Bogot D.C.

Seores
EMPRESA
Asunto: Informacin solicitada por el art. 1 del Decreto 1070 de mayo 28 de 2013

Dando cumplimiento a lo establecido con el art. 1 del Decreto 1070 de mayo 28 de 2013, y
como persona actualmente residente en Colombia que durante el ao calendario actual les
estar cobrando rentas de trabajo (salarios, u honorarios, o comisiones, o servicios personales,
o emolumentos eclesisticos, etc.), suministro a ustedes la siguiente informacin para efectos
de que ustedes mismos definan el valor de la retencin en la fuente que se ha de aplicar a los
valores a mi favor por concepto de rentas de trabajo :
a. Durante el ao gravable anterior (2013), el 80% o ms de mis ingresos brutos SI ___
NO ___ (escoger solo una de las dos opciones) provinieron en una relacin laboral.
b. Durante el ao gravable anterior (2013), el 80% o ms de mis ingresos brutos SI ___
NO ____ (escoger solo una de las dos opciones) provinieron de la prestacin de
servicios personales mediante el ejercicio de profesiones liberales o de la prestacin
de servicios tcnicos que no requieran la utilizacin de materiales o insumos
especializados, o de maquinaria o equipo especializado.
c. Por el ao gravable anterior (2013), soy una persona natural que SI __ NO ___
(escoger solo una de las dos opciones) qued obligada a presentar declaracin anual
del impuesto de renta al gobierno colombiano.
En constancia de lo anterior, firmo en Bogot a los ___ das del mes de __________ del ao
2014.

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NOMBRE
CEDULA