Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS
II.
Nama
: Tn.Z
Umur
: 35 tahun
Tanggal lahir
: 14 April 1975
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Tanggal dirawat
: 30 mei 2014
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alonanamnesis pada tanggal 20 mei 2014 jam 10.50 WIB.
i.
KELUHAN UTAMA
mengeluh sering keluar cairan dari kedua rongga hidung sejak 3 bulan yang lalu
ii.
KELUHAN TAMBAHAN
juga mengeluh sering berasa pusing sejak 3 bulan yang lalu. Pusing dirasakan seperti tertusuktusuk dan kepala terasa berat. Batuk dan pilek terus menerus dan sering kambuh.
iii.
iv.
sakit gigi dan pernah mendapatkan rawatan tambalan gigi. Tidak ada riwayat trauma dan pasien
belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
v.
vi.
RIWAYAT PENGOBATAN
pernah mendapatkan rawatan untuk batuk pilek nya di klinik- klinik sejak 1 tahun yang lalu,
keluhan dirasakan membaik tetapi sering kambuh lagi. Tidak ada riwayat alergi obat.
vii.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien sering rutin olahraga, merokok (-), minum alkohol (-), pasien mengaku sering menjaga
kebersihan oralnya dengan sikat gigi setiap habis mandi.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
a) KESADARAN : Compos mentis, tampak sakit sedang
b) TANDA VITAL
TD
: 130/90 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 16x/menit
Suhu
: 36,5C
c) KEPALA:
Normocephali, distribusi rambut hitam merata, tidak mudah dicabut.
d) MATA :
Konjungtiva anemis (- /-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung(-/-), refleks cahaya tidak
langsung (-/-), pupil isokor (+/+)
e)
HIDUNG :
Deviasi septum (-), mukosa hiperemis (+/+), sekret (+/+)
f)
TELINGA :
Normotia, serumen (-), membrane timpani intak (+/+)
g) MULUT :
Sianosis (-), mukosa hiperemis (-), T1-T1 simetris
h) LEHER :
Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).
i)
JANTUNG:
BJI - BJII normal, regular, murmur (-), gallop ().
j)
PARU :
Suara nafas vesikuler kanan kiri, ronchi (-/-) pada kedua apex paru, wheezing (-/-)
k)
ABDOMEN :
Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), udema (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, ginjal tidak teraba
l)
EKSTREMITAS :
Akral hangat, motorik normal, udema (-)
i. TELINGA
Kanan
Kiri
Daun telinga
Normotia
Normotia
Retroaurikular
Nyeri tekan (-) , Sikatriks (-) , Nyeri tekan (-) , Sikatriks (-)
fistel (-), Abses (-)
Liang telinga
Mukosa
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Sekret
(-)
(-)
Serumen
(+)
(+)
Membran timpani
Intak
Intak
(-)
(-)
(-)
(-)
ii. HIDUNG :
Deformitas
Kanan
Kiri
(-)
(-)
Nyeri tekan :
-
Pangkal hidung
(+)
(+)
Pipi
(+)
(+)
Dahi
(-)
(-)
Krepitasi
(-)
(-)
Lapang
Lapang
Rambut (+)
Rambut (+)
Mukosa:Hiperemis (+)
Sekret (+)
Sekret (+)
Massa (-)
Massa (-)
Septum deviasi
(-)
(-)
Dasar hidung
Sekret (-)
Sekret (-)
Krusta (-)
Krusta (-)
Oedem (+)
Oedem (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Oedem (+)
Oedem (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Sekret (+)
Sekret (+)
Vestibulum
Konka inferior
Konka media
Meatus media
iii. TENGGOROKAN
Arkus faring
Pilar anterior
Simetris
Uvula
Dinding faring
Mukosa faring
IV.
Tonsil
Gigi geligi
Lengkap, Caries gigi (+) , tambalan (+) di molar II kanan bawah, nyeri ketok (-)
KGB regional
Palatum Durum
Palatum Mole
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium:
(a) Pemeriksaan darah lengkap
Nilai
Nilai normal
Keterangan
HGB
13,0 g/dl
12,0-14,0 g/dl
Normal
HCT
34,8%
37-43%
Normal
PLT
327 x 103/mm3
150-390x103/mm3
Normal
WBC
8,7 x 103/mm3
3,5-10,0 x 103/mm3
Normal
RBC
3,89 x 106/mm3
3,8-5,8 x 106/mm3
Normal
LED
38
47
Normal
MCV
86 fl
80-97 fl
Normal
MCH
32,1 pg
26,5-33,5 pg
Normal
MCHC
37,3 H g/dl
31,5-35,0 g/dl
Normal
PDW
11,6 %
10,1-15,0 %
Normal
Nilai normal
Keterangan
Bilirubin total
0,21 mg/dl
0- 1.10 mg/dl
Normal
SGOT
38/ul
38/ul
Normal
SGPT
82/ul
41/ul
Meningkat
Alkali fosfatase
59/ul
40-129/ul
Normal
Ureum
36,3 mg/dl
10-50 mg/dl
Normal
Creatinine
1,03 mg/dl
0,7-1,2 mg/dl
Normal
Cholesterol
226 mg/dl
0 200 mg/dl
Meningkat
145 mg/dl
70-100 mg/dl
Meningkat
105 mg/dl
<140 mg/dl
Normal
c) pemeriksaan urin
Warna
Kuning
Kejernihan
Jernih
Berat jenis
1,015
PH
Protein
Reduksi
Benda keton
Bilirubin
Urobilinogen
Urobilin
Protein kwantitatif
Darah samar
SEDIMEN
Lekosit
Eritrosit
2-5 LPB
0-1 LPB
+
V.
Epitel
RESUME
Pasien bernama Tn. Z, 35 tahun datang dengan keluhan sering keluar cairan dari kedua rongga
hidung sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga berasa ada cairan yang turun dari belakang hidung ke
tenggorokan serta sering pusing seperti ditusuk- tusuk dan kedua rongga hidungnya tersumbat.
Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada keluhan demam,
mual dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada kedua pipi dan pangkal hidung. Pada gigi
geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II atas. Pada rhinoskopi anterior ditemukan
mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka inferior dan konka media
ditemukan hiperemis, dan oedema. Kesan pada pemeriksaan CT Scan adalah sinusitis maksilaris
dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.
VI.
DIAGNOSIS KERJA :
1. Sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.
Dasar : pada anamnesis, pasien sering keluar cairan dari kedua rongga hidung, serta sering
pusing dan hidung tersumbat. Kepala dirasakan berat terutama pada waktu bangun pada pagi
hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada kedua pipi dan pangkal hidung. Pada
gigi geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II bawah. Pada rhinoskopi anterior
ditemukan mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka inferior dan
konka media ditemukan hiperemis, dan oedema. Kesan pada pemeriksaan CT Scan adalah
sinusitis maksilaris dupleks dan sinusitis ethmoidalis anterior dupleks.
VII.
DIAGNOSIS BANDING
1.
Dasar yang tidak mendukung : Hidung dan mata tidak gatal dan tidak ada lakrimasi. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan gejala khas rhinitis alergi kronik yaitu allergic shiner (
bayangan gelap di daerah bawah mata karena stasis vena sekunder), allergic sallute ( menggosok
hidung karena gatal dengan punggung tangan ), dan allergic crease ( garis melintang di dorsum
nasi bagian sepertiga bawah ). Pada rinoskopi anterior mukosa tidak berwarna pucat atau livid.
2.
Rhinitis Hipertrofi
Dasar yang mendukung : Hidung tersumbat, nyeri kepala dan gangguan tidur. Pada rinoskopi
anterior ditemukan hipertrofi konka inferior.
Dasar yang tidak mendukung : pada rinoskopi anterior tidak ditemukan permukaan konka
inferior yang berbenjol- benjol.
VIII.
i.
RENCANA TINDAKAN
FARMAKOLOGI
a.
Antibiotika
b. Dekongestan
c. Anti-inflamasi
d. mukolitik
ii.
NONFARMAKOLOGI
1. Bed rest
2. Diet seimbang : meningkatkan pemakanan tinggi vitamin A,B,C dan E serta makanan tinggi
omega-3 ( ikan tuna,walnuts)
3. Pembedahan :
- Pembedahan Radikal
Bila pengobatan konservatif gagal, dilakukan terapi radikal, yaitu mengangkat mukosa yang
patologik dan membuat drainase dari sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi
Caldwell-Luc, sedangkan untuk sinus ethmoid dilakukan ethmoidektomi yang bisa dilakukan
dari dalam hidung (intranasal) atau dari luar (ekstranasal).Drainase sekret pada sinus frontal
dapat dilakukan dalam hidung (intranasal) atau dengan operasi dari luar (ekstra nasal) seperti
pada operasi Killian. Drainase sinus sphenoid dilakukan dari dalam hidung (intranasal).
membersihkan daerah kompleks ostia-meata yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi,
sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. Dengan
demikian mukosa sinus akan kembali normal.
IX.
PROGNOSIS
Ad Vitam
: Bonam
Ad Fungsionam
: Bonam
Ad Sanationam
: Bonam