BAB I DOKUMENTASI PENGKAJIAN

PENGERTIAN
v Merupakan tahap awal proses keperawatan
v Dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu
DATA DASAR DAN DATA FOKUS
v Data dasar
Kumpulan data mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultai medis (terapist)
atau profesi kesehatan lainnya (Taylor, Lillis & Le Mone, 1996)
v Data fokus
Data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan, dan masalah
kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanankan pada klien.
PENGUMPULAN DATA
i.

Tipe data

Subyektif
v Didapat melalui interaksi dan komunikasi dengan klien (persepsi, perasaan, ide klien
tentang status kesehatan) misalnya: penjelasan klien tentang nyeri, lemah, mual dll
v Informasi oleh sumber lain (keluarga, konsultan, & tenaga kesehatan lain juga sebagai data
subyektif jika berdasar pendapat klien)
Obyektif
v Data yang dapat diobservasi dan diukur
v From sense (sight, smell), HT (hearing and touch or taste)
v Fokus pengumpulan data meliputi:

Status kesehatan sebelum / sekarang

Pola koping sebelum dan sekarang
Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
Resiko untuk masalah potensial
Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

ii.

Karakteristik data

Lengkap
-

harus dikaji lebih dalam

contoh : masalah makan klien.

Contoh pengkajian mendalam; harus ditanyakan:

Apakah kien tidak mau makan karena disengaja atau tidak ada nafsu makan
Apakah disebabkan adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis (contoh
nyeri telan)
Bagaimana respon klien mengapa ia tidak mau makan.

Akurat dan nyata

Perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk membuktikan apa yang dilihat,
didengar, diukur sehingga data tersebut benar-benar valid
Dalam mendokumentasikan data keperawatan, perawat menguraikan perilaku klien
bukan memperkirakan menginterpretasikan perilaku.
Relevan
-

Komprehensif yang singkat dan jelas

Catat data yang relevan sesuai masalah klien (data fokus)

SUMBER DATA (Nur Salam, 2001)

Klien ; merupakan sumber data klien
Orang terdekat
Catatan klien
Riwayat penyakit
Konsultasi (dengan terapist / tim kesh lain)
Hasil pemeriksaan diagnostik
Catatan medis dan anggota tim kesehatan lain
Perawat lain
Kepustakaan
JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Pengkajian awal (Initial Assesment)

v Dilaksanakan ketika klien MRS

v Bentuk merujuk pada data dasar perawatan
Pengkajian Kontinyu (Ongoing Assesment)
v Merupakan pengembangan data dasar
v Informasi yang diperoleh dari klien selama pengkajian awal dan informasi tambahan (tes
diagnostik, dan sumber lain); diperlukan untuk menegakkan data
Pengkajian Ulang (Reassesment)
v Data yang didapat selama evaluasi
v Pengkajian ulang; perawat mengevaluasi kemajuan data
mengembangkan data dasar; sebagai informasi tambahan

dari masalah klien atau

BENTUK FORMAT DIKUMENTASI

v Tanya jawab
v Daftar periksa (memerlukan jawaban ya/tidak)
v Format quisioner (banyak digunakan di rawat jalan)
METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN
Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flowsheet) dan catatan
perkembangan.
Untuk mendapatkan catatan pengkajian aktual maka perlu pedoman, antara lain:

gunakan format yang terorganisasi

gunakan format yang telah ada
format mencakup pemeriksaan head to toe
catat informasi yang akurat tanpa opini2 pribadi
mesukkan pernyataan yang mendukung klien
jabarkan observasi dan hasil dengan jelas
tulis data secara ringkas

BAB II DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

PENGERTIAN
Menurut NANDA, 1990
v Keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari
masalah kesehatan, atau proses kehidupan yang aktual potensial

v Catatan tentang penilaian klinis dari respon individu, keluarga atau komunitas terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan baik aktual / potensial.
KATEGORI DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tipe diagnosa keperawatan antara lain;
1. AKTUAL
v Menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasi
v Terdiri atas 4 komponen.
Label
Deskripsi tentang definisi diagnosa dan batasan karakteristik (Gordon, 1990)
Definisi
Menekankan pada kejelasan , arti yang tepat untuk diagnosa
Batasan Karakteristik
Karakter yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subyektif dan obyektif
Faktor yang berhubungan
Merupakan etiologi / faktor penunjang
Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan
Terdiri atas 4 komponen:
1. Patofisiologi (biologis/ psikologis)
2. Tindakan yang berhubungan
3. Situasional (lingkungan, personal)
4. Maturasional
v Rumusan : P E S (Problem; Etiologi; Simptom)
2. RESIKO / RESIKO TINGGI
v Keputusan klinis tentang individu, keluarga, masyarakat yang sangat rentan untuk
mengalami masalah dibanding individu / kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir
sama.
v Mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial, dengan menggunakan resiko terhadap
atau resiko tinggi terhadap

v Validasikan faktor2 resiko yang menunjukkan keadaan kerentanan yang meningkat

terhadap klien, kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik
v Rumusan : P E (Problem ; Etiologi)
3. KEMUNGKINAN
v Pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan
harapan diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko
v Contoh: Kemungkinan gangguan konsep diri berhubungan dengan ehilangan peran
tanggung jawab
4. SEJAHTERA / WELLNESS
v Ketentuan klinis mengenai individu, keluarga, masyarakat dalam transisi dari tingkat
kesehatan khusu ke tingkat kesehatan yang lebih baik
v Cara: menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan
fungsional sebagai alat pengkajian yang disyahkan
v Contoh: Perilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan meningkatnya
pengetahuan tentang pentingnya kesehatan
5. SINDROMA
v Diagnosa keperawatan yang terdiri atas kelompok diagnosa aktual atau resiko tinggi yang
diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu
v Contoh: Sindroma disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan (amputasi)

TUJUAN PENULISAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

v Mengkomunikasikan masalah klien dengan tim kesehatan
v Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah klien
v Mengidentifijasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan
METODE DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN
1)
2)
3)
4)

Pedoman pencatatan sebagai berikut:

Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko
Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftar NANDA atau yang lain
Mulai pernyataan diagnosa keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang
data untuk diagnosa keperawatan
5) Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ke dalam daftar masalah
6) Hubungkan setiap diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah keperawatan

7) Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,

intervensi dan evaluasi.

BAB III DOKUMENTASI PERENCANAAN

Rencana Keperawatan mempunyai 2 tujuan professional:
1. Administratif
2. Klinis
Administratif
Menentukan focus dari askep untuk klien / kelompok
Membedakan tanggung jawab perawat dari tim kesh lain
Memberikan criteria untuk peninjauan kembali dan evaluasi perawatan (perbaikan kualitas)
Memberikan kriteria untuk pengklasifikasian dan pembayaran biaya
Klinis
Menampilkan set prioritas dari diagnosa masalah kolaborasi dan diagnosa keperawatan untuk
klien
Menyiapkan rencana pasti untuk mengarahkan perawatan
Mengkomunikasikan kepada staf perawatan tentang apa yang harus diajarkan, apa yang harus
diobservasi dan apa yang ahrus dilaksanakan.
Memberikan criteria hasil dan tujuan keperawatan untuk penelaahan dan evaluasi
keperawatan
Mengarahkan intervensi untuk klien, keluarga, anggota staf untuk dilaksanakan.
Elemen yang harus ada:
Pernyataan diagnosa (masalah kolaboratif, diagnosa keperawatan)
Kriteria hasil (tujuan klien/tujuan keperawatan)
Tindakan Keperawatan
Evaluasi (status rencana)