You are on page 1of 1

Jueces para la Democracia

C/ Nuez de Morgado, 3, 4B
28036 Madrid
E-mail: info@juecesdemocracia.es

INFORMACIN Y DEBATE

BOLETN DE SUSCRIPCIN
Empresa: ____________________________________________________________________________
Nombre: __________________________ Apellidos: _________________________________________
Cargo: ______________________________________________________________________________
Direccin: ___________________________________________________________________________
CP: __________ Poblacin: ____________________________________________________________
Provincia: _____________________________________________ Pas: ________________________
Telfono 1: ___________________ Telfono 2: ___________________ Fax: ___________________
E-mail: ______________________________________________________________________________

Importe suscripcin por un ao natural (3 nmeros)

Espaa: 24

Europa: 30

Resto Mundo: 36

(Rellenar los siguientes datos y remitir a la direccin abajo indicada)


Forma de pago (marque la opcin de pago que desee):

Datos de domiciliacin bancaria (20 dgitos): (incluye renovacin automtica hasta nueva orden por su parte)
BANCO

OFICINA

DC

N CUENTA CORRIENTE

____/____/____/____

____/____/____/____

____/____/

____/____/____/____/____/____/____/____/____/____/

Transferencia bancaria a favor de Maxipack, S.L.:


Cuenta N: La Caixa 2100 / 1913 / 12 / 0200049257
(Enviar justificante de ingreso va fax (9146749301), e-mail (suscripciones@maxipack.es), etc.)

Cheque.
Tarjeta de Crdito:

Visa - Mastercard

N de Tarjeta: ___/___/___/___/ ___/___/___/___/ ___/___/___/___/ ___/___/___/___/


Fecha de Caducidad: ___/___/ - ___/___/
Firmado: __________________________ (suscriptor)

Remitir Boletn de suscripcin a la siguiente direccin:


MAXIPACK, S.L.
Direccin Postal: Avda. Sistema Solar, n 3 a / 28830 San Fernando de Henares, Madrid.
Telfono: 91 677 53 60 / Fax: 91 674 93 01 / E-mail: suscripciones@maxipack.es

Los datos que nos ha facilitado han sido incorporados a un fichero automatizado cuya titularidad y responsabilidad corresponde a Jueces para
la Democracia, que tomar las medidas necesarias para garantizar su seguridad y confidencialidadm usndolo para gestionar esta suscripcin,
as como para realizar comunicaciones. Usted podr ejecutar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin y cancelacin dirigindose por
escrito a: Maxipack, Departamento de Suscripciones, Avda. Sistema Solar n 3, 28830 San Fernando de Henares, Madrid, Tlfno.: 916775360.

You might also like