Professional Documents
Culture Documents
GAMBARAN KASUS
A. PENGKAJIAN
RUANGAN RAWAT : Delima
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Ny.M (L/P)
Umur
: 34 tahun
RM No.
: 039219
2.
IV. FISIK
Tanda tanda vital Ny.m dalam ambang normal yaitu TD 110/80 mmHg, Nadi
80x/i, Suhu:36,5, Pernapasan 20x/i. Tinggi badan dan berat badan tidak diukur, dan
Ny.M tidak mempunyai keluhan fisik.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
32
th
Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= perempuan meninggal
= tinggal satu rumah
32
= klien
th
= garis perkawinan
= garis keturunan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
b. Identitas
: klien
dapat
menyebutkan
namanya
dan
klien
bersaudara
: klien mengatakan dulunya dia ibu rumah tangga
d. Ideal diri
e. Harga diri
klien
mengatakan
ingin
pulang
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ny.M mengatakan orang yang sangat berarti dalam
keluarga adalah mama kakak saya dan mama saya, kerena mereka yang telah
menjaga anak saya dikampung
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Ny. M mengatakan saya
tidak suka mengikuti kegiatan di masyarakat saya lebih suka menyendiri
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien mengatakan malas
berhubungan dengan orang lain karena malu ditinggalkan oleh suaminya
Masalah keperawatan:
a. Isolasi sosial
b. Harga diri rendah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Ny. M mengatakan beragama islam dan pasien percaya
adanya allah SWT.
b. Kegiatan ibadah
saya shalat lima waktu yaitu magrib, isya, subuh, dzuhur, dan ashar tetapi setelah
dirawat disini saya nda pernah sholat lagi karena tempat kotor
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan.
penampilan Ny.M tampak rapi, rambut kaku, dan kulit tampak bersih
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
Saat berinteraksi dengan Ny.M berbicara tampak lambat, nada suara pelan, kontak
mata kurang , pasien nampak menunduk dan tidak mampu memulai pembicaraan
Masalah Keperawan : Isolasi sosial
3. Aktivitas Motorik:
Ny.M tampak sering berbaring, menyendiri di tempat tidur klien nampak lesu
kurang semangat, jarang terlihat berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Alam perasaaan
Ny.M saat berinteraksi nampak sedih, Ny. M mengatakan sedih karena sudah lama
tidak dikunjungi oleh keluargaku.
5. Afek
Ny.M saat berinteraksi nampak senyum apabila diberi stimulus menyenangkan
dan sedih apabila diberi stimulus tragedi.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. lnteraksi selama wawancara
klien kadang tidak merespon ketika saya bertanya, klien selalu diam dan murung.
Kontak mata negatif klien tidak menatap mata perawat klien selalu menunduk dan
klien menjawab pertanyaan seperlunya, tidak bisa memulai pembicaraan .
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
7.
Persepsi
klien mengatakan sebelumnya saya pernah mendengar suara-suara yang menyuruh
berjalan suara tak dikenal ini terjadi 2 tahun yang lalu pada saat klien belum dapat
berinteraksi dengan orang lain dan belum dibawah ke rumah sakit jiwa, sehingga
klien sering berjalan tanpa arah dan tujuan, tetapi sekarang klien mengatakan tidak
pernah mendengar suara suara yang tidak ada wujudnya.
Masalah Keperawatan : gsnggun sensori persepsi: halusinasi pendengaran
8. Proses Pikir
Saat interaksi Ny.M tiba tiba berhenti bicara kemudian dilanjutkan lagi
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
9. Isi Pikir
klien tidak mengalami gangguan isi pikir. isi pikir klien sesuai dengan kenyataaan
saat ini, dibuktikan klien tidak memiliki keinginan yang besar sesuai keadaannya
saat ini.
10. Tingkat kesadaran
Pasien tidak mengalami gangguan orieantasi, karena klien tau dimana tempatnya
berada, oreantasi waktu pasien buruk dibuktikan klien tidak mengetahui hari dan
tanggal.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
11. Memori
a) Jangka panjang : klien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi beberapa
bulan yang lalu
b) Jangka pendek : klien tidak dapat menceritakan kejadian ketika pasien di bawa
masuk oleh keluarganya ketempat yang sekarang
c) Saat ini:klien dapat mengingat nama perawat dan nama teman 1 ruangannya
Masalah Keperawatan : gangguan memori
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
klien dapat berhitung sederhana, dibuktikan klien dapat berhitung 1-10.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
klien tidak ada masalah pada kemampuan penilaian, terbukti pada saat diberi piliahan
mau makan setelah mandi atau mandi setelah makan, pasien memilih makan setelah
mandi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
sebelum dan setelah bangun tidur biasanya kalau saya berada diruangan bebas
saya mengambil makanan diruang instalasi gizi.
6. Penggunaan obat
Klien selalu minum obat secara teratur dan dibantu oleh perawat.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
tidak
Perawatan pendukung
Ya
tidak
Ya
tidak
Ya
tidak
Mencuci pakaian
Ya
tidak
Pengaturan keuangan
Ya
tidak
Belanja
Ya
tidak
Transportasi
Ya
tidak
Lain-lain
Ya
tidak
Jelaskan: persiapan pulang Ny. M seperti mandi, berhias, penggunaan obat dengan
bantuan minimal (mandiri), pasien Ny.M istirahat tidurnya cukup, dan Ny. M belum bisa
mengatur keuangan (Ny. M) dan menabung.
Masalah Keperawatan : tidak ada
VII.Mekanisme Koping
klien mengatakan apabila ada masalah, pasien selalu memendam masalah itu, lebih
baik menyendiri dan menghindar dari orang lain
Masalah Keperawatan : isolasi sosial, mekanisme koping tidak efektif
system pendukung
Faktor predisposisi
penyakit fisik
Koping
obat-obatan
Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan tentang perjalanan penyakit,
KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif :
klien mengatakan malas berhubungan dengan orang lain karena malu ditinggalkan
oleh suaminya
klien mengatakan apabila ada masalah, pasien selalu memendam masalah itu, lebih
baik menyendiri dan menghindar dari orang lain
Data Obyektif :
Klien tampak sering berbaring, menyendiri di tempat tidur klien nampak lesu
kurang semangat
Klien Saat interaksi Ny.M tiba tiba berhenti bicara kemudian dilanjutkan lagi
klien kadang tidak merespon ketika saya bertanya, klien selalu diam dan murung.
Kontak mata negatif klien tidak menatap mata perawat klien selalu menunduk dan
klien menjawab pertanyaan seperlunya, tidak bisa memulai pembicaraan
ANALISA DATA
No
1.
Data
Subjektif:
Masalah Keperawatan
Isolasi sosial
klien
mengatakan
malas
berhubungan
Objektif:
tidur,
pasien
tampak
lesu,
kurang
Subjektif:
2.
adalah
ketika
saya
Objektif:
Saat
berinteraksi
klien
nampak
pembicaraan.
Subjektif
3.
Objektif
Kontak mata ada dan klien kooperatif
Ny.M
sebelumnya
halusinasi.
pernah
mengalami
POHON MASALAH
Resiko gangguan sensori persepsi
(Halusinasi Pendengaran)
Isolasi sosial
Efek
Core problem
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3.
Etiologi
= perempuan
1. Genogram
= laki-laki
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga. contoh
= cerai/putus hubungan
= meninggal
= orang yang tinggal serumah
= orang yang terdekat
= klien
= umur klien
= hamil
4
5
45
47
kembar
=
RM No.:
TINDAKAN
KEPERAWATAN
EVALUASI