Tujuan: Setidaknya satu tahun tindak lanjut dari serangkaian kasus muda sindrom StevensJohnson (SJS) pasien dengan

cicatrizing penyakit permukaan mata dan peradangan berulang

(SJS-RI) diobati dengan antibodi monoklonal sistemik (daclizumab).
Metode: Lima pasien (usia rata-rata 16 tahun, kisaran 8-34 thn) dengan SJS, dengan berulang
peradangan refrakter terhadap imunoterapi konvensional, yang terdaftar dalam studi seri nonacak kasus prospektif. Kriteria inklusi adalah pasien dengan SJS dan okular cicatrizing penyakit
radang tunanetra parah, menggunakan obat anti-inflamasi dan / atau imunomodulator topikal
atau sistemik tanpa perbaikan klinis yang mengakibatkan peradangan persisten (SJS-RI).
Pengobatan dengan Daclizumab 1 mg / Kg (intravena) dijadwalkan dalam tiga siklus. Siklus I
dengan immunotherapy bersamaan: total 5 dosis, dengan interval waktu 14 hari di antara mereka
(total siklus ini: 10 minggu). Siklus II: Interval meningkat sampai 3 minggu; pasien menerima 2
dosis (siklus kedua memiliki total 6 minggu). Ketiga siklus: fase pemeliharaan dengan interval
waktu 4 minggu antara setiap aplikasi, sampai setidaknya 12 bulan dari total tindak lanjut.
Setelah siklus pertama (dosis 5), pasien disimpan dengan pelumas bebas pengawet dan
doksisiklin sistemik.
Hasil: Kontrol inflamasi okular diamati pada median 8 minggu (kisaran 6-10 minggu) pada
semua pasien, dengan kambuh pada dua pasien di 20-36 minggu. Kambuh dikendalikan dengan
steroid topikal pada median 10 hari, dan dalam waktu 2 minggu steroid yang meruncing untuk
kedua pasien.
Kesimpulan: Dalam seri kasus kecil ini, daclizumab menunjukkan memainkan peran bermanfaat
dalam pengendalian proses inflamasi dari peradangan berulang di SJS, refrakter terhadap terapi
imunomodulator konvensional.
Beberapa penyakit mata cicatrizing, seperti pemfigoid cicatrizing okular (OCP); Sindrom
Stevens-Johnson (SJS); keratoconjunctivitis atopik; rosacea; dan membakar okular, dapat
menyebabkan peradangan kronis dan fibrosis subepitel menyebabkan pemendekan dari cul de
sac; symblepharon; lesi kornea; mata kering; dan gangguan penglihatan yang parah.
Sedikit informasi ada mengenai riwayat alami penyakit mata kronis pada SJS. Komplikasi kronis
memiliki etiologi yang berbeda dan mungkin berdampingan atau terjadi secara berurutan pada
pasien yang sama. Penyebab utama penyakit kronis batang kegagalan sel (kegagalan permukaan
mata: SJS-OSF); penyebab lain dari akhir sight komplikasi yang mengancam adalah peradangan
konjungtiva yang berulang (SJS-RI). Sebuah mukosa okuler Pemfigoid membran gambar (SJSMMP), dan akhir menyebar Skleritis rumit SJS (SJS-S) juga telah dilaporkan.
Tingkat keparahan konsekuensi dari jaringan parut konjungtiva berkisar dari ringan sampai
parah. Kegagalan permukaan (SJS-OSF) dapat muncul lebih awal, sebagai konsekuensi dari
peradangan parah pada tahap akut SJS, atau dapat bermanifestasi sebagai terlambat 4 tahun
setelah onset awal penyakit ini. Akhir batang kegagalan sel juga dapat muncul sebagai akibat
dari peradangan limbal berkepanjangan, dalam kasus-kasus dengan berulang SJS, SJS-MMP,
dan SJS-S.

SJS-RI telah dilaporkan dalam kelompok kecil pasien SJS dengan peradangan konjungtiva
berulang berhubungan dengan iritasi mekanis atau kekeringan, tapi mungkin terkait dengan
vaskulitis kompleks imun, dan tidak terkait dengan kambuh kulit.
Hasilnya epitheliopathy parah kornea, cacat epitel persisten, kornea stroma ulserasi, infeksi
sekunder, neovaskularisasi kornea, dan, akhirnya, kebutaan. Kerugian sel-sel induk limbik juga
memiliki konsekuensi langsung pada pasien dengan SJS.
Pengelolaan tahap kronis dari SJS adalah salah satu masalah yang paling menantang. Peradangan
konjungtiva mungkin memiliki komponen non-spesifik yang berhubungan dengan
faktor eksternal, seperti trichiasis atau mata kering parah, sehingga peradangan sisa kemudian
mencerminkan aktivitas peradangan endogen dalam kasus-kasus dengan berulang
atau peradangan persisten. Hal ini dalam kasus-kasus ini bahwa penggunaan immunossupression
sistemik dengan kortikosteroid dan / atau agen steroid-sparing harus dipertimbangkan.
Di hadapan disfungsi limbik yang parah, rekonstruksi permukaan mata bisa menjadi terapi
pilihan. Pada pasien dengan konjungtivitis cicatrizing kronis, pengobatan imunomodulator
diperlukan untuk mencegah permukaan mata lanjut inflammation.2,3 manajemen konvensional
dimulai dengan terapi adjuvant, seperti sebagai pelumasan; terapi steroid topikal dan sistemik;
dan, pada kasus yang berat, terapi imunomodulator seperti azathioprine, siklofosfamid,
siklosporin, dan imunoglobulin sistemik.
Kadang-kadang, terapi imunomodulator konvensional diterapkan tidak efisien dalam
pengendalian peradangan mata. Selain itu, efek samping sistemik dan toksisitas bertanggung
jawab atas diskontinuitas pengobatan.
Daclizumab (Zenapax) adalah antibodi monoklonal manusiawi yang telah diklasifikasikan
sebagai immunossupressor tidak beracun. Sudah disetujui FDA untuk profilaksis akut penolakan
transplantasi ginjal pada orang dewasa dan anak-anak. Ini bertindak sebagai antagonis
interleukin-2 reseptor, khususnya mengikat subunit alpha atau taktik dari Interleukin-2 afinitas
tinggi kompleks, dinyatakan dalam sel T diaktifkan. Hal ini dapat digunakan dalam hubungan
dengan terapi imunosupresif lainnya termasuk siklosporin dan steroid. Beberapa penelitian telah
menunjukkan beberapa efek samping setelah daclizumab, seperti sembelit, mual, diare, sakit
perut, dan risiko infeksi oportunistik. Penelitian lain menunjukkan hasil yang baik dalam
pengobatan psoriasis dan uveitis refrakter. Dasar pemikiran untuk menggunakan anti-IL2
antibodi monoklonal untuk pengelolaan peradangan berulang dan penyakit cicatrizing okular
(SJS) bergantung pada aksinya, memblokir subunit tertentu, dinyatakan dalam T-sel diaktifkan.
Di SJS, mekanisme kerja tidak sepenuhnya diketahui; Namun, hal ini juga diketahui bahwa
interleukin memainkan peran penting dalam proses inflamasi.
Dalam studi ini, kami akan menyajikan satu tahun tindak lanjut dari serangkaian kasus pasien
dengan SJS dan penyakit cicatrizing okular refraktori diobati dengan daclizumab.
METODE
Lima pasien SJS dengan penyakit cicatrizing okular dan peradangan berulang (SJS-RI) yang
terdaftar dalam studi serangkaian kasus prospektif non-acak. Pengobatan dengan daclizumab

diperkenalkan bersamaan dengan terapi awal setelah informed consent dengan hati-hati
membaca, dibahas, dan ditandatangani. Komite Ilmiah dan IRB dari Santa Casa Rumah Sakit
So Paulo menyetujui penelitian ini (Project No. 282/06).
Pasien awalnya dievaluasi mengenai mata dan aktivitas inflamasi sistemik, dan komplikasi SJS
okular (Tabel 1). Pemeriksaan mata terdiri dari pesawat-dikoreksi ketajaman visual (BCVA),
biomicroscopy, refractometry, tonometry, dan funduscopy atau evaluasi USG. Modifikasi
pementasan Foster system digunakan untuk menentukan tahap hal menjadi sembuh kembali
konjungtiva pasien dilibatkan dalam penelitian ini (Tabel 1).
Peradangan, sebelum dan setelah pengobatan dengan daclizumab, digradasi dengan cara sebagai
berikut (lihat Grafik 1):
1. Konjungtiva: Injection dan peradangan, 0 sampai 4 di 0,5 gradasi.
2. Sclera: Injection dan peradangan, 0 sampai 4 di 0,5 gradasi.
3. Symblepharon: Extensions didokumentasikan oleh fotografi dan / atau gambar skema.
Evaluasi sistemik dilakukan oleh ginjal dan fungsi hati tes evaluasi. Inflamasi dan uji
tuberkulosis (PPD) juga dilakukan.
Kriteria inklusi adalah pasien SJS dengan peradangan berulang, yang memiliki gangguan
penglihatan yang parah, menggunakan obat anti-inflamasi dan / atau imunomodulator topikal
atau sistemik tanpa perbaikan klinis. Pasien dengan penyakit sistemik yang berhubungan atau tes
darah diubah dirujuk untuk evaluasi klinis dan pengobatan.
Jadwal pengobatan dan dosis adalah sebagai berikut:
Siklus Pertama: dosis adalah 1 mg / Kg (intravena) dalam total 5 dosis, dan 2 minggu interval
antara dosis. Pasien ditindaklanjuti mingguan, dan total siklus ini adalah 10 minggu.
Siklus Kedua: Interval antara dosis ditingkatkan menjadi 3 minggu, dan total siklus ini adalah 6
minggu.
Ketiga siklus: Pemeliharaan dengan interval 4 minggu antara setiap aplikasi, sampai setidaknya
12 bulan dari total tindak lanjut selesai. Pasien ditindaklanjuti setiap dua minggu.
Pengobatan sebelumnya dipertahankan sampai siklus pertama dengan daclizumab selesai. Semua
pasien memakai terapi imunomodulator konvensional (Tabel 1) dengan steroid sistemik dan
topikal, air mata buatan bebas pengawet, dan doxycycline.13 sistemik Setelah siklus pertama
selesai, immunossupressor standar dihentikan sebelum mereka memulai siklus ke-2 daclizumab.
Mereka juga disimpan dengan pelumas preservativefree dan doksisiklin sistemik. Semua pasien
yang refrakter terhadap terapi diatas ditindaklanjuti selama setidaknya satu tahun dalam
pelayanan permukaan mata. Karakteristik dari pasien yang diteliti disajikan pada Tabel 1.
HASIL
Pasien mengungkapkan kontrol peradangan mata pada median 8 minggu (kisaran 6-10 minggu)
pengobatan; Namun, selama siklus ke-3 (maintenance), dua pasien disajikan dengan kambuh.
Pasien No 1 memiliki dua episode peradangan mata disertai dengan krisis bronkitis alergi,
aktivitas penyakit yang diakui sebelum onset SJS. amun, steroid oral tidak digunakan untuk

pengobatan bronkitis alergi, dan pasien juga tidak ditemukan adanya tanda-tanda alergi okular.
Steroid topikal diperkenalkan ke peradangan berulang. Ketika peradangan sistemik berada di
bawah kendali, peradangan mata juga mereda, dan steroid topikal yang meruncing dalam 2
minggu. Pasien No 3 juga disajikan dengan satu episode peradangan akut, membuat reintroduksi
steroid topikal yang diperlukan, tapi tetap saja itu mungkin untuk mendapatkan kontrol dari
proses dalam 10 hari, dan meruncing dari obat topikal.
Hanya dua pasien yang dirujuk ketidaknyamanan lambung (mual) setelah aplikasi pertama, yang
dimulai pada hari yang sama dari infus, tapi tidak berlangsung lebih dari 2 hari. Tidak ada efek
samping lain yang terungkap selama total periode tindak lanjut. Ujian laboratorium normal
dibandingkan dengan pretreatment.
Selain peradangan dikendalikan, yang BCVA tidak mengungkapkan perbaikan karena
keterlibatan kornea kronis (Tabel 1).
PEMBAHASAN
Rasional penggunaan dan indikasi terapi imunomodulator, sering kali, dapat memberikan kontrol
yang memadai dari penyakit radang mata kronis. Dalam kasus kegagalan pengobatan
imunomodulator konvensional, antibodi monoklonal manusiawi juga dapat memberikan hasil
yang baik.
Studi sebelumnya mendokumentasikan efektivitas daclizumab dalam pencegahan penolakan
transplantasi ginjal dan dalam pengobatan uveitis perantara dan skleritis. Hasil yang disajikan
dalam serangkaian kasus terungkap kontrol dari proses inflamasi dalam semua dipelajari dan
diikuti pasien dengan SJS (Tabel 2). Kontrol dari peradangan mata diamati pada median 8
minggu (kisaran 6-10 minggu). Semua pasien ditindaklanjuti selama setidaknya satu tahun, dan
berstatus inflamasi dikendalikan memungkinkan regresi daclizumab setiap 8 minggu.
Dalam penelitian kami, empat pasien yang berusia di bawah 14 tahun, dan selain kambuh
dilaporkan pada dua pasien selama siklus pemeliharaan, pasien ini mengungkapkan kontrol cepat
dengan steroid topikal, dan meruncing dalam 2 minggu. Tidak ada penyesuaian lain untuk
rejimen pengobatan yang diperlukan. Ada beberapa studi mengenai penggunaan daclizumab
pada anak-anak. Anti-interleukin-2 reseptor (anti-IL-2R) terapi antibodi telah digambarkan
sebagai pendekatan yang menarik untuk pencegahan penolakan akut setelah transplantasi
allograft ginjal. Menjadi efektif dan ditoleransi dengan baik pada anak-anak, antibodi anti-IL-2R
mengurangi kebutuhan untuk Calcineurin inhibitor dan kortikosteroid tetap menjaga efektivitas
keseluruhan rejimen; dengan demikian, antibodi anti-IL-2R meningkatkan margin keamanan
(toksisitas kurang, efek samping yang lebih sedikit) dari imunosupresi dasar.
Profil keamanan daclizumab pada pasien anak yang terbukti sebanding dengan yang pada orang
dewasa dengan pengecualian dari peristiwa berikut merugikan, yang terjadi lebih sering pada
pasien anak (> 15% perbedaan dalam insiden): diare, nyeri pasca operasi, demam , muntah,
diperburuk hipertensi, pruritus, dan infeksi saluran pernapasan bagian atas dan saluran kemih.
Pada pasien kami, efek samping yang terkait pada dua pasien yang dirujuk ketidaknyamanan
lambung setelah infus pertama, dan satu anak juga disajikan dengan sebuah episode bronkitis
alergi selama siklus pemeliharaan. Mencari literatur komparatif, kami menemukan hasil yang

sama diperoleh dalam penelitian lain, 7,14,15 mengungkapkan pengendalian proses inflamasi
dengan beberapa efek samping.
Para pasien yang dilaporkan dalam penelitian ini tidak mewakili rata-rata mata pasien penyakit
radang; masing-masing menjalani metode pengobatan gagal sebelumnya. Hal lain yang perlu
diperhatikan adalah tingginya biaya pengobatan dengan daclizumab. Para pasien dalam
penelitian ini mampu menyelesaikan pengobatan dan melanjutkan perawatan selama minimal 1
tahun, karena dukungan keuangan pemerintah.
Tanggapan bahwa pasien kami harus terapi daclizumab sangat mengesankan bila kita
menganggap kegagalan terapi sebelum mereka. Selain itu, obat ini ditoleransi dengan sangat
baik, dengan sedikit efek samping. Namun, hasil ini harus dipandang dengan aution. Kami
percaya hasil ini, ditambah dengan yang dilaporkan sebelumnya, 11 menekankan perlunya,
placebo-controlled, uji klinis acak double-bertopeng untuk lebih mengevaluasi efikasi dan
keamanan daclizumab dalam pengobatan cicatrizing okular penyakit.
Dalam seri kasus kecil ini, daclizumab menunjukkan bahwa hal itu bisa memainkan peran dalam
kontrol proses inflamasi dari konjungtivitis cicatrizing di SJS, refrakter terhadap terapi
imunomodulator konvensional. Deklarasi yang menarik: Para penulis tidak memiliki kepentingan
komersial atau kepemilikan dalam setiap produk yang disebutkan dalam artikel ini. Para penulis
melaporkan tidak ada konflik kepentingan. Penulis sendiri bertanggung jawab atas isi dan
menulis kertas.