Anak

Alamat

: Jln. Pintu Air No. 45 RT.04, Martapura

B. KELUHAN UTAMA
Sejak tanggal 11 Juli 2013, klien mengeluh sesak napas selama 1
(satu) minggu sebelum rumah sakit, batuk-batuk lebih dari 1 (satu) bulan
disertai dengan dahak. Saat dikaji tanggal 12 Juli 2013, klien juga mengeluh
nyeri seperti ditusuk pisau didaerah vena jugularis.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sehari yang lalu, menurut keluarga klien : klien merasa sesak napas
selama 1 minggu. Klien langsung dibawa ke Rumah Sakit. Klien meringis
nyeri kesakitan saat ditekan didaerah leher (vena jugularis). Jika batuk atau
makan, maka nyeri didaerah leher akan terasa sakit sekali dan bahkan sampai
muntah. Penyakit saat ini dirasakan tiba-tiba. Sebelumnya klien berada di
ruang penyakit dalam, karena didiagnosa adanya tumor paru maka klien di
rujuk di ruang paru.

D. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Riwayat penyakit

: Klien mengatakan pernah mendapatkan

penyakit yang sama seperti ini sebelumnya, kemudian sembuh. Tidak

pernah mengalami penyakit DM, Hipertensi dan alergi.

Riwayat operasi

: Klien mengatakan belum pernah dioperasi.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dari keterangan keluarga pasien, mengatakan bahwa tidak ada riwayat
keluarga yang mengalami penyakit seperti yang pasien alami.

F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola Komunikasi :
Pola komunikasi pasien saat berinteraksi ada dua yaitu verbal dan non
verbal. Saat ditanya, pasien mampu menjawab sesekali pertanyaan dengan
berbicara, tetapi suara kurang jelas. Jika pasien merasa nyeri saat bicara,

maka pasien hanya menjawab dengan anggukan dan isyarat dengan

tunjukan tangan.

2. Pola Interaksi

Dengan Perawat : Pasien berorientasi baik dengan perawat.

Pasien juga bersikap ramah dan kooperatif jika diajak berinteraksi.
Namun jika pasien merasa sakit/nyeri maka pasien berinteraksi
hanya dengan isyarat non-verbal.
Dengan Keluarga : Pasien berorientasi baik dengan keluarga. Jika
pasien memerlukan bantuan, maka pasien akan berbicara kepada
keluarga.
Dengan Pasien lain: Pasien tidak berorientasi baik dengan pasien
lain. Tidak ada komunikasi antara si pasien dengan pasien lain
diruangan tersebut. Karena kondisi yang lemah pasien hanya
berbaring ditempat tidur.

G. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Pola Kebiasaan

Sebelum masuk RS

Sewaktu di RS

3 x/hari

3 x/hari

Jenis

Nasi Padat

Bubur Lunak

Alergi

Tidak ada

Tidak ada

Keluhan

Tidak ada

Mual, muntah, sakit saat menelan

Kopi dan Air putih

Air Putih

Tidak ada

Nyeri

1. Nutrisi
Makan :
Frekuensi

Minum :
Jenis
Keluhan
2. Eliminasi

BAK :
Frekuensi
Warna

3 x/hari

sering 5-7 x/hari

Kuning muda

Kuning muda

Tidak ada

Px merasa sering BAK

2 x/hari

Sejak masuk tanggal 11 Juli 2013

kuning atau kecoklatan

sampai tanggal 13 Juli 2013, Px

Tidak ada

tidak ada BAB.

Jika ada waktu luang

kadang-kadang

7-8 jam/hari

4-5 jam/hari

Tidak ada

Sering terbangun jika merasa

Keluhan

BAB :
Frekuensi
Warna
Keluhan

3. Istirahat

Tidur siang

Tidur malam

Keluhan

nyeri saat batuk kambuh.

4. Personal hygiene

Mandi
2 x/hari

1 x/hari

Metode

Sabun dan air

Diseka oleh keluarga dengan air

Keluhan

Tidak ada

Tidak ada

Frekuensi

2 x/hari

Px tidak di keramas

Menggunakan

shampo

Frekuensi

Keramas

Keluhan

Tidak ada

Gosok gigi
2 x/hari

Px tidak pernah sikat gigi, karena

Menggunakan

Pasta gigi

keluarga melihat px dalam kondisi

Keluhan

Tidak ada

lemah.

Frekuensi

Sholat 5 waktu

Hanya berbaring lemah di tempat

Keluhan

Tidak ada

tidur.

Frekuensi

5. Spritual :

DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN UMUM

: Pasien dalam keadaan sangat lemah dan somnolen,

dimana kesadaran pasien mudah menurun dan
tertidur,

namun

kesadaran

akan

pulih

dibangunkan dan mampu memberi respon verbal.

B. KESADARAN

GCS

15

Motorik

(mengikuti perintah sederhana)

Verbal

(orientasi penuh)

Mata

: 4 + (mata membuka spontan bila disentuh)

15

Parameter
Reflek Mata (E)

Refleks

verbal

(V)

Aspek

Nilai

membuka spontan

Terhadap suara

Terhadap nyeri

Tidak berespon

Orientasi baik

Bingung, isi

percakapan bingung

kata2 tidak jelas

bunyi tidak jelas

Tidak keluar suara

Refleks motorik

Mengikuti perintah

(M)

gerakan lokal

fleksi menarik

fleksi abnormal

ekstensi abnormal

Tidak ada

jika

 Nilai Kesadaran GCS

Respon Motorik (M) = 4
Respon Verbal (V)

=2

Respon Mata (E)

=3

Total GCS Tn. H

=9

C. TANDA-TANDA VITAL
TD

: 110/80 mmHg

: 80 x / menit

: 30 x / menit

: 35,6 C

D. HEAD TO TOE
1. Kepala dan rambut
Bentuk kepala simetris, ada benjolan di glabella (bagian dahi tepat
diantara mata kiri dan kanan), tidak ada keluhan nyeri tekan, rambut
hitam agak bercampur putih, penyebarannya merata.
2. Mata
Bentuk mata simetris, sklera agak kekuningan, kelopak mata nampak
sayu karena kurang tidur, dan penglihatan baik.
3. Hidung
Hidung tampak bersih, tidak ada sekret / mucus yang melekat ataupun
keluar dari hidung pasien, tidak ada peradangan dan perdarahan.
Lubang hidung simetris, dengan palpasi tidak terdapat benjolan /
pembengkakan. Tapi kurang mampu membedakan aroma bau.

4. Mulut dan gigi

Mukosa bibir pasien terlihat kering, lidah tampak bersih, tidak ada
peradangan dan perdarahan, pasien mengatakan tidak mampu
menelan makanan karena nyeri akibat bengkak dileher.
5. Telinga
Telinga kurang bersih, struktur telinga simetris, tidak terjadi
peradangan dan perdarahan. pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada serumen yang keluar dari telinga, tidak ada
keluhan lain dan pendengaran pasien masih baik.
6. Leher
Leher tampak bersih, dengan palpasi adanya pembengkakan di
daerah vena jugularis, pasien meringis nyeri kesakitan saat ditekan
ataupun dipalpasi. Dan ini yang menyebabkan pasien sulit untuk
menelan makanan.
7. Thoraks
Dada tampak bersih, paru-paru vaskuler, bentuk dada toraks phthisis
(panjang dan gepeng) juga agak cekung, tidak ada nyeri tekan saat di
palpasi.

8. Abdomen
Abdomen tampak bersih, abdomen tampak cekung karena tidak ada
asupan makanan yang masuk. Dengan palpasi terdapat nyeri tekan.
9. Ekstremitas atas bawah
Pada ekstremitas atas kiri terpasang infus RL + aminophyllin amp
14 tetes/menit dan infus tutofusin 14 tetes/menit, ekstremitas atas dan bawah
teraba hangat.

Skala kekuatan otot:

5
5

5
5

Ket :
5

: Mampu melawan gravitasi dengan penahanan penuh

: Mampu melawan gravitasi dengan penahanan minimal

: Mampu melawan gravitasi

: Mampu melawan gravitasi dengan sokongan (bantuan)

: Tidak ada gerakan, teraba kontraksi otot

10. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah, menurut pasien
tidak ada nyeri sewaktu BAK. Tapi selama dirawat di Rumah Sakit
pasien belum BAB sekali pun.