SURAT PERNYATAAN CUTI KULIAH *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Alamat

nama peserta
___________________________________
___________________________________

Bersama dengan ini memberikan pernyataan dengan sejujurnya bahwa saya benar-benar ;
1.

Telah mengajukan Cuti Kuliah selama mengikuti Ekspedisi NKRI 2015

2.

Mengikuti Ekspedisi NKRI 2015 dikarenakan tidak sedang mengadakan Penelitian

Skripsi dan KKN.

3.

Tidak masuk dalam Program Beasiswa Bidikmisi

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
jabatan

tempat, tanggal bulan - tahun

Yang Membuat Pernyataan,

cap dan ttd

ttd

nama jelas
NIP / NRP

nama jelas peserta

*) Coret yang tidak perlu