REGISTRO

AUTORIZACION PARA TRABAJOS

DE ALTO RIESGO
RE-SGST-AE-004

Elaboro
Reviso
Aprobo
versin
Pginas:

00
1 de 1

Fecha:
7/17/2012

Evaluacin Externa:
Seleccionar el Tipo de Trabajo de Alto Riesgo: ____________
Tabla 1
(01) Trabajos en Altura
(02) Trabajos en espacios Confinados
(03) Trabajos en Caliente

(04) Trabajos con Energas peligrosas

(05) Trabajos con Sustancias Qumicas
(06) Andamios y Plataformas

Descripcin del Trabajo a Realizar: ______________________

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________________
______-_________________________________
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N de Trabajadores: ________________________________
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Nombres del (los) Trabajadores:
_____________________________________________
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_____________________________________________
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Edad (es):
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Pose (en) Seguro por Trabajos de Alto Riesgo: __________________________________

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Indicar cual:
N POLIZA
Evaluacin Interna:
Responsables:
Residente de Obra/Ingiero Supervisor
Responsable de Vigilar el Trabajo:
Representante del Cliente
Representante de ARTE EXPRESS

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__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Evaluacin de Condiciones
* Slo ser rellenado por el Supervisor de SST previa evaluacion del procedimiento operacional en caso de provincia ser rellenado por el
Ingeniero Residente o de Obra.

Evaluacin a Trabajador:
Porta y Cumple con Epp adecuados:
____________________________________________________________
El personal sabe cuales son las actividades que realizarn : __________________
__________________________________________
_______________
Se les explic de los riesgos que existen?
____________________________________________________________
_______________________________________
Se les explic de las condiciones de trabajo:
___________________________________________________________
_______________________________________
Evaluacin de Ambiente:
Se Verific que el lugar de trabajo sea apto? ____________________________
____________________________________________________________
_______________________________________
Se aplicaron las medidas de Control pertinentes al trabajo a realizar?: ________
________________________________________
______________
Se capacit adecuadamente a los trabajadores?
Observaciones:
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..

MATRIZ DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO ACTLABS SKYLINE PERU SAC

Tipos de
Trabajo (Tabla)

Accidentes Ocurrido Durante los

Trabajos

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Tabla
01 Trabajos en Altura
02 Trabajos en espacios confinados
03 Trabajos en Caliente
04 Trabajos con Energas Peligrosas
05 Trabajos con Sustancias Qumicas
06 Trabajos con Andamios y Plataformas
Nivel:
Baja (B)
Media (M)
Alta
(A)
Impacto
Bajo (B)
Intenso(I)
Severo (S)

Evaluacin del
impacto (B-I-S)

Estimacin del Nivel

P/Ocurrencia
del Riesgo

Consecuencia

Evaluacin

Medidas de
Control

SISTEMA DE IDENTIFICACION DE Gestin DE SEGURIDAD Y SLAUD EN EL TRABAJO

PROBABILIDAD

RIESGO SIGNIFICATIVO

NIVEL DEL RIESGO

INDICE DE
PROBABILIDAD
(A+B+C+D)

REQUISITO LEGAL

INDICE DE
EXPOSICION AL
RIESGO (D)

RIESGO

INDICE DE
CAPACITACION

PELIGRO

INDICE DE
PROCEDIMIENTOS
EXISTENTE (B)

TAREA

INDICE DE
PERSONAS
EXPUESTAS (A)

PROBABILIDAD

PROBABILIDAD X
SEVERIDAD

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

INDICE DE SEVERIDAD

Proceso/Sub Proces/ Area:

Actividad de Trabajo:

MEDIDAS DE
CONTROL

ESTIMACIN DEL NIVEL DEL RIESGO

INDICE

SEVERIDAD (Consecuencia)
PERSONAS
EXPUESTAS

PROCEDIMIENTOS
EXISTENTES

CAPACITACION

EXPOSICION AL RIESGO

GRADO DE RIESGO

PUNTAJE