ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEJANG

DEMAM APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian
Kejang Demam adalah kejang yang berhubungan dengan demam (suhu di atas 38,4C per rectal) tanpa
adanya infeksi susunan syaraf pusat atau gangguan elektrolit akut, terjadi pada anak berusia di atas 1 bulan, dan
tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.
Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal lebih dari
38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. (Kapita selekta Kedokteran, 2000)
Kejang Demam Sederhana adalah kejang yang bersifat umum, singkat, dan hanya terjadi sekali dalam
24 jam.
Kejang Demam Komplek adalah adalah kejang yang bersifat fokal, lamanya lebih dari 10-15 menit
atau berulang dalam 24 jam. (IDAI, 2004)

B. Faktor Resiko dan Etiologi

1.
a.
b.

Faktor Resiko
Demam
Riwayat kejang demam orang tua atau audara kandung

c.
d.
e.
f.
2.

Perkembangan terlambat
Problem pada neonatus
Anak dalam pertawatan khusus
Kadar Natrium rendah
Etiologi
Hingga saat ini belum diketahui dengan pasti. Demam sering disebabkan infeksi saluran pernapasan
atas, otitis medis, pneumonia, gastroenteritis, ISK. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. Kadangkadang demam yang tidak begitu terlalu tinggi dapat menyebabkan kejang.

C. Manifestasi Klinik
Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang klonik atau tonik klonik
bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi sperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau
kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.
Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8 % berlangsung lebih dari 15
menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk
sejenaj, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa deficit neurologist.
Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang
unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang bverlangsung lama
lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

D. Penatalaksanaan

a.
b.
c.
d.
e.

a.

1. Keperawatan
Memonitor demam
Menurunkan demam : kompres hangat
Segera memberikan oksigen bila terjadi kejang
Mengelola antipiretik, antikonvulsan
Suctioning
2. Medik
Pengobatan fase akut
Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang klien dimiringkan untuk mencegah aspirasi
ludah atau muntahan. Jalan nafas harus bebas agar oksigenasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti
kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan
kompres dan pemberian antipiretik.
Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan intravena atau
intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis
maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila
tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Bila diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit, gunakan
diazepam intra rectal 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB> 10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapoat diulang
selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara
intravena perlahan-lahan 1 mg/KgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan
NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.
Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital diberikan langsung setelah
kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan 1 tahun 50 mg dan umur 1 tahun ke atas 75 mg secara
intramuscular. Empat jam kemudian berikan feobarbital dosis rumat. Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10
mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kg BB/hari di bagi 2 dosis.
Selama keadaan belum membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik per oral. Perhatikan

bahwa dosis total tidak melebihi 200 mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan
depresi pernafasan.
Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8 mg/kgBB/hari, 12-24 jam
setelah dosis awal.
b. Mencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis,
terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi
lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang
demam berlangsung lama.
c. Pengobatan profilaksis
1) Profilaksis intermiten
Diberikan diberikan diazepam secara oral dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis
saat pasien demam. Diasepam dapat pula diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB < 10 kg)
dan 10 mg (BB> 10 kg) setiap pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,5C. Efek samping diazepam adalah
ataksia, mengantuk dan hipotonia.
2) Profilaksis terus menerus.

a)
b)
c)
d)

Diberikan untuk mencegah berulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak
dapat mencegah terjadinya epilepsy di kemudian hari. Profilaksis terus menerus setiap hari dengan fenobarbital
4-5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 1540 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir
dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.
Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 dan 2) :
Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologist atau perkembangan (missal serebral palsy
atau mikrosefal)
Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologist sementara atau menetap.
Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung
Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multiple dalam satu
episode demam.
Bila hanya memenuhi satu criteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka panjang, maka
berikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam dengan diazepam oral atau rtektal tiap 8 jam di
samping antipiretik.
E.

1.
a.

Asuhan Keperawatan

Pengkajian
Identitas : umur, alamat

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian) : demam, iritabel, menggigil, kejang)
2)

Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita klien saat masuk rumah sakit) : kapan mulai panas
?
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh klien) :
4)
5)
6)
c.
1)

pernah kejang dengan atau tanpa demam ?

Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota
keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : orang tua, saudara kandung pernah kejang ?
Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?
Riwayat imunisasi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan, usia)

2) Pemeriksaan persistem
a) Sistem persepsi sensori :
Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal
Pengecapan : rasa haus meningkat / tidak, lidah lembab / kering
b) Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing
c) Sistem pernafasan : dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung,
d) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat /
dingin, sianosis perifer
e) Sistem gastrointestinal :
Mulut : membran mukosa lembab / kering
Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi
Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melena
f) Sistem integumen : kulit kering / lembab
g) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria / anuria
d.

Pola Fungsi Kesehatan

1)
2)
3)
a)

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?,

Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah
Pola eleminasi
Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau, darah

b)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)

Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria

Pola aktifitas dan latihan
Pola tidur dan istirahat
Pola kognitif dan perceptual
Pola toleransi dan koping stress
Pola nilai dan keyakinan
Pola hubungan dan peran
Pola seksual dan reproduksi
Pola percaya diri dan konsep diri

2. Diagnosa Keperawatan
1) Hipertermi b.d viremia, peningkatan metabolik
2) PK : Kejang b.d hipertermi
3) Resiko aspirasi b.d akumulasi secret, muntah, penurunan kesadaran

Rencana Keperawatan
N
o
1.

Diagnosa
Keperawatan
Hipertermi
b.d,
pening-katan
metabolik, viremia
Batasan karakteristik :
Suhu tubuh > normal
Kejang
Takikardi
Respirasi meningkatDiraba hangat
Kulit memerah
-

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan tindak-an perawatan

selama X 24 jam suhu badan pasien
1.
normal, dengan kriteria :
2.
3.
4.
Termoregulasi (0800)
Suhu kulit normal
5.
Suhu badan 35,9C- 37,3C
6.
Tidak ada sakit kepa-la / pusing
7.
Tidak ada nyeri otot
Tidak ada perubahan warna kulit
Nadi, respirasi dalam batas normal 1.
Hidrasi adequate
2.
Pasien menyatakan nyaman
3.
Tidak menggigil
4.
Tidak iritabel / gra-gapan / kejang
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

1.

Mengatur Demam (3900)

Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Monitor suhu dan warna kulit
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermi
Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggi
Berikan antipiretik sesuai advis dokter
Mengobati Demam (3740)
Monitor suhu sesuai kebutuhan
Monitor IWL
Monitor suhu dan warna kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Monitor derajat penurunan kesadaran
Monitor kemampuan aktivitas
Monitor leukosit, hematokrit, Hb
Monitor intake dan output
Monitor adanya aritmia jantung
Dorong peningkatan intake cairan
Berikan cairan intravena
Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
Dorong atau lakukan oral hygiene
Berikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejang
Berikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demam
Berikan oksigen
Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila.
Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat
Manajemen Lingkungan (6480)
Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi

2.

Potensial komplikasi :
kejang

2.
3.

Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyaman
Batasi pengunjung

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mengontrol Infeksi (6540)

Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makan
Gunakan sabun untuk mencuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klien
Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOP
Berikan perawatan kulit di area yang odem
Dorong klien untuk cukup istirahat
Lakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik
Anjurkan
klien
minum
antibiotik
sesuai
dokter

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1.
selama ...x 24 jam perawat akan
mengatasi dan mengurangi episode
2.
kejang

Tentukan apa klien merasakan aura sebe-lum awitan aktivitas kejang. Jika ya, beri-tahu
tindakan pengamanan untuk diambil jika aura tersebut dirasakan
Bila aktivitas kejang terjadi, observasi dan dokumentasikan hal berikut :

a.
b.
c.
d.
e.
f.

3.
4.

advis

Bila kejang mulai

Jenis gerakan, bagian tubuh yang terlihat
Perubahan ukuran pupil dan posisi
Inkontinensia urine atau feses
Durasi
Ketidaksadaran (durasi) perilaku setelah kejang , kelemahan, paralisis setelah kejang,
tidur setelah kejang (periode pasca-taktile) (progresi aktivitas kejang dapat membantu
dalam mengidentifikasi fokus anatomik dari kejang)

Berikan privasi selama dan sesudah aktivitas kejang

Selama aktivitas kejang, lakukan tindakan untuk menjamin ventilasi adekuat (misal-nya dengan
melepaskan pakaian). Jangan coba memaksa jalan napas atau spatel li-dah masuk pada gigi yang
mengatup. (ge-rakan tonik / klonik kuat dapat menye-babkan sumbatan jalan napas. Pemasukan

5.
6.
7.
8.

9.

jalan napas paksa dapat menyebabkan cidera)

Selama aktivitas kejang, bantu gerakan secara hati-hati untuk mencegah cidera. Jangan coba
membatasi gerakan. (restrain fisik dapat mengakibatkan trauma pada muskuloskeletal)
Bila kejang terjadi saat klien sedang du-duk, bantu turunkan klien ke lantai dan tempatkan
sesuatu yang lunak dibawah kepalanya. (tindakan ini akan membantu mencegah trauma)
Jika kejang telah teratasi letakkan klien pada posisi miring. (posisi ini membantu mencegah
aspirasi sekret)
Biarkan individu tidur setelah periode ke-jang, orientasi lagi setelah bangun. (indi-vidu ini akan
mengalami amnesia, orient-tasi ulang akan membantu klien untuk memperoleh rasa kontrol dan
dapat menu-runkan ansietas)
Jika orang tersebut berlanjut mengalami kejang umum, lapor dokter dan awali tin-dakan :

a.
b.
c.
d.

3.

Resiko
aspirasi
b.d aku-mulasi sekret,
muntah, penurunan
kesadaran
Faktor Resiko :
Penurunan reflek batuk dan gag reflek Ngt
Penurunan kesadaran
Gangguan menelan -

Pertahankan jalan napas

Penghisapan jika diperlukan
Berikan oksigen melalui kanul nasal
Awali untuk pemberian infus

10. Pertahankan tempat tidur pada posisi rendah dengan pagar tempat tidur terpa-sang serta lapisi
pagar tempat tidur de-ngan kain (sebagai tindakan hati-hati un-tuk mencegah bahaya jatuh atau
trauma)
11. Jika kondisi klien kronis, evaluasi kebu-tuhan penyuluhan tehnik penatalaksanaan diri sendiri
Setelah
dilakukan
tindakan Memonitor Respirasi (3350)
1. Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
keperawatan selama x 24 jam klien
2. Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
tidak mengalami aspirasi, dengan kriteria
3. Monitor crowing, suara ngorok
:
4. Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaull, apnoe
5. Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya
Respiratory status : ventilation (0403)
suara tambahan
Respirasi dalam rentang normal
6. K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles
Ritme dalam batas normal
7. Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
Ekspansi dada simetris
8. Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
Tidak ada sputum
9. Catat karakteristik dan durasi batuk
Tidak ada penggunaan otot-otot

Produksisecret meningkat
Dispneu
-

tambahan
10.
Tidak ada retraksi dada
11.
Tidak ditemukan dispneu
12.
Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan13.
Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan14.
Tidak ditemukan taktil fremitus
15.
Tidak ditemukan suara napas tambahan

Monitor secret di saluran napas

Monitor adanya krepitasi
Monitor hasil roentgen thorak
Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
Membersihkan Jalan Nafas (3160)

Respiratory status : gas ekchange

1
(0402)
2
Status mental dalam batas normal
3
Bernapas dengan mudah
4
Gelisah tidak ditemukan
5
Tida ada sianosis
6
Tidak ada somnolent
7
8
9

Pastikan kebutuhan suctioning

Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Meminta klien napas dalam sebelum suctioning
Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning na-sotrakheal
Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
Monitor status oksigen pasien
Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Manajemen Jalan Nafas ( 3140)

Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pema-sangan jalan napas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas , catat adanya suara nafas tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
Monitor respirasi dan status oksigen

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mencegah Aspirasi (3200)

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag reflek dan kemampuan menelan.
Monitor status paru-paru
Pertahankan airway
Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan suction sebelum makan
Beri makanan dalam jumlah kecil
Pasang NGT bila perlu
Cek posisi NGT sebelum membe-rikan makan

Risiko injuri / cedera

b.d. adanya kejang,
hipoksia jaringan

Cek residu sebelum memberikan makan

Hindari pemberian makanan jika residu banyak
Libatkan keluarga selama pemberian makan
Potong makanan menjadi kecil-kecil
Mintakan obat dalam bentuk sirup
Puyer pil sebelum diberikan
Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40 selama dan setelah pemberian makan
Anjurkan / atur posisi klien semi fowler atau fowler ketika makan
K/p per sonde atau drip feeding
Cek apakah makanan mudah di telan

1.

Mengatur posisi (0840)

Miringkan kepala bila kejang untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama X 24 jam tidak terjadi cidera,1.
dengan criteria :
2.
3.
Status neurologist
Fungsi neurologi: sadar, kontrol gerakan4.
pusat, fungsi motorik atau sensorik otak5.
dalam batas yang diharapkan.
6.
Dapat berkomunikasi
Ukuran pupil dalam batas normal
Pupil reaktif
Pola gerakan mata
1.
Tak ada kejang
2.
Tak ada sakit kepala
3.
Pola nafas dalam batas normal.
4.
Pola istirahat tidur ter-cukupi
Kontrol Resiko

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

1.
2.
Mengakui adanya risiko
3.
Monitor faktor risiko lingkungan.
4.
Mengembangkan strategi kontrol risiko
5.

Manajemen Lingkungan
Diskusikan tentang upaya-upaya mencegah cedera, seperti lingkungan yang aman untuk klien,
menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
Memasang pengaman tempat tidur
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani klien
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Bersama tim kesehatan lain, berikan penjelasan pada klien dan keluarga adanya perubahan
status kesehatan
Manajemen kejang
Tunjukkan gerakan yang dapat mencegah injury / cidera.
Monitor hubungan antara kepala dan mata selama kejang.
Longgarkan pakaian klien
Temani klien selama kejang
Mengatur airway
Berikan oksigen bila perlu
Berikan terapi iv line bila perlu
Monitor status neurology
Monitor vital sign
Orientasikan kembali klien setelah kejang

yang efektif.
6.
Menghindari eksposur yang mengancam
7.
kese-hatan.
Mengenali perubahan sta-tus kesehatan8.
9.
10.
11.
12.

3.
4.

7.
9.

Perfusi
jaringan
serebral tak efektif
b.d.
hipovolemia,
gangguan aliran vena
dan arteri.
-

Pencegahan kejang
1. Sediakan tempat tidur yang bisa diatur rendah-tinggi, bila perlu.
2. Temani klien selama melakukan aktivitas diluar rumah sakit, bila perlu
Monitor regimen terapi
Monitor pemenuhan medikasi antiepilepsi.
5. Instruksikan keluarga / orang terdekat untuk melaporkan medikasi dan aktivitas kejang yang
terjadi.
6. Ajarkan pada klien tentang medikasi dan efek sampingnya.
Monitor tingkat obat antiepilepsi, bila perlu
8. Sediakan suction, ambubag, nasopharyngeal airway disamping tempat tidur.
Pasang side rail tempat tidur.
10. Ajarkan orang tua untuk mengenali faktor pemicu.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama X 24 jam perfusi jaringan
1.
serebral efektif, dengan criteria :
Perfusi jaringan cerebral
Fungsi neurology
Tekanan intrakranial da-lam
normal
Tak ada sakit kepala
Tak ada bunyi bruit carotis
Tak gelisah
Tak ada agitasi
Tak ada muntah
Tak ada sinkope

Laporkan lamanya kejang

Laporkan karakteristik kejang: bagian tubuh yang terlibat, aktivitas motorik, dan pening-katan
kejang.
Dokumentasikan informasi tentang kejang
Kelola medikasi (kolaborasi)
Kelola anti kejang (kolaborasi) bila diperlukan.
Monitor tingkat obat antiepilepsi, bila perlu
Monitor lama periode postictal dan karak-teristiknya

2.
3.
4.
5.
batas
6.
7.
8.

Peningkatan perfusi cerebral :

Mengkonsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik (volume perfusi
darah, nadi, respirasi, kesadaran, perdarahan), dan mengelola parameter tersebut dalam batas
normal
Kelola / kolaborasi obat vasoaktif, untuk mengatur hemodinamik
Monitor prothrombin, partial thromboplastin.
Atur serum glukosa dalam batas normal
Jaga hematokrit pada rentang 33% untuk terapi hemodilusi hipervolemia.
Monitor tanda perdarahan, status neurologi-kesadaran
Monitor tanda overload cairan.
Monitor intake dan out put

Monitoring Neurologik :
1. Monitor ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan, dan reaktivitas.
2. Monitor tingkat kesadaran

6.

Kecemasan
(orang
tua,
anak)
b.d.
ancaman perubahan
status
kese-hatan,
krisis situasional
-

3.
4.
Status neurology : kesadaran
5.
Membuka mata terhadap stimulasi
eksternal
6.
Orientasi cognitif
Komunikasi sesuai situasi
7.
Mematuhi perintah
8.
Berespon (gerak) terhadap stimulus
9.
yang berbahaya (nyeri).
10.
Mengikuti terhadap stimulus dari
11.
lingkungan
12.
Tak ada kejang
13.
14.
15.
16.

Monitor tingkat orientasi

Monitor PCS
Monitor memori saat ini, rentang perhatian, memori masa lalu, mood, perasaan/emosi, tingkah
laku.
Monitor vital sign suhu, tekanan darah, nadi, respirasi.
Monitor status respirasi (kedalaman, pola, usaha untuk bernafas)
Monitor refleks kornea
Monitor refleks batuk dan refleks muntah
Monitor tonus otot, gerakan motorik.
Monitor adanya tremor
Monitor gangguan visual: diplopia, nistagmus, pemendekan lapang pandang, aktivitas visual
Monitor karakteristik bicara: lancar, aphasia, kesulitan menemukan kata-kata.
Monitor respon terhadap stimulus: verbal, taktil, stimulus berbahaya.
Monitor adanya parestesia
Monitor refleks babinski, respon cushing

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Menurunkan Cemas
selama X 24 jam kecemasan orang tua
1. Gunakan pendekatan dengan konsep atraumatik care
berkurang / hilang, dengan criteria :
2. Jangan memberikan jaminan tentang prognosis penyakit
3. Jelaskan semua prosedur dan dengarkan keluhan klien/keluarga
4. Pahami harapan pasien/keluarga dalam situasi stres
Mengotrol cemas
Klien/keluarga mampu mengidentifikasi5. Temani pasien/keluarga untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
dan mengungkapkan gejala cemas.
6. Bersama tim kesehatan, berikan informasi mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan7. Anjurkan keluarga untuk menemani anak dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
menunjukkan teknik untuk mengontrol8. Lakukan massage pada leher dan punggung, bila lperlu
cemas
9. Bantu pasien mengenal penyebab kecemasan
Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam10. Dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi tentang penyakit
batas normal
Instruksikan pasien/keluarga menggunakan teknik relaksasi (sepert tarik napas dalam, distraksi, dll)
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
tubuh, dan tingkat aktivitasmenunjukkan
berkurangnya kecemasan.
Menunjukkan peningkatan konsentrasi
dan akurasi dalam berpikir

DAFTAR PUSTAKA
-

Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika
Dina Kartika S, Pediatricia, Tosca Enterprise, Yogyakarta, 2005
Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004
Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996
Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996
Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes,
Upper Saddle River, New Jersey, 2005
Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000
Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-klien-dengan-kejang.html#ixzz3K4dEiSt9