TERJADINYA KEHAMILAN

Peristiwa prinsip pada terjadinya kehamilan :

1. Pembuahan / fertilisasi : bertemunya sel telur / ovum wanita dengan sel benih / spermatozoa
pria.
2. Pembelahan sel (zigot).hasil pembuahan tersebut.
3. Nidasi / implantasi zigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada keadaan normal :
implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum uteri).
4. Pertumbuhan dan perkembangan zigot embrio janin menjadi bakal individu baru.
Kehamilan dipengaruhi berbagai hormon : estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin,
human somatomammotropin, prolaktin dsb.
Human Chorionic Gonadotropin (hCG) adalah hormon aktif khusus yang berperan selama awal
masa kehamilan, berfluktuasi kadarnya selama kehamilan.
Terjadi perubahan juga pada anatomi dan fisiologi organ-organ sistem reproduksi DAN organorgan sistem tubuh lainnya, yang dipengaruhi terutama oleh perubahan keseimbangan hormonal
tersebut.
PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM REPRODUKSI
Uterus
Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi intrauterin.
Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk elastisitas / kelenturan
uterus.
Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :
- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)
- kehamilan 8 minggu : telur bebek
- kehamilan 12 minggu : telur angsa
- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat
- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat
- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat
- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid
- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid
- 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid
Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan
trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan
korpus, dan pada kehamilan akhir di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus.
Vaskularisasi sedikit, lapis muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal -> berbahaya jika
lemah, dapat ruptur, mengancam nyawa janin dan nyawa ibu.
Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat
progesteron (-> tanda Hegar), warna menjadi livide / kebiruan.
Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.
Vagina / vulva
Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna merah kebiruan
(tanda Chadwick).
Ovarium
Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi produksi

progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat. Tidak terjadi

pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak terjadi siklus hormonal
menstruasi.
Payudara
Akibat pengaruh estrogen terjadi hiperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara.
Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin) menyebabkan hipertrofi dan
pertambahan sel-sel asinus payudara, serta meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin,
laktoglobulin, sel-sel lemak, kolostrum. Mammae membesar dan tegang, terjadi hiperpigmentasi
kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh
melanofor. Puting susu membesar dan menonjol. (beberapa kepustakaan tidak memasukkan
payudara dalam sistem reproduksi wanita yang dipelajari dalam ginekologi)
PENINGKATAN BERAT BADAN SELAMA HAMIL
Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan
volume berbagai organ / cairan intrauterin.
Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg,
penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan
cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg.
PERUBAHAN PADA ORGAN-ORGAN SISTEM TUBUH LAINNYA
Sistem respirasi
Kebutuhan oksigen meningkat sampai 20%, selain itu diafragma juga terdorong ke kranial ->
terjadi hiperventilasi dangkal (20-24x/menit) akibat kompliansi dada (chest compliance)
menurun. Volume tidal meningkat. Volume residu paru (functional residual capacity) menurun.
Kapasitas vital menurun.
Sistem gastrointestinal
Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain itu terjadi
juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih sering lapar /
perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam lambung. Pada keadaan
patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak sampai lebih dari 10 kali per hari
(hiperemesis gravidarum).
Sistem sirkulasi / kardiovaskular
Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, yang terutama adalah perubahan HEMODINAMIK
maternal, meliputi :
- retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung
- anemia relatif
- akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun
- tekanan darah arterial menurun
- curah jantung bertambah 30-50%, maksimal akhir trimester I, menetap sampai akhir kehamilan
- volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%
- volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian bertambah secara
perlahan sampai akhir kehamilan
Pada trimester pertama, terjadi :

- penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstraselular, disertai
peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus
- penambahan / retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh, peningkatan TBW /
total body water
- akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang osmotik untuk
pelepasan mediator vasopresin dan stimulasi dahaga.
- akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan penurunan osmolalitas
plasma, sehingga terjadi edema pada 80% wanita yang hamil.
Terjadi peningkatan volume plasma sampai 25-45%, dengan jumlah eritrosit meningkat hanya
sedikit (kadar hemoglobin menurun akibat anemia relatif). Cardiac output meningkat sampai 2040%. Resistensi perifer juga menurun, sering tampak sebagai varisces tungkai. Leukosit
meningkat sampai 15.000/mm3, akibat reaksi antigen-antiibodi fisiologik yang terjadi pada
kehamilan. Infeksi dicurigai bila leukosit melebihi 15.000/mm3. Trombosit meningkat sampai
300.000-600.000/mm3, tromboplastin penting untuk hemostasis yang baik pada kehamilan dan
persalinan. Fibrinogen juga meningkat 350-750 mg/dl (normal 250-350 mg/dl). Laju endap darah
meningkat. Protein total meningkat, namun rasio albumin-globulin menururn karena terjadi
penurunan albumin alfa-1, alfa-2 dan beta diikuti peningkatan globulin alfa-1, alfa-2 dan beta.
Faktor-faktor pembekuan meningkat.
Metabolisme
Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan
karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan
protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat
sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor, magnesium, cuprum meningkat. Ferrum
dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk pembentukan hemoglobin tambahan.
Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma
ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :
- ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat,
- produksi glukosa dari hati menurun
- produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun
- aktifitas ekskresi ginjal meningkat
- efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya,
hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).
Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Terjadi juga peningkatan
aktifitas enzim-enzim metabolisme pada umumnya.
Traktus urinarius
Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan
progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding
saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin
hidronefrosis sementara.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap
normal.

Kulit
Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan berupa
hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (-> linea grisea), striae
lividae pada perut, dsb.
Perubahan Psikis
Sikap / penerimaan ibu terhadap keadaan hamilnya, sangat mempengaruhi juga kesehatan /
keadaan umum ibu serta keadaan janin dalam kehamilannya.
Umumnya kehamilan yang diinginkan akan disambut dengan sikap gembira, diiringi dengan pola
makan, perawatan tubuh dan upaya memeriksakan diri secara teratur dengan baik. Kadang
timbul gejala yang lazim disebut ngidam, yaitu keinginan terhadap hal-hal tertentu yang tidak
seperti biasanya (misalnya jenis makanan tertentu, tapi mungkin juga hal-hal lain)
Tetapi kehamilan yang tidak diinginkan, kemungkinan akan disambut dengan sikap yang tidak
mendukung, napsu makan menurun, tidak mau memeriksakan diri secara teratur, bahkan kadang
juga ibu sampai melakukan usaha-usaha untuk menggugurkan kandungannya.

IMPLANTASI.
Implantasi merupakan saat yang paling kritis untuk mendapatkan kehamilan. Proses ini
membutuhkan perkembangan yang sinkron antara hasil konsepsi, uterus, transformasi
endometrium menjadi desidua dan akhirnya pembentukan plasenta yang definitif.

Blastosis berada dalam kavum uteri selama lebih kurang 2 hari sebelum terjadi implantasi.
Selama waktu ini makanan diambil dari hasil sekresi kelenjar endometrium. Proses
implantasi terjadi kemudian, meliputi beberapa proses yaitu : penghancuran zona pelusida,
aposisi dengan endometrium dan perkembangan dini tropoblas.
Zona pelusida mengalami kehancuran sebelum mulainya implantasi akibat adanya faktor litik
yang terdapat dalam kavum uteri. Faktor litik ini (diduga adalah plasmin) berasal dari
prekursor yang berada pada reseptor di uterus, menjadi aktif akibat pengaruh dari sejenis zat
yang dihasilkan oleh blastosis.
Hancurnya zona pelucida menyebabkan terjadinya reduksi muatan elektrostatik.
Kondisi ini memudahkan perlengketan blatosis (lapisan tropektoderm) dengan epitel
endometrium, yang terjadi pada kripti endometrium. Penyatuan ini adalah seperti ligandreceptor binding. Diduga sebagai ligand adalah heparin/heparin sulfate proteoglycan yang
terdapat pada permukaan blastosis, sedangkan reseptor terdapat pada surface
glycoprotein epitel endometrium. Interaksi ligand-receptor ini mengakibatkan terganggunya
fungsi sitoskeleton dari sel epitel berupa terangkat/terlepasnya sel-sel epitel dari lamina basalis
dan memudahkan akses sel-sel trophoblast ke lamina basalis guna terjadinya penetrasi.
Aposisi blastosis dengan endometrium terjadi pada hari ke 6 setelah fertilisasi. Sel-sel bagian
luar blastosis berproliforasi membentuk trophoblast primer. Trophoblast berproliferasi dan
berdifferensiasi menjadi 2 bentuk yaitu sitotrophoblas di bagian dalam dan
sinsitiotrophoblas di bagian luar. Proses yang terjadi pada sinsitiotrophoblas meluas
melewati epitel endometrium, untuk kemudian menginvasi stroma endometrium. Sel
stroma di sekitar implantation site , menjadi kayu dengan lemak dan glikogen, bentuknya
berubah menjadi polihedral dan dikenal dengan sel desidua. Sel desidua berdegenerasi pada
daerah invasi dan memenuhi nutrisi untuk embrio yang sedang berkembang, Sinsitiotrophoblas
mengandung zat yang dapat menghancurkan jaringan maternal dan memudahkan invasi ke
endometrium dan miometrium, sehingga akhirnya blastosis menancap (embedded) secara
sempurna dalam desidua. Proses implantasi sempurna pada hari ke 10 11 pasca ovulasi.
PERKEMBANGAN PLASENTA.

Selama aposisi dan invasi epitel endometrium, sel trophoblas berproliferasi menghasilkan 2 lapis
trophoblas. Lapisan dalam disebut sitotrophoblas, merupakan sel mononuklear dengan batas sel
yang tegas, disebut juga dengan sel Langhan.
Lapisan luar disebut sinsitiotrophoblas, berupa sel multinuklear dengan batas sel yang tidak
tegas, berasal dari lapisan sitotrophoblas. Lapisan sinsititophoblas berproliferasi dengan cepat,
membentuk massa yang solid dan menebal. Periode perkembangan ini disebut prelacunar stage
Wiskocki dan Streeter.
Pada hari ke 10-13 pasca ovulasi vakuola kecil muncul dalam lapisan sinsitiotrophoblas, dan
merupakan awal lacunar stage. Vakuola tumbuh dengan cepat dan bergabung membentuk satu
lakuna, yang merupakan prekursor pembentukan ruang intervillosa. Lakuna dipisahkan oleh pita
trabekula, dimana dari trabekula inilah nantinya villi berkembang. Pembentukan lakuna
membagi triphoblas kedalam 3 lapisan yaitu primary chorionic plate (sebelah dalam), sistim
lakuna bersama trabekula dan trophoblastic shell (sebelah luar). Aktifitas invasif lapisan
sinsitiotrophoblas menyebabkan disintegrasi pembuluh darah endometrium (kapiler, arteriole dan
arteria spiralis). Kalau invasi terus berlanjut maka pembuluh darah pembuluh darah ini
dilubangi, sehingga lakuna segera dipenuhi oleh darah ibu. Pada perkembangan selanjutnya
lakuna yang baru terbentuk bergabung dengan lakuna yang telah ada dan dengan demikian
terjadi sirkulasi intervillosa primitif. Peristiwa ini menandai terbentuknya hemochorial
placenta, dimana darah ibu secara langsung meliputi trophoblas.

Peningkatan proliferasi sinsitiotrophoblas diikuti dengan fusi sinsitium, akibatnya trabekula yang
tumbuh dan cabang-cabang sinsitium menonjol ke dalam lakuna membentukvilli primer. Selain
terjadi peningkatan dalam hal panjang dan diameter, primary villi juga diinvasi oleh
sitotrophoblas. Kedua proses ini menandai mulainya villous stage dari perkembangan plasenta.
Dengan proliferasi lebih lanjut terbentuk percabangan primary villi, yang merupakan awal
pembentukan villous tree primitif; dan pada saat yang bersamaan sistim lakuna berubah menjadi
ruang intervillus.
Sementara itu perkembangan jaringan mesenkim ektraembrional meluas sampai kedalam villi
sehingga terbentuk villi sekunder. Setelah angiogenesis terjadi dari inti mesenkim in situ, villi
yang terjadi dinamakan villi tertier. Bila pembuluh darah pada villi ini telah berhubungan dengan

pembuluh darah embrio, maka akan terciptalah sirkulasi fetoplasenta yang komplit. Pada
minggu-minggu selanjutnya terjadi maturasi dan pertumbuhan lebih lanjut cabang-cabang villi
dengan penanaman mesenkim pada cabang-cabang baru yang diikuti oleh angiogenesis.
Pada perkembangan plasenta yang telah sempurna terdapat 2 sistim sirkulasi darah yaitu sirkulasi
uteroplasental (sirkulasi maternal) dan sirkulasi fetoplasental. Kedua sirkulasi ini dipisahkan oleh
membrana plasenta (placental berrier) yang terdiri dari lapisan sinsitiotrophoblas, sitotrophoblas,
membrana basalis, stroma villi dan endotel kapiler. Sirkulasi utero plasental yaitu sirkulasi darah
ibu di ruang intervilus.
Diperkirakan aliran darah ini sebesar 500-600 ml permenit pada plasenta yang matur. Sirkulasi
fetoplasental adalah sirkulasi darah janin dalam villi-villi.
Diperkirakan aliran darah ini sekitar 400 ml per menit. Aliran darah ibu dan janin ini bersisian,
tapi dalam arab yang berlawanan. Aliran darah yang berlawanan ini ( counter current flow) ini
memudahkan pertukaran material antara ibu dan janin.
Setelah mencapai batas usia tertentu, plasenta mengalami penuaan, ditandai dengan terjadinya
proses degeneratif pada plasenta. Proses ini meliputi komponen ibu maupun janin. Perubahan
pada villi meliputi : 1),. Pengurangan ketebalan sinsitium dan munculnya simpul sinsitium
(agregasi sinsitium pada daerah kecil pada sisi villi, 2). Hilangnya sebagian sel-sel Langhans,
3). Berkurangnya jaringan stroma termasuk sel Hofbauer, 4) obliterasi beberapa pembuluh darah
dan dilatasi kapiler, 5). Penebalan membrana basalis endotel janin dan sitotrophoblas, dan 6)
deposit fibrin pada permukaan villi. Perubahan pada desidua berupa deposit fibrinoid yang
disebut lapisan Nitabuch pada bagian luar sinsitiotrophoblas, sehingga menghalangi invasi
desidua selanjutnya oleh trophoblas. Pada ruang intervillus juga terjadi degenerasi fibrinoid dan
membentuk suatu massa yang melibatkan sejumlah villi disebut dengan white infarct, berukuran
dari beberapa milimeter sampai satu sentimeter atau lebih. Klasifikasi atau bahkan pembentukan
kista dapat terjadi daerah ini. Dapat juga terjadi deposit fibrin yang tidak menetap yang disebut
Rohrs stria pada dasar ruang intervillus dan disekitar villi.
Fungsi plasenta.
Fungsi utama plasenta adalah transfer nutrien dan zat sisa antara ibu dan janin (meliputi fungsi
respirasi, ekskresi dan nutritif), menghasilkan hormon dan enzim yang dibutuhkan untuk
memelihara kehamilan, sebagai barier dan imunologis.
Fungsi transfer tergantung kepada sifat fisik zat yang mengalami transfer dalam darah ibu
maupun janin, integritas fungsi membrana plasenta (exchange membrane) dan kecepatan aliran
darah pada kedua sisi exchang membrane (ibu dan janin).
Mekanisme transfer zat melalui plasenta meliputi : diffusi sederhana, facilitated diffusion
(akselerasi), transfer aktif (melawan concentration gradient), pinositosis dan leakage (merusak
membrana plasenta). Zat dengan berat molekul rendah dan yang mudah larut dalam lemak
mudah ditransfer melalui plasenta. Pada fungsi respirasi, intake oksigen dan output karbon
dioksida terjadi secara diffusi sederhana.
Demikian juga pembuangan zat sisa oleh janin ke darah ibu seperti urea, asam urat dan kreatinin
terjadi secara diffusi sederhana.
Enzim yang dihasilkan plasenta diantaranya adalah : 1) diamin oksidase yang berfungsi
menginaktifkan pressor amine, 2). Oksitosinase yang berfungsi menetralisir oksitosin dan, 3).

Pospolipase A2 yang mensintesa asam arakjidonat. Dari segi fungsi hormonal, plasenta
menghasilkan hormon korionik gonadotropin, korionik somatomammotropin (placental
lactogen), korionik tirotropin, estrogen dan progesteron.
Fetal membrane pada plasenta dianggap sebagai protective barrier bagi janin terhadap zat-zat
berbahaya yang beredar dalam darah ibu. Substansi dengan berat molekul lebih dari 500 dalton
dicegah memasuki darah janin. Sebaliknya antibodi dan antigen dapat melewati plasenta dari
kedua arah. Infeksi dalam kehamilan karena virus (rubella, chicken pox, measke, mump,
poliomielitis), bakteri (treponema pallidum, tbc) atau protozoa (toksoplasma, malaria) dapat
melewati plasenta dan mengenai janin. Demikian juga dengan obat-obatan, dimana sebagian
besar obat-obatan yang dipakai dalam kehamilan dapat melewati barrier plasenta dan mungkin
mempunyai efek yang tidak baik terhadap janin.
Janin dan plasenta mengandung penentu antigen yang diturunkan dari bapak dan merupakan
sesuatu yang asing bagi ibu. Namun tidak terjadi reaksi penolakan dari ibu. Mekanisme yang
pasti untuk menerangkan hal ini belum jelas, tapi teori yang dikemukakan adalah bahwa : a).
fibrinoid dan sialomusin yang menutupi trophoblas menekan antigen trophoblas, b). hormonhormon plasenta, protein, steroid dan korionik gonadotropin mungkin berperan dalam produksi
sialomusin, c). lapisan Nitabuch kemungkinan menginaktifkan antigen jaringan, d). hanya sedikit
sekali human leucpcyte antigen (HLA) pada permukaan trophoblas, sehingga reaksinya kecil
sekali, e). umumnya terdapat maternal-paternal immuno-incompatibility pada derajad tertentu,
sehingga ada blocking antibody yang dihasilkan ibu dan melindungi janin dari reaksi penolakan.