ASURANSI KESEHATAN

RAWAT JALAN & RAWAT INAP

Macam Asuransi
Rawat Jalan
Pemeliharaan kesehatan oleh Rumah Sakit / Klinik dimana
penderita dalam menjalani pengobatan tidak harus tinggal /
menginap di Rumah Sakit

Rawat Inap
pemeliharaan kesehatan Rumah Sakit dimana penderita tinggal /
menginap sedikitnya satu hari berdasarkan rujukan dari
pelaksana pelayanan kesehatan atau Rumah Sakit pelaksana
pelayanan kesehatan lain

Peserta Asuransi
1. Pegawai
2. Suami/Istri yang terdaftar di Perusahaan
3. Anak sampai dengan usia 25 tahun atau belum
menikah

PLAN
PLAN

JABATAN

Direksi, Komisaris

II

General Manager, Kepala Spi, Sekretaris Perusahaan,

Ahli Utama, Manajer Divisi dan Jabatan yang setara

III

Manajer Biro, Manajer Bidang Divisi, Kepala Pemeriksa,

Ahli Madya, Manajer Wilayah, Manajer Proyek Besar,
Manajer Proyek Menengah, Kepala Unit PKBL, Sekretaris
Komisaris, dan Jabatan yang setara

IV

Manajer Proyek Kecil, Manajer Bidang Wilayah, Manajer

Konstruksi, Pelaksana Utama, Kepala Seksi, Site
Manager, Koordinator, Ahli Muda, dan Jabatan2 setara

Staf Skala >=7

VI

Staf

RAWAT JALAN

Rawat Jalan Terdiri Dari :

1.
2.
3.
4.

Benefit Rawat Jalan

Benefit Rawat Gigi
Benefit Melahirkan
Benefit Kacamata

Benefit Rawat Jalan & Rawat Gigi

Dalam ribu
PLAN
VI

BENEFIT

PLAN I

PLAN II

PLAN III

PLAN
IV

PLAN V

Konsultasi dokter umum per

kunjungan per hari

Ascharge

79.2

66

59.4

52.8

49.5

Konsultasi dokter spesialis

per kunjungan per hari

Ascharge

198

158.4

132

118.8

112.2

Biaya pembelian obatobatan sesuai dengan resep

dokter per tahun

Ascharge

2.310

1.782

1.452

1.320

1.254

Biaya lab dan X-Ray per

Tahun

Ascharge

1.320

957

792

726

660

Fisiotherapy Per Kunjungan

Ascharge

198

158.4

132

118.8

112.2

Perawatan Dasar Per Tahun

Ascharge

792

660

450

480

420

Perawatan Khusus Per

Tahun

Ascharge

1.056

924

660

720

660

Pencegahan Per Tahun

Ascharge

330

210

165

180

150

Operasi
Gigi/Rahang/Rongga Mulut

Ascharge

22.800

21.600

17,000

19,200

18.000

RAWAT GIGI

Benefit Melahirkan & Kacamata

Dalam ribu
PLAN
PLAN V
VI

PLAN I

PLAN II

PLAN III

PLAN
IV

Biaya Melahirkan Normal

Ascharg
e

9.600

8.160

5.580

4.500

4.080

Biaya Melahirkan dengan

Operasi atas Pertimbangan
Medis

Ascharg
e

18.000

13.200

10.200

8.580

7.800

Biaya untuk Pengguguran

atas Pertimbangan Medis

Ascharg
e

6.600

6.000

5.280

3.300

3.000

Penggantian biaya bingkai,

per tahun

Ascharg
e

600

360

300

270

240

Penggantian biaya lensa per

tahun

Ascharg
e

600

360

300

270

240

BENEFIT
MELAHIRKAN

KACAMATA

Ketentuan Rawat Jalan

Pola penggantian biaya adalah dengan cara
Reiumbersement (Pegawai melakukan pembayaran biaya
rawat jalan terlebih dahulu, kemudian dilakukan
pengecekan oleh provider untuk verifikasi klaim yang
dilanjutkan pembayaran ke Pegawai)

Flow Chart Proses Klaim Rawat Jalan

Klaim ditolak
berdasarkan verifikasi
oleh PT SSA

PIC Dept.
Human Capital
(Kantor Pusat)

PIC Dept.
Human Capital
(Kantor Pusat)

Pegawai
Mengirimkan
Berkas

Penerimaan
berkas setiap hari
senin & kamis

PIC HC Dept.
Operasi
(Dept. Operasi)

ASO
(Adminstrative
Service Only)
PT. SSA

Kirim hasil
laporan
(5 hari Kerja)

Klaim
Diterima

Koperasi
Karyawan

Transfer
melalui
Bank

Pegawai

PIC HC Dept.
Operasi
(Dept. Operasi)
Klaim ditolak
berdasarkan verifikasi
oleh PT SSA

Proses mulai dari berkas diambil oleh PT SSA sampai dengan transfer klaim ke Pegawai
adalah 10 hari kerja

Ketentuan Administratif
1. Pemeriksaan dilakukan di Rumah Sakit / klinik atau dokter yang memiliki izin operasi (izin dokter,
izin klnik, Izin Rumah Sakit)
2. Pembelian obat harus dilakukan di Apotik Resmi (Izin Apotik). Obat-obatan termasuk untuk rawat
bersalin
3. Dalam dokumen klaim Reiumberse harus mencatumkan Diagnosa Dokter dan Copy Resep, Obatobatan diganti apabila sesuai dengan diagnosa penyakit yang diderita
4. Untuk Tes Diagnostik perlu dicantumkan copy rujukan dokter dan copy hasil tes (lab).
5. Vitamin dan Suplemen hanya atas resep Dokter, dalam jumlah yang wajar dan berkaitan dengan
penyembuhan penyakit yang diderita
6. Imunisasi Dasar yaitu BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitis B masuk dalam rawat jalan
7. Pemeriksaan Kehamilan masuk kedalam benefit rawat jalan
8. USG Kehamilan masuk kedalam benefit Rawat Jalan
9. Dokumen Reiumbersement harus dilakukan kurang dari 90 hari tanggal pemeriksaan.
10. Reiumbursement dilakukan dengan menggunakan dokumen kwitansi asli
11. Perawatan Gigi Dasar yang termasuk :
- Tambal Gigi
- Cabut Gigi
- Perawatan Saluran Akar/ Saraf Gigi
- Obat- obatan
Perawatan Pencegahan yang termasuk :
- Pembersihan Karang Gigi
- Pencabutan
Perawatan Khusus yang termasuk :
- Pembedahan Gigi Bungsu

Pengecualian Benefit Kesehatan

1.

Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tdk

langsung akibat :
a. Perang
b. Tindakan Kriminal/ tindakan melanggar hukum
c. Usaha Bunuh diri atau cedera yg diakibatkan oleh kesengajaan sendiri
2. Produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan secara medis seperti:
sabun Mandi, tissue, pembalut, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat
gosok (balsem,minyak angin), susu (kecuali susu low lactosa utk anak
penderita diare yg dirawat).
3. Alat Pacu Jantung, Ring, Sten,Prothesa, Hearing aid, dan semua transpantasi
organ tubuh termasuk sum-sum tulang.
4. Penyakit penyakit dibawah ini serta segala akibat yg ditimbulkannya :
a. Penyakit menular seksual dan penyakit yang timbul akibat hubungan
seksual
b. Penyalahgunaan Obat, Penggunaan Alkohol, Narkotik, Obat bius dan
sejenisnya
c. Disfungsi Seksual, micro penis, ejakulasi dini, impotensi, frigiditas
d. Penyakit Jiwa/ penyakit mental lainnya
e. Gangguan perkembangan seperti gangguan wicara, autisme

Pengecualian Benefit Kesehatan

5.

6.
7.
8.

Perawatan dan pengobatan yang berhubungan dengan:

a. Kesuburan (infertilitas), segala pengujian dan perawatan kemandulan
dan usaha untuk mendapatkan keturunan antara lain: bayi tabung,
hidrotubasi.
b. Terapi hormonal termasuk perawatan pra dan post monopouse
c. Gangguan hormonal dan gangguan menstruasi
Istirahat untuk pemulihan atau perawatan di sanatorium dan rumah sakit
khusus termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan seperti lelah
mental atau lelah fisik.
Perawatan dan pengobatan yg berhubungan dgn penyakit menular yang
diharuskan oleh hukum untuk diisolasi/ dikarantinakan dan wabah penyakit.
Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin/berkala, terapi fisik,
check up kesehatan atau test2 yang tidak behubungan dengan pengobatan
atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak diperlukan
secara medis

RAWAT INAP

Benefit Rawat Inap

Dalam ribu

BENEFIT

PLAN I

PLAN II

Biaya Kamar per hari

(maks. 70 hari)

1.300

950

700

Intermediary Room Per hari

max 20 hari perkejadian

1.944

1.428

Intensive Care Unit Per hari

max 20 hari perkejadian

2.592

Physician Visit, Per hari

max.365 per kejadian
Biaya Perawatan Rumah Sakit
per kejadian per peserta

PLAN III PLAN IV

PLAN V

PLAN VI

500

450

350

1.053

750

677

525

1.904

1.404

1.000

903

700

330

300

250

225

187.5

112.5

46.332

33.600

29.250

22.500

20.640

16.000

Biaya Pembedahan/Operasi Maksimal

A. Khusus

52.800

33.600

23.200

14.400

13.000

7.200

B. Besar

33.000

21.000

14.500

9.000

8.000

4.500

C. Sedang

23.100

14.700

10.150

6.300

5.600

3.150

D. Kecil

16.500

10.500

7.250

4.500

3.100

2.250

Benefit Rawat Inap

Dalam ribu

BENEFIT

PLAN I

PLAN II

350

275

250

875

687.5

6.600

Rawat Jalan untuk Perawatan

Gawat Darurat akibat
kecelakaan

Emergency Outpatient &

Dental treatment due to
accident

Private Nurse per hari max.

30 hari per kejadian
Ambulance per kejadian
Pre & Post Hospitalization 30
hari sebelum dan 30 hari
setelah

Biaya Konsultasi Dokter

Spesialis di Rumah Sakit, per
hari Max.3655 kejadian
Biaya Pemeriksaan dengan
Sinar X dan Pemeriksaan

PLAN III PLAN IV

PLAN V

PLAN IV

210

190

160

625

525

475

400

4.500

3.200

1.920

1.600

960

3.600

2.550

1.800

1.200

1.050

750

5.500

3.750

2.500

1.500

1.250

1.152

429

390

325

243.75

146.25

292.5

Benefit Rawat Inap

Dalam ribu

BENEFIT
One day care per kejadian
Precnancy Complication,
Maks/tahun
Benefit untuk hemodialisa
(cuci darah) & Chemotherapy
/tahun

PLAN I

PLAN II

PLAN III

PLAN IV

5.670

4.287

3.195

2.325

PLAN IV

2.100

1.781.2

Masuk kedalam benefit rawat inap

15,000

15,000

Benefit Congenital Desease/

tahun
Death Benefit

PLAN V

15,000

15,000

15,000

15,000

100,000,000/ Tahun/ polis

4.000

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

H & S Claim Credit Facility / Provider

Kwitansi asli & laporan medis dikirim Rumah Sakit ke
Mega
Peserta menunjukan kartu Mega &
KTP ke bagian admission di RS

Peserta masuk ke kamar sesuai plan

di kartu

RS Konfirmasi ke Mega dan Mega

mengeluarkan surat jaminan

Kwitansi asli dan laporan medis

dikirim RS ke Mega

Analisa Klaim

Mega mengirim EOB ke HR

Proses Jika Ada Excess Claim

Perawatan di Rumah Sakit

Ada
Excess Claim

Semua biaya dicover Mega

dahulu

Tidak Ada
Pegawai tidak
mengeluarkan biaya
tambahan

Mega mengirimkan tagihan

ke HC

Karyawan membayar
excess dan mengirimkan
bukti transfer ke Mega

H & S Claim Reimbursement

Meminta form claim ke HC

Serahkan form claim ke RS untuk diisi dan

ditandatangani dokter dan distempel oleh RS serta
meminta semua kwitansi asli degnan copy resep dan
hasil laboratorium

Lampirkan seluruh dokumen yang didapat dari RS

beserta form claim bagian A yang telah di stempel

Transfer pembayaran ke
Pegawai

Ya

WIKA

Terbayarkan

Tidak

Kirim semua dokumen

tersebut ke PIC Dep

Mega
memproses
claim

Mega akan mengembalikan seluruh

dokumen asli dengan melampirkan
surat penjelasan

Form A (Klaim Rawat Inap Reimbursement

Ketentuan Administratif
1. Benefit maksimum per tahun Asuransi Rawat Inap tidak terbatas
2. Waktu penggantian (pembayaran) klaim 14 (Empat Belas) hari kerja
3. Masa pemulihan (recovery period) untuk penyakit yang sama : 14 hari
kalender
4. Masa kadaluwarsa klaim 90 hari kerja (dasar perhitungan masa kadaluwarsa :
tanggal penerimaan oleh Asuransi dan tanggal diterima kekurangan dokumen
apabila ada pending case)
5. Masa toleransi back dated pendaftaran asuransi : dua bulan
6. Pertanggungan bayi lahir dari usia 0 hari
7. Batas usia maksimal untuk anak adalah 25 tahun
8. Tidak ada batasan dalam penggunaan jenis obat-obatan (suplemen, vitamin)
untuk rawat inap berdasarkan diagnosa medis
9. Pengecualian penyakit yang dicover terbatas, hanya penyakit congenital
(bawaan lahir bukan penyakit keturunan)
10. Penggantian dokter visit dihitung berdasarkan akumulasi hari perawatan,
bukan berdasarkan jumlah hari kunjungan dokter

Ketentuan Administratif
11. Untuk Pegawai yang memiliki double asuransi, kopian kwitansi yang
dilegalisir oleh Asuransi Pertama dilengkapi dengan bukti penggantian dari
Asuransi Pertama dapat diterima sebagai klaim dan akan digantikan sisa
yang belum terbayarkan
12. Perawatan di UGD/IGD selama berturut-turut 6 jam dengan adanya tindakan
medis dianggap sebagai rawat inap satu hari
13. Dapat mengupgrade kamar Rp.50.00 jika kamar tersebut tidak tersedia di RS
Provider.
14. Dapat mengupgrade kamar selama 2 x 24 Jam jika di RS kamar penuh
15. Usia Pegawai dan Istri/ Suami yang di cover sd 70 th.

Nomor Kontak MEGA

Hotline Service (24 jam)

0818-08186708/0818-08186709

Muhammad Siddig

0818-08188141

Dyanti Indraswari

0818-08185885

Mangu

0821-24240517

Daftar PIC ASURANSI

Unit Kerja

Nama

Kantor Pusat

Linda Afridayanti

Dept. Sipil Umum II

Djumadi

Dep. Sipil Umum I

Syauqi N

Dept. Wilayah

No. HP

0811-824422

No.
Extension
1046

Email

linda@wika.co.id

0812-10656822

1434

Djumadi@wika.co.id

Aryo

0852-21921250

1914

aryowadi_23@yahoo.co.id

Dept. Luar Negeri

Gusur

0878-77271907

1914

gusur@wika.co.id

Dept. Bangunan
Gedung

Bowo

0815-9573646

1736

wibowo@wika.co.id

Dept. Industrial
Plant

Cut Sofiati

0813-11136657

1607

Opie@wika.co.id

Dept. Investasi
Power

Budi H

Dept. Konstruksi
Power

Sulistiorini

0816-1106042

1807

sulistyorini@wika.co.id

 ASURANSI JIWA, CACAT TETAP TOTAL

Asuransi Jiwa

Memberikan perlindungan 24 jam dimana

saja
Uang Pertanggungan akan diberikan pada
saat karyawan meninggal oleh sebab apapun
termasuk
sakit,
kecelakaan,
perang
pembunuhan, usia tua, dsb.
Besarnya uang pertanggungan dirancang/
disepakati oleh perusahaan

Asuransi Cacat Total Tetap (TPD)

Memberikan perlindungan 24 jam dimana saja

karena alasan apapun juga
Uang Pertanggungan akan diberikan pada saat
karyawan mengalami cacat total tetap karena
alasan apapun selama berturut-turut 6 bulan
dan tidak dapat disembuhkan

Asuransi Kehilangan Sebagian Anggota Badan

Akibat Kecelakaan (ADD)

Memberikan perlindungan 24 jam dimana saja

Uang Pertanggungan akan diberikan pada saat
karyawan meninggal akibat kecelakaan
Memberikan perlindungan 24 jam pada saat kehilangan
anggota badan akibat kecelakaan yang terjadi
dimanapun
Santunan diberikan sesuai dengan prosentase jumlah
pertanggungan apabila terjadi cacat sebagian

LINGKUP PERTANGGUNGAN
Setiap Pegawai diikutsertakan dalam program
asuransi jiwa dan asuransi cacat tetap total pada saat
ditetapkan sebagai Pegawai PT Wijaya Karya (Persero)
Tbk.
Kepesertaan Pegawai dalam program asuransi Jiwa,
asuransi cacat tetap total dan asuransi Kehilangan
sebagian anggota badan akibat kecelakaan berakhir
apabila Pegawai telah tidak menjadi Pegawai
PT Wijaya Karya (Persero) Tbk.

Nilai Manfaat Asuransi Jiwa, TPD & ADD

NILAI MANFAAT
(Dlm Rp Juta)
1,500

PLAN

JABATAN

Direksi & Komisaris

II

General Manager &

Jabatan Setara
Manajer Biro &
Jabatan Setara

1,250

Kepala Seksi &

Jabatan Setara
Staf & Terampil

300

III
IV
V

750

150

TABEL SANTUNAN ASURANSI KECELAKAAN / CACAT TETAP

1. Meninggal akibat kecelakaan.100%
2. Cacat total dan tetap100%
3. Kelumpuhan tetap dan tidak dapat disembuhkan kembali pada semua
anggota badan..100%
4. Kehilangan penglihatan total dan tetap pada kedua mata...100%
5. Kehilangan penglihatan total dan tetap pada satu mata...100%
6. Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap dua anggota badan ....100%
7. Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap satu anggota badan ......100%
8. Kehilangan kemampuan bicara dan pendengaran..100%
9. Penyakit jiwa tetap dan tidak dapat disembuhkan....100%
10.Kehilangan total dan tetap pada pendengaran
a. Kedua telinga.......75%
b. Satu telinga.......15%
11.Kehilangan kemampuan bicara....50%
12.Kehilangan total dan tetap atas satu lensa mata....50%
13.Kehilangan fungsi secara total dan tetap empat jari dan ibu jari
a. Tangan kanan.......70%
b. Tangan kiri...50%
14.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap empat jari
a. Tangan kanan......40%
b. Tangan kiri..30%

TABEL SANTUNAN ASURANSI KECELAKAAN / CACAT TETAP

15.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap satu ibu jari
a. Kedua ruas jari tangan kanan30%
b. Satu ruas jari tangan kanan15%
c. Kedua ruas jari tangan kiri..20%
d. Satu ruas jari tangan kiri..10%
16.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap atas jari-jari
a. Tiga ruas jari tangan kanan10%
b. Dua ruas jari tangan kanan7.5%
c. Satu ruas jari tangan kiri..5%
d. Tiga ruas jari tangan kiri..7.5%
e. Dua ruas jari tangan kiri5%
f. Satu ruas jari tangan kiri..2%
17.Kehilangan atau kehilangan fungsi secara total dan tetap atas jari-jari
a. Semua jari satu kaki.5%
b. Ibu jari, kedua ruas5%
c. Ibu jari, satu ruas3%
d. Selain ibu jari, setiap jari..1%
18.Patah kaki atau lepas dari tempurung lutut10%
19.Kaki memendek sedikitnya 5 cm.7.5%
20.Cacat tetap yang tidak termasuk dalam kejadian 9 s.d 19, prosentase dari jumlah pertanggungan
yang demikian ini adalah tergantung sepenuhnya kepada kebijaksanaan perusahaan dan sejalan
dengan penggantian yang termasuk dalam kejadian 9 s.d 19.

Nomor Kontak Avrist

Hotline Service (24 jam)

021-57898188 Ext 5233

IRMA

021-57941348

MEINA EKA CHENDRA

0811-913178

Daftar PIC ASURANSI

Unit Kerja

Nama

No. HP

0811-824422

No.
Extension
1046

Email

Kantor Pusat

Linda Afridayanti

linda@wika.co.id

Dept. Sipil Umum

Djumadi

0812-10656822

1434

Djumadi@wika.co.id

Dept. Wilayah

Aryo

0852-21921250

1914

aryowadi_23@yahoo.co.id

Dept. Luar Negeri

Gusur

0878-77271907

1914

gusur@wika.co.id

Dept. Bangunan
Gedung

Bowo

0815-9573646

1736

wibowo@wika.co.id

Dept. Industrial
Plant

Cut Sofiati

0813-11136657

1607

Opie@wika.co.id

Dept. Energi

Sulistiorini

0816-1106042

1807

sulistyorini@wika.co.id

TERIMA KASIH