ANEMIA: MORFOLOGI SEL DARAH MERAH DAN PENDEKATAN

DIAGNOSIS

Seorang perempuan 45 tahun menelpon dokternya dan mengeluhkan kelehahan, sesak

napas saat aktivitas, dan malaise. Dia meminta suntikan vitamin B12 untuk memulihkan
kondisinya. Dokter meminta waktu untuk memeriksanya sehingga dapat menemukan
gejala sebelum member terapi. Nilai hematokrit ketika di kantor yaitu 20%. Dokter
kemudian meminta tes laboratorium tambahan yaitu Darah Perifer Lengkap dan hitung
retikulosit.
1. Mengapa dokter ingin pasiennya untuk datang ke kantor sebelum diberikan
pengobatan?
2. Bagaimana

MCV

dan

hitung

retikulosit

dapat

membantu

menentukan

pengklasifikasian anemia?
3. Mengapa pemeriksaan apus darah tepi penting dalam penatalaksanaan anemia?
Eritrosit memiliki fungsi vital dalam pengiriman oksigen ke jaringan. Hemoglobin dalam
eritrosit memiliki kapasitas untuk mengikat oksigen di paru dan melepaskannya ke
jaringan. Istilah anemia berasal dari bahasa Yunani, anaimia, yang berarti tanpa
darah.

Penurunan

eritrosit,

atau

penurunan

jumlah

hemoglobin

di

eritrosit

mengakibatkan penurunan pengiriman oksigen dan akhirnya jaringan menjadi hipoksia.

Anemia hampir ditemukan di sekitar 1,62 miliar orang di seluruh dunia. Anemia
bukanlah suatu penyakit, melainkan manifestasi dari suatu proses penyakit tertentu.
Semua kasus anemia harus diinvestigasi. Bagian ini menjelaskan garis besar dalam
diagnosis, mekanisme, dan klasifikasi anemia. Dalam bagian selanjutnya, bagianbagian anemia akan dijelaskan secara detail.
DEFINISI ANEMIA
Definisi fungsional dari anemia adalah penurunan kapasitas pengangkutan oksigen
darah. Hal ini muncul jika terdapat ketidakcukupan hemoglobin atau hemoglobin yang
fungsinya berkurang. Yang pertama adalah yang paling seting terjadi.

Anemia secara operasional berarti kekurangan eritrosit yang berada dibawah jumlah
minimal, jumlah hemoglobin, dan berat eritrosit pada sebagian pasien. Secarapraktis,
definisi ini tidak dapat diaplikasikan, karena jumlah minimal eritrosit tiap pasien
berbeda-beda. Definisi yang lebih konvensional adalah penurunan eritrosit, hemoglobin
dan hematokrit dibawah jumlah rata-rata pada seorang infdividu sehat yang usia, seks,
ras, dan kondisi lingkungan sekitar yang sama. Masalah dengan definisi konvensional
ini muncul karena beberapa alasan. Nilai rata-rata berasal dari banyak sampel normal.
Definisi normal sangat berbeda pada tiap orang. Hal ini butuh pengembangan dalam
membedakan rata-rata data, bergantung pada kumpulan individu mana yang
digunakan. Selain itu, kumpulan individu ini kurang heterogen untuk dijadikan semua
populasi yang berbeda.
Contoh dari berbagai referensi hematologi untuk populasi dewasa dan anak ada di
cover awal tulisan ini. Mereka menulis berdasarkan usia dan seks, tetapi ras,
lingkungan dan faktor laboratorium juga dapat mempengaruhi nilai. Tiap laboratorium
harus menentukan referensinya sendiri berdasarkan instrument tertentu, metode yang
digunakan, dan demografi serta lingkungan populasi pasiennya. Tujuan dari diskusi
pada bagian ini, seoarang pasien dikatakan anemis jika hemoglobinnya turun dibawah
nilai pada tabel ini.
TEMUAN KLINIS
Riwayat dan pemeriksaan fisik sangat penting dalam membuat diagnosis klinik anemia.
Gejala klasik dar anemia adalah fatigue dan sesak napas. Jika suplai oksigen
berkurang, pasien tidak memiliki cukup energy untuk melaksanakan kegiatan seharihari. Memperoleh riwayat yang baik membutuhkan pertanyaan yang hati-hati kepada
pasien, terutama pola makan, konsumsi obat, bahan kimia, pekerjaan, hobi, perjalanan,
riwayat perdarahan, etnis, riwayat keluarga, gejala neurologis, pengobatan terakhir,
kekuningan, dan penyakit lain yang dapat menyebabkan anemia. Walaupun terdapat
banyak hal untuk mengungkapkan keadaan anemia, terdapat beberapa kemungkinan.
Oleh karena itu, diskusi teliti dibutuhkan untuk memperoleh penyebab anemia.
Contohnya, defisiensi besi memiliki gejala khas yaitu pica. Pasien dengan pica
menyukai substansi seperti es, tepung jagung, atau tanah liat. Jadi, seseorang dengan

anemia mungkin asimptomatis, dan dapat terlihat sebagai anemia yang ringan atau
progresif.
Fitur tertentu harus dievaluasi erat selama pemeriksaan fisik untuk memberikan
petunjuk gangguan hematologi, seperti kulit, mata, dan mulut. Pemeriksaan juga harus
mencari

nyeri

sternum,

limfadenopati,

murmur

jantung,

splenomegali,

dan

hepatomegali. ikterus penting untuk penilaian anemia, karena mungkin karena

meningkatnya penghancuran sel darah merah, yang menunjukkan komponen hemolitik
anemia. mengukur tanda-tanda vital tanda juga komponen penting dari evaluasi fisik.
pasien yang mengalami penurunan cepat kadar hemoglobin biasanya memiliki
takikardia, sedangkan jika anemia adalah berdiri lama, detak jantung bisa normal
karena kemampuan tubuh untuk mengimbangi anemia.
Anemia moderat mungkin tidak menghasilkan tanda-tanda atau gejala klinis jika
timbulnya anmia lambat. tergantung pada usia dan kardiovaskular negara pasien,
bagaimanapun, anemia moderat dapat berhubungan dengan pucat dari konjungtiva dan
kuku tidur, dyspnea, vertigo, sakit kepala, kelemahan otot, lesu, dan gejala lainnya.
anemia berat biasanya menghasilkan takikardia, hipotensi dan gejala lainnya
kehilangan volume, selain gejala terdaftar sebelumnya. beratnya anemia yang diukur
dengan tingkat perkembangan anemia.
ADAPTASI FISIOLOGIS
Penurunan suplai oksigen ke jaringan yang disebabkan penurunan hemoglobin akan
menyebabkan peningkatan eksresi eritropoietin oleh ginjal. Eritropoietin menstimulasi
prekursor eritrosit di sum-sum tulang, yang akan menghasilkan eritrosit yang lebih
banyak ke sirkulasi. Dengan anemia persisten, tubuh mengalami adaptasi fisiologis
untuk meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen terhadap penurunan hempglobin.
Nadi, respirasi, dan curah jantung akan ditingkatkan untuk suplai oksigen ke jaringan
yang lebih cepat. Tambahan, hipoksia jaringan memicu peningkatan 2,3 bifosfogliserat
pada eritrosit yang menyebabkan kurva disosiasi oksigen kearah kanan dan
menyebabkan peningkatan suplai oksigen ke jaringan. Ini merupakan mekanisme yang
signifikan pada anemia yang memungkinkan pasien dengan nilai hemoglobin yang

rendah tetap asimptomatis. Anemia berat dan persisten, kabarnya, ketegangan pada
jantung dan berubah menjadi kegagalan jantung.
MEKANISME ANEMIA
Usia eritrosit di sirkulasi sekitar 120 hari. Pada individu yang sehat yang tidak anemia,
setiap hari sekitar 1% dari total eritrosit dimusnahkan dari sirkulasi karena usia, namun
sum-sum tulang terus memproduksi eritrosit untuk menggantikan kehilangan itu. Sel
hematopoietik berkembang menjadi sel prekursor, dan sum-sum tulang kemudian
mensekresi retikulosit yang akan matur menjadi eritrosit di sirkulasi. Produksi eritrosit
yang adekuat membutuhkan nutrisi seperti besi, B12, dan folat. Sintesis globin juga
harus berfungsi normal. Pada keadaan hemolisis, sum-sum tulang harus meningkatkan
produksi eritrosit untuk mengkompensasi kehilangan eritrosit. Oleh karena itu, menjaga
kestabilan kadar hemoglobin membutuhkan produksi atau fungsi normal dari eritrosit
dalam jumlah cukup untuk mengganti kekurangan.
Eritropoiesis yang tidak efektif
Eritropoiesis merupakan istilah untuk pembentukan eritrosit di sum-sum tulang. Ketika
Eritropoiesis dikatakan efektif, maka sum-sum tulang dapat memproduksi eritrosit dan
menyuplaikannya ke sirkulasi dengan jumlah yang adekuat.
Eritropoiesis tidak efektif berarti adanya defek produksi sel progenitor eritroid. Kadang
mereka rusak di sum-sum tulang sebelum dilepas ke sirkulasi. Pada keadaan yang
berat, missal pada megaloblastik, talassemia, dan anemia sideroblastik, karaktetistik
utamanya adalah eritropoiesis tidak efektif. Pada anemia, hemoglobin perifer menurun
meskipun prekursor eritrosit di sum-sum tulang meningkat. Produksi yang efektif
menurun yang mengakibatkan penurunan jumlah eritrosit di sirkulasi sehingga pasien
menjadi anemis.
Eritropoiesis insufisiensi berarti penurunan jumlah prekursor eritroid di sum-sum tulang
yang

berakibat

penurunan

eritrosit

dan

anemia.

Beberapa

faktor

dapat

menyebabkannya, seperti defisiensi besi, intake kurang, malabsorpsi, perdarahan

kronis, defisiensi eritropoietin, penyakit ginjal, reaksi autoimun, granuloma dan

keganansan.
Kehilangan Darah Akut Dan Hemolisis
Anemia dapat terjadi dari kehilangan darah akut atau hemolisis prematur terlihat dari
lama hidup eritrosit yang singkat. Dengan kehilangan darah akut dan hemolisis, sumsum tulang berupaya untuk meningkatkan produksi eritrosit, namun tidak dapat
mengkompensasinya. Penyebab hemolisis yaitu, defek intrinsik membran eritrosit,
hemoglobin atau ekstrinsik, juga karena proses antibody, fragmentasi dan destruksi
akibat infeksi.
DIAGNOSIS LABORATORIS ANEMIA
Hitung Darah Lengkap dan Indeks Sel Darah Merah
Untuk mendeteksi anemia, laboratorium medis professional melakukan hitung darah
lengkap menggunakan alat analisis hematologi otomatis untuk menentukan jumlah
eritrosit, konsentrasi hemoglobin, hematokrit, indeks eritrosit, seld darah putih, dan
trombosit. Indeks eritrosit meliputi mean cell volume (MCV), mean cell hemoglobin
(MCH), dan mean cell hemoglobin concentration (MCHC). Indeks terpenting adalah
MCV, ukuran dari volume rata-rata eritrosit dalam femtoliter (fL). Range rata-rata untuk
penentuan ini terdapat di dalam tabel didepan buku. Alat analisis hematologi otomatis
juga menyediakan histogram eritrosit dan red cell distribution width (RDW). Hitung
retikulosit absolute dan relatif, serta deskripsinya, harus disajikan kepada setiap pasien
ketika anemia ditemukan. Alat analisis otomatis dapat menghitung retikulosit dengan
akurasi tinggi dan presisi dibandingkan hitung manual.
Histogram eritrosit adalah sebuah kurva distribusi frekuensi volume eritrosit dengan
angka relatif cell diletakkan pada ordinat dan volume eritrosit dalam fL dalam axis.
Dengan populasi normal eritrosit, distribusi akan rata. Kelainan terlihat pada pergeseran
kurva ke kiri (micrositik) dank ke kanan (makrositik), dan pelebaran kurva dikarenakan
variasi rata-rata volume eritrosit atau adanya 2 populasi eritrosit dengan volume yang

berbeda (anisositosis). Histogram melengkapi apus darah tepi dalam mengidentifikasi

varian populasi eritrosit.
RDW adalah koefisien variasi dari volume eritrosit dalam persen. Ini mengindikasikan
variasi volume eritrosit yang diukur dan berkorelasi dengan anisositosis dan apus darah
tepi. Alat analsis otomatis menghitung RDW dengan memisahkan standar deviasi dari
volume eritrosit oleh MCV dan dikalikan 100 untuk satuan persen.
Hitung Retikulosit
Hitung Retikulosit merupakan alat yang penting untuk menilai kemampuan sum-sum
tulang dalam meningkatkan produksi eritrosit sebagai respon anemia. Retikulosit adalah
eritrosit muda tak bernukleus namun masih memiliki substansi RNA. Normalnya,
retikulosit bersirkulasi di perifer sekitar 1 hari sambil menyelesaikan perkembangannya.
Nilai rata-rata retikulosit pada dewasa yaitu 0,5-1,5% dari total eritrosit. Nilai rata-rata
untuk bayi baru lahir yaiut 1,5-5,8% tetapi nilai ini masih dapat berubah seperti nilai
orang dewasa dalam beberapa minggu setelah melahirkan. Perhitungan retikulosit
absolute ditentukan dengan mengalikan persentase retikulosit dengan jumlah eritrosit.
Nilai rata-rata retikulosit absolute yaitu 25-75x109/L, berdasarkan nilai normal eritrosit
orang dewasa. Pasien dengan anemia berat akan tampak peningkatan jumlah
retikulosit jika hanya persentasenya yang dilihat. Misalnya seorang pasien dewasa
dengan eritrosit 1,5 juta/L dan 3% retikulosit memiliki hitung retikulosit absolute sekitar
45x109/L. persentase retikulosit berada di atas rata-rata nilai normal, tetapi retikulosit
berada di nilai normal. Untuk derajat anemia, kedua nilai ini akan rendah. Dengan kata
lain, produksi retikulosit dalam kisaran normal tidak memadai untuk mengkompensasi
hitung eritrosit yang kira-kira sepertiga dari yang normal.
Hitung retikulosit dapat dikoreksi pada anemia dengan mengalikan persentase
retikulosit dengan nilai hematokrit pasien dan memisahkan hasil dengan 45 (nilai
normal hematokrit). Jika retikulosit dikeluarkan prematur dari sum-sum tulang dan
berada di sirkulasi sekitar 2-3 hari (normalnya 1 hari), hitung retikulosit yang benar
harus dipisahkan dengan waktu maturasi untuk menentukan reticulocyte production

index (RPI). RPI merupakan pilihan yang lebih baik dalam menentukan produksi
eritrosit daripada hitung retikulosit.
Analisis hitung retkulosit memainkan peran penting dalam menentukan suatu anemia
disebabkan olej defek produksi eritrosit atau karena destruksi prematur. Jika terdapat
pemendekan masa hidup eritrosit, seperti pada anemia hemolitik, sum-sum tulang akan
mencoba mengkompensasi dengan meningkatkan produksi eritrosit. Peningkatan ini
akan terlihat sebagai peningkatan jumlah retikulosit di sirkulasi perifer dan hitung
retikulosit yang meningkat. Walaupun peningkatan retikulosit dapat terlihat pada
perdarahan akut, namun akan lebih terlihat pada anemia hemolitik. Perdarahan kronik,
bukanlah suatu penyebab peningkatan retikulosit, melainkan menyebabkan defisiensi
besi dan hitung retikulosit rendah. Hitung retikulosit rendah dapat disebabkan karena
penurunan produksi eritrosit normal, karena eritropoiesis inefektif dan insufisien.
Pemeriksaan Apus Darah Tepi
Komponen penting dalam evaluasi anemia adalah pemeriksaan apus darah tepi,
dengan melihat diameter eritrosit, bentuk, ukuran, dan inklusi. Apus darah tepi juga
dapat menjadi control terhadap hasil penghitungan dengan menggunakan alat hitung
otomatis. Eritrosit normal apus darah tepi yaitu seragam, diameter 6-8 m, dan eritrosit
besar berdiameter > 8 m. bentuk abnormal eritrosit (sel sabit, sferosit, sistosit dan oval
makrosit) dan inklusi eritrosit (parasit malaria, basofilik stippling, badan Howell-Jolly)
hanya dapat dlihat dengan apus darah tepi.
Akhirnya, penilaian leukosit dan trombosit dapat melihat kelainan pada sum-sum tulang
dalam mengdiagnosis anemia. Contohnya, netrofil hipersegmen dapat dilihat pada
defisiensi B12 atau folat, atau peningkatan sel blas dan penurunan trombosit terlihat
pada keadaan leukemia akut.
Pemeriksaan Sum-Sum Tulang
Penyebab banyak kasus anemia dapat ditentukan dari riwayatnya. Pemeriksaan fisik
dan hasil laboratorium serta apus darah tepi. Jika penyebab maish belum dapat
ditemukan, maka diagnosis diferensial

yaitu dengan aspirasi sum-sum tulang dan

biopsy akan membantu mencari penyebab anemia. Pemeriksaan sum-sum tulang

diindikasikan pada pasien dengan anemia yang tidak diketahui penyebabnya, demam
tanpa sebab jelas, atau kecurigaan keganasan hematologi. Pemeriksaan sum-sum
tulang mengevaluasi hematopoiesis dan dapat menentukan jika terdapat kelainan sumsum. Pemeriksaan ini dapat melihat penyebab anemia termasuk kelainan seluler sumsum tulang, eritropoiesis inefektif dan megaloblastik (defisiensi B12 atau MDS),
kurangnya simpanan besi di sum-sum tulang, dan granuloma, infeksi, serta sel tumor
yang dapat menganggu eritropoiesis normal.
Pemeriksaan lain yang dapat membantu dalam diagnosis anemia yaitu sitometri, studi
sitogenetik, dan analisis molecular untuk melihat kelainan sel, mutasi gen spesifik, dan
kelainan kromosom.
Tes Laboratorium Lain
Pemeriksaan laboratorium lain yang dapat membantu mencari penyebab anemia yaitu
pemeriksaan urinalisis (mendeteksi hemoglobinuria dan peningkatan urobilinogen)
dengan pemeriksaan mikroskopik (mendeteksi hematuria dan hemosiderin) dan analisi
feses (mendeteksi perdarahan samara tau parasit intestinal). Juga dapat dilakukan
studi kimiawi yang sangat berguna, seperti tes fungsional ginjal dan hati. Defisiensi
tembaga juga dapat diidentifikasi sebagai penyebab anemia akibat gangguan nutrisi.
Setelah

studi

laboratorium

hematologi

komplit,

anemia

dapat

diklasifikasikan

berdasarkan hitung retikulosit, MCV, dan apus darah tepi. Studi besi sangat bermanfaat
jika terdapat penurunan retikulosit dan pada keadaan anemia mikrositik. Pemeriksaan
serum vitamin B12 dan folat sangat membantu dalam menentukan anemia
megaloblastik dengan penurunan kadar retikulosit, atau tes antiglobulin langsung dapat
membedakan anemia

hemollitik autoimun

dengan penyebab

lainnya.

Karena

banyaknya etiologi dari anemia, penyebab harus ditentukan sebelum memberikan

terapi.
PENDEKATAN DALAM EVALUASI ANEMIA

Pendekatan terhadap pasien dengan anemia dimulai dengan meminta riwayat lengkap
dan pemeriksaan fisik. Sebagai contoh, kelelahan onset baru dan sesak napas
kemungkinan akibat penurunan konsentrasi hemoglobin akut, atau gejala minor dari
kondisi kongenital jangka panjang. Seorang vegetarian yang ketat mungkin tidak
mengkonsumsi vitamin B12 yang cukup pada makanannya, atau seorang dengan
kebiasaan minum alkohol mungkin tidak mendapat folat yang cukup. Pembesaran limpa
mungkin sebuah indikasi dari sferositosis herediter, atau pemeriksaan darah samar
feses positif mengindikasikan defisiensi besi. Riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik
dapat menghasilkan informasi untuk menemukan kemungkinan penyebab anemia
dengan demikian dapat meminta pemeriksaan penunjang yang rasional.
Langkah awal dalam diagnosis anemia secara laboratorium adalah mengukur secara
akurat kadar hemoglobin, hematokrit, eritrosit dan membandingkannya dengan nilai
rata-rata orang dewasa sehat yang usia, seks, ras dan lingkungannya sama.
Mengetahui nilai hematologi sebelumnya sangatlah bermanfaat. Penurunan 10% atau
lebih nilai hematologi akan menjadi petunjuk pertama munculnya keadaan yang
abnormal.
Terdapat banyak jenis anemia, jadi algoritma dalam mengevaluasi keadaan ini sangat
penting. Banyak tes yang telah didiskusikan akan membantu menuntun dalam evaluasi
anemia, seperti, hitung darah lengkap, hitung retikulosit, indeks eritrosit (terutama MCV)
dan pemeriksaan apus darah tepi.
Hitung Retikulosit dan Klasifikasi Anemia
Hitung retikulosit absolute sangat berguna dalam mengklasifikasikan anemia ke dalam
kategori penurunan produksi eritrosit (penurunan jumlah retikulosit) dan pemendekan
masa hidup eritrosit (peningkatan jumlah retikulosit).