MAKALAH MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN

KALA I, II, II DAN IV

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK II
YULIANI
HARIS FAISAL
RIVALDI AIPASHA
EVA METALITA
ANY ZAHROTUL W
TIARA LANI
NIATI WULANDARI
RABIATUL JANNAH
SAADAH
HASBULLAH

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2014

PERSALINAN NORMAL KALA I, II, III, dan IV

a.

Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
(Manuaba,1998, hal : 157)
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan turunnya
janin kedalam jalan lahir.
Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui
jalan lahir (Saefuddin,AB.2002, Buku Acuan Pelayanan Maternal dan
Neonatal, 2002 hal: 100)
Persalinan adalah alamiah dimana terjadi dilatasi serviks, lahirnya bayi
dan plasenta dari rahim ibu (Buku Acuan APN, 2002, hal 2-1).

b. Etiologi
Sampai sekarang sebab sebab mulai timbulnya persalinan tidak diketahui
dengan jelas, banyak teori yang dikemukakan, namun masing masing teori
ini mempunyai kelemahan kelemahan.
Beberapa teori timbulnya persalinan :
1. Teori penurunan hormone
2. Teori placenta menjadi tua
3. Teori distensi rahim
4. Teori iritasi mekanik
5. Induksi partus.

Sedangkan menurut (Wiknjosastro, 2005 hal 181) beberapa teori

mengemukakan etiologi dari persalinan adalah :
1. Penurunan kadar hormon estrogen dan progesterone
2. Pengaruh prostaglandin
3. Struktur uterus
4. Sirkulasi uterus
5. Pengaruh saraf dan nutrisi
c.

Fisiologi
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang kompleks.
Perubahan-perubahan

dalam

biokimia

dan

biofisika

telah

banyak

mengungkapkan, mulai dari berlangsungnya partus antara lain kadar hormone

estrogen dan progeteron. Progesteron merupakan penenang bagi otot-otot
uterus. Menurunnya kadar hormone ini terjadi mulai 1-2 minggu sebelum
persalinan. Peningkatan kadar prostaglandin menyebabkan timbulnya
kontraksi miometrium. Keadaan uterus yang membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot-otot uterus yang mengganggu sirkulasi utero
plasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion servikale
dan

fleksus

frankenhauser

dibelakang

serviks

menyebabkan

uterus

berkontraksi.
Berlangsungnya persalinan dibagi dalam beberapa kala.
1) Kala I
Disebut juga kala pembukaan dimulai dengan pembukaan servik sampai
terjadi pembukaan 10 cm. Proses membukanya servik disebabkan oleh
his pesalinan / kontraksi.
Tanda dan gejala kala I :
a.

His sudah teratur, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit

b. Penipisan dan pembukaan serviks

c. Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
Kala I dibagi dalam 2 fase:
a. Fase laten

Dimulai sejak awal kontraksi

yang menyebabkan penipisan dan

pembukaan servik secara bertahap,pembukaan servik kurang dari 4

cm,biasanya berlangsung hingga 8 jam.

Prosedur dan diagnostik :

Untuk menentukan apakah persalinan sudah pada waktunya, maka:
i.

Tanyakan riwayat persalinan :

Permulaan timbulnya kontraksi; pengeluaran pervaginam
seperti lender, darah, dan atau cairan ketuban; riwayat
kehamilan; riwayat medik; riwayat social; terakhir kali
makan dan minum; masalah yang pernah ada

ii.

Pemeriksaan Umum :
Tanda vital, BB, TB, Oedema; kondisi puting susu;
kandung kemih.

iii.

Pemeriksaan Abdomen :
Bekas luka operasi; tinggi fundus uteri; kontraksi;
penurunan kepala; letak janin; besar janin; denyut jantung
janin.

iv.

Pemeriksaan vagina :
Pembukaan dan

penipisan serviks;

selaput ketuban

penurunan dan molase; anggota tubuh janin yang sudah

teraba.
v.

Pemeriksaan Penunjang :
Urine: warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain;
darah: Hb, BT/CT, dan lain-lain.

vi.

Perubahan psikososial
Perubahan

prilaku;

tingkat

energi;

kebutuhan

dan

dukungan.

b. Fase aktif
Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat jika terjadi tiga kali atau lebih),
serviks membuka dari 4 cm ke 10 cm, biasanya kecepatan 1 cm
atau lebih per jam hingga pembukaan lengkap ( 10 cm ) dan
terjadi penurunan bagian terbawah janin.

Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan :

Penggunaan Partograf
Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif
persalinan . Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah
untuk :
a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan
menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.
b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal.
Dengan demikian , juga dapat melakukan deteksi secara dini
setiap kemungkinan terjadinya partus lama.
Halaman depan partograf untuk mencatat atau memantau :
1. Kesejahteraan janin
Denyut jantung janin (setiap jam), warna air ketuban
(setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura (setiap
pemeriksaan dalam).
2. Kemajuan persalinan
Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus (setiap jam),
pembukaan serviks (setiap 4 jam), penurunan kepala (setiap 4
jam).
3. Kesejahteraan ibu
nadi (setiap jam), tekanan darah dan temperatur tubuh
(setiap 4 jam), prodeksi urin , aseton dan protein ( setiap 2
sampai 4 jam), makan dan minum.

2) Kala II (Kala Pengeluaran)

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.
Wanita merasa hendak buang air besar karena tekanan pada rektum.
Perinium menonjol dan menjadi besar karena anus membuka. Labia
menjadi membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada
vulva pada waktu his.
Pada primigravida kala II berlangsung 1,5-2 jam, pada multi 0,5-1 jam.
Tanda dan gejala kala II :
a. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi
b. Perineum terlihat menonjol
c. Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau
vaginanya
d. Vulva-vagina dan sfingkter ani terlihat emmbuka
e. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.

Tanda pasti kala dua persalinan:

Pembukaan serviks lengkap, atau
kepala janin terlihat dari introitus
vagina

Dorongan spontan
untuk meneran?

YA

TIDAK

Anjurkan perubahan posisi

Lakukan stimulasi
Minta ibu mengosongkan kandung
kemihnya
anjurkan untuk minum
Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda
vital
Evaluasi dalam 60 menit

Penatalaksanaan Fisiologis
Pecahkan selaput ketuban bila
belum pecah
Anjurkan untuk mulai meneran
Nilai DJJ, kontraksi, tanda-tanda
vital, kandung kemih secara rutin
Anjurkan untuk minum
Anjurkan perubahan posisi

Bayi lahir dalam

60 menit pada multipara
atau 120 menit pada
primipara?

TIDAK
YA

Dorongan untuk
meneran?

YA
YA

Lakukan:
Manajemen aktif kala tiga
Asuhan bayi baru lahir

TIDAK

Bimbing ibu untuk meneran saat

kontraksi
Anjurkan ibu untuk minum
Anjurkan perubahan posisi
Lakukan stimulasi puting susu
Nilai DJJ setiap 5 menit

Bayi Lahir dalam

waktu 60 menit (atau
kelahiran bayi akan
segera terjadi)?

TIDAK

RUJUK

Gambar 1. Alur untuk penatalaksanaan fisiologis kala dua persalinan

3) Kala III (Kala uri)

Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban (Wiknjosastro, 2005).
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai dengan lahirnya placenta ( 30
menit). Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dan fundus uteri sepusat.
Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan
plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6-15 menit
setelah bayi lahir dan plasenta keluar spontan atau dengan tekanan pada
fundus uteri (dorsokranial).
Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta)
membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pascapersalinan.
Tanda tanda pelepasan plasenta :
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
b. Tali pusat memanjang
c. Semburan darah tiba tiba
Manejemen aktif kala III :
Tujuannya adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif
sehingga dapat memperpendek waktu kala III dan mengurangi
kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis, serta
mencegah terjadinya retensio plasenta.
Tiga langkah manajemen aktif kala III :
a. Berikan oksitosin 10 unit IM dalam waktu dua menit setelah bayi
lahir, dan setelah dipastikan kehamilan tunggal.
b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali.
c. Segera lakukan massage pada fundus uteri setelah plasenta lahir.

4) Kala IV (2 jam post partum)

Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim tetap kuat dengan amplitudo 60
sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval
pembuluh darah tertutup rapat

dan terjadi kesempatan membentuk

trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus terjadi

penghentian pengeluaran darah post partum. Kekuatan his dapat
dirasakan ibu saat menyusui bayinya karena pengeluaran oksitosin oleh
kelenjar hipofise posterior (Manuaba, 1998).
Tanda dan gejala kala IV : bayi dan plasenta telah lahir, tinggi fundus
uteri 2 jari bawah pusat.
Selama 2 jam pertama pascapersalinan :
Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan
perdarahan yang terjadi setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan
setiap 30 menit dalam satu jam kedua kala IV. Jika ada temua yang tidak
normal, lakukan observasi dan penilaian secara lebih sering.

Tabel II.6 Lamanya Persalinan Pada Primigravida Dan

Multigravida :
Primigravida

Multigravida

Kala I

10 12 jam

6-8 jam

Kala II

1-1,5 jam

0,5-1 jam

Kala III

10 menit

10 menit

Kala IV

2 jam

2 jam

12-14 jam

8-10 menit

Jumlah (tanpa
memasukkan kala IV
yang bersifat observasi)

d. Delapan belas (18) penapisan dalam persalinan :

Rujuk ibu, apabila didapati salah satu atau lebih penyulit seperti berikut :
1.

Riwayat bedah sesar,

2.

Perdarahan pervaginam,

3.

Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu),

4.

Ketuban pecah dengan mekonium yang kental,

5.

Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam),

6.

Ketuban pecah pada persalinn kurang bulan (kurang dari 37 minggu),

7.

Ikterus,

8.

Anemia berat,

9.

Tanda/gejala infeksi,

10. Preeklampsia/hipertensi dalam kehamilan,

11. Tinggi fundus 40 cm/lebih,
12. Gawat janin,
13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih
5/5,
14. Presentasi bukan belakang kepala,
15. Presentasi ganda,
16. Kehamilan gemeli,
17. Tali pusat menumbung,
18. Syok.

e.

Faktor faktor yang mempengaruhi persalinan :

1. Power : His dan tenaga mengejan.
2. Passage : Ukuran panggul dan otot-otot persalinan.
3. Passenger : Terdiri dari janin, plasenta dan air ketuban.
4. Personality (kepribadian) : yang diperhatikan kesiapan ibu dalam
menghadapi persalinan dan sanggup berpartisipasi selama proses
persalinan.
5. Provider (penolong) : dokter atau bidan yang merupakan tenaga terlatih
dalam bidang kesehatan.

f.

Mekanisme persalinan dengan presentasi letak belakang kepala

1) Pengertian
Denominator atau petunjuk adalah kedudukan dari salah satu bagian dari
bagian depan janin terhadap jalan lahir.
Hipomoklion adalah titik putar atau pusat pemutaran.
2) Mekanisme persalinan letak belakang kepala
a. Engagement (fiksasi) = masuk
Ialah masuknya kepala dengan lingkaran terbesar (diameter
Biparietal) melalui PAP. Pada primigravida kepala janin mulai turun
pada umur kehamilan kira kira 36 minggu, sedangkan pada
multigravida pada kira kira 38 minggu, kadang kadang baru pada
permulaan partus. (Wiknjosastro, 2005, h.129). Engagement lengkap
terjadi bila kepala sudah mencapai Hodge III. Bila engagement
sudah terjadi maka kepala tidak dapat berubah posisi lagi, sehingga
posisinya seolah olah terfixer di dalam panggul, oleh karena itu
engagement sering juga disebut fiksasi. Pada kepala masuk PAP,
maka kepala dalam posisi melintang dengan sutura sagitalis
melintang sesuai dengan bentuk yang bulat lonjong..
Seharusnya pada waktu kepala masuk PAP, sutura sagitalis akan
tetap berada di tengah yang disebut Synclitismus. Tetapi
kenyataannya, sutura sagitalis dapat bergeser kedepan atau
kebelakang disebut Asynclitismus. Asynclitismus dibagi 2 jenis :
Asynclitismus anterior : naegele obliquity yaitu bila sutura
sagitalis bergeser mendekati promontorium.

 Asynclitismus posterior : litzman obliquity yaitu bila sutura

sagitalis mendekati symphisis.

Descensus = penurunan
Ialah penurunan kepala lebih lanjut kedalam panggul.
Faktor factor yng mempengaruhi descensus : tekanan air
ketuban, dorongan langsung fundus uteri padabokong janin,
kontraksi otot otot abdomen, ekstensi badan janin.
b. Fleksi
Ialah menekannya kepala dimana dagu mendekati sternum sehingga
lingkaran kepala menjadi mengecil suboksipito bregmatikus ( 9,5
cm). Fleksi terjadi pada waktu kepala terdorong His kebawah
kemudian menemui jalan lahir. Pada waktu kepala tertahan jalan
lahir, sedangkan dari atas mendapat dorongan, maka kepala bergerak
menekan kebawah.

Gambar fleksi kepala janin menurut kopple

c. Putaran Paksi Dalam (internal rotation)

Ialah berputarnya oksiput ke arah depan, sehingga ubun ubun kecil
berada di bawah symphisis (HIII). Faktor factor yang
mempengaruhi : perubahan arah bidang PAP dan PBP, bentuk jalan
lahir

yang

melengkung,

kepala

yang

bulatdanlonjong.

d. Defleksi
Ialah mekanisme lahirnya kepala lewat perineum. Faktor yang
menyebabkan terjadinya hal ini ialah : lengkungan panggul sebelah
depan lebih pendek dari pada yang belakang. Pada waktu defleksi,
maka kepala akan berputar ke atas dengan suboksiput sebagai titik
putar (hypomochlion) dibawah symphisis sehingga berturut turut
lahir ubun ubun besar, dahi, muka dan akhirnya dagu.
e. Putaran paksi luar (external rotation)
Ialah berputarnya kepala menyesuaikankembali dengan sumbu
badan

(arahnya

sesuai

dengan

punggung

Gerakan janin pada proses defleksi dan putar paksi luar

bayi).

f. Expulsi : lahirnya seluruh badan bayi.

g.

Prosedur Diagnostik
Untuk menentukan persalinan sudah pada waktunya adalah :
1) Tanyakan :
a)

Permulaan timbulnya kontraksi

b) Pengeluaran pervaginam seperti lender, darah, dan atau cairan

ketuban
c)

Riwayat kehamilan

d) Riwayat medik
e)

Riwayat sosial

f)

Terakhir kali makan dan minum

g) Masalah yang pernah ada

2) Pemeriksaan Umum :
a)

Tanda vital, BB, TB. Oedema

b) Kondisi puting susu

c)

Kandung kemih

3) Pemeriksaan Abdomen :
a)

Bekas luka operasi

b) Tinggi Fundus Uteri

c)

Kontraksi

d) Penurunan Kepala
e)

Letak janin

f)

Besar janin

g) Denyut jantung janin

4) Pemeriksaan vagina :
a)

Pembukaan dan penipisan serviks

b) Selaput ketuban penurunan dan molase

c)

Anggota tubuh janin yang sudah teraba

5) Pemeriksaan Penunjang :
a)

Urine

b) Darah

: warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain

: Hb, BT/CT, dan lain-lain.

h. Penatalaksanaan
Kala I
1) Memberikan dorongan emosional
Anjurkan suami dan angota keluarga yang lain untuk mendampingi
ibu selama proses persalinan
2) Membantu pengatutan posisi
Anjurkan suami dan pendamping lainnya untuk membantu ibu
berganti posisi. Ibu boleh berdiri, berjalan-jalan, duduk, jongkok,
berbaring miring, merangkak dapat membentu turunnya kepala bayi
dan sering juga mempersingkat waktu persalinan
3) Memberikan cairan/nutrisi
Makanan ringan dan cairan yang cukup selama persalinan
memberikan lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi. Apabila
dehidrasi terjadi dapat

memperlambat atau membuat kontraksi

menjadi tidak teratur dan kurang efektif

4) Keleluasaan ke kamar mandi secara teratur
Ibu harus berkemih paling sedikit setiap 2 jam atau lebih sering jika
ibu ingin berkemih. Jika kandung kemih penuh dapat mengakibatkan :
a)

Memperlambat penurunan bagian terendah janin dan mungkin

menyebabkan partus macet

b) Menyebabkan ibu merasa tidak nyaman

c)

Meningkatkan

resiko

perdarahan

pasca

persalinan

yang

disebabkan oleh atonia uteri

d) Menggangu penatalaksanaan distosia bahu
e)

Meningkatkan resiko infeksi saluran kemih pasca persalinan

5) Pencegahan infeksi
Pencegahan infeksi sangat penting dalam penurunan kesakitan dan
kematian ibu dan bayi baru lahir. Upaya dan ketrampilan menjelaskan
prosedur pencegahan infeksi yang baik melindungi penolong
persalinan terhadap resiko infeksi.

 Kala II
1) Berikan terus dukungan pada ibu
2) Menjaga kebersihan ibu
3) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
4) Mengatur posisi ibu
5) Menjaga kandung kemih tetap kosong, anjurkan ibu untuk berkemih
6) Berikan cukup minum terutama minuman yang manis
7) Ibu dibimbing mengedan selama his dan anjurkan ibu untuk
mengambil nafas diantara kontraksi
8) Perikda DJJ setiap selesai kontraksi
9) Minta ibu mengedan saat kepala bayi nampak divulva
10) Letakkan satu tangan dikepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
11) Tahan perineum dengan satu tangan yang lain
12) Jika kepala telah lahir, usap dengan kasa dari lendir dan darah
13) Periksa adanya lilitan tali pusat
14) Biarkan kepala bayi mengadakan putaran paksi luar dengan sendirinya
15) Tempatkan kedua tangan pada posisi biperietal bayi
16) Lakukan tarikan lembut kepala bayi kebawah untuk melahirkan bahu
anterior lalu keatas untuk melahirkan bahu posterior.
17) Sangga kepala dan leher bayi dengan satu tangan kemudian dengan
tangan yang laian menyusuri badan bayi sampai seluruhnya lahir.
18) Letakkan bayi diatas perut ibu, keringkan sambil nilai persafasannya
(Score APGAR) dalam menit pertama
19) Lakukan pemotongan tali pusat
20) Pastikan bayi tetap hangat

 Kala III
1) Pastikan tidak ada bayi yang kedua
2) Berikan oksitosin 10 IU dalam 2 menit pertama segera setelah bayi
lahir.
3) Lalukan penegangan tali pusat terkendali, tangan kanan menegangkan
tali

pusat

sementara

tangan

kiri

dengan

arah

dorsokranial

mencengkram uterus.
4) Jika plasenta telah lepas dari insersinya, tangan kanan menarik tali
pusat kebawah lalu keatas sesuai dengan kurve jalan lahir sampai
plasenta nampak divulva lalu tangan kanan menerima plasenta
kemudian memutar kesatu arah dengan hati-hati sehingga tidak ada
selaput plasenta yang tertinggal dalam jalan lahir
5) Segera setelah plasenta lahir tangan kiri melakukan massase fundus
uteri untuk menimbulkan kontraksi
6) Lakukan pemeriksaan plasenta, pastikan kelengkapannya
7) Periksa jalan lahir dengan seksama, mulai dari serviks, vagina hingga
perineum. Lakukan perbaikan/penjahitan jika diperlukan.
Kala IV
1) Bersihkan ibu sampai ibu merasa nyaman
2) Anjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi
3) Berikan bayinya pada ibu untuk disusui
4) Periksa kontraksi uterus dan tanda vital ibu setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.
5) Ajarkan ibu dan keluarganya tentang :
a)

Bagaimana memeriksa fundus uteri dan menimbulkan kontraksi

b) Tanda bahaya bagi ibu dan bayi.

6) Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pertama.

Tanda-Tanda Bahaya Dalam Persalinan.

Parameter

Temuan Abnormal

Tindakan Mandiri

Tindakan
dengan Dokter

Tekanan

> 149/90 mmHg

Rujuk ibu dengan

Sama seperti

darah

dengan sedikitnya

membaringkan ibu

tanpa dokter.

satu tanda/ gejala

miring kekiri sambil

preeklampsia

diinfus

> 38C

Kompres, rehidrasi, rujuk

Temperatur

Sama seperti
tanpa dokter.

Nadi

> 100x/mnt

Rehidrasi, rujuk

Sama seperti
tanpa dokter

DJJ

<100x/mnt atau

Rehidrasi, ganti posisi

Sama seperti

>180x/mnt

ibu tidur terlentang atau

tanpa dokter

miring kekiri
Kontraksi

<3x/10 mnt,

Ambulasi, rubah posisi,

Sama seperti

berlangsung <40 dtk

kosongkan kandung

tanpa dokter

dan waktu palpasi

kemih jika perlu dengan

lemah

kateterisasi. Lakukan
stimulasi puting susu,
berikan makan, minum,
jika partograf melewati
garis waspada rujuk

Serviks

Partograf melewati

Rehidrasi, rujuk

garis waspada

Sama seperti
tanpa dokter

Cairan

Terdapat

Tetap monitor DJJ,

Sama seperti

amnion

mekonium, darah

antisipasi bayi mengisap

tanpa dokter

dan berbau

lendir saat lahir.

Rehidrasi, rujuk dengan
posisi miring kekiri,
berikan antibiotika

Urine

Volume sedikit dan

Rehidrasi. Jika tidak ada

Sama dengan

pekat

kemajuan setelah 4 jam,

tanpa dokter

periksa dan lakukan

rujukan

i.

Perubahan Psikologis pada Persalinan Normal

Kala I
1. Fase laten
Campuaran emosi: senang, gembira, dan lega tetapi tetap merasakan
antisipasi dan kekhawatiran akan apa yang akan terjadi.
2. Fase aktif
Akan bertambah khawatir, takut ditinggal sendirian, mengalami
keguguran dan ketakutan, pada tahap transisi mengalami perubahan
prilaku.
Kala II
1. Kelegaan berada pada kala II
2. Sebagaian besar ibu merasa mendorong saat meneran memberi
kepuasan besar.
3. Beberapa ibu merasakan nyeri akut dengan setiap dorongan dan
melawan kontraksi serta usaha untuk membuat dorongan.
Kala III
1. Ketertarikan ibu terhadap bayi.
2. Gembira, bangga terhadap dirinya, terbebas dan sangat kelelahan.
3. Memiliki perhatian terhadap dirinya.
4. Tertarik dengan placenta.
Kala IV
1. Interaksi antara bayi dengan ibu
2. Periode maternal sensitive.

 Cara mengatasi perubahan psikologis persalinan Lesser & Keane, 5

kebutuhan wanita dalam persalinan:
a. Perwatan tubuh atau fisik
b. Kehadiran orang disekelilingnya secara terus menerus.
c. Kelegaan dari rasa nyeri
d. Penerimaan akan sikap dan tingkah lakunya.
e. Informasi dan kepastian hasil yang aman untuk diri dan bayinya.
Tindakan dukungan dan kenyamanan :
a. Posisi
b. Latiahan relaksasi, latihan pernafasan
c. Pencegahan kelelahan dan persiapan untuk istirahat
d. Kepastian privasi dan pencegahan ekspose
e. Berendam, perawatan mulut.
f. Pengisapan, usapan pada punggung, panas untuk abdomen bagian
bawah, pengosongan kandung kemih dan pengurangan kram kaki.
g. Penjelasan proses dan perkembangan persalinan, penjelasan prosedur
dan keterbatasannya.
h. Pengobatan, kompres dingin.
i. Dukungan selam pemeriksaan vagina.
j. Penggunaan sentuhan fisik.
k. Orang orang terdekat.

j.

Prognosa dan Komplikasi

1) Prognosa
Meskipun sebagian besar ibu menjalani persalinan normal, namun sekitar
10-15% diantaranya mengalami masalah selama proses persalinan dan
kadang-kadang sulit untuk menduga kapan penyulit akan terjadi.
2) Komplikasi
Komplikasi dalam persalinan yang biasa terjadi :
a)

Distosia atau persalinan yang sulit akibat dari :

i.

Kelainan tenaga atau his

ii. Kelainan janin (kelainan dalam letak atau bentuk janin)

iii. Kelainan jalan lahir
b) Perdarahan saat dan setelah persalinan
c)

Retensio plasenta

d) Inversio uteri
e)

Perlukaan vulva, vagina dan serviks

f)

Ruptura uteri

g) Emboli air ketuban

h) Hematoma obstetric

k. Asuhan Keperawatan
1. KALA I (fase laten)
a) Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.
b) Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.
c) Intervensi
NO
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ansietas b/d krisis
situasi kebutuhan
tidak terpenuhi.

NOC
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama
..diharapkan
ansietas pasien
berkurang dengan
criteria hasil:
TTV dbn.
Pasien dapat
mengungkapkan
perasaan

NIC
Orientasikan klien
pada lingkungan,
staf dan prosedur
Berikan informasi
tentang perubahan
psikologis dan
fisiologis pada
persalinan
Kaji tingkat dan
penyebab ansietas
Pantau tekanan

2.

Kurang
pengetahuan tentang
kemajuan persalinan
b/d kurang
mengingat
informasi yang
diberikan, kesalahan
interpretasi
informasi.

3.

Risiko tinggi
terhadap infeksi
maternal b/d
pemeriksaan vagina
berulang dan
kontaminasi fekal.

4.

Risiko tinggi
terhadap
kekurangan cairan
b/d masukan dan
peningkatan
kehilangan cairan
melalui pernafasan
mulut.

cemasnya.
Lingkungan sekitar
pasien tenang dan
kondusif.

darah dan nadi

sesuai indikasi
Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
Berikan lingkungan
yang tenang dan
nyaman untuk
pasien

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama.,pengetahuan
pasien tentang
persalinan meningkat
dengan criteria hasil:
Pasien dapat
mendemonstrasika
n teknik
pernafasan dan
posisi yang tepat
untuk fase
persalinan
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama.diharapkan
infeksi maternal dapat
terkontrol dengan
criteria hasil:
TTV dbn
Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi

Kaji
persiapan,tingkat
pengetahuan dan
harapan klien
Beri informasi dan
kemajuan persalinan
normal
Demonstrasikan
teknik pernapasan
atau relaksasi
dengan tepat untuk
setiap fase
persalinan.
Kaji latar belakang
budaya klien.
Kaji sekresi vagina,
pantau tanda-tanda
vital.
Tekankan
pentingnya mencuci
tangan yang baik.
Gunakan teknik
aseptic saat
pemeriksaan vagina.
Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.
Pantau masukan dan
haluaran.
Pantau suhu setiap 4
jam atau lebih sering
bila suhu tinggi,
pantau tanda-tanda
vital. DJJ sesuai
indikasi.
Kaji produksi mucus
dan turgor kulit.
Kolaborasi

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama,diharapkan
cairan seimbang
dengan kriterian hasil:
TTV dbn
Input dan output
cairan seimbang
Turgor kulit baik

pemberian cairan
parenteral.
Pantau kadar
hematokrit.
5.

Risiko tinggi
terhadap koping
individu tidak
efektif b/d
ketidakadekuatan
system pendukung.

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama..,diharapkan
koping pasien efektif
dengan criteria hasil:
Pasien dapat
mengungkapkan
perasaannya

Tentukan
pemahaman dan
harapan terhadap
proses persalinan
Anjurkan
mengungkapkan
perasaan
Beri anjuran kuat
thd mekanisme
koping positif dan
Bantu relaksasi

2. KALA I (fase aktif)

a) Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/
jam pada primipara)
b) Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.

3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis

situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah.
c) Intervensi
NO
1.

2.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut
berhubungan
dengan tekanan
mekanik dari
bagian presentasi.

Perubahan
eliminasi urin b/d
perubahan masukan
dan kompresi
mekanik kandung
kemih.

NOC

NIC

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama..,diharapkan
nyeri terkontrol
dengan criteria hasil:
TTV dbn
Pasien dapat
mendemonstrasika
n kontrol nyeri

Kaji derajat
ketidaknyamanan
secara verbal dan
nonverbal
Pantau dilatasi
servik
Pantau tanda vital
dan DJJ
Bantu penggunaan
teknik pernapasan
dan relaksasi
Bantu tindakan
kenyamanan spt.
Gosok punggung,
kaki
Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak
Berikan lingkungan
yang tenang
Palpasi di atas
simpisis pubis
Monitor masukan
dan haluaran
Anjurkan upaya
berkemih sedikitnya
1-2 jam
Posisikan klien
tegak dan cucurkan
air hangat di atas

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama.,diharapkan
eliminasi urine pasien
normal dengan criteria
hasil:
Cairan seimbang
Berkemih teratur

3.

4.

Risiko tinggi
terhadap koping
individu tidak
efektif b/d krisis
situasi.

Risiko tinggi
terhadap cedera
maternal b/d efek
obat-obatan
pertambahan
mobilitas gastrik.

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama.,diharapkan
koping pasien efektif
dengan criteria hasil:
Pasien dapat
mengungkapkan
peraannya

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama.,diharapkan
cidera terkontrol
dengan criteria hasil:
TTV dbn
Aktivitas uterus
baik
Posisi pasien
nyaman

5.

Risiko tinggi
terhadap kerusakan
gas janin b/d
perubahan suplay
oksigen dan aliran
darah

Setelah asuhan
keperawatan
selama.,diharapkan
janin dalam kondisi
baik dengan criteria
hasil:
DJJ dbn
Presentasi kepala
(+)

perineum
Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya
peningkatan
Kaji kekeringan
kulit dan membrane
mukosa
Tentukan
pemahaman dan
harapan terhadap
proses persalinan
Anjurkan
mengungkapkan
perasaan
Beri anjuran kuat
terhadap mekanisme
koping positif dan
bantu relaksasi
Pantau aktivitas
uterus secara
manual
Lakukan tirah
baring saat
persalinan menjadi
intensif
Hindari
meninggikan klien
tanpa perhatian
Tempatkan klien
pada posisi tegak,
miring ke kiri
Berikan perawatan
perineal selama 4
jam
Pantau suhu dan
nadi
Kolaborasi
pemberian antibiotik
(IV)
Kaji adanya kondisi
yang menurunkan
situasi uteri plasenta
Pantau DJJ dengan
segera bila pecah
ketuban
Instuksikan untuk
tirah baring bila
presentasi tidak

 Kontraksi uterus
teratur

3.

masuk pelvis
Pantau turunnya
janin pada jalan
lahir
Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

KALA II
a) Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
-

Melaporkan kelelahan

Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /

teknik relaksasi

Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
-

Dapat merintih / menangis selama kontraksi

Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit

6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
-

Servik dilatasi penuh (10 cm)

Peningkatan perdarahan pervagina

Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b) Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada
interaksi hipertonik
c) Intervensi
NO
1.

2.

DIAGNOSA
NOC
KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d
Setelah dilakukan
tekanan mekanis pada asuhan keperawatan
bagian presentasi
selama.,diharapkan
nyeri terkontrol dengan
criteria hasil:
o TTV dbn
o Pasien dapat
mendemostrasikan
nafas dalam dan
teknik mengejan

Perubahan curah
jantung b/d fluktasi
aliran balik vena

NIC

Identifikasi
derajat
ketidaknyamana
n
Berikan tanda/
tindakan
kenyamanan
seperti
perawatan kulit,
mulut, perineal
dan alat-alat
tahun yang
kering
Bantu pasien
memilih posisi
yang nyaman
untuk mengedan
Pantau tanda
vital ibu dan DJJ
Kolaborasi
pemasangan
kateter dan
anastesi
Setelah dilakukan
Pantau tekanan
asuhan keperawatan
darah dan nadi
selama..,diharapkan
tiap 5 15 menit
kondisi cardiovaskuler
Anjurkan pasien
pasien membaik dengan
untuk inhalasi
criteria hasil:
dan ekhalasi
o TD dan nadi dbn
selama upaya
o Suplay
mengedan
O2 tersedia
Anjurkan klien /
pasangan
memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi

3.

Risiko tinggi
terhadap kerusakan
integritas kulit b/d
pada interaksi
hipertonik

Setelah asuhan
keperawatan
selama.,diharapkan
integritas kulit
terkontrol dengan
criteria hasil:
o Luka perineum
tertutup (epiostomi)

Bantu klien dan

pasangan pada
posisi tepat
Bantu klien
sesuai kebutuhan
Kolaborasi
epiostomi garis
tengah atau
medic lateral
Kolaborasi
terhadap
pemantauan
kandung kemih
dan kateterisasi

4. KALA III
a) Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
-

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan

kembali normal

dengan cepat

Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

Nadi melambat

3) Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 300 ml.
4) Nyeri / ketidaknyamanan.
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil.
5) Seksualitas
-

Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas.

Tali pusat memanjang pada muara vagina.

b) Diagnosa Keperawatan
1)

Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang

masukan oral, muntah.

2)

Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.

3)

Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama

persalinan.

c) Intervensi
NO
1.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Risiko tinggi terhadap
kekurangan volume
cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.

2.

Nyeri akut b/d trauma

jaringan setelah
melahirkan

3.

Risiko tinggi terhadap

cedera maternal b/d
posisi selama
persalinan

NOC

NIC

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama.,diharapkan
cairan seimbang
denngan criteria
hasil:
TTV dbn
Darah yang
keluar 200
300 cc

Instruksikan klien
untuk mendorong
pada kontraksi
Kaji tanda vital
setelah pemberian
oksitosin
Palpasi uterus
Kaji tanda dan
gejala shock
Massase uterus
dengan perlahan
setelah
pengeluaran
plasenta
Kolaborasi
pemberian cairan
parentral

Setelah dilakukan
Bantu penggunaan
asuhan keperawatan
teknik pernapasan
selama.,diharapkan Berikan kompres
nyeri terkontrol
es pada perineum
dengan criteria hasil:
setelah
Pasien dapat
melahirkan
control nyeri
Ganti pakaian dan
liner basah
Berikan selimut
penghangat
Kolaborasi
perbaikan
episiotomy
Setelah dilakukan
Palpasi fundus
asuhan keperawatan
uteri dan massase
selama.,diharapkan
dengan perlahan
cidera terkontrol
Kaji irama
dengan criteria hasil:
pernafasan
Plasenta keluar
Bersihkan vulva
utuh
dan perineum
TTV dbn
dengan air dan
larutan antiseptic
Kaji perilaku klien
dan perubahan
system saraf pusat
Dapatkan sampel

darah tali pusat,

kirim ke
laboratorium
untuk menentukan
golongan darah
bayi
Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral

5.

KALA IV
a) Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin
atau otot tremor.

8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis,
striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b) Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d
kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan
anggota leluarga
c) Intervensi
NO
1.

2.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d efek
hormone,
trauma,edema
jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis,
ansietas

Resiko tinggi
kekurangan volume
cairan b/d

NOC

NIC

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama.,diharapkan
nyeri terkontrol dengan
criteria hasil:
Pasien dapat
control nyeri

Kaji sifat dan

derajat
ketidaknyama
nan
Beri informasi
yang tepat
tentang
perawatan
selama
periode
pascapartum
Lakukan
tindakan
kenyamanan
Anjurkan
penggunaan
teknik
relaksasi
Beri analgesic
sesuai
kemampuan

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama.,diharapkan

Tempatkan
klien pada
posisi

kelelahan/ketegangan
miometri

cairan simbang dengan

criteria hasil:
TD dbn
Jumlah dan warna
lokhea dbn

3.

Perubahan ikatan
proses keluarga b/d
transisi/peningkatan
anggota keluarga

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama..,diharapkan
proses keluarga baik
dengan criteria hasil:
Ada kedekatan ibu
dengan bayi

rekumben
Kaji hal yang
memperberat
kejadian
intrapartal
Kaji masukan
dan haluaran
Perhatikan
jenis
persalinan dan
anastesi,
kehilangan
daripada
persalinan
Kaji tekanan
darah dan
nadi setiap 15
menit
Dengan
perlahan
massase
fundus bila
lunak
Kaji jumlah,
warna dan
sifat aliran
lokhea
Kolaborasi
pemberian
cairan
parentral

Anjurkan
klien untuk
menggendong
, menyentuh
bayi
Observasi dan
catat interaksi
bayi
Anjurkan dan
bantu
pemberian
ASI,
tergantung
pada pilihan
klien

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosastro Hanifa. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.
Waspodo D. 2002. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : Departemen Kesehatan
R.I.
Saefuddin AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal.
Saifudin. AB. 2002.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.
-------------------.Buku Acuan: Acuan Persalinan Normal. 2002. Jakarta : JNPKKR
Mc

Closky

&

Bulechek.

(2000). Nursing

Intervention

Classification

(NIC). United States of America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of
America: Mosby.