QUESTIONRIO

Idade:___________
Altura: _______

Peso:______

Sexo:
Masculino
Feminino
1)

Fuma ou j fumou?

Sim
No
2)

Faz uso de algum tipo de bebida alcolica?

Sim
No
2.1)

Se ingeri alcolicas. Quantas vezes por semana?

Uma
Duas
Trs
Quatro
Cinco
Seis
Sete
3)

Pratica alguma atividade fsica?

Sim
No
4)

Quantas vezes por semana?

Uma
Duas
Trs
Quatro
Cinco
Seis
Sete
4.1)

Quantas horas por dia? ____________________

5)

Costuma consumir com maior frequncia que tipos de alimentos?

Frutas
Legumes
Carne
Peixe
Fast Food
6)

Marque as doenas que h histrico na sua famlia:

Diabetes
Hipertenso Arterial Sistmica
Doenas Endcrinas
Doenas Cardiovasculares

7)

Comparando com um ano atrs, como voc diria que sua sade em geral est hoje?

Muito melhor agora

Um pouco melhor
Da mesma forma
Um pouco pior agora
Muito pior
8)

Como voc avalia sua qualidade de vida?

Ruim
Regular
Boa
Muito boa
9)

Quo satisfeito (a) voc est com sua sade?

Muito Ruim
Regular
Boa
Muito boa
10)

Voc tem energia suficiente para o seu dia-a-dia?

Nada
Muito pouca
Mdia
Muita
11)

Em que medida voc tem oportunidade de atividade de lazer?

Nunca
s vezes
Poucas vezes
Diariamente
Semanalmente
12)

Quo satisfeito(a) voc est com seu sono?

Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)
13)
Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de desempenhar as atividades d
o seu dia-a-dia?
Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)
14)

Quo satisfeito(a) voc est consigo mesmo?

Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)

15)

Quo satisfeito(a) voc est com sua vida sexual?

Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)
16)

Quo satisfeito(a) voc est com o seu acesso aos servios de sade?

Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)