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Nombre:
Tiempo dedicado a la entrevista:
Hora de inicio:
Hora de trmino:
Fecha de evaluacin:
Examinador:
Nro.
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tems
Conducta
general
de
interaccin con el terapeuta
Mirada/contacto ocular
Expresin facial
Sonrisas
Latencia de respuesta
Gestos
Automanipulaciones
Postura corporal
Orientacin corporal
Volumen de voz
Entonacin
Fluidez del habla
Tiempo de habla
Pausas
Sentido del humor
Verbalizaciones
autoderrotistas
Verbalizaciones positivas
Autorevelacin general
Habilidad social generalmente
manifestada
Ansiedad general manifestada
Apariencia/atractivo
fsico
presentados
Muy
inadecuada
Poco
adecuada
Normal
Bastante
adecuada
Muy
adecuada
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