Laporan Kasus

GANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT

DENGAN GEJALA SKIZOFRENIA
(F23.1)

Oleh :
Jauhari Rahmani
I1A001009

Penguji
dr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ M.AP

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unlam-RS Dr.H. M Ansari Saleh
Banjarmasin
2007

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. N A

Usia

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Veteran Simp. Pengambangan RT. 29

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: Swasta

Agama

: Islam

Suku

: Banjar

Bangsa

: Indonesia

Status Perkawinan

: Belum kawin

MRS Tanggal

: 23 Maret 2007

2.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesa dengan penderita tanggal 23 Maret 2007 pukul 19.30 WITA.

Alloanamnesa dengan ayah penderita, Tn. P pada tanggal 23 Maret 2007 pukul
18.30 Wita.

A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk

B. KELUHAN TAMBAHAN
Bicara meracau dan tidak nyambung
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari sebelum masuk rumah sakit, os mulai suka mengamuk. Os
mengamuk dengan memukul-mukul dinding rumah, memecahkan kaca
jendela, menghancurkan barang-barang rumah tangga dan juga menyerang
orang lain yang ada di rumah. Os tidak ada menyakiti diri sendiri namun os
ada menyatakan keinginan untuk mati saja pada saat mengamuk. Akan tetapi
os tidak ada melakukan upaya-upaya bunuh diri seperti membenturkan kepala
ke dinding, menyayat pergelangan tangan maupun hal-hal berbahaya lainnya.
Os sebelumnya tidak pernah mengamuk seperti ini. Sebelum mengamuk os
tidak ada menunjukkan gejala keanehan. Menurut orang tua os, os bekerja
seperti biasanya, makan dan minum seperti biasanya, tidak pernah melamun,
menarik diri, menyendiri, bicara sendiri maupun tertawa sendiri. Selain itu, os
juga masih tetap berteman seperti biasanya. Os masih bisa merawat diri dan
menjaga kebersihan diri secara baik.
Os mengamuk sambil meracau. Menurut orang tua os, yang banyak dikatakan
os adalah mengenai teman sepekerjaannya. Sejak 2 hari SMRS os bermasalah
dengan teman sekerjanya. Os memiliki masalah utang piutang dengan
temannya itu. Orang tua os tidak mengetahui dengan jelas masalah itu.
Menurut os, masalahnya itu menyebabkan dia perang mulut dengan teman
sekerjanya tersebut tetapi tidak sampai menyebabkan perkelahian diantara
keduanya. Untuk mengamankan os, maka dilakukan pemasungan agar os

tidak menghancurkan barang-barang maupun menyerang orang lain. Os

dipasung selama 3 jam sebelum kemudian di bawa ke RS.
Os mengaku pernah menggunakan obat-obatan terlarang. Os melakukan
kebiasaan buruk mengkonsumsi obat-obatan terlarang selama 3 tahun dan
menyatakan telah berhenti selama 4 tahun yang lalu. Hal ini turut
dibenarkan oleh salah seorang pengantar yang juga merupakan teman
bermain os di kampungnya. Menurut os, ia mengkonsumsi nipam dan double
L. Selain itu ia juga pernah mengkonsumsi minuman keras jenis Malaga dan
itu pun telah berhenti sejak 4 tahun yang lalu. Os mengetahui bahwa
perbuatan yang telah dilakukannya itu salah, namun ia melakukannya karena
terpengaruh oleh teman-temannya.
Os mengaku saat mengamuk ia melihat bayangan putih yang tidak
menyerupai bentuk apapun dan hanya berupa seprti bayangan kabut putih.
Selain itu os juga mendengar bisikan-bisikan yang tidak bisa os jelaskan.
Selain itu os mengaku saat mengamuk os seperti dikendalikan kekuatan yang
masuk ke dalam tubuhnya dan os tidak berdaya untuk melawannya.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Menurut orang tua, os tidak ada riwayat trauma pada kepala maupun kejang
sebelumnya pada saat masih kecil. Penderita tidak pernah mengalami
gangguan jiwa sebelumnya dan tidak

pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal
Menurut orang tua os, ibu os tidak pernah sakit-sakitan saat mengandung
os dan terlihat normal saja.
2. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun)
Tumbuh kembang normal seperti bayi seusianya. Tidak ada riwayat
demam tinggi dan kejang.
3. Riwayat masa Kanak-kanak (1-12 tahun)
Tumbuh kembang selama anak-anak normal seperti anak seusianya. Os
tidak termasuk anak yang pendiam.
4. Riwayat Masa Remaja dan Dewasa
Os memiliki aktivitas sosial yang baik. Os mudah bergaul dan banyak
memiliki teman. Os tidak pernah terlibat perkelahian. Os pernah
melakukan penyalahgunaan narkoba dan penggunaan minuman keras.
5. Riwayat Pendidikan
Os bersekolah sampai menamatkan tingkat pendidikan menengah atas,
yaitu tamat SMU.
6. Riwayat Pekerjaan
Os bekerja sebagai buruh bangunan di sebuah perusahaan di kota
Banjarmasin. Apabila waktu luang os bekerja mengantarkan kue ke
langganan.

7. Riwayat Perkawinan
Os belum pernah menikah
F. RIWAYAT KELUARGA
Os adalah anak satu-satunya (anak tunggal). Os tinggal dengan kedua orang
tuanya. Os termasuk anak yang kurang terbuka dengan orang tuanya. Pada
keluarga penderita tidak didapatkan riwayat gangguan jiwa.
Genogram:

Keterangan:
X

= meninggal dunia
= Pasien

------

= Satu rumah

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os hidup bersama kedua orang tuanya di daerah yang padat penduduknya. Os
bekerja sebagai buruh bangunan dan bekerja sampingan dengan menbantu
mengantarkan kue ke langganan. Os termasuk anak yang tidak nakal di rumah

tetapi agak tertutup dengan kedua orang tuanya. Os benyak bergaul dan
memiliki banyak teman di kampungnya.
F. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Os tidak merasa sakit dan menolak apabila disebut sebagai orang yang sakit.
Os merasa bahwa dirinya baik-baik saja. Os mengaku mendapatkan pengaruh
yang buruk dari lingkungan teman-temannya yang sering mabuk-mabukan.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1.

Penampilan
Pada saat anamnseis tampak seorang laki-laki berperawakan kurus
dengan kulit berwarna sawo matang, berambut hitam dan gondrong. Os
berpakaian kaos berlengan pendek warna putih. Penderita bercelana jeans
berwarna putih. Selama pemeriksaan penderita tampak gelisah dan
berusaha menekan pemeriksa.

2. Kesadaran
Berkabut
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Hiperaktif, berusaha menyerang pemeriksa.
4. Pembicaraan
Koheren, menjawab pertanyaan apabila ditanya.
5. Sikap terhadap Pemeriksa
Tidak kooperatif

6. Kontak Psikis
Tidak ada
B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, SERTA
EMPATI
1. Afek (mood)
2. Ekspresi afektif

: Hiperthyme
:

a. Stabilitas

: Tidak stabil

b. Kesungguhan/ Serius

: Sungguh-sungguh/serius

c. Skala differensiasi

: Sempit

d. Pengendalian

: Terganggu

e. Dalam atau Dangkal

: Dalam

f. Arus emosi

: Cepat

g. Empati

: Tidak dapat dirabarasakan

3. Keserasian

: Inappropriate

C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran

: berkabut

2. Orientasi
- Waktu

: baik

- Tempat

: baik

- Orang

: baik

- Situasi

: baik

3. Konsentrasi

: baik

4. Daya Ingat :
Segera

: baik

Jangka pendek

: baik

Jangka panjang

: baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :

Sesuai tingkat pendidikan dan usia.
6. Pikiran abstrak

: baik

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi

: Halusinasi auditorik dan visual

Halusinasi berupa bayangan seperti kabut putih dan suara-suara yang

tidak jelas.
2. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas

: Normal

b. Kontinuitas

: Jawaban sesuai pertanyaan, relevan

b. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preocupasi

: os tidak merasa bahwa dirinya sakit

b. Gangguan Isi Pikir : waham (+)

F. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak terkendali

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji Daya nilai

: Baik

3. Penilaian Realita : Terganggu, dalam hal daya tilikan diri

H. TILIKAN
Tilikan derajat I: Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS
Keadaan umum

: Kompos Mentis

Gizi

: baik

Tanda vital

: TD = 110/80 mmHg
N = 96 x/m
RR = 24 x/m
T = 36,5 0 C

Kepala:
Mata

: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, kotoran hidung minimal

Mulut

: bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak
pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah,
lidah tidak tremor.

Leher

: Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:
Inspeksi

: bentuk dan gerak simetris

Palpasi

: fremitus raba simetris

Perkusi

: paru

: sonor

Jantung: batas jantung normal

Auskultasi : paru

: suara napas vesikuler

Jantung: S1dan S2 tunggal

Abdomen :
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal

Ekstremitas: pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edem dan atropi, tremor
tidak ada. Terdapat memar pada kaki kiri bekas ikatan pada saat
pasien dipasung di rumah.
2. STATUS NEUROLOGIKUS
Nervus I XII

: Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

10

V.

Gejala TIK meningkat

: Tidak ada

Refleks fisiologis

: Normal

Refleks patologis

: Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa:

Penderita mengalami gangguan jiwa 1 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit

Penderita memiliki masalah dalam pekerjaan.

Tidak ada riwayat trauma kepala, demam tinggi, kejang, minum obatobatan terlarang, tetapi pernah minum-minuman beralkohol. Tidak pernah
dirawat karena sakit keras lainnya.

Terdapat halusinasi auditorik dan visual serta terdapat waham

Autoanamnesa:

Perilaku dan aktifitas psikomotor : hiperaktif

Pembicaraan

: suara meninggi

Afek

: hiperthyme

Ekspresi afektif

a. Stabilitas

: Tidak stabil

b. Kesungguhan/ Serius

: Sungguh-sungguh/ serius

c. Skala differensiasi

: Sempit

d. Pengendalian

: Terganggu

e. Dalam atau Dangkal

: Dalam

f. Arus emosi

: lancar

11

g. Empati

VI.

: Tidak dapat dirabarasakan

Keserasian

: Inappropriate

Konsentrasi

: Baik

Daya ingat

: Baik

Intelegensi

: Sesuai Tingkat Pendidikan

Halusinasi

: Auditorik Dan Visual

Arus pikir

: Normal, Relevan

Waham

: Ada, waham magik-mistik

Tilikan

: Derajat I

Penilaian realita

: Terganggu

Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

EVALUASI MULTIAKSIAL
1. AKSIS I

: Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

(F23.1)

2. AKSIS II

: Gangguan kepribadian emosional tidak stabil (F60.3)

3. AKSIS III

: Tidak ada diagnosa

4. AKSIS IV

5. AKSIS V

: GAF scale

Masalah pekerjaan
60-51 (Gejala Sedang (Moderate),

disabilitas Sedang

12

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK
Tidak didapatkan adanya kelainan.
2. PSIKOLOGIK
Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, afek hiperthym, ekspresi
afektif normal, empati tidak dapat dirabarasakan, dalam, skala differensiasi
sempit, inappropriate. Terdapat halusinasi auditorik dan visual, ada waham,
tilikan derajat I, dan penilaian realitas tidak terganggu.
3. SOSIAL/KELUARGA
Tidak ada masalah dalam keluarga, terdapat masalah dalam pekerjaan.

VIII. PROGNOSIS
Diagnosa penyakit

: Baik

Perjalanan penyakit

: Baik

Ciri kepribadian

: Jelek

Stressor psikososial

: Baik

Riwayat Herediter

: Baik

Usia saat menderita

: Baik

Pola keluarga

: Baik

Pendidikan

: Baik

Aktivitas pekerjaan

: Baik

Perkawinan

: Baik

Ekonomi

: Baik

13

Lingkungan sosial

: Baik

Organobiologik

: Baik

Pengobatan psikiatrik : Baik

Ketaatan berobat

: Baik

Kesimpulan

: Dubia

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka

Injeksi Chlorpromazine 100 mg IM

Chlorpromazine 3 x 100 mg tablet

Triheksipenidil 3 x 2 mg

Psikoterapi

: support terhadap penderita dan keluarga

Rehabilitasi

: sesuai bakat dan minat penderita

Usul pemeriksaan penunjang:

-

Laboratorium darah rutin, fungsi hati dan urin rutin (termasuk untuk
monitoring efek samping obat)

X.

Test Psikologi

DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta
pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ
III, penderita dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai Gangguan Psikotik
Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia (F23.1). Pedoman diagnostik secara

14

umum gangguan psikotik polimorfik telah terpenuhi dan secara spesifik

digolongkan ke dalam Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala
Skizofrenia.
Menurut PPDGJ III Gejala utama Gangguan Psikotik Polimorfik Akut,
yaitu terdapat :
a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik
sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau
kurang)
b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis
dan intensitasnya dari hari ke hari atau hari yang sama
c. Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya
d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu
ada secara cukup konsisten dapat memenuhi criteria skizofrenia (F20.-) atau
episode manic (F30.-) atau episode depresif (F32.-)
Dimasukkan ke dalam Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala
Skizofrenia menurut PPDGJ III:
1. Memenuhi kriteria a, b dan c di atas yang khas untuk gangguan psikotik
polimorfik akut
2. Disertai dengan gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizofrenia (F20.-), yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak
munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas
3. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka
diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (F20.-)

15

Os didiagnosis sebagai Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan

Gejala Skizofrenia karena telah memenuhi kriteria-kriteria yang telah
ditetapkan dalam PPDGJ III tersebut. Os mengalami gangguan psikotik onset
kurang dari 2 minggu. Hal ini didapatkan dari anamnesa dimana os mulai
mengamuk sejak satu sebelum masuk rumah sakit.
Selain itu, pada os juga terdapat berbagai halusinasi. Os memiliki
halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Halusinasi auditorik yang terjadi
pada os adalah berupa suara-suara, tetapi os tidak dapat merinci suara apa yang
telah didengarnya. Os juga mengalami halusinasi visual. Halusinasi visual yang
terjadi pada os adalah berupa bayangan kabut berwarna putih.
Pada os juga terdapat waham magik-mistik. Os merasa bahwa dirinya
pada saat mengamuk dikendalikan oleh sesuatu yang masuk ke dalam tubuhnya
sehingga os tidak berdaya melawannya.
Untuk pengobatan psikosis diberikan Chlorpromazine 3x100 mg/hari
yang juga sebagai anti psikotik untuk menghindari terjadinya gejala
peningkatan aktivitas fisik dan mental serta gangguan tidur. Obat anti psikotik
ini dapat menyebabkan gejala ekstrapiramidal seperti sindroma Parkinson
(berupa gemetar, badan kaku seperti robot, hipersalivasi) dan gejala
ekstrapiramidal lainnya. Untuk mengatasi gejala gangguan ekstrapiramidal
digunakan obat Trihexipenidil 3 x 2 mg tablet.
Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada
reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem
ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis adalah 1) sedasi dan

16

inhibisi psikomotor; 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik

berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata
kabur; 3) gangguan endokrin; 4) gangguan ekstrapiramidal (distonia akut,
sindrom Parkinson), dan 5) hepatotoksik. Sindrom Parkinson terdiri dari
tremor, bradikinesia, rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat dan ditolerir
oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat
simptomatis untuk meringankan penderitaan pasien. Bila terjadi sindrom
Parkinson maka penatalaksanaannya: hentikan obat anti psikosis atau bila obat
antipsikosis masih diperlukan diberikan trihexipenidil 3 x 2 mg/hari p.o. atau
sulfas atropin 0,5 0,75 mg im. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali
diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih
dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson.
Pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk
memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) diperlukan karena efek samping obat
antipsikosis salah satunya adalah hepatotoksik. Selain melalui pemeriksaan
laboratorium, dapat juga dari pemeriksaan fisik berupa tanda ikterik, palpasi
hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari
pemeriksaan fisik.
Psikoterapi dianjurkan pemberian suportif pada penderita dan keluarga
agar mempercepat penyembuhan penderita dan untuk rehabilitasi disesuaikan
dengan tes psikologi sehingga bisa dipilih metode yang sesuai.

17

Lampiran
Wawancara dengan pasien tanggal 23 Maret 2007 pukul 19.30 WITa
A: Pemeriksa
B: Penderita
A: Ngaran pian Siapa ? (pemeriksa tidak memperkenalkan diri karena os diberitahu
keluarga bahwa dia dibawa ke konser, dan saat ini ditanya untuk keperluan
pembelian tiket)
B: Sikin, napa takun-takun. Jagaukah? (kemudian os menghentakkan tangan ke meja
lalu bergerak ke depan ingin menyerang pemeriksa, namun berhasil dicegah
karena ditangkap keluarga)
Lalu os difiksasi
A: Berapa umur pian ?
B: Dua puluh Satu tahun
A: Kenapa pian di bawa ke Sini ?
B: Jar aku handak dibawa nonton konser Slank, tapi lain nih. Ini rumah sakit. Aku
kada garing. Mana abahku? (Kemudian ayah pasien dibawa masuk untuk
mendampingi pasien)
A: Pian sudah kawinlah?
B: Belum
A: Sekolah tamat apa?
B: SMA
A: Pian begawi apa?
B: Aku jadi buruh bangunan di pal 5
A: Jar pian semalam mehamuk, ingatlah?
B: Ingatai.
A: Kenapa mehamuk?
B: Kada papa ai
A: Pian behahancur rumah, kaca mengacak mama ingatlah?
B: Ingat ai

18

A: Tahu ja lah mehamuk tu kada bulih?

B: Tahu ai. Tapi aku rasa ada yang memasuki, jadi kada kawa melawan
A: Ada melihat bayangan lah?
B: Ada.
A: Bayangan apa?
B: Bayangan bewarna putih
A: Ada berupa urang atau binatang kah?
B: Kada, inya tu kaya kabut ja
A: Suara-suara bisikan pang ada mendangarlah?
B: Ada ai.
A: Apa jarnya??
B: Suara-suara kaya itu pang, macam-macam ai suaranya
A: Pian ada masalah kah di rumah?
B: Kededa
A: Di gawian pang?
B: Ada
A: Masalah soal apa?
B: Masalah binian, eh kada, masalah duit
A: Banyakkah?
B: sekitar 50 ribuan
A: Sudah lawas lah?
B: Dua harian ini sudah
A: Sempat bekelahi lah?
B: Ya bekelahi muntung ja, besambatan, tapi kada sampai bekelahi bujuran yang
behantam kaya itu pang
A: Jar abah semalam pian ada bepadah handak mati, kenapa?
B: Kedada. Aku kada ingat
A: Pian ada pernah mabuklah atau meubat?
B: (Os melihat ke arah ayahnya)
A: Pian jujur ja
B: Ada, tapi sudah ampih

19

A: Berapa lawas ampihnya?

B: Sekitar 4 tahunan
A: Memakainya berapa lawas?
B: kurang lebih 3 tahun
A: Apa ja yang dipakai?
B: Nipam, dobel L
A: Pian sementara tinggal di sini dulu lah, istirahat ja
B: Abah pang?
A: Abah pian ada ja menunggui di luar
B: Ayu ja

20