Professional Documents
Culture Documents
Jam / tanggal
Tanggal
Identitas
Nama : Ditanyakan dengan tujuan agar dapat mengenal atau memanggil klien dan
tidak keliru dengan penderita lain.
Umur
35
tahun )
Subyektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnese (
Apa yang dikatakan klien ). Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari
pasien, suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat kehamilan, riwayat
persalinan, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan,)
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa.
Keluhan utama :
Pada keluhan utama, ibu menyampaikan keluhan yang di rasakan ibu saat hamil.
Keluhan yang serung terjadi pada ibu hamil :
nyeri abdomen :
odema
tekanan dari pembesaran uteruspada vena pelvic ketika duduk atau pada saat
berbaring
sering kencing :
sakit pinggang :
karena titik berat badan pindah ke depan di sebabkan perut yang membesar
obstipasi
Riwayat obstetric :
Riwayat kesehatan
Apakah ibu pernah menderita penyakit :
Diabetes millitus
Dapat menyebabkan :
Hipoglikemia, hiperglikemia, infeksi saluran kemih, preeklamsi, hidramnion,
kelainan congenital seperti sacral agnesis, neural tube defek, respiratory, distress,
neonatal hiperglikemia, makrosomia, hiperbilirubinemia.
Hipertensi
Tekanan darah tinggi (hipertensi) pada kehamilan. Seorang wanita dapat mengidap
tekanan darah tinggi sebelum dirinya hamilatau muncul ketika hamil. Artinya
kehamilan dapat menyebabkan tekanan darah tinggi seperti munculnya kelainan
preeklamsia (keracunan kehamilan) yang di barengi dengan edema (bengkak)dan
keruhnya air seni karena mengandung protein yang cukup banyak.
Jantung
kehamilan dan penyakit jantung akan saling mempengaruhi pada individu yang
bersangkutan. Kehamilan akan memperberat penyakit jantung. Sebaliknya penyakit
jantung akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan.
Jika seorang wanita hamil mengidap penyakit jantung akan terjadi perubahanperubahan berikut:
1. meningkatnya volume jantung yang di mulai sejak kehamilan 8 minggu dan
mencapai puncaknya pada kehamilan 32 minggu. Kondisi itu bertujuan untuk
mencukupi kebutuhan tubuh ibu dan janin yang di kandungnya.
2. Jantung dan diafragma (sekat rongga dada) terdorong ke atas karena pembesaran
rahim. Dengan demikian cukup jelas bahwa kehamilan dapat memperberat
penyakit jantung. Kemudian timbulnya payah jantung (decompensasi cordis) pun
dapat terjadi
Penyakit hati
Di sebabkan oleh virus hepatitis A atau B. Virus ini mengakibatkan terjadinya
penyakit hepatitis infeksiosa. Pada wanita hamil, penyakit ini biasanya bertambah
parah karena terjadinya kerusakan sel-sel hati yang meluas sehingga akan
menyebabkan rasa sakit yang sangat hebat dan meningkatkan angka kematian ibu dan
janinnya.
Penyakit ginjal
Pada wanita hamil, rasa sakit yang mendera ginjal mungkin lebih parah karena ada
desakan dari efek kehamilannya. Kalau akan di ambil tindakan seperti operasi atau
penyinaran terhadap batu ginjal atau bahkan tranfusi darah karena ginjal yang tidak
berfungsi dengan baik, tindakan ini pasti akan mempengaruhi kehamilan janin yang
sedang tumbuh.
Obyektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan fisik klien, hasil laboratorium, dan
test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment (Apa
yang dilihat dan dirasakan oleh bidan setelah melakukan pemeriksaan ). Tanda gejala
objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, vital sign, Fisik, khusus,
kebidanan, laboratorium dan pemeriksaan penunjang ). Pemeriksaan dengan inspeksi,
palpasi, auskultasi dan perkusi. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnose.
Antropometri
a. Tinggi badan : ibu hamil harus memiliki tinggi badan lebih dari 145cm
b. Berat badan
TTV
1. TD
= untuk mengetahui nilai tekanan darah, tekanan darah normalnya pada ibu
= untuk mngetahui frekuensi detak jantung ibu per menit, normalnya yaitu
60-80 X/menit.
3. Rr
= untuk mengetahui temperature suhu ibu, suhu normal antara 36,5 0C-
37,50C
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik terdiri dari Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi. Pemeriksaan
fisik ini terdiri dari pemeriksaan
1. Muka
2. Mata
konjungtiva (pucat/merah)
3. Mulut
dan ginggivitis. Karena selama hamil, calsium di ambil oleh janin untuk
pembentukan tulang
4. Leher
pembendungan vena
menonjol, melihat gerakan janin , terdapat linea alba, strie gravidarum, melihat
apakah ada luka sc atau tidak. Dan pada abdomen juga melakukan palpasi untu
melihat bagian janin yang ada di fundus, mencari punggung janin untuk pemeriksaan
DJJ, serta memeriksa apakah kepala janin sudah masuk PAP atau tidak.
7. Mengukur TFU secara mc.donal :..cm untuk mengetahui TBJ :..gram
(tafsiran berat janin)
8. Djj : normal denyut jantung janin antara 120 -160 X/menit terdengar regular atau
ireguler.
9. Pemeriksaan panggul :
a. Distantia spinarum : jarak antara spina iliaca anterior superior kiri dan kanan ( 2326 cm)
b. Distantia cristarum : jarak atara crista iliaka kanan dan kiri (26-29 cm)
c. Conjugate externa : jarak antara pinggir atas symphisis dan ujung processus
spinosus ruas tulang lumbal ke V (18-20 cm)
d. Lingkar panggul : dari pinggir atas symphysis ke pertengahan antara spina iliaca
anterior superior dan trocanter mayor sepihak dan kembali melalui tempat yang
sama di pihak yang lain (80-90 cm)
10. Vulva/vagina : untuk melihat apakah terdapat varises pada vulva, dan apakah ada
PMS
11. Ekstermitas : untuk memastikan apakah terdapat odema atau tidak yang menandakan
preeklamsi, terdapat varises atau tidak, reflek patella (+/-) untuk mengetahui apakah
ibu kekurangan vitamin B1 dan adanya gangguan syaraf.
Pemeriksaan Laborat
1. Pemeriksaan darah
HB 11 gram% : normal
2. Pemeriksaan urine
Negative : tetap jernih
Positif + : terlihat keruhan minimal 0,01-0,05 gram%
Positif ++: kekeruhan nyata dengan butir-butir halus 0,05-0,2 gram%
Positif +++: telihat gumpala-gumpalan nyata 0,2-0,5 gram%
Positif ++++: gumpalan besar/ membeku > 0,5gram%
HPL : hari perkiraan lahir.
Analisa
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan ( Kesimpulan apa yang telah dibuat dari data S
dan O ). Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian
adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan
dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Penatalaksanaan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evalusi berdasarkan Assesment
( Rencana apa yang akan dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut ). SOAP untuk
Jam
Kegiatan
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
TD = dbn (110/70 140/90 MmHg)
N = dbn (60-80 X/menit )
Rr = dbn ( 16-22 X/menit )
S = dbn (36,5 0C-37,50C )
Ibu mengerti
paraf
mengandung serat.