Patologias Pulpar e Perirradicular

As principais alteraes que acometem a polpa e os tecidos perirradiculares so de natureza

inflamatria e de etiologia infecciosa. A inflamao a principal resposta da polpa e dos tecidos
perirradiculares a uma gama variada de estmulos que causam injria tecidual. A intensidade da
resposta inflamatria ir variar conforme o tipo de agresso e, principalmente, a sua intensidade.
Causas da inflamao: A agresso tecidual o agente desencadeador da resposta inflamatria, por
induzir o rompimento da hemostasia mantida atravs da relao clula-meio, este ltimo
representado pelos fluidos extracelulares e a microcirculao. A agresso polpa e ao ligamento
periodontal pode ser de origem biolgica, fsica ou qumica.
PATOLOGIA PULPAR E PERIRRADICULAR
Patologia Pulpar:
Resposta da Polpa Agresso
A intensidade de uma resposta inflamatria pulpar abaixo de uma leso de crie depender da
profundidade da invaso bacteriana e das alteraes da permeabilidade dentinria decorrentes do
processo carioso.
Em resposta penetrao da crie na dentina, os odontoblastos tm, inicialmente, suas atividades
metablica e enzimtica aumentadas, sendo estimulados a produzir colgeno. Mesmo antes da polpa
tornar-se inflamada, os odontoblastos apresentam uma reduo de nmero, com consequente
reduo da atividade metablica e da sntese de colgeno.
Os odontoblastos podem responder crie pelo aumento da produo de dentina peritubular,
originando a esclerose tubular, representada pela reduo do dimetro dos tbulos dentinrios. Em
estgios mais avanados de destruio dentinria, devido proximidade com a polpa, os produtos
bacterianos txicos tem difuso facilitada pelo aumento de permeabilidade dentinria, podendo
alcanar concentraes mais txicas s clulas pulpares, causando morte dos odontoblastos. Quando
essa clulas so destrudas pela agresso, forma-se o trato morto.
As leses de crie consistem, usualmente em um processo intermitente, alternando perodos de
rpida atividade com perodos de quiescncia. As leses podem progredir lentamente por anos. Por
essa razo, a resposta inflamatria pulpar inicialmente crnica e de baixa intensidade.
PULPITE REVERSVEL
Leve alterao inflamatria da polpa, em fase inicial, em que a reparao tecidual acontece uma vez
removido o agente desencadeador do processo. Se os irritantes persistem ou aumentam, a
inflamao pulpar torna-se de intensidade moderada severa, o que caracteriza a pulpite
irreversvel , com ulterior necrose pulpar.
Caractersticas histopatolgicas:
Em resposta a agresso, os vasos sanguneos pulpares tornam-se dilatados, produzindo um quadro
de hiperemia. A vasodilatao prolongada predispe ao edema, como resultado da elevao da
presso capilar e do aumento da permeabilidade vascular.
Diagnstico Sinais e Sintomas:
A pulpite reversvel usualmente assintomtica. Porm em determinadas situaes, o paciente pode
acusar uma dor aguda, rpida, localizada e fugaz, em resposta a estmulos que normalmente
no provocam dor. Essa dor cede logo ou segundos depois da remoo do estmulo. A dor ao
frio a queixa mais comum por parte do paciente.
O edema exerce uma presso sublimiar sobre as fibras nervosas A-delta, responsveis pela
inervao e dor dentinria. No h dor espontnea nessa fase do processo, contudo, o aumento da

presso diminui o limiar de excitabilidade destas fibras, fazendo com que a dentina fique em estado
de hipersensibilidade. Isto faz com que estmulos (como o frio) que normalmente no evocam dor,
passem a faz-lo.
A dor oriunda da estimulao de fibras A-delta resultado da hidrodinmica do fluido dentinrio,
sendo aguda, sbita e fugaz, passando rapidamente aps a remoo do estmulo.
Testes Pulpares
a. Trmico:
- Calor: Em casos de normalidade pulpar o paciente acusa uma dor tardia aplicao inicial do
estmulo (segundos depois, medida que a temperatura aumenta na polpa, pela manuteno do
estmulo). Dentes acometidos por pulpite reversvel podem responder da mesma forma. Em outras
ocasies, o paciente pode relatar uma dor aguda e imediata, que passa logo aps a remoo do
estmulo. Este tipo de dor caracterstico das fibras nervosas do tipo A-delta cujas terminaes
encontram-se na poro pulpar da dentina. Guta-percha aquecida (76C)
- Frio: Refrigerantes como o diclorodifluormetano (Endo-Ice, a -30C), evoca uma dor aguda,
rpida, localizada, que passa logo ou poucos segundos aps a remoo da fonte estimuladora. Esta
resposta bastante similar de uma polpa normal. Com a manuteno da aplicao do estmulo, a
dor diminui, at desaparecer.
Testes Perirradiculares
Percusso e Palpao: Esses testes apresentam resultado negativo, uma vez que no h
envolvimento dos tecidos perirradiculares.
Tratamento: O tratamento da pulpite reversvel consiste, basicamente, na remoo de crie ou da
restaurao defeituosa (e/ou extensa), e aplicao de um curativo base de xido de zinco-eugenol,
o qual dotado de efeito analgsico e antiinflamatrio. O paciente remarcado para, pelo menos,
sete dias depois, quando o caso reavaliado, considerando-se a possibilidade de restaurar o dente
definitivamente.
DIAGNSTICO: Dor de curta durao, sempre provocada, nunca espontnea, cessa a dor ao
remover o estmulo. Normalmente a causa aparente
PULPITE IRREVERSVEL
Acometida por um processo inflamatrio de carter irreversvel, a polpa, invariavelmente, progride
para necrose, a qual pode dar-se lenta ou rapidamente. O caso de pulpite irreversvel pode ocorrer
mesmo sem exposio da polpa cavidade oral.
Caractersticas fisiopatolgicas:
A presso gerada pode exceder o limiar de excitabilidade das fibras nervosas amielnicas do
tipo C. Isto gera dor pulpar pulstil, excruciante, fastidiosa, lanciante e espontnea,
caracterstica de pulpite irreversvel. Em estgios mais avanados de aumento da presso, o fluxo
sanguneo torna-se diminuido, o que faz com que as fibras A-delta, oxignio-dependentes, parem de
responder, se degenerando. Por esta razo, em estgios avanados da inflamao pulpar, a polpa
responde a altas correntes eltricas e no responde positivamente ao teste trmico de frio.
Quando aplicado calor, a dor exacerbada, isso ocorre, porque o calor causa vasodilatao,
potencializando a presso tecidual. J o frio pode causar alivio da dor, devido a vasoconstrio.
As fibras tipo C so mais resistentes hipoxia tecidual, podendo sobreviver por perodos de tempo
prolongados em reas de necrose. Mediadores qumicos como bradicinina e histamina podem
causar dor por ao direta sobre fibras do tipo C, as prostagladinas reduzem o limiar dessas fibras,
tornando-as mais susceptveis a ao dos mediadores qumicos j citados. Entretanto, estes mesmos
mediadores qumicos, nas fibras A-delta, causam reduo no limiar de excitabilidade, mas no dor

direta.
Apesar da ao direta dos mediadores sobre as fibras, a presso tecidual o principal responsvel
pela dor de origem pulpar e perirradicular.
Existem algumas razes plausveis para a pulpite assintomtica. Muitas vezes h drenagem de
exsudato inflamatrio para a cavidade oral, via exposio pulpar. Isto ajudaria a impedir o
estabelecimento da sintomatologia oriunda da compresso de fibras nervosas pelo edema, podendo
tambm retardar, mas no impedir a necrose pulpar.
Alguns mediadores, como a endorfina e a somatostatina, so liberados na polpa, podem reduzir ou
abolir a atividade nervosa pulpar.
A elevao da presso hidrosttica tecidual crtica para a polpa, que se encontra situada entre
paredes inextensveis de dentina, este aumento da presso hidrosttica tecidual pode comprometer
sua sobrevivncia. Uma vez comprimidas, as vnulas tem um aumento na resistncia, o que impede
a drenagem sangunea da regio, induzindo assim, uma reduo do fluxo sanguneo. Isso favorece a
ocorrncia de hipoxia tecidual, a concentrao de produtos txicos oriundos do metabolismo celular
e a queda de pH. Desta forma, a rea limitada da polpa que contacta diretamente a agresso torna-se
necrosada.
Em resumo bactrias agridem uma regio, que se torna inflamada e necrosada, e avanam e ocupam
esta regio, passando a agredir a poro tecidual adjacente, em direo apical. Esta sofrer os
mesmos eventos de inflamao, necrose e invaso bacteriana. Destarte, cada compartimento
tecidual experimenta os seguintes eventos: agresso, inflamao, necrose e infeco. Tais eventos
ocorrem gradualmente, por compartimentos teciduais, at que toda a polpa esteja necrosada e
infectada.
PULPITE CRNICA HIPERPLSICA
Em pacientes jovens, a inflamao crnica pode resultar na formao de um plipo pulpar, condio
conhecida como pulpite hiperplsica. Uma forma de pulpite irreversvel, caracterizada pela
formao de um tecido granulomatoso que protui pela cmara pulpar. O plipo formado pode
tornar-se epiteliado, uma vez que clulas epiteliais descamadas da mucosa oral so adsorvidas
superfcie do tecido granulomatoso.
Em suma, uma polpa agredida por bactrias torna-se inflamada. A inflamao poder ser aguda ou
crnica, dependendo de uma srie de fatores, e, se o agente agressor no for eliminado,
invariavelmente progredir para a necrose do tecido.
Uma vez que a necrose e a colonizao bacteriana se estendem para todo o tecido pulpar,
alcanando o forama apical, a agresso passa a incidir sobres os tecidos perirradiculares.
Diagnstico Sinais e Sintomas:
A grande maioria dos paciente no se queixa de dor, o caso de um paciente com dor exceo e no
regra. Poucos pacientes podem relatar um caso de dor prvia, isso porque a inflamao da polpa
geralmente torna-se crnica, como resultado da exposio pulpar que permite drenagem do
exsudato inflamatrio.
Casos intermedirios: Dor provocada, aguda, localizada e que persiste por um longo perodo
de tempo aps a remoo do estmulo. O uso de analgsicos, pode ou no ser eficaz no alvio
da dor.
Em casos mais avanados de inflamao pulpar aguda, a dor relatada pelo paciente pode ser
pulstil, excruciante, fastidiosa, lancinante, contnua e espontnea. O emprego de analgsico
comuns no apresenta eficcia em debelar os sintomas. Dor ao decubito dorsal e em exerccios
fsicos.

Inspeo:
O profissional deve estar consciente de que a exposio pulpar no uma condio sine qua non
para se estabelecer o diagnstico de pulpite irrversvel.
Em casos de exposio recente (mximo de 48 horas) ou iatrognicas asspticas, pode-se considerar
que a inflamao pulpar tem carter de reversibilidade, podendo o tecido ser salvo pelo capeamento
pulpar direto. Por outro lado, mesmo que no se observe a inflamao pulpar, mas o paciente
queixa-se de dor lancinante, espontnea, pulstil e contnua, h fortes indcios de que o tecido
pulpar est inflamado irreversivelmente.
Teste pulpares:
- Calor: Resultado positivo. Nos casos sintomticos, a aplicao de calor exacerba a dor, isto ocorre
devido a vasodilatao, potencializando a presso tecidual.
- Frio: Nos estgios iniciais pode haver resposta positiva, entretanto, em estgios mais avanados da
inflamao pulpar, geralmente no h resposta positiva. Nos casos sintomticos o frio pode causar
alvio da dor, graas ao seu efeito vasoconstritor.
- Eltrico: Usualmente observa-se que a polpa apenas responde a altas correntes do teste eltrico.
Testes Perirradiculares
- Percusso: usualmente negativo, porm, em casos que a inflamao se estende para o ligamento
periodontal apical, pode haver sensibilidade a percusso.
- Palpao: A palpao da mucosa ao nvel do pice gera uma resposta negativa.
Tratamento:
Dentes com rizognese completa = - Tratamento endodntico radical + analgsicos (se necessrio)
Dentes com rizognese incompleta = Tratamento endodntico conservador + analgsicos (se
necessrio)

DIAGNSTICO: A dor no de curta durao, pode ser espontnea ou provocada, quando

provocada a dor permanece por mais algum tempo, aps a remoo do estmulo. Quando a dor
muito intensa, o frio as vezes promove alvio. Nem sempre h uma causa aparente para o
desencadeamento da dor. O tratamento pede a interveno endodntica.
NECROSE PULPAR
Caracterizada pelo somatrio de alteraes morfolgicas que acompanham a morte celular em um
tecido. Dependendo da causa, a necrose pulpar pode ser classificada como:
- Necrose de liquefao: Resulta da ao de enzimas hidrolticas, que promove destruio tecidual
- Necrose de coagulao: Leso traumtica, com o rompimento do feixe vasculonervoso,
ocasionando isquemia tecidual.
- Necrose gangrenosa: Ocorre em dentes traumatizados, cujas polpas sofrem necrose de coagulao,
estril, que tornaram-se infectadas posteriormente. Os modelos de coagulao e liquefao
coexistem na gangrena pulpar.
Diagnstico Sinais e Sintomas:
A necrose pulpar geralmente assintomtica, e o paciente pode relatar um episdio prvio de dor.
Entretanto, dependendo do estado dos tecidos perirradiculares, a dor pode estar presente como nos
casos de periodontite apical aguda ou abscesso perirradicular agudo. Alm disso, a necrose pulpar
tambm pode promover o escurecimento da coroa.
Testes Pulpares

- Calor: Na grande maioria das vezes no evoca dor, porm alguma vezes o paciente pode ter
sensibilidade devido a expanso de fludos e gases, que comprimem fibras do tipo C, que so mais
resistentes a hipoxia tecidual.
- Frio: sempre negativa, sendo um dos teste mais confiveis para necrose pulpar.
- Eltricos: mesmo caso do calor
Testes Perirradiculares
- Percusso e palpao: Podem evocar resposta positiva ou negativa, dependendo do status dos
tecidos perirradiculares.
DIAGNSTICO: Pode haver mudana de cor na coroa, teste de vitalidade negativo. Pode
apresentar um espessamento ou leso perirradicular. Teste de percusso e palpao normalmente
negativo, pode apresentar-se ligeiramente positivo, dependendo do envolvimento apical.
Tratamento:
Dentes com rizognese completa = Tratamento endodntico radical
Dentes com rizognese incompleta = Tratamento endodntico radical (remoo do contedo pulpar
+ induo do fechamento apical)