KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI USIA 63 TAHUN DENGAN HIPOGLIKEMIA,

DIABETES MELLITUS TYPE II NON OBESE, ISKEMIA INFERIOR,
DAN HIPERTENSI STAGE II

Oleh:

Candra Aji Setiawan

G99141014

Residen

Pembimbing

dr. Sandy AM

dr. Sri Marwanta, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2014

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 63 TAHUN DENGAN HIPOGLIKEMIA,

DIABETES MELLITUS TYPE II NON OBESE, ISKEMIA INFERIOR,
DAN HIPERTENSI STAGE II

Oleh :

Candra Aji Setiawan

G99141014

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Sri Marwanta, Sp.PD

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA
A.

B.

Identitas Penderita
Nama

: Tn. DS

Umur

: 63 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Pembuat Batu Bata

Pendidikan

: SMA

Status

: Menikah

Alamat

: Kebakkramat, Karanganyar

No. RM

: 01273980

Tanggal masuk RS

: 7 Oktober 2014

Tanggal dikasuskan

: 8 Oktober 2014

Data Dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan.

Keluhan Utama
Badan Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS oleh keluarga karena lemas. Rasa lemas terjadi
sejak 1 jam SMRS. Menurut keluarga pasien tiba di rumah sakit pada 7
Oktober 2014 sekitar pukul 20.30. Kronologi sebelum terjadinya badan
lemas adalah pada siang hari sekitar pukul 13.00 pasien minum obat
Glibenklamid sebelum makan. Selanjutnya pasien bekerja sebagai pembuat
batu bata hingga sore hari. Pukul 19.00 pasien kembali ke rumah untuk

beristirahat. Pada waktu tersebut pasien belum makan malam. Beberapa

menit kemudian atau sekitar 1 jam SMRS pasien mengeluhkan tubuhnya
terasa lemas di seluruh tubuh yang dirasakan secara terus menerus yang
memberat dengan aktivitas dan masih dapat dirasakan ketika beristirahat.
Lemas disertai mata berkunang-kunang, pusing, nggliyer, gemetaran, dan
keringat dingin hingga baju pasien terasa basah semua. Lemas dirasa
semakin memberat sehingga istri pasien pergi ke kepala dusun setempat
untuk meminta bantuan dan akhirnya pasien dilarikan ke RSDM.
Keluhan tidak disertai dengan demam, pandangan kabur, telinga
berdenging, sesak napas, batuk, nyeri dada, nyeri perut, mual, dan muntah.
Pasien tidak mengeluhkan sesak nafas, batuk disangkal, nyeri dada
disangkal, demam disangkal.
Pasien tidak pernah mengeluhkan sesak saat beraktivitas, terbangun
malam karena sesak disangkal, sesak saat tidur disangkal, bengkak pada
kaki disangkal. Pasien tidak cepat ngos-ngosan saat beraktivitas, aktivitas
pasien secara garis besar tidak ada gangguan/keterbatasan.
Mual dan muntah disangkal, nyeri ulu hati disangkal, telapak tangan
menguning disangkal, perut terasa penuh disangkal, muntah dan berak darah
disangkal. Benjolan di perut disangkal, perut semakin memberat disangkal.
Makan dan minum tidak bermasalah, nafsu makan baik, makan 3 kali sehari
porsi sedang. Pasien cukup jarang makan daging dan tidak suka makan
sayuran.
Pasien

sebelumnya

tidak

mengeluhkan

pusing-pusing

yang

berkepanjangan, cepat lelah, letih, dan lesu saat beraktivitas disangkal,

terlalu sering mengantuk disangkal, mudah sariawan disangkal, telapak
tangan pucat disangkal, sering nggliyer disertai mata berkunang-kunang saat
tiba-tiba berubah posisi disangkal. Keluhan pasien saat ini bersifat tiba-tiba
dan sebelumnya tidak pernah dikeluhkan. Pasien tidak tertusuk atau tergores
hingga terluka oleh benda-benda yang berkarat dan kotor beberapa hari
sebelumnya.
Buang air kecil 4-5 kali sehari masing-masing sekitar - 1 gelas
berwarna kuning jernih. Anyang-anyangan disangkal, nyeri saat berkemih

disangkal dan BAK keruh dan berpasir disangkal. Buang air besar tidak ada
keluhan, 1 kali dalam sehari, warna kuning kecokelatan dengan konsistensi
lunak, nyeri saat BAB disangkal, lendir disangkal dan tinja warna hitam
disangkal.
Pasien merasa beberapa bulan terakhir menjadi lebih sering lapar dan
sering minum. Pasien mengeluhkan kakinya sering terasa panas dan rasanya
seperti tambah tebal sehingga pasien kurang nyaman saat berjalan.
Penurunan penglihatan disangkal. Pasien pernah memeriksakan gula darah
di apotek 6 bulan yang lalu yang kemudian ditemukan bahwa pasien
mempunyai gula darah yang tinggi. Sejak saat itu pasien selalu membeli
obat gula tablet berwarna putih yang diminum sekali sehari sebelum makan
pagi di apotek. Saat obat habis pasien hanya membeli langsung di apotek
tanpa pernah memeriksakan diri ke dokter
Pasien juga mengaku mempunyai hipertensi yang diketahuinya saat
memeriksakan diri di apotek, tetapi pasien tidak mengkonsumsi obat untuk
darah tingginya dan tidak pernah memeriksakan diri ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tanggal

Penyakit

Tempat

Pengobatan dan Operasi

Perawatan
6 bulan

Diabetes

yang lalu

Mellitus

Glibenclamid 1 kali
sehari, pagi hari sebelum
makan

6 bulan

Hipertensi

Tidak minum obat dan

yang lalu

tidak terkontrol

Disangkal Jantung

Disangkal

Disangkal

Disangkal Ginjal

Disangkal

Disangkal

Disangkal Asma

Disangkal

Disangkal

Disangkal Alergi

Disangkal

Disangkal

Disangkal Sakit kuning

Disangkal

Disangkal

Riwayat Keluarga
Hipertensi

: +

DM

: +

Jantung

: Disangkal

Liver

: Disangkal

Ginjal

: Disangkal

hipertensi

pasien

DM

DM

DM

DM

Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Tahun

Bahan/Obat

Gejala

Riwayat Kebiasaan
Olahraga

Disangkal.

teratur
Makan

Pasien makan 3-4 kali sehari dengan porsi nasi 1-2

entong, jarang mengkonsumsi sayur dan buah

Merokok

Pasien merokok setengah bungkus setiap hari

Alkohol

Disangkal

Obat bebas

Pasien membeli obat diabetes sendiri di apotek

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan fasilitas layanan kesehatan kelas III dengan BPJS.
Pasien bekerja sebagai pembuat batu bata, istrinya membuka toko kelontong
di rumah.

Anamnesis Sistemik
1.

Keluhan utama

: Badan Lemas

2.

Kulit

: Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-),

gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)

3.

Kepala

: Pusing (-), nyeri kepala (-) di daerah tengkuk,

nggliyer (+), rambut mudah rontok (-),
keringat dingin (+)

4.

Mata

: Mata berkunang kunang (-), mata cekung (-),

pandangan kabur (-/-),

gatal (-/-), mata

kuning (-/-), mata merah (-/-).

5.

Hidung

: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir

atau air berlebihan (-), gatal (-).

6.

Telinga

: Pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan

atau darah (-/-), telinga berdenging (-/-).

7.

Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-), gusi mudah

berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah goyah
(-), sulit berbicara (-)

8.

Tenggorokan

: Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

9.

Sistem respirasi

: Sesak napas (-), batuk (-), dahak (-), darah (), nyeri dada (-), mengi (-).

10.

Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering

pingsan

(-),

berdebar-debar

(-),

keringat dingin (-), denyut jantung meningkat

(-), bangun malam karena sesak nafas (-).
11.

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (), lebih cepat lapar dan haus (+), nyeri ulu
hati (-), BAB cair (-), ampas (+), sulit BAB (), BAB berdarah (-), BAB warna seperti
dempul (-), BAB warna hitam (-).

12.

Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), seluruh badan terasa kejukemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (), kejang (-), gemetaran (+)

13.

Sistem genitouterina

: Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),

sering buang air kecil (+), BAK sedikit (-),
air kencing warna seperti teh (-), BAK darah
(-), nanah (-), berpasir (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa gatal
pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-), kencing nanah (-).

14.

Ekstremitas

Atas

: Ujung jari keriput (-), luka (-/-), kesemutan (/-), gemetar (+/+), ujung jari terasa dingin (/-), bengkak (-/-), lemah (+/+), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)

Bawah

: Ujung jari keriput (-), luka (-/-), kesemutan

(+/+), telapak kaki terasa tebal (+/+),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
bengkak (-/-), lemah

(+/+), nyeri (-/-),

lebam-lebam kulit (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 8 Oktober 2014.
1.

Keadaan umum : Baik, compos mentis, E4 V5 M6, kesan gizi cukup

2.

Tanda vital

3.

Tensi

: 170 /90 mmHg

Nadi

: 60 kali /menit

Frekuensi nafas : 16 kali /menit

Suhu

: 36,50C

Status gizi

BB

: 60 kg

4.

TB

: 155 cm

BMI

: 24,97 kg/cm2

Kesan

: Overweight

Kulit

: Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi

(-), kulit kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), striae (-),
granulasi (-), ekimosis (-)

5.

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), rambut

rontok (-), luka (-)

6.

Wajah

: Moon face (-), atrofi muskulus temporalis (-), malar rash (-)

7.

Mata

: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), oedem palpebra (-/-),
strabismus (-/-), ptosis (-/-)

8.

Telinga

: Serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-)

9.

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-),

gangguan fungsi pembauan (-), septum deviasi (-)

10.

Mulut

: Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral (-), luka pada
sudut bibir (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil
lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), oral trush (-)

11.

Leher

: JVP R +2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (), distensi vena-vena leher (-)

12.

Thorax

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela
iga melebar (-), spider naevi (-), atrofi muskulus pektoralis
pembesaran kelenjar getah bening supraclavicula (-/-),
subclavia (-/-), axilla (-/-)

13.

Jantung

Inspeksi

: Ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus kordis kuat angkat di SIC V 2 cm lateral dari linea

medioklavicularis sinistra

Perkusi

Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm lateral linea

medioklavicularis sinistra
Batas jantung kesan melebar caudolateral

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-),

gallop (-)

13.

Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
-

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak mendatar

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
-

Statis

: Simetris

Dinamis

: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi
-

Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,
pekak pada batas absolut paru hepar

Kiri

: Sonor, sesuai batas jantung pada SIC VI 2

cm lateral linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
-

Kanan

Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (), ronkhi basah halus (-)

10

Kiri

: Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-)
b.

Belakang

Inspeksi
-

Statis

: Normochest, simetris

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
-

Statis

: Simetris

Dinamis

: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi
-

Kanan

: Sonor

Kiri

: Sonor

Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
-

Kanan

Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (), ronkhi basah halus (-)
-

Kiri

Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (), ronkhi basah halus (-)
14.

Abdomen

Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding thorax, ascites (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
darm steifung (-), darm contour (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising

epigastrium (-)

Perkusi

: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak

teraba membesar, hemoroid (-)

11

15.

Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik
(-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger
(-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-)
Inferior Ka/Ki

Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik
(-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger
(-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu
bilateral (-), deformitas (-)

12

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.

Laboratorium Darah (8 Oktober 2014 di RSUD Dr.Moewardi)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hb

12,5

g/dl

13.5-17.5

HCT

36

33-45

AL

6,9

103/l

4.5 11.0

AT

242

103/l

150 450

AE

4,04

10 /l

4.1 -5.1

KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu

58

mg/dl

60-140

Creatine

0,9

mg/dl

0,9-1,3

Ureum

44

mg/dl

<50

ELEKTROLIT
Natrium

140

mmol/L

136-145

Kalium

2,6

mmol/L

3.3-5.1

Chlorida darah

107

mmol/L

98-106

Calsium Ion

1,15

mmol/L

1,17-1,29

13

B.

EKG tanggal 8 Oktober 2014

Sinus rythm 62x/menit, normo axis

T inverted di Lead II, Lead III, aVF, V4-V6
Kesan : Iskemia Inferior

14

C.

Foto Thorak PA (8 Oktober 2014 di RSUD Dr.Moewardi)

Cor

: membesar dengan CTR >50%

Pulmo

: tak

tampak

infiltrat

bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesan : Cardiomegaly

15

di

kedua

lapang

paru,

corakan

IV. RESUME
1.

Keluhan utama:
Badan Lemas

2.

Anamnesis:
Pasien datang ke RS oleh keluarga karena lemas. Rasa lemas terjadi
sejak 1 jam SMRS. Kronologi sebelum terjadinya badan lemas adalah
pada siang hari sekitar pukul 13.00 pasien minum obat Glibenklamid
sebelum makan. Selanjutnya pasien bekerja sebagai pembuat batu bata
hingga sore hari. Pukul 19.00 pasien kembali ke rumah untuk
beristirahat. Pada waktu tersebut pasien belum makan malam. Beberapa
menit kemudian atau sekitar 1 jam SMRS pasien mengeluhkan tubuhnya
terasa lemas di seluruh tubuh yang dirasakan secara terus menerus yang
memberat dengan aktivitas dan masih dapat dirasakan ketika beristirahat.
Lemas disertai mata berkunang-kunang, pusing, nggliyer, gemetaran, dan
keringat dingin hingga baju pasien terasa basah semua. Lemas dirasa
semakin memberat sehingga istri pasien pergi ke kepala dusun setempat
untuk meminta bantuan dan akhirnya pasien dilarikan ke RSDM.
Keluhan tidak disertai dengan demam, pandangan kabur, telinga
berdenging, sesak napas, batuk, nyeri dada, nyeri perut, mual, dan
muntah. Pasien tidak mengeluhkan sesak nafas, batuk disangkal, nyeri
dada disangkal, demam disangkal. Makan minum semakin sering dalam
beberapa bulan terakhir. Cepat lelah, lemas, dan lesu disangkal. Keluhan
saat ini bersifat muncul mendadak dan sebelumnya tidak pernah
dirasakan oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat DM dan membeli obat
sendiri di apotek serta hipertensi yang tidak dikontrol. Pasien tidak perak
memeriksakan diri ke dokter.

3.

Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 60 kali /menit, frekuensi nafas
16 kali /menit, suhu 36.50C.

4.

Pemeriksaan penunjang:
a.

Laboratorium:

16

Hb 12,5 g/dl (), AE 4,04 juta/ul (), GDS 58 mg/dl (), Kalium 2,6
V.

mmol/L (), Chlorida 107 mmmol/L (), Calsium 1,15 mmol/L ()

R
OBLEM
1. Hipoglikemia et causa OAD
2. Diabetes Mellitus Type 2 Non Obese
3. Hipertensi stage IIe
4. Iskemia Inferior
5. Hipokalemia sedang

17

Rencana Awal

No

1.

Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assesment)

diagnosis

Monitoring
Ad vitam:

flas

kepada pasien

GDS

dubia ad bonam

Infus Dextrose

tentang

Pemeriksaan

10% 20 tpm

penyebab

Ad sanationam:

penunjang

selama 3 hari

kondisi dan

dubia ad bonam

Stop OAD

cara

Konsums OAD

Aktivitas berat

Non Obese

Edukasi

Prognosis

KUVS

causa OAD

. Mellitus Type 2

Rencana

Penjelasan

Anamnesis

Rencana

Bolus D40% 2

Hipoglikemia et

2. 1Diabetes

Rencana Terapi

GDS 58 mg/dL

Anamnesis

GDP

Beberapa bulan

GD2PP

terakhir merasa

HbA1c

lebih sering lapar

Profil lipid

dan sering minum

Urin rutin

Kaki sering terasa

penanganan

Ad fungsionam:

cepatnya

dubia ad bonam

Diet DM 1700

Penjelasan

KUVS

Ad vitam:

kkal

kepada pasien

GDS

dubia ad bonam

Metformin

tentang

3x500 mg

kondisi dan

Ad sanationam:

komplikasinya

dubia ad malam

Funduskopi
Ad fungsionam:

18

panas dan tebal

Microfilamen

dubia ad malam

Riwayat GDS
tinggi 6 bulan
yang lalu
3. 2Hipertensi stage
. II

Anamnesis

Pemeriksaan fisik
Tekanan darah

170/90 mmHg

Captopril 3x25

Penjelasan

KUVS

Ad vitam:

mg

kepada pasien

Amlodipin 1x10

tentang

mg

kondisi dan

Ad sanationam:

komplikasinya

dubia ad malam

dubia ad bonam

Ad fungsionam:
dubia ad malam
4. 3Iskemia Inferior
.

Pemeriksaan

Aspilet 1x80 mg Penjelasan

penunjang

kepada pasien

EKG: T inverted

tentang

EKG rutin

Ad vitam:
dubia ad bonam

di Lead II, Lead

kondisi dan

Ad sanationam:

III, aVF, V4-V6

komplikasinya

dubia ad bonam

Ad fungsionam:

19

dubia ad bonam

5. 4Hipokalemia
. Sedang

Penjelasan

Cek ulang

Ad vitam:

Penunjang

kepada pasien

elektrolit 3 hari

dubia ad bonam

Kalium darah 2,6

tentang

post koreksi

Pemeriksaan

KSR 3x1

mmol/L

kondisi dan

Ad sanationam:

komplikasinya

dubia ad bonam

Ad fungsionam:
dubia ad bonam

20