No. R.M. : .

Kelompok Studi NYERI

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)

REKAM MEDIK NYERI

No. Register: no urut/bln/thn
Tanggal kunjungan pertama
Dokter pemeriksa pertama

:
:

Identitas :
Nama

:
Pria
Wanita (haid / menopause)

Umur/tanggal lahir
Alamat/telepon
Kodes pos
Pekerjaan

:
:
:
:

Wiraswasta Pegawai negeri

Pegawai swasta
Pelajar/mahasiswa

Penghasilan

Ibu rumah tangga

Lain-lain

:
: < Rp. 500.000
Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
> Rp. 1.000.000

Status

: Belum kawin

Pendidikan

: Buta huruf

Kawin
SD

Janda

SLTP SLTA Akademi

Bahasa yang bisa dipergunakan :

Bahasa Indonesia
Tidak

Ya

Bahasa Daerah

Ya,

Tidak

Duda

Dirujuk oleh :
Nama
Alamat

:
:

Telepon
:
Kunjungan klinik ini berhubungan dengan :
pengobatan
klaim jaminan kesehatan
klaim bagi pihak ketiga
untuk kepentingan resmi lainnya : .

PT

No. R.M. : .

lain-lain : .

No. R.M. : .

Riwayat nyeri
1. Lokasi nyeri (tunjukkan dengan satu jari) :
di . (setempat / difus)
penjalaran nyeri : Ada
Tidak ada
2. Nyeri pertama timbul sejak
Nyeri terakhir timbul .. (tgl / bln / thn)
3. Perjalanan rasa nyeri / serangan nyeri :
Terus menerus
Hilang timbul

Kluster (berkelompok)

Frekuensi nyeri . Kali per menit / jam / hari / minggu

Lama setiap serangan nyeri rata-rata detik / menit / jama / hari
Periode bebas nyeri rata-rata . menit / jam / hari
Intensitas setiap serangan nyeri :

sama

tidak sama

4. Skala nyeri
Visual Analog Scale untuk dewasa (juga dapat dipergunakan untuk anak 6 th keatas)
Menunjukkan kwalitas nyeri
Skala dibawah ini, angka 0 (tanpa nyeri) sampai dengan angka 10 (nyeri terberat)
digunakan untuk menjawab pertanyaan dibawah ini:
(a) berapa berat rasa nyeri yang anda rasakan saat ini? (dimana)
6
1

10

(b) beri tanda yang paling ringan dan yang paling berat pada episode rasa nyeri yang
anda rasakan pada minggu lalu:
6
1

10

(c) beri tanda yang menyebutkan berat rata-rata nyeri yang anda rasakan pada minggu
lalu:
6
1

10

No. R.M. : .

SKALA NYERI ANAK-ANAK (Khusus untuk anak berusia antara 3-6 tahun)

Pilihlah (dengan melingkari atau memberi warna) di antara gambar wajah di atas yang
sesuai dengan berat nyeri

5. Sifat nyeri
Pilihlah satu kata yang paling tepat untuk menggambarkan rasa nyeri anda yang
ditemukan dalam satu kolom di bawah ini.
Kuesioner Nyeri Mc Gill
IRN : S A E M IRN (T) IRN :
1
kedutan
bergetar
berdenyut
cekot-cekot
rasa menggigit
rasa di tumbuk

2
melompat-lompat
menyambar
menyentak

3
rasa tertusuk jarum
rasa di bor
rasa tertusuk pisau
rasa ditikam
rasa disayat

4
rasa disilet
rasa dipotong
rasa dirobek

5
rasa dicubit
rasa diremas
rasa dikunyah
rasa dikeram
rasa digerus

6
rasa didudut /
dicabut
rasa ditarik
rasa dijerat

7
hangat
panas
kemranyas (rasa
kena cabai)
rasa terbakar

8
kesemutan
gatal
rasa disengat lebah
rasa disengat
kalajengking

9
kaku/pegal
perih
rasa terluka
ngilu
berat/rasa tertindih

10
nyeri tekan
tegang
rasa diparut
rasa dicabik

11
melelahkan
rasa loyo

12
memualkan
menyesakkan

13
mencemaskan
menegangkan
menyeramkan

14
tersiksa
terhukum
kejam
ganas
mematikan

15
menyedihkan
menyengsarakan

16
mengganggu
menyebalkan
menyusahkan
menyengsarakan
tak tertahankan

17
menyebar
menjalar
menusuk
menembus

18
rasa ketat
mati rasa / baal
rasa ditarik
rasa diperas
rasa dirobek

19
adem
dingin/anyep
beku

20
mengganggu
memuakkan
mengkhawatirkan
menakutkan
menyiksa

No. R.M. : .

Beri tanda (X) di daerah mana nyeri yang Anda rasakan

Keterangan deskripsi nyeri dibagi ke

dalam 4 kelompok besar sensorik (S),
1 10, efektif (A), 11-15, evaluatif (E),
16, dan macam-macam (M), 17-0. nilai
rangking, masing-masing deskriptor
didasarkan
pada
posisi
tiap-tiap
kelompok kata.
Jumlah nilai rangking disebut indeks
rating peringkat nyeri (IRN). Indeks Nyeri
Saat ini (INS) berdasarkan skala 0-5
NYERI Mc Gill (Short-form)
Nama pasien :

Rasa

Tanggal :

Tidak ada

Ringan

Sedang

Berat

Cekot-cekot
Menyentak
Rasa ditikam
Rasa disilet
Rasa keram
Menggigit
Rasa terbakar
Ngilu
Kaku / pegal
Nyeri sentuh
Rasa dicabik
Melelahkan
Memualkan
Terhukum

0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______
0) _______

1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______
1) _______

2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______
2) _______

3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______
3) _______

Intensitas Nyeri Sekarang

Tak ada
Nyeri

0 Tidak ada nyeri

1 Ringan
2 Tidak nyaman
3 Mencemaskan
4 Menyeramkan
5 Menyiksa
6. Faktor pencetus / yang memperberat nyeri:
Mengunyah
Semua gerakan

Nyeri paling
berat

No. R.M. : .

Gosok gigi

Bangun tidur

Berbicara

Aktifitas seksual

Mencukur

Mengedan / batuk

Berbaring

Bekendaraan ..

Duduk

Perubahan cuaca

Berjongkok

Cuaca lembab

Berdiri tegak

Cuaca dingin

Membungkuk

Cuaca panas

Mengangkat benda

Stres / tegang

Berjalan

Suara keras

Naik tangga

Lain-lain, sebutkan

Turun tangga

Tidak ada

7. Faktor yang meringankan nyeri

Berbaring

santai / istirahat

Duduk

Tidur

Berdiri tegak

Berada bersama orang lain

Membungkuk

Cuaca dingin

Membungkuk

Cuaca panas

Meregang tubuh

Rangsang panas dengan

Bekerja

* berendam / mandi / pancuran

Aktifitas seksual

* kompres / obat gosok

Kegiatan : nonton TV / membaca / sibuk

rangsang dingin dengan :

Pijat

* berendam / mandi / pancuran

* kompres
Minum obat
Minum alkohol . hari / minggu
Lain-lain, sebutkan .

8. Dugaan penyebab nyeri :

Kecelakaan, sebutkan
Di tempat kerja : kecelakaan kerja

bukan kecelakaan kerja

Di rumah / domestik
Lalu lintas
Pasca operasi, sebutkan .
Pasca penyakit, sebutkan
Sebab lain, sebutkan

No. R.M. : .

Tanpa sebab
9. Pengobatan
(a) Obatan-obatan apa saja yang anda minum saat ini?
nama obat

dosis

adakah efek samping?

tanggal mulai minum obat

1.
2.
3.
4.
5.
(b) Obat-obatan apa saja yang telah anda dapatkan sebelumnya, untuk mengobati nyeri
yang anda rasakan
nama obat

dosis

adakah efek samping?

Keterangan / komentar

1.
2.
3.
4.
5.
(c) Apakah anda menderita alergi terhadap sesuatu:
Tidak Ya
10. a. Penanganan sebelumnya oleh :
Klinik nyeri

Ahli akupuntur

Dokter umum

Fisioterapist / terapi okupasi

Dokter spesialis

Akupuntur / pijat refleksi

Psikolog

Dukun

Lain-lain, sebutkan ..
(Tandai * untuk yang paling menolong menurut pasien)
Bagaimana hasil pengobatan tersebut diatas :
memburuk
tidak berubah
berkurang kira-kira hingga 25%
berkurang kira-kira hingga 50%
berkurang kira-kira hingga 75%
sembuh, kambuh lagi

No. R.M. : .

10. b. Rasa nyeri yang diharapkan

11. Menurut anda apakah nyeri yang anda derita mungkin disebabkan suatu penyakit
serius yang menyebabkan belum ditemukan?
Ya

Tidak

12. Riwayat operasi / penyakit :

Tahun

Jenis operasi

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Tahun

Nama penyakit

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan umum
Kesadaran :
kompos mentis

Lain-lain ..

Kesadaran umum :
Depresi

Gelisah

Obsesi, perfeksionis

Gejala psikosomatik

Sering menguap, menghela nafas

Tampak menderita

Tinggi badan / berat badan : cm/ kg

Tekanan darah : mmHg
Denyut nadi : . x/menit
Frekwensi nafas : . x/menit
Suhu : C
Kepala :
Leher :
Torak : jantung
Paru
Abdomen
:
Ekstremitas :

:
:

No. R.M. : .

Status Neurologik
Tanda perangsangan meninggal :

Tidak ada

Ada

Saraf :

Normal

Kelainan ..

Sistem motorik :

Normal

Kelainan ..

Refleks tendon

Normal

Kelainan ..

Refleks patologis

Tidak ada

Ada ..

Sistem sensorik

Normal

Kelainan ..

Sistem saraf otonom

Normal

Kelainan ..

Sistem serebelar

Normal

Kelainan ..

Fungsi luhur

Normal

Kelainan ..

Pemeriksaan fisik khusus untuk nyeri:

.
.

Diagnosis diferensial

: ..

Diagnosis kerja

: ..

Pemeriksaan penunjang (atas indikasi) :

Neurofisiologik

: ..

Radiologik

: ..

Laboratorium

: ..

Psikologik

: ..

Lain-lain

: ..

Terapi

: ..

Prognosis

: ..