Modelele etiopatogenice implicate n tulburarea depresiv susin o vulnerabilitate

multifactorial, n care se disting urmtoarele verigi:

Modelul genetic, se bazeaz pe studiile care au obiectivat riscul pentru depresie prin deficit de
sintez presinaptic (valorile triptofanului liber, transporterii serotoninici) i semnalizare
postsinaptic (receptorii 5HT) pentru serotonin (Zhang, 2005), fiind considerai indicatori de
risc genetic ai disfunciei serotoninergice din depresie:

scderea activitii enzimei triptofan-hidroxilaza-2 (hTPH-2), determinat de o anomalie

genetic particular (single nucleotide polymorphism SNP). Diminuarea activitii
acestei enzime genereaz o disfuncionalitate important a sistemelor serotoninice
presinaptice, disfuncie puternic corelat cu etiopatogenia biochimic a depresiei.

variantele polimorfice ale transporterilor pentru serotonin (5-HTTLPR) determinate cu

mare probabilitate de anomalii de linkage polimorfic. Consecina acestei anomalii este
reducerea eliberrii serotoninei n polul presinaptic, determinnd o predispoziie pentru
depresie, manifestri anxioase i modificri de personalitate de tip depresiv. (Lesch,
2005)
Importana vulnerabilitii genetice este major n cazul instalrii precoce a depresiei

comparativ cu grupele de subieci cu debut tardiv. Se estimeaz o prevalen de 14% n

intervalul de vrst 12-17 ani (Essau, 2000). Depresia la vrst naintat, n condiiile de
sntate somatic are o prevalen situat ntre 20%-37% (Cole, 1999, Crystal, 2003).
Condiiile de comorbiditate somatic, n special vasculare sau dismetabolice amplific riscul
de depresie la vrst naintat, depind conform unelor studii 50%. Relaia ntre diversele
nivele de vulnerabilitate n tulburarea depresiv explic i predominena factorilor genetici n
depresia la vrst tnr i predominena factorilor comorbizi sau a stressorilor sociali n
depresia la vrst naintat.
Modelul genetic este important n evaluarea a dou subforme de depresie:

Depresia cu apariie la vrst tnr, prin vulnerabilitatea genetic i implicarea

secundar a condiiilor de stres, poate fi primul simptom al debutului unei tulburri
psihiatrice majore (tulburare afectiv bipolar, schizofrenie afectiv, schizofrenie).
Deficitul serotoninergic la vrst tnr poate crete riscul pentru adicie la alcool sau
substane psihoactive ilegale, factori ce precipit declanarea manifestrilor psihotice, a
comportamentelor de tip disruptiv, hetero- sau autoagresiv. Depresia cu apariie la

vrst tnr este superpozabil peste personalitatea de tip C sau D, ce constituie factori
de risc psihosomatici pentru bolile coronariene, iar deficitul de seorotonin crete riscul
agregrii plachetare, direct proporional cu factorii de stres. Acest model poate explica
ntr-o manier comprehensibil scderea vrstei pacienilor cu afeciuni coronariene
severe, inclusiv infarctul miocardic. Elementele clinice asociate depresiei la vrst
tnr ce pot constitui factori predispozani ai dezvoltrii unor tulburri psihiatrice
majore:
o asocierea unor episoade anxioase necomprehensive, schimbri rapide ale
dispoziiei, cu stri disforice i iritabilitate;
o dificulti cognitive cu evidenierea unui trend descresctor al performanelor;
o apariia unor bizarerii ideative;
o tulburri comportamentale (acte auto- sau heteroagresive);
o consum de alcool i substane interzise;
o restrngerea contactelor sociale i scderea interesului de comunicare verbal i
emoional;
o modificri ale calitii somnului i ale apetitului;
o evidenierea unor evenimente psihotraumatice sau a unor condiii de stres;
o terapii medicamentoase cu substane ce pot induce tulburri psihice (terapie
cortizonic, interferon, agoniti dopaminici, antiinflamatoare, antialgice de tipul
ketaminei sau tramadolului, etc.).

Depresia la vrst naintat este constituit ntr-un factor de risc important pentru
declanarea unor boli de tip neurodegenerativ, riscul genetic pentru depresie devenind
factor declanant al procesului neurodegenerativ, controlat la rndul lui genetic.
Tulburarea depresiv este frecvent prodromul unei asemenea tulburri (boal
Alzheimer, boal Parkinson, demen vascular). Corelarea vulnerabilitii genetice cu
apariia unor manifestri ncadrabile n cadrul tulburrii depresive la nceputul i
aproape de sfritul vieii sociale a individului implic o atenie deosebit din partea
medicului generalist, dar i a psihiatrului, ntruct n spatele acestei faade de tip
depresiv se pot ascunde afeciuni psihiatrice severe. Aceste aspecte pot fi augmentate
sau estompate de declanarea pseudo-reactiv dup evenimente psihotraumatice.

Elementele clinice asociate depresiei la vrst naintat ce pot constitui factori

predispozani ai dezvoltrii unor tulburri de tip deteriorativ-demenial:
o condiii patologice ce favorizeaz hipoxia, disfuncia metabolic;
o anemii severe cu scderea nivelului de acid folic, fier i vitamina B12;
o factori psihotraumatici repetai n antecedente;
o tratament prelungit cu substane antidepresive cu aciune anticolinergic
(triciclice, tetraciclice), sau substane antipsihotce de tip haloperidol (deficit
dopaminic);
o terapie glicocorticoid;
o alterri vasculare cerebrale de tip ischemic, obiectivabile clinic i paraclinic;
o infecii virale de tip zona zoster cutanat cu prelungirea strii algice.
n etiopatogenia tulburrilor de tip deteriorativ-demenial Alzheimer, depresia poate fi
ntlnit nc din faza prodromal. Mecanismele multisistemice ale tulburrii depresive
determinate de diminuarea neurotransmisiei poteneaz dezvoltarea factorilor de tip
neurodegenerativ, iar progresia acestora este favorizat de diminuarea perfuziei vasculare.
Diminuarea global a neurotransmitorilor i hiperactivitatea receptorilor de tip NMDA
asociaz o hiperglutamatergie cu efect proapoptotic, alternd structurile cerebrale implicate n
mecanismele cognitive. Progresia alterrilor structurale cerebrale este favorizat de diminuarea
neuroproteciei i neurogenezei, meninerea n stare de hiperfuncionalitate a receptorilor
NMDA i a cortizolemiei endogene.
Calitatea rspunsului terapeutic la anumite clase de medicamente poate fi influenat de
anomalii de tip genetic, confirmate de unele studii de psihofarmacogenetic care identific
anomalii enzimatice la nivel cerebral pentru diferii neurotransmitori implicai n
etiopatogenia tulburrii depresive, dar i variabile ale enzimelor de prelucrare hepatic a
moleculelor farmaco-active, variaiile genetice ale sistemelor citocromului P450. Rspunsul
terapeutic este influenat de o constelaie de factori genetici, farmacologici, clinici i de mediu
i psihosociali.

Modelul neurobiochimic, n strns corelare cu psihofarmacologia tulburrii depresive,

medicaia antidepresiv avnd rolul corector pentru una, dou sau trei linii de neurotransmitori
i

reechilibrarea

funcionrii

sinaptice.

Principalele

disfuncionaliti

neurobiochimice

identificate au fost:

Mecanismele noradrenergice ale depresiei - Noradrenalina este implicat n realizarea

unor procese psihologice cum ar fi echilibrul afectiv, reglarea somnului, meninerea
vigilitii, elaborarea rspunsului de alert. Cile noradrenergice realizeaza proiecii de la
nivel subcortical (locus coeruleus) pn la nivelul cortexului prefrontal (CPF), sistemului
limbic i trunchiului cerebral. Aceste ci i conexiunile pe care ele le realizeaz la nivelul
ariilor anatomice enunate rspund, pe de o parte, de funcia afectiv, iar pe de alt parte
de funcia cognitiv. Aceasta ar explica de ce n depresia pe model noradrenergic exist
asocierea ntre perturbarea funciei afective (dispoziie depresiva) i cea a funciei
cognitive (inhibiia psihic i scderea performanelor cognitive). Sindromul deficitului
NA-ergic se caracterizeaza clinic prin: depresie inhibat, apatie, adinamie, fatigabilitate i
labilitate emotional exagerat, disfuncie cognitiv i tulburri n funcionarea social.
Specific acestei forme de depresie sunt tulburrile cognitive i rspunsul terapeutic
nesatisfctor la marea majoritate a antidepresivelor existente.

Mecanismele serotoninergice ale depresiei sunt supraevaluate, existnd corelaii ntre

disfuncionalitatea sistemului serotoninergic implicat n mecanismele neurofiziologice
privind controlul afectiv, somnul, apetitul, percepia dureroas, termoreglarea, funcia
sexual i cognitiv. Depresia consecutiv disfunciei serotoninergice se caracterizeaz
prin anxietate psihic i somatic, agresivitate, iritabilitate, insomnie, potenial ridicat
auto i hetero-agresiv, predispoziie la adicie (alcool, substane ilicte) i comorbiditate
nalt cu alte tulburri psihice (tulburri anxioase i obsesiv-compulsive, elemente
psihotice paranoide, tulburare bipolar, deficit cognitiv). Acest model asociat cu
disfuncia sistemului serotoninergic i a axei hipofizo-hipotalamo-cortico-suprarenaliene
se coreleaz cu un rspuns favorabil la administrarea medicamentelor antidepresive ce
moduleaz i reechilibreaz activitatea sinapselor serotoninergice.
Frecvent exist o perturbare a balanei serotonin noradrenalin, tulburarea depresiv
mbrcnd caractere clinice din ambele variante descrise anterior, subform biochimic

de depresie ce rspunde la medicamentele antidepresive cu aciune dual, serotoninergic

i noradrenergic.

Mecanismele dopaminergice ale depresiei au fost puse n eviden pe veritabile modele

neurobiologice, pornind de la modelul depresiei din boala Parkinson i a depresiei
consecutive tratamentului cu substane antipsihotice, n ambele situaii diminundu-se
semnificativ semnalizarea dopaminic. Rspunsul favorabil la agonitii dopaminici au
consolidat versiunea neurobiochimic a teoriei mecanismelor dopaminice n depresie.
Din punct de veder clinic se caracterizeaz printr-o form de depresie acompaniat de
deficit cognitiv, inhibiie psihomotorie n alternan cu stri paroxistice de nelinite
psihomotorie, manifestri extrapiramidale minore, sindromul picioarelor nelinitite,
insomnie cu multiple treziri pe parcursul nopii i potenial crescut pentru manifestri
comportamentale disruptive, predominant autolitice.
Aceste forme neurobiochimice de depresie, considerate ca principale modele

psihofarmacologice, prezint indicatori clinici valabili predominant pentru primul sau primele
episoade de boal.