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Idade:___________
Altura: _______
Peso:______
Sexo:
Masculino
Feminino
1)
Fuma ou j fumou?
Sim
No
2)
Sim
No
2.1)
Uma
Duas
Trs
Quatro
Cinco
Seis
Sete
3)
Sim
No
4)
Uma
Duas
Trs
Quatro
Cinco
Seis
Sete
4.1)
5)
Frutas
Legumes
Carne
Peixe
Fast Food
6)
Diabetes
Hipertenso Arterial Sistmica
Doenas Endcrinas
Doenas Cardiovasculares
7)
Comparando com um ano atrs, como voc diria que sua sade em geral est hoje?
Ruim
Regular
Boa
Muito boa
9)
Muito Ruim
Regular
Boa
Muito boa
10)
Nada
Muito pouca
Mdia
Muita
11)
Nunca
s vezes
Poucas vezes
Diariamente
Semanalmente
12)
Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)
13)
Quo satisfeito(a) voc est com sua capacidade de desempenhar as atividades d
o seu dia-a-dia?
Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)
14)
Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)
15)
Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)
16)
Quo satisfeito(a) voc est com o seu acesso aos servios de sade?
Muito insatisfeito(a)
Insatisfeito(a)
Satisfeito(a)
Muito Satisfeito(a)