Miopatiile inflamatorii

Miopatiile inflamatorii idiopatice grup de afectiuni autoimune caracterizate prin slabiciune

musculara proximala, anduranta musculara scazuta si inflamatie a musculaturii striate.
Rate de morbiditate si mortalitate semnificativ crescute in relatie cu complicatiile cardiace,
pulmonare si musculare.
Afectiuni rare, cu o incidenta anuala de 5-10 cazuri la 1 milion de persoane peste tot in lume.
Distributie bimodala: grupele de varsta 10-15 ani/ 45-60 de ani exceptand miozita cu corpi de
incluzie care apare la pacientii peste 50 de ani.
Predomina la femei cu exceptia miozitei cu corpi de incluzie care este mai frecventa la barbati.
Clasificarea clinico-patologica a miozitelor
I PM la adult
II DM la adult
III PM/DM asociata neoplaziei
IV PM/DM juvenila
V PM/DM overlap
VI Miozita cu corpi de incluziune
VII Alte miozite
Polimiozita si IBM patogenie
Leziunea CD8/MHC-I este caracteristica PM si IBM deoarece nu apare in distrofiile inflamatorii
sau miopatiile non-imune.
LT CD8+ si macrofagele trimit prelungiri in fibrele musculare non-necrotice.
LT CD8+ contin perforina si granule granzym care sunt directionate catre suprafata fibrelor
musculare dupa eliberare si induc necroza fibrelor musculare.
LT CD8+ perforin positive sunt autoinvazive si exprima molecule co-stimulatorii. In final,
mecanismul citotoxic efector major in PM si IBM este calea perforinei. Procesul apoptotic FasFas-L dependent nu este implicat functional.
In mod normal fibrele musculare nu exprima cantitati detectabile de antigene MHC de clasa I si
II. In PM si IBM expresia in exces a MHC este un eveniment precoce. Up reglarea MHC-I este in
legatura cu expresia continua in exces a IFN- sau TNF.
Dermatomiozita patogenie
Tinta : endoteliul capilar perifascicular
Infiltrat inflam LB si LT CD4+ in regiunea perimisiala, perivasculara
Celule CD4+ =celule dendritice plasmocitoide producatoare de interferon
Vacuolizare si necroza capilarelor
Reducerea numarului capilarelor
Leziuni musculare ischemice
Miopatiile inflamatorii:manifestari clinice
-slabiciune musculara proximala, simetrica extremitatea superioara si inferioara, cu debut
insidios si inrautatire graduala in cateva luni=cea mai frecv manifestare a DM si PM
- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-50% din pacienti)
NB: Mialgia este proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in miozita virala sau
bacteriana!
- atrofia musculara apare in boala avansata, severa
centura pelvin : dificultate n flexia coapsei/abdomen (urcat/cobort scara) centura scapular :
dificultate n ridicarea braelor (pieptnat / mbrcat)
m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern, nu poate menine vertical capul
m. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimente
m. laringian : disfonie, disartrie
1

 m. respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn. de aspiraie

Manifestari cutanate dermatomiozita
semnul Gottron
eruptie eritematoasa, cu scuame ce apare simetric pe articulatiile MCF si IF; poate
sa apara pe fata extensoare a coatelor si genunchilor mimand psoriazisul
rash-ul heliotrope
eruptie violacee a pleoapelor superioare adesea acompaniata de edem palpebral;
semnul Shawl sau semnul V
semnul Shawl este o eruptie eritematoasa difuza, plata care apare la nivelul
toracelui si umerilor sau intr-o distributie in V la nivelul decolteului; sunt
accentuate de expunerea la lumina ultravioleta;
eritroderma
se refera la eritemul prezent in semnul Shawl dar observat intr-o varietate de arii
cutanate, incluzand regiunea malara si fruntea;
modificarile periunghiale
patul unghial capilar in DM poate fi eritematos cu modificari vasculare
asemanatoare SS, LES: anse capilare modificate, alternand cu arii de dilatatie si
eritem periunghial
Manifestari cutanate dermatomiozita

Mana mecanicului

Eritem facial in dermatomiozita

Rash heliotrop - dermatomiozita

Rash-ul decolteului in dermatomiozita

Miopatiile inflamatorii: manifestari clinice (continuare)

Manifestari cardiace :
miozit + miocardit in DM si PM nu asa de severa incat sa conduca la insuf cardiaca
Ac anti-SRP (particul semnal de recunoatere)
CK-MB este crescut in muschiul care se regenereaza; IMA poate fi suspectat in aceste conditii;
diferentierea o face dozarea troponinei I plasmatice !
Manifestari pulmonare :
PIF = asociat sdr antisintetaza Ac anti Jo. 1, - KJ (+ S. Raynaud)
- asociata cu insuf pulmonara rapid progresiva
- 10% din pacientii cu DM sau PM
Insuf respiratorie prin slabiciunea mm perete toracic si a diafragmului
Bronhopneumonie de aspiraie
Manifestari digestive :
slabiciunea musc striate 1/3 sup a esofagului si a mm orofaringieni disfagie, regurgitatie
nazala si/sau aspiratie
frecventa la varstnici incidenta crescuta a pneumoniilor bacteriene
Altele : pacientii cu boala severa pot prezenta
febra,
scadere in greutate,
sindr Raynaud,
poliartrita neeroziva
Neoplazia : rata crescuta a neoplaziei, cu un risc mai mare la pacientii cu DM
Teste paraclinice
HLG: leucocitoza (50%cz), trombocitoza
Reactanti de faza acuta :VSH, CRP crescute (50%cz)
Mioglobinuria
FR + ( 50% cz)
Enzime musculare :
-CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei
- CK normal: PM boala cronica, boala finala
miozita cu corpi cu incluzii
miopatie indusa de cortizon
- LDH, TGO, TGP, aldolaza crescute
NB: in practica curenta se determina : CK si aldolaza
Teste imunologice:
- Ac antinucleari pozitivi la 80% din pacientii cu DM si PM si la 15% din pacientii cu miozita cu corpi de
incluziune
- Ac si bolile de t conjunctiv : anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP
3

- Ac specifici miozitei : la 30% din pacientii cu DM si PM

- Ac anti sintetaza ( Ac anti Jo-1) specifici polimiozitei- asociati cu miopatie inflamatorie idiopatica, boala
interstitiala pulmonara, artrita, febra, sindr Raynaud ( sdr antisintetazic)
- Ac anti SRP la particula de recunoastere a semnalului- asociati cu miopatie severa, boala agresiva dificil
de controlat chiar cu doze mari de cortico si imunosupresive
- Ac anti Mi-2 asociati cu debut acut clasic de dermatomiozita cu rash in V, poikiloderma si prognostic bu
O serie de alti autoAc descrisi intr-o serie de pacienti cu miozita :
- Ac anti PM-Scl si anti Ku identificati la pacientii cu trasaturi overlap de miozita si sclerodermie;
-Ac anti CADM-140 trasatura serologica de DM amiopatica;
- Ac la proteina 155 kD- DM cu HLA DQA1*0301, frecventa crescuta a rash in V
- Ac la proteina 155/140kD -DM cu eritem flagelat si neoplazie interna, papule Gottron si rash heliotrop
Screening pentru neoplazie:
- Rx pulmonar
- mamografie
- scanning TC
- EDS, colonoscopie
- ultrasonografie pelvina
Teste functionale pulmonare
- screening pentru boala inflamatorie interstitiala pulmonara + CD- CO
RMN muscular
- identif miopatiei inflamatorii la persoanele fara slabiciune musculara
- dg dif de miopatia steroidiana
- ghidaj biopsie musculara
EMG
Biopsie musculara

Biopsia musculara
testul definitiv ptr stabilirea dg de miopatie inflamatorie si excluderea altor cauze de slabiciune
musculara.
Tinte ptr biopsie : deltoid, cvadriceps sau m identificat prin RMN cu arii cu semnal crescut T2
Muschiul cu slabiciune musculara severa, atrofie marcata sau care a fost testat recent cu EMG trebuie
evitat
Biopsia musculara sursa a erorilor de diagnostic
Formol (parafina) + N lichid sectiuni la
ghiata cu histochimie enzimatica si
imunohistochimie , microscopie electronica;

Parafina dizolva materialul granular conturat

rosu si fibrele vacuolate devin imposibil de
identificat ptr dg de IBM.

Complexul CD8/MHC-I /proteinele

sarcolemale sau enzimatice care exclud
distrofiile, miopatiile metabolice si
mitocondriopatiile sunt cel mai bine puse in
evidenta pe sectiunile la ghiata;

Diagnosticul miopatiilor inflamatorii aspectele majore ale biopsiei musculare

Aspecte patologice

Dermatomiozita

Miozita cu corpi de
incluzie

Polimiozita

Infiltrate inflamatorii

Perivascular

Endomisial

Endomisial

celuleT cells > celuleB

Celule B > celuleT

Invazia partial a fibrelor

++

++

Microinfarcte

++

Fibre necrotice raspandite

Atrofie perifasciculara

++

Pierdere zonala miofibrilara

Vacuole conturate

++

1 pierdere capilara

Filamente 15 nm

++

Expresia MHC-1

++

++

Criterii de diagnostic PM si DM Bohan si Peter 1975

1.
2.
3.
4.
5.

Slabiciune musculara simetrica la examenul fizic

Dovada miopatiei inflamatorii pe biopsia musculara
Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare scheletale
Aspecte electromiografice tipice de miopatie
Eruptie cutanata tipica de dermatomiozita
PM/DM posibila = oricare 2 criterii;
PM/DM probabila = oricare 3 criterii;
PM/DM definita = oricare 4 criterii ( rash-ul trebuie sa fie prezent pentru DM)
Biopsia cutanata
- Confirmarea HP a dg de DM va fi efectuata ori de cate ori este posibil !
- biopsie din semnul Gottron, semnul Shawl si eritroderma poate confirma dg
- MO: lez cutanate demonstreaza atrofie usoara a epidermului cu modif vacuolare in stratul bazal
cu keratinocite; infiltr limfoid perivascular in derm

IF: evidentiaza o dermatita de interfata ( depozitarea de complement si imunoglobuline la jonct

dermo-epidermica); depozite de complex membranar de atac sunt identificate in lungul jonct
dermo-epidermice si in peretii vaselor de sange dermale.

Biopsie cutanata DM
- dermatita de interfata- dificil de diferentiat de LES
- modific. vacuolare ale epiteliului columnar si infiltrat inflamator limfocitar la jonct dermoepidermala a
membranei bazale
Criterii de diagnostic PM si DM Bohan si Peter revizuite de IMACS
1.Slabiciune musculara simetrica;
2.Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare
3. EMG tip miopatic
4. Biopsie musculara :infiltrat inflamator si regenerare /degenerare sau atrofie perifasciculara;
5.Oricare din autoanticorpii specifici miozitei (ac antisintetaza, anti-Mi-2 sau anti- SRP);
6. Rash tipic de DM
IRM muscular cu inflamatie musculara crt 1 sau 2
Criteriile se aplica dupa excluderea cauzelor infectioase, toxice, metabolice, distrofice sau endocrine de
miopatie.
Criterii de diagnostic pentru miozita cu corpi de incluzie
A. Manifestari clinice
1. Durata > 6 luni
2. Varsta >30 ani
3. Model de slabiciune musculara:
a. slabiciune flexor deget
b. slabiciune flexor pumn > extensor pumn
c. slabiciune cvadriceps
B. Laborator
1. CK < 12 x normal
2. Biopsie muscular
a. invazie a f musc non-necrotica cu celule mononucleare
b. fibre musculare vacuolate: depozite amiloidice intracelulare/ tubulofilamente 15-18 nm la ME
3. EMG
a. Trasaturi de miopatie inflamatorie

b. Pot exista PAUM cu durata lunga

Diagnosticul diferential
1. Miozita cu corpi de incluzie
- cazurile de PM refractaresunt adesea miozite cu corpi de incluzie;
- debut insidios cu afectare musc asimetrica si predom a musc distale;
- caract :
atrofie si slabic musc a flexorilor degetelor si pumnului si a cvadricepsului si m tibial ant
- enzimele musc conc < decat in PM
- biopsie musc : corpi de incluzie
2. Hipotiroidism poate mima PM cu debut subacut cu slabic musc proxim si enzime crescute
3. .Miopatia indusa de medicamente -corticosteroizi, statine, antimalarice, antipsihotice, colchicina,
penicilamina, alcohol
4. Scleroza laterala amiotrofica:
- slabic distala, asimetrica
- disfct de neuron motor sup si inf
- nu apar modif miopatice pe EMG ptr ca problema centrala este moartea neuronala
- -enzimele musc normale desi uneori CK=1000
5. Miastenia gravis
8

afect a jonct neuromusc. prin ac anti Ach

fatigabilitatea musc dupa efort
prezenta slabic musc faciale, enzime N, EMG caract
Ac anti Ach pozitivi

6. Distrofia musculara si distrofia miotonica

- infiltr inflam endomisial
7. Miopatii metabolice mostenite
- episoade intermitente de durere musc induse de efort
- episoade acompaniate de mioglobinurie si urini rosii
Altele:
- Infectii bacteriene sau virale acute- rabdomioliza
- Miopatie amiloidica
- Miopatie sarcoidotica
- Infectii parazitare ( trichineloza)
Prognostic
Severitatea DM si PM este variabila!
Predictori clinici:
- intarziere in initierea tratamentului >6 luni dupa debutul simptomelor;
- slabiciune musculara mai mare la prezentare;
- prezenta disfagiei;
- slabiciune a musculaturii respiratorii;
- boala interstitiala pulmonara ;
- malignitatea asociata;
- afectarea cardiaca .
Regimuri terapeutice in miopatiile inflamatorii
Agent de prima linie

Doza

Toxicitate

Metilprednisolon (IV)

1 g/zi pentru 35 zile

Susceptibilitate crescuta la
infectie, osteoporoza,
hipertensiune, diabet,
crestere in greutate, miopatie
cortizonica, fragilitate
cutanata, necroza aseptica,
glaucom

Metilprednisolon sau
Prednison (oral)

1 mg/kg/zi pentru cel putin

4-8 saptamani, apoi se scad
dozele

Absenta raspunsului la trat glucocorticoid

Se vor lua in considerare alte diagnostice precum: miozita cu corpi de incluzie, distrofia
musculara sau hipotiroidismul si se poate repeta biopsia musculara;
Daca dg de DM sau PM este confirmat se ia in discutie miopatia indusa de glucocorticoizi !
Prezenta in continuare a potentialelor de fibrilatie si a undelor pozitive abrupte pe EMG
sugereaza miozita activa.
9

 Inflamatie parcelara (PM,DM) + atrofia fibre musc tip 2 (miopatie steroidiana) biopsia musculara
nu poate distinge totdeauna intre miopatia indusa de glucocrticoid si miozita prost
controlataRMN whole body STIR
Malignitatea nerecunoscuta la momentul initial poate fi o alta cauza ( malignitate 2 ani inainte
sau dupa dezvoltarea miozitei): istoric, ex fizic, teste de lab de rutina, Rx pulm, screening potrivit
varstei pentru neoplazii
Odata ce aceste alternative au fost excluse, urmatorul pas este adaugarea unui agent care sa
permita scaderea glucocorticoizilor.
Regimuri terapeutice in miopatiile inflamatorii
Agent linia a II a

Doza

Reactii adverse

Azatioprina

23 mg/kg/zi, oral

Febra, durere abd, greata;

combinatia cu allopurinol creste
mielosupresia si hepatotoxicitatea;

Methotrexat

1525 mg/sapt + folat 1 mg/zi

oral sau intramuscular

Hepatotoxicitate, boala
pulmonara interstitiala (atentie la
pac cu ac anti - JO-1), pneumonita
interstitiala, mielosupresie,
toxicitate renala, alopecie,
stomatita

Micofenolat mofetil

11.5 g X 2/zi , 500 mg X 2 /zi in

afectarea renala, oral

Diaree, mielosupresia, tremor, HTA

Agent linia a II a

Doza

Reactii adverse

Imunoglobuline (IVIg) intravenos

1 g/kg/ zi 2 zile sau 0.4 g/kg/zi, 5

zile , se repeta lunar pentru 3 luni,
intravenos;
Premedicatie cu difenhidramina 25
50 mg, oral, plus/minus
acetaminofen 500 mg,

Simptome pseudogripale: febra,

mialgii,cefaleea, rash, meningita
aseptica.
Atentie la persoanele cardiace risc de
insuficienta renala sau tromboza.

Rituximab

1 g intravenos repetat la 2 sapt;

urmatoarele dozele la 6 luni

Febra, greata, susceptibilitatea la

infectii , rar leucoencefalopatie
multifocala progresiva

Ciclofosfamida

12 mg/kg/zi oral sau 1 g/m2 lunar ,

intravenos

Neplaceri GI, alopecie, risc de

neoplazie, cistita hemoragica,
teratogenitate, sterilitate, risc crescut
de infectii

Agent linia a II a

Doza

Reactii adverse

10

Tacrolimus

23 mg x2/zi, oral

Susceptibilitate crescuta la
infectie, limfom, alopecie, eritem
cutanat, prurit, constipatie, diaree,
anemie, leucocitoza,
trombocitopenie, cefalee, HTA,
tremor, insuficienta renala

Cyclosporine

34 mg/kg/zi in 2 prize, oral, apoi

se creste la 6 mg/kg/zi

Hipertensiune, insuficienta renala,

hiperplazie gingivala, hipertricoza,
oncogenitate, risc de infectie

11