ASUHAN KEPERAWATAN

Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes :

1.

Aktivitas/istirahat
Gejala : kekurangan energi/kelelahan, insomnia.

2.

Sirkulasi
Tanda : -

Takikardia, irama ireguler,

S3S4/Irama gallop,
Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
Hammans sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung
menandakan udara di mediastinum)
- TD : hipertensi/hipotensi

3.

Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher,
bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk
Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis.

4.

Pernapasan
Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, lapar
udara, batuk
Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan
bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi
udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi :
pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis,
pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor

5.

Keamanan
Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi

6.

Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker

1.

Anamnesis
Keluhan utama yang sering muncul adalah gejala sesak napas atau peningkatan
frekuensi napas. Secara umum klien perlu dikaji tentang gambaran secara menyeluruh
apakah klien tampak takut, mengalami sianosis, dan apakah tampak mengalami
kesukaran bernapas? keadaan tersebut mungkin dapat membahyakan jiwa klien
Perlu diperhatikan juga, apakah klien berubah menjadi sensitif dan cepat
marah (irritability), ttampak bingung (confution), atau mengantuk (somnolent), yang

tidak kalah penting ialah kemepuan orientasi klien akan tempat dan waktu. Hal ini perlu
diperhatikan karena gangguan fungsi paru akut dan berat sering direflesikan dalam
bentuk perubahan status mental. Selain dari itu, gangguan kesadaran sering pula
dihubungkan dengan hipoksemia, hiperkapnea, dan asidemia karena gas beracun.
2.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kaji tentang kesadara klien, kecemasan, kegelisahan, kelemahan suara bicara.
Denyut nadi, frekuensi nafas yang meingkat, penggunaan otot-otot bantu pernafasan,
sianosis.
a. B1 (Breathing)
1) Inspeksi
Kesulitan bernapas tampak dalam perubahan irama dan frekuensi
pernapasan. keadaan normal frekuensi pernapasan 16-20/menit dengan
amplitudo yang cukup besar, sehingga menghasilkan voeme tidal sebesar 500 ml.
Jika seseorang bernapas lambat dan dangkal, itu menunjukkan adanya depresi
pusat pernapasan. penyakit akut paru sering menunjukkan frekuensi pernapasan
lebih dari 20/menit atau karena penyakit sistemik seperti sepsis, perdarahan,
syok, dan gangguan metabolik seperti diabetes mellitus.
Adanya tanda sianosis masih sukar ditentukan, bila saturasi oksigen darah
arteri belum dibawah 80% atau bila tekanan parsial oksigen darah arteri dibawah
50 mmHg. Sianosis tipe sentral dapat dilihat dari perubahan warna mukosa yang
semula kemerahan menjadi kebiruan terutama pada mukosa pipi, bawah lidah,
dan bibir sebelah dalam. Sianosis tipe sentral baru timbul bila didapatkan reducet
Hb paling sedikit 5 gram/100 ml, dan pada anemia berat, sianosis sukar
ditentukan. Sianosis tipe perifer terjadi karena sirkulasi darah buruk serta hasil
(output) yang rendah. Ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kuku disertai
akral dingin.
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena
merupakan gejala sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran gas. Penting
untuk diperhatikan , simetri hemithoraks (simetris/tidak) pada saat bergerak
maupun diam. Trakhea berad di tengah atas mengalami deviasi dan ke arah mana
deviasinya. Pada keadaan normal, trakhea terletak di tengah. Bila terjadi deviasi,
berarti ada pendorongan atau penarikan yang disebabkan suatu proses di paru.
Hemithoraks asimetris mungkin disebabkan oleh hidrothoraks,
pneumothoraks atau mungkin karena telah terjadi hiperinflasi regional. he
Hemithoraks asimetris dapat pula disebabkan oleh atelektasis sehingga volume
paru berkurang atau mengalami fibrosis regional. Perawat harus memperhatikan
gerakan otot saat respirasi. Apakah otot pernapasan sekunder ikut aktif bekerja
dan adakah tanda-tanda kelelahan dari otot pernapasan.

2) Palpasi
Perawat harus memerhatikan pelebaran ICS dan penurunan taktil fremitus yang
menjadi penyebab utama gagal nafas.
3) Perkusi
Perkusi yang dilakukan dengan saksama dan cermat dapat ditemukan daerah
redup- sampai daerah dengan daerah nafas melemah yang disebabkkan oleh
peneballan pleura, efusi pleura yang cukup banyak, dan hipersonor, bila
ditemukan pneumothoraks atau emfisema paru.
4) Auskultasi
Auskultasi untuk menilai apakah ada bunyi nafas tambahan seperti wheezing dan
ronki serta untuk menentukan dengan tepat lokasi yang didapat dari kelainan
yang ada.
b. B2 (Blood)
Monitor dampak gagal nafas pada status kardovaskuler meliputi keadaan
hemodinamik seperti nadi, tekanan darah dan CRT.
c. B3 (Brain)
Pengkajian perubahan status mental penting dilakukan perawat karena merupakan
gejala sekunder yang terjadi akibat gangguan pertukaran gas. Diperlukanan
pemeriksaan GCS unruk menentukan tiingkat kesadaran.
d. B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urin perlu dilakukan karena berkaitan dengan intake
cairan. Oleh karena itu, perlu memonitor adanya oliguria, karena hal tersebut
merupaka tanda awal dari syok.
e. B5 (Boowel)
Pengkajian terhadap status nutrisi klien meliputi jumlah, frekuensi dan kesulitankesulitan dalam memenuhi kebutuhanya. Pada klien sesak nafas potensial terjadi
kekurangan pemenuhan nutrisi, hal ini karena terjadi dipnea saat makan, laju
metabolism, serta kecemasan yang dialami klien.
f. B6 (Bone)
Dikaji adanya edema ekstermitas, tremor, tanda-tanda infeksi pada ekstermitas, turgon
kulit, kelembaban, pengelupasan atau bersik pada dermis/ integument.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi, dan perfusi.

2.
3.
4.
5.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan kelelahan otot sekunder,

bronkokonstriksi.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot sekunder, suplai O2 inadekuat.
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
Resiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran sekunder suplai O2 ke otak
inadekuat.

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan
ketidakseimbangan
ventilasi, dan perfusi.

Tujuan :
Setelah diberikan asuhan
keperawatan dalam waktu
1x24 jam pertukaran gas
membaik.
Kriteria evaluasi :
1. Frekuensi
napas
1820/menit
2. Frekuensi
nadi
75100/menit
3. Warna kulit normal, tidak
ada dipnea, dan gas darah
arteri (GDA) dalam batas
normal (<140)
4. Dapat mendemonstrasikan
batuk efektif
5. Hasil analisa gas darah
normal :
PH (7,35 7,45)
PO2 (80 100 mmHg)
PCO2 ( 35 45 mmHg)

1. Pantau status pernapasan tiap 4 jam,

hasil GDA, intake, dan output.

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
kelelahan otot sekunder,
bronkokonstriksi.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
124 jam klien akan
memperlihatkan kemampuan
meningkatkan dan
mempertahankan keefektifan
jalan nafas.

Rasional

2. Tempatkan klien pada posisi elevasi

3. Berikan
anjuran.

terapi

intravena

sesuai

4. Berikan oksigen melalui kanula nasal

4 L/menit selanjutnya sesuaikan
dengan hasil PaO2.
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
memberikan pengobatan yang telah
tepat serta amati bila ada tanda-tanda
toksisitas.

1. Untuk mengidentifikasi indikasi

ke
arah
kemajuan
atau
penyimpangan dari hasil klien
2. Posisi tegak memungkinkan
ekspansi paru lebih baik.
3. Untuk memungkinkan rehidrasi
yang cepat dan dapat mengkaji
keadaan
vaskuler
untuk
pemberian obat-obat darurat.
4. Pemberian oksigen mengurangi
beban otot-otot pernapasan.
5. Pengobatan
mengembalikan
bronkhus
seperti
sebelumnya.

untuk
kondisi
kondisi

Kriteria Hasil :
1. Tidak ada suara napas
tambahan dan wheezing/
ronchi (-)
2. Pernapasan klien normal
(16-20x/menit) tanpa ada
penggunaan otot bantu
napas.
3. Dapat medemonstrasikan
batuk efektif
sekresi
3

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan otot sekunder,
suplai O2 inadekuat.

Ansietas berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan tentang
penyakit.

Resiko cidera
berhubungan dengan
penurunan kesadaran

Tujuan :
Setelah diberikan tindakan
asuhan keperawatan selama
124 jam aktivitas klien
dapat
Tujuan :
1. Ajarkan teknik relaksasi; latihan napas 1. Pengalihan
perhatian
dapat
Setelah diberikan tindakan
dalam, imajinasi terbimbing.
menurunkan
ketakutan
dan
asuhan keperawatan selama
kecemasan.
124
jam
kecemasan 2. Informasikan tentang perawatan, 2. Menurunkan
rasa
takut
dan
keluarga dan klien menurun.
pengobatan dan kondisi pasien kepada
kehilangan control akan dirinya
individu maupun keluarga.
Kriteria evaluasi :
1. Klien tampak tenang.
2. Klien dapat
mengekspresikan
perasaannya.

sekunder suplai O2 ke
otak inadekuat.