Professional Documents
Culture Documents
: Tn. H
Umur
: 69 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Banjar/Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
: Tumor Paru
Tanggal MRS
: 11 Juli 2013
: 24.28.46
Alamat
: Tn. M
Umur
: 41 tahun
Pekerjaan
: PNS
Suku/Bangsa
: Banjar/Indonesia
B. KELUHAN UTAMA
Sejak tanggal 11 Juli 2013, klien mengeluh sesak napas selama 1
(satu) minggu sebelum rumah sakit, batuk-batuk lebih dari 1 (satu) bulan
disertai dengan dahak. Saat dikaji tanggal 12 Juli 2013, klien juga mengeluh
nyeri seperti ditusuk pisau didaerah vena jugularis.
Riwayat penyakit
Riwayat operasi
F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola Komunikasi :
Pola komunikasi pasien saat berinteraksi ada dua yaitu verbal dan non
verbal. Saat ditanya, pasien mampu menjawab sesekali pertanyaan dengan
berbicara, tetapi suara kurang jelas. Jika pasien merasa nyeri saat bicara,
2. Pola Interaksi
Sebelum masuk RS
Sewaktu di RS
3 x/hari
3 x/hari
Jenis
Nasi Padat
Bubur Lunak
Alergi
Tidak ada
Tidak ada
Keluhan
Tidak ada
Air Putih
Tidak ada
Nyeri
1. Nutrisi
Makan :
Frekuensi
Minum :
Jenis
Keluhan
2. Eliminasi
BAK :
Frekuensi
Warna
3 x/hari
Kuning muda
Kuning muda
Tidak ada
2 x/hari
Tidak ada
kadang-kadang
7-8 jam/hari
4-5 jam/hari
Tidak ada
Keluhan
BAB :
Frekuensi
Warna
Keluhan
3. Istirahat
Tidur siang
Tidur malam
Keluhan
Mandi
2 x/hari
1 x/hari
Metode
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Frekuensi
2 x/hari
Px tidak di keramas
Menggunakan
shampo
Frekuensi
Keramas
Keluhan
Tidak ada
Gosok gigi
2 x/hari
Menggunakan
Pasta gigi
Keluhan
Tidak ada
lemah.
Frekuensi
Sholat 5 waktu
Keluhan
Tidak ada
tidur.
Frekuensi
5. Spritual :
DATA OBJEKTIF
A. KEADAAN UMUM
namun
kesadaran
akan
pulih
B. KESADARAN
GCS
15
Motorik
Verbal
(orientasi penuh)
Mata
Parameter
Reflek Mata (E)
Refleks
verbal
(V)
Aspek
Nilai
membuka spontan
Terhadap suara
Terhadap nyeri
Tidak berespon
Orientasi baik
Bingung, isi
percakapan bingung
Refleks motorik
Mengikuti perintah
(M)
gerakan lokal
fleksi menarik
fleksi abnormal
ekstensi abnormal
Tidak ada
jika
=2
=3
=9
C. TANDA-TANDA VITAL
TD
: 110/80 mmHg
: 80 x / menit
: 30 x / menit
: 35,6 C
D. HEAD TO TOE
1. Kepala dan rambut
Bentuk kepala simetris, ada benjolan di glabella (bagian dahi tepat
diantara mata kiri dan kanan), tidak ada keluhan nyeri tekan, rambut
hitam agak bercampur putih, penyebarannya merata.
2. Mata
Bentuk mata simetris, sklera agak kekuningan, kelopak mata nampak
sayu karena kurang tidur, dan penglihatan baik.
3. Hidung
Hidung tampak bersih, tidak ada sekret / mucus yang melekat ataupun
keluar dari hidung pasien, tidak ada peradangan dan perdarahan.
Lubang hidung simetris, dengan palpasi tidak terdapat benjolan /
pembengkakan. Tapi kurang mampu membedakan aroma bau.
8. Abdomen
Abdomen tampak bersih, abdomen tampak cekung karena tidak ada
asupan makanan yang masuk. Dengan palpasi terdapat nyeri tekan.
9. Ekstremitas atas bawah
Pada ekstremitas atas kiri terpasang infus RL + aminophyllin amp
14 tetes/menit dan infus tutofusin 14 tetes/menit, ekstremitas atas dan bawah
teraba hangat.
5
5
5
5
Ket :
5
10. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah, menurut pasien
tidak ada nyeri sewaktu BAK. Tapi selama dirawat di Rumah Sakit
pasien belum BAB sekali pun.