ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN HEMATEMESIS
DI RUANG BOUGENVILE RSUD BANYUMAS

Oleh:
Rizka Rahmaharyanti, S.Kep
NG1D010007

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.BN DENGAN

HEMATEMESIS DI RUANG BOUGENVILE RSUD BANYUMAS
Pengkajian dilakukan pada : Hari Selasa, tanggal 23 September 2014, pukul 10.00 wib.
Di Ruang Bougenvile RSUD Banyumas.

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama

: Ny. Bn

Umur

: 60 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Dasar

Pekerjaan

: Penjual Gorengan

Alamat

: Pekaja Rt. 08 Rw. 03, Kalibagor

Suku Bangsa

: Jawa / Indonesia

Diagnosa Medis

: Hematemesis

Nomor RM

: 717324

Masuk RS

: 22/09/2014

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sakit pada bahu kanan, mengeluhkan Belum bisa BAB
sejak masuk RS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan muntah darah secara tiba-tiba pada hari senin, 22 September
2014 sekitar pukul 15.00 WIB, kemudian langsung dibawa oleh keluarganya ke
RSUD Banyumas. Pasien mengatakan konsumsi makan hari itu seperti
biasanya, namun karena cuaca panas, pasien meminta anaknya membuatkan es
marimas, tidak lama kemudian pasien muntah darah, berwarna merah cairan
yang keluar seperti darah beku.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mempunyai penyakit yang serius hingga harus dirawat di
RS kecuali untuk penyakit hematemesis ini. Pernah dibawa ke dokter oleh

anaknya karena pasien sering mengalami gemetar, deg-degan dan mual selama
beberapa waktu, namun segera sembuh setelah diberikan obat.
4. Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan pasien atau penyakit keturunan (seperti hipertensi, diabetes
mellitus, asma) atau gangguan kejiwaan. Keluarga Pasien juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.
5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan, mulai dari Pasien MRS (UGD/), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS yaitu dari hematemesis sampai ke susp.
gastric ulser dan severe anemia.

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan tidak tahu penyakit pasien, bila pasien mengeluh
sakit langsung dibawa ke dokter puskesmas. Menurut keluarga pasien, sehat
berarti mampu melakukan kegiatan sehari-hari tanpa gangguan. Pasien sangat
berharap bahwa penyakit yang dideritanya akan membaik sampai dengan
sembuh.
2. Nutrisi pola metabolik
Sebelum sakit

: Makan: nasi, lauk pauk, sayur, porsi habis, 3x/hari

Minum: 4-5 gelas/hari, jenis air putih dan air teh

Selama sakit

: Makan: Jus (makanan yang dijus)

Minum: Air teh dan air putih 5 gelas/hari

3. Pola eliminasi
a. Pola defekasi
Sebelum sakit

BAB minimal 1x/hari konsistensi lunak, warna khas.

Selama sakit

Belum BAB hingga pukul 10.00 saat pengkajian (1

hari di rumah sakit)

b. Pola eliminasi urin

Sebelum sakit

BAK 6-7x/hari dengan frekuensi banyak, warna dan

bau khas.

Selama sakit

BAK 4x/hari dengan frekuensi banyak, warna dan bau

khas.
4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit

: Kemampuan perawatan diri Pasien baik, dilakukan secara

mandiri baik dalam makan/minum, toileting, berpakaian
dan mobilitas fisik

Selama sakit

: Kemampuan perawatan diri Pasien terbatas, dijelaskan

pada table
Kemampuan dlm perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

2
x
x

x
x
x
x
x

Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total.
5. Pola kognitif dan sensori
Kognitif:
a. Penglihatan
Penglihatan pasien masih baik, tidak menggunakan kacamata dan dapat
membaca tulisan dengan baik.
b. Pendengaran
Pasien masih dapat mendengar suara, namun harus berbicara dalam jarak
dekat ditambah dengan isyarat gerakan tubuh.
c. Pengecap
Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin
dengan baik.
d. Sensasi
Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien berbicara sedikit atau per kata sesuai yang ditanyakan. Pasien
membutuhkan waktu untuk mengerti perkataan atau isyarat orang lain karena
pendengarannya yang sudah berkurang. Pasien masih bisa membuat keputusan
harus menjaga nutrisinya untuk mempercepat kesembuhannya.

6. Pola istirahat-tidur
Pasien sebelum dirawat tidur 7-8 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5
jam/hari terputus-putus karena pengobatan dan terpengaruh kondisi lingkungan.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa beruntung karena tidak ada
bagian tubuh yang lain yang terserang penyakit.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang perempuan, dan Pasien merasa kurang puas dengan
keadaannya sekarang karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
c. Peran
Pasien berperan sebagai seorang istri dari seorang suaminya, ibu dari
keempat orang anaknya dan nenek dari cucu-cucunya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa walaupun Pasien sudah cukup tua, tetapi Pasien
harus tetap bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan
aktivitas secara mandiri.
e. Harga diri
Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena
penyakit.
8. Pola peran dan hubungan
Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami, anak dan menantunta
secara bergantian. Keempat anaknya telah menikah dan mempunyai kehidupan
masing-masing. Ny. Bn sangat dekat dengan suami, anak bahkan menantunya
yang tinggal serumah. Setiap ada masalah, Ny. Bn selalu menceritakan kepada
mereka.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan dan berperan sebagai istri dari seorang
suaminya dan ibu dari keempat orang anaknya. Selama Ny. Bn masih sehat,
masih berhubungan seksual dengan suaminya yang sudah berumur 65 tahun,
namun dengan intensitas yang sangat jarang. Ny. Bn mempunyai 4 orang anak
yang semuanya berjenis kelamin perempuan.

10. Pola pertahanan diri/koping

Pasien dan keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu bercerita
kepada keluarganya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit,
pasien juga rajin beribadah.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5
2. Tanda vital
a. Pernafasan: 30 x/menit
b. Nadi

: 86 x/menit

c. Suhu : 37 0 C
d. Tekanan darah: 100/60 mmHg
3. Head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal
1) Rambut : hitam, sebagian besar beruban, lurus, tidak berketombe
2) Mata

: conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

3) Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret

4) Mulut

: mukosa lembab, bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak

ada stomatitis.

5) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen

b. Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Thorax : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
1) Paru-paru : Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi, SD vesikuler
2) Jantung : reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
d. Abdomen : cembung, supel, tympani.
1) Hepar : tidak teraba
2) Lien : tidak teraba
e. Punggung : Tidak ada lordosis, kifosis maupun skoliosis.
f. Genitalia : Perenpuan.
g. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas : terpasang infus NaCl pada tangan kanan, pergerakan

terbatas
2) Ekstremitas bawah : oedema (-), varises (-), pergerakan terbatas
3) Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan
(5)

Tangan kiri
(5)

Kaki kanan

Kaki kiri

(5)

(5)

h. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit jelek (keriput) dan kering, akral
dingin

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Gula darah sewaktu tanggal 22 September 2014 : 142 mg/dl

Pemeriksaan tanggal 22 September 2014
Jenis Px.

Nilai Normal

Hasil

Inter-

(IGD)

prestasi

Hasil

Inter-

(Bougenvile) prestasi

Parameters :
- WBC

3,70-10,1 103/uL 5,98 103/uL Normal

6,48 103/uL

Normal

- NEU

1,63-6,96 %

4,16 %

Normal

4,04 %

Normal

- LYM

1,09-2,99 %

1,33 %

Normal

1,98 %

Normal

- MONO

0,24-0,79 %

0,360 %

Normal

0,365 %

Normal

- EOS

0,03-0,44 %

0,061 %

Normal

0,021 %

Rendah

- BASO

0,00-0,08 %

0,048 %

Normal

0,068 %

Normal

- RBC

4,06-5,58 106/uL 2,36 106/uL Rendah

2,21 106/uL

Rendah

- HGB

12,9-15,9 gr/dl

3,94 gr/dl

Rendah

3,65 gr/dl

Rendah

- HCT

37,7-53,7 %

14,5 %

Rendah

13,5 %

Rendah

- MCV

81,1-96,0 fL

61,5 fL

Rendah

61,0 fL

Rendah

- MCH

27,0-31,2 pg

16,7 pg

Rendah

16,5 pg

Rendah

- MCHC

31,8-35,4 gr/dL 27,2 gr/dL

Rendah

27,1 gr/dl

Rendah

- RDW

11,5-14,5 %

Tinggi

20,0 %

Tinggi

- PLT

155-355 103/uL 292 103/uL

Normal

275 103/uL

Normal

- MPV

6,90-10,6 fL

Rendah

5,15 fL

Rendah

19,6 %

4,74 fL

Kimia Darah
- Glukosa

75-115 mg/dl

113 mg/dl

Normal

- GOT

0-50 U/L

26,5 U/L

Normal

- GPT

0-50 U/L

13,3 U/L

Normal

- UREA UV

10-50 mg/dl

54,5 mg/dl

Tinggi

- Kreatinin

0,50-1,20 mg/dl

0,68 mg/dl

Normal

- Natrium

135-155 mmol/l

139 mmol/l

Normal

- Kalium

3,5-5,5 mmol/l

3,8 mmol/l

Normal

- Klorida

94-111 mmol/l

101 mmol/l

Normal

- Kalsium

1,6-2,2 mmol/l

2,3 mmol/l

Tinggi

- Total Protein 6,6-8,7 g/dl

5,99 g/dl

Rendah

- Albumin

3,46-4,6 g/dl

3,62 g/dl

Normal

- Globulin

0-5 g/dl

2,37 g/dl

Normal

- Kolesterol

0-200 mg/dl

101,2 mg/dl

Normal

- Trigliserida 0-200 mg/dl

189,4 mg/dl

Normal

- HDL

35-65 mg/dl

24,2 mg/dl

Rendah

- LDL

62-130 mg/dl

39 mg/dl

Rendah

- HBs Ag

NEGATIF

NEGATIF

Normal

Urinalisa
Phisis :
- Warna

Kuning

Kuning

Normal

- Kejernihan

Jernih

Jernih

Normal

- pH

4,6-8,0

Normal

- Berat Jenis

1,003-1,030

1,020

Normal

Kimia :
- Protein

- Glukosa

- Keton

- Bilirubin

- Urobilinogen

- Darah/Hb

- Nitrit

- Leukosit

Esterase

Sedimen :
- Leukosit

0-1 /LPB

- Eritrosit

0-1 /LPB

- Silinder

- Epitel

0-3 /LPB

- Kristal

- Candida

- Trichomonas

Golongan darah = O
2. EKG

: Normal

3. Endoskopi :

F. Program Terapi
Dosis tiap
ampul/vial
500ml
500ml
350ml
500mg/vial
2ml/ampul
(10mg/ml)
Inj Cefotaxime 1gr/vial
(100mg/ml)
Inj Tranexid
5ml/ampul
(100mg/ml)
Inj Omeprazole 40mg/vial
10 ml
Inj Vitamin K 1ml/ampul
Sucralfat Sirup
Terapi
IVFD RL
IVFD NaCl
PRC (Transfusi)
Inj Kalnex
Inj Lasix

22-09-2014
Dosis
20 tpm
21 tpm
1x
1x

23-09-2014
Dosis
20 tpm
21 tpm
-

24-09-2014 25-09-2014
Dosis
Dosis
20 tpm
20 tpm
21 tpm
-

3x1

3x1

3x1

3x1

2x1

2x1

3x1
-

3x1
3x1

II. ANALISA DATA

Data Fokus

Etiologi

DS :
Pasien mengatakan muntah darah
kemaren sore, warna merah pekat dan
cairannya seperti darah beku
Pasien mengeluh lemas

Kehilangan
volume cairan
aktif (kehilangan
darah akut)

Defisit volume
cairan

Hiperventilasi

Ketidakefektifan
pola nafas

DO :
Pasien terlihat pucat, konjungtiva
anemis dan lemas
Hb : 3,65 mg/dL
Hct : 13,5 %
Tanda-tanda vital :
TD
: 140/80 mmHg
Nadi
: 86 kali/menit
Suhu
: 37 oC
RR
: 30x/menit
DS :
Pasien mengatakan sedikit kesulitan
bernafas.
DO :
Pasien terpasang oksigen (nassal kanul)
2lt
RR : 30x/menit
DS :
Pasien mengatakan muntah darah
kemaren sore, warna merah pekat dan
cairannya seperti darah beku
Pasien mengatakan hanya minum jus
dan teh yang diberikan ahli gizi tanpa
tmbhan makanan padat.
DO:
BAB cair, sedikit, frekuensi 2hari 1x

Masalah

Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
untuk memproses nutrisi kurang dari
(mencerna)
kebutuhan tubuh
makanan

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif (kehilangan darah akut)
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
untuk memproses (mencerna) makanan

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No.
1

Diagnosa
keperawatan
Defisit volume
cairan b.d
kehilangan
volume cairan
aktif (kehilangan
darah akut)

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam

diharapkan keseimbangan cairan dapat dipenuhi dengan
kriteria hasil:
No

Indikator

Awal

1.

Vital sign dalam

batas normal
Tidak ada tanda
dehidrasi
- Membran mukosa
lembab
- Turgor kulit
elastik
- Intake dan output
balance
Hasil lab dalam
keadaan normal
(Hb, Ht)

2.

3.

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Tujuan
1 2 3 4 5
v
v

Rasional

- Catat karekteristik muntah - Membantu

dan/atau drainase
membedakan penyebab
ditres gaster. darah
merah
cerah
menandakan
adanya
perdarahan
arterial
akut, mungkin karena
ulkus gaster ; Darah
merah gelap mungkin
darah lama (tertahan
dalam
usus)
atau
perdarahan vena dari
varises.
- Monitor Vital sign
- Perubahan TD dan
nadi dapat digunakan
untuk perkiraan kasar
kehilanagan darah (
missal: TD < 90
mmHddan nadi >110
diduga 25% penurunan
volume atau kurang
lebih
1000ml).
Hipotensi
postural
menunjukkan
penurunann
volume
sirkulasi.
- Monitor hasil lab dan - Mendeteksi
observasi
tanda-tanda
homeostasis
atau

perdarahan

- Awasi
masukan
haluaran

dan -

- Pertahankan tirah baring

- Jadwalkan aktivitas untuk
memberikan
periode
istirahat tanpa gangguan
- Observasi kulit kering, membran
mukosa,
penurunan turgor kulit
- Catat tingkat kesadaran
-

- Observasi
syok

tanda-tanda -

- Anjurkan pasien minum banyak 2-3 liter/hari

ketidakseimbangan dan
membantu menentukan
kebutuhan penggantian
darah.
Penurunan
kadar Hb/Ht dalam 624jam
setelah
perdarahan dimulai.
Memberikan informasi
tentang keseimbangan
cairan, fungsi ginjal,
dan control penyakit
usus juga merupakan
pedoman
untuk
penggantian cairan
Aktivitas
dapat
meningkatkan tekanan
intra abdominal dan
dapat
mencetuskan
perdarahan lanjut
Menunjukkan
kehilangan
cairan
berlebihan
Perubahan
dapat
menunjukkan perfusi
jaringan
infuse
sekunder
terhadap
hipovolemia
Untuk
mencegah
terjadinya perdarahan
berlebihan
Mengatasi kehilangan
cairan berlebihan dan

2.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam

diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria
pola nafas b.d
hasil :
hipervertilasi
Respiratory status : Ventilation
Tujuan
No
Indikator
Awal
1 2 3 4 5
1. Frekuensi
3
v
pernafasan sesuai
yang diharapkan
- Tidak terdapat
suara
napas
tambahan
- Tidak dispnea
saat istirahat
Ketidakefektifan

mengatasi terjadinya
dehidrasi
- Kolaborasikan
dengan - Untuk
mengatasi
dokter dalam pemberian
kehilangan
cairan
terapi cairan dan anti
(darah) berlebih
perdarahan
- Kolaborasikan pemberian - Darah
lengkap
transfusi darah lengkap
diindiksikan
untuk
(PRC)
perdarahan darah akut.
- Kolaborasikan pemberian - Meningkatkan sekresi
vitamin K
hepatic
faktor
koagulasi
untuk
mendukung
pembekuan. Absorbsi
vitamin
K
dapat
ditunkan
dengan
penggunaan sulkralfat.
Airway Management
- Posisikan pasien untuk - Untuk memaksimalkan
memaksimalkan ventilasi
ventilasi pasien
- Identifikasi
pasien - Kesulitan bernafas
perlunya pemasangan alat
yang ditandai dengan
oksigenasi
peningakatan
RR>20x/menit
mengindikasikan
oksigen yang masuk ke
dalam tubuh berkurang
sehingga tubuh
berusaha mendapatkan
lebih banyak oksigen
dengan menambah
kecepatan pernafasan.

2.

3.
4.

- Tidak
didapatkan
nafas pendek
- Auskultasi
suara
nafas
sesuai
yang
diharapkan
Irama
nafas
sesuai
yang
diharapkan
Kedalaman
inspirasi
Bersuara secara
adekuat

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

nafas, - Bunyi nafas

suara
menurun/tidak ada
mengindikasikan
adanya penumpukan
cairan/perdarahan
- Monitor
respirasi dan - Kebutuhan oksigen
status O2
dapat dilihat dari usaha
pasien bernaas, yait
dengan peningkatan
RR dan terpasangnya
alat bantu pernapasan.
Terapi Oksigen
- Pertahankan jalan napas - Jalan napas yang paten
yang paten
mengoptimalkan
oksigen yang masuk ke
dalam tubuh.
- Atur peralatan oksigenasi - Pada pasien dengan
dan monitor aliran oksigen
peningkatan RR tidak
lebih dari 30x/menit
tanpa adanya
penggunaan otot bantu
pernafasan,
diindikasikan dengan
penggunaan nasal
kanul dengan aliran
oksigen 2-6 Liter
- Pertahankan posisi pasien - Posisi semi fowlet
dapat megoptimalkan
ventilasi pasien
- Observasi adanya tanda - Untuk melihat apakah
tanda hipoventilasi
oksigen masuk ke
tubuh secara adekuat
-

Auskultasi suara
catat
adanya
tambahan

Vital sign Monitoring

- Monitor frekuensi
irama pernapasan

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh b.d
ketidakmampuan
memproses
(mencerna)
makanan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

nutrisi pasien seimbangdengan kriteria hasil :
Tujuan
No
Indikator
Awal
1 2 3 4 5
1. Intake zat gizi
3
v
(nutrien)
2. Intake
3
v
makanan dan
cairan
3. Energi
3
v

dan - Perubahan RR dan

nadi dapat digunakan
untuk perkiraan kasar
kebutukan
oksigen
dalam tubuh karena
terdapat peningkatan
usaha tubuh dalam
bernapas (menghirup
oksigen)
- Monitor suhu, warna, dan - Dapat
dijadikan
kelembaban
kulitdan
indikator tercukupinya
sianosis perifer
oksigen
di
dalam
tubuh.
kekurangan
oksigen
ditunjukkan
dengan suhu yang
berkurang, warna kulit
pucat hingga kebiruan
(sianosis)
dan
kekeringan pada kulit.
Nutrition Management
- Kaji
adanya
alergi - Meminimalkan
makanan
terjadinya
reaksi
- Kolaborasi dengan ahli
alergi
gizi untuk menentukan - Meningkatkan suplai
jumlah kalori dan nutrisi
makanan yang sesuai
yang dibutuhkan pasien.
kebutuhan
- Berikan makanan yang - Meningkatkan daya
terpilih (sudah dikonsultahan tubuh terhadap
tasikan dengan ahli gizi)
penyakit
- Monitor jumlah nutrisi - Nutrisi yang seimbang
dan kandungan kalori
menghindari

Keterangan :
1 = Tidak adekuat
2 = Ringan
3 = Sedang
4 = Kuat
5 = Adekuat total

Berikan
informasi
terjadinya infeksi
tentang
kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien - Meningkatkan
untuk
mendapatkan
pengetahuan
pasien
nutrisi yang dibutuhkan
mengenai
makanan
yang
dibutuhkan
dirinya
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas - BB yang turun drastis
normal
mengidikasikan
- Monitor
adanya
adanya proses infeksi
penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah - Mengetahui
adanya
aktivitas yang biasa
tanda malnutrisi
dilakukan
- Monitor
lingkungan - Mengurangi
selera
selama makan
makan
Jadwalkan pengobatan
dan
tindakan
tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering dan - Kulit kering, turgor
perubahan pigmentasi
kulit
yang
jelek,
- Monitor turgor kulit
rambut yang mudah
- Monitor
mual
dan
patah mengidikasikan
muntah
tanda mal nutrisi
- Monitor kadar albumin, - Tanda
kekurangan
total protein, Hb, dan
protein/malnutrisi
kadar Ht

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl
1 Selasa/
23-09-14

Jam
Dx
10.00 1,2,3

1,2

Implementasi
- Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan
- Memonitor keadaan pasien
- Mengkaji keluhan pasien
- Mengkaji karekteristik
drainase

muntah

dan/atau -

- Memonitor vital sign

Memonitor respirasi dan status O2

Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

- Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
3

Respon
Tangan terbebas dari kuman
Keadaan pasien sedang, kesadaran compos
mentis
Pasien menyatakan badannya lemas
Pasien menyebutkan muntah berisikan
darah merah segar berupa gumpalangumpalan seperti drah beku.
RR = 30x/menit, Nadi = 86x/menit, Suhu
= 37 0 C, TD = 100/60 mmHg
Pasien terpasang nasal kanul dengan
oksigen 20lt
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara
nafas tambahan

- Tidak terdapat tanda-tanda hipoventilasi

- Pasien tidak terlihat cemas terhadap
oksigenasi
- Pasien terlihat bernafas dengan nyaman
pada posisi semi fowler (30o)
- Warna kulit sawo matang, kuli terlihat
kering dengan turgor yang jelek (keriput)
Monitor sianosis perifer
- Konjungtiva anemis, akral dingin,
ekstremitas pucat
Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital - Pola nafas pasien yang masih belum efektif
sign
akibat hiperventilasi
Mengkaji adanya alergi makanan
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
terhadap makanan apapun, termasuk
makanan yang diberikan oleh rumah sakit
Mengkaji
kemampuan
pasien
untuk - Pasien menghabiskan seluruh makanan
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
yang diberikan dari rumah sakit

Paraf

1,3

1,3
11.00
3

- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa - Selama di Rumah sakit pasien hanya
dilakukan
beraktivitas di tempat tidur (berbaring),
hanya berdiri dan berjalan saat ingin ke
kamar mandi untuk BAB/BAK
- Monitor kulit kering dan perubahan - Kulit pasien kering dan pucat
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Turgor kulit jelek (keriput)
- Monitor mual dan muntah
- Pasien tidak merasakan mual ataupun
muntah
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan - Konjungtiva pasien anemis (pucat)
jaringan konjungtiva
- Mencuci tangan setelah tindakan keperawatan - Tangan terbebas dari kuman
- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Intake makanan pasien berupa cairan
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang (makanan yang dihaluskan berupa jus)
dibutuhkan pasien.
yang diberikan 3 kali sehari
- Memposisikan pasien semi fowler untuk - Pasien merasa lebih nyaman
memaksimalkan ventilasi
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas
- Pasien bernafas dengan lebih baik
- Mengatur peralatan oksigenasi
- Peralatan oksigenasi terpasang dengan baik
- Memonitor aliran oksigen
- Aliran oksigen 2lt
- Mempertahankan posisi pasien
- Posisi pasien semi fowler, pasien bernafas
dengan lebih nyaman
- Memberikan informasi tentang kebutuhan - Pasien dan keluarga mengerti bahwa
nutrisi
kebutuhan nutrisi pasien saat ini dapat
terpenuhi dengan menghindari konsumsi
makanan padat, melainkan makanan cair
- Mempertahankan tirah baring
- Pasien juga merasakan lemas dan lebih
- Menjadwalkan aktivitas untuk memberikan nyaman terus berbaring tanpa banyak
periode istirahat tanpa gangguan
aktivitas
- Mengobservasi tanda-tanda syok
- Akral pucat dan konjungtiva anemis,
terlihat lemas namun masih bisa diajak
berkomunikasi, tidak terdapat sianosis

12.00

1,3

14.00

1,3

20.00

24.00

1
-

Rabu/
24-09-14

04.00

1,3

04.30

1,2

07.00
10.00

3
1,2,3

Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Makanan yang diberikan berupa jus dan teh
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Menganjurkan pasien minum banyak 2-3 - Pasien dan keluarga mengerti, dengan
liter/hari
minum banyak akan mengatasi kehilangan
cairan berlebihan dan mengatasi terjadinya
dehidrasi
Mengawasi masukan dan haluaran
- Pasien makan 3x/hari dengan konsistensi
makanan cair (Jus) 1,5lt dan minuman (air
putih dan teh) 3lt, pasien BAK 4x/hari.
Monitor lingkungan selama makan
- Lingkungan kondusif
Menjadwalkan pengobatan dan tindakan - Pemberian obat dan tindakan dilakukan
tidak selama jam makan
sebelum atau setelah jam makan
Mengkolaborasikan
pemberian
obat - Diberikan injeksi Cefotaxime, Tranexid,
antifibrolitik dan antibiotik
Omeprazole dan Vitamin K
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan - Total protein : 5,99 g/dl (normal), Albumin
kadar Ht
: 3,62 g/dl (rendah), Hb : 3,65 gr/dl
(rendah) dan Ht : 13,5 % (rendah)
Mengkolaborasikan
pemberian
obat - Diberikan injeksi Cefotaxime, Tranexid,
antifibrolitik dan antibiotik
dan Vitamin K
Mengkolaborasikan
pemberian
obat - Diberikan injeksi Cefotaxime, Tranexid,
antifibrolitik dan antibiotik
Omeprazole dan Vitamin K
Mengkolaborasikan
pemberian
PRC - Transfusi darah ( ) 350 cc, 21tpm
(transfusi darah)
Mengkolaborasikan pemberian NaCl setelah - IVFD NaCl 500 ml, 20 tpm
proses tranfusi darah selesai
Memonitor vital sign
- RR = 26x/menit, Nadi = 72x/menit, Suhu
= 36,7 0 C, TD = 130/70 mmHg
Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Makanan yang diberikan berupa jus dan teh
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Mencuci
tangan
sebelum
tindakan - Tangan terbebas dari kuman
keperawatan
- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos

12.00

Kamis/
25-09-14

13.30

18.00

20.00

24.00

05.00

1,3

06.30

07.00

Memonitor keadaan pasien

Mengkaji keluhan pasien
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Memonitor respirasi dan status O2

mentis
- Pasien menyatakan masih lemas
- Kulit pasien kering dan pucat
- Konjungtiva pasien anemis (pucat)

- Pasien mengatakan sudah bisa bernafas

seperti biasa tanpa oksigen, RR=
22x/menit, terapi oksigen dihentikan
Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Makanan yang diberikan berupa jus dan teh
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Diberikan injeksi Cefotaxime, Tranexid,
Mengkolaborasikan
pemberian
obat Omeprazole dan Vitamin K dan 1 sdt
antifibrolitik dan antibiotik
Sucralfat sirup
Mengkolaborasikan
pemberian
PRC - Transfusi darah 350 cc, 21tpm
(transfusi darah)
- Makanan yang diberikan berupa jus dan teh
Memberikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Diberikan injeksi Cefotaxime, Tranexid,
Mengkolaborasikan
pemberian
obat dan Vitamin K
antifibrolitik dan antibiotik
- Diberikan injeksi Cefotaxime, Tranexid,
Mengkolaborasikan
pemberian
obat Omeprazole dan Vitamin K
antifibrolitik dan antibiotik
Mencuci tangan sebelum tindakan
keperawatan
Memonitor keadaan pasien
Mengkaji keluhan pasien

- Tangan terbebas dari kuman

- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos
mentis
- Pasien menyatakan badannya sudah lebih
bertenaga dibandingkan sebelumnya
Memonitor vital sign
- RR = 20x/menit, Nadi = 86x/menit, Suhu
= 36,5 0 C, TD = 130/80 mmHg
Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan - 2ml untuk pemeriksaan darah lengkap
darah lengkap kembali
2ml untuk pemeriksaan kimia darah
Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Makanan yang diberikan berupa jus dan teh

12.00

14.00

18.00

20.00

24.00

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Makanan yang diberikan berupa jus dan teh
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Diberikan injeksi Cefotaxime, Tranexid,
Mengkolaborasikan
pemberian
obat Omeprazole dan Vitamin K dan 1 sdt
antifibrolitik dan antibiotik
Sucralfat sirup
Monitor hasil lab
- Hb :
Memberikan makanan yang terpilih (sudah - Makanan yang diberikan berupa jus dan teh
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Mengkolaborasikan
pemberian
obat - Diberikan injeksi Cefotaxime, Tranexid,
antifibrolitik dan antibiotik
Vitamin K dan 1 sdt Sucralfat sirup
Mengkolaborasikan
pemberian
obat - Diberikan injeksi Cefotaxime, Tranexid,
antifibrolitik dan antibiotik
Omeprazole, Vitamin K1 dan sdt Sucralfat
sirup

VI.

EVALUASI

No

Hari/tanggal

Selasa/
23-09-14

Jam
14.00

Diagnosa
EVALUASI (SOAP)
Keperawatan
Defisit volume
S:
cairan b.d kehilangan - Pasien mengeluh masih merasa lemas
volume cairan aktif
- Pasien mengatakan muntah darah kemaren sore berwarna merah segar berupa
(kehilangan darah
gumpalan-gumpalan seperti darah beku
akut)
O:
TD
: 140/80 mmHg
Nadi
: 86 kali/menit
Suhu
: 37 oC
RR
: 30x/menit
Hb : 3,65 gr/dl
Hct : 13,5 %
RBC : 2,21 106/uL
A : Masalah defisit volume cairan teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Vital sign dalam
4
3
v
batas normal
2. Tidak ada tanda
3
3
v
dehidrasi
- Membran mukosa
lembab
- Turgor kulit
elastik
3. Hasil lab dalam
3
3
v
keadaan normal
(Hb, Ht)

P:
Lanjutkan intervensi :
- Berikan injeksi Cefotaxime, Tranexid, Omeprazole dan Vitamin K sesuai dengan
intruksi dokter
- Berikan transfusi darah ( ) 350 cc, 21tpm
Ketidakefektifan
S:
pola
nafas
b.d Pasien mengatakan masih sedikit sulit bernafas, namun sudah lebih baik dari
hiperventilasi
sebelumnya
O:
- Posisi pasien semi fowler
- Irama nafas masih kurang teratur
- RR : 30x/menit
A : Masalah pola nafas teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Frekuensi
3
3
v
pernafasan sesuai
yang diharapkan
2.

3.
4.

Irama
nafas
sesuai
yang
diharapkan
Kedalaman
inspirasi
Bersuara secara
adekuat

P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi pemberian oksigenasi dengan nasal kanul 2Lt

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
memproses
(mencerna) makanan

S:
Pasien mengatakan lapar dan ingin makan makanan lain, belum menghabiskan
makanan (jus) yang diberikan dari rumah sakit
O:
- Pasien terlihat enggan menghabiskan makanan dari rumah sakit
- Masih tersisa makanan di meja pasien
- Pasien masih terlihat lemas
A : Masalah Kekurangan nutrisi belum teratasi
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4
1. Intake zat gizi
3
3
(nutrien)
2. Intake
3
3
makanan dan
cairan
3. Energi
3
3

5
v
v

P:
Lanjutkan intervensi
Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Rabu/
24-09-14
14.00

20.00

Defisit volume
S:
cairan b.d kehilangan - Pasien mengatakan sudah lebih kuat, waluapun masih harus dibantu ketika ke
volume cairan aktif
WC untuk BAK
(kehilangan darah
akut)
O:
Membran mukosa lebih lembab,turgor kulit keriput (sudah tua)
TD
: 130/70 mmHg
Nadi
: 72 kali/menit
Suhu
: 36,7 oC

RR
: 24x/menit
Hb : 3,65 gr/dl
Hct : 13,5 %
RBC : 2,21 106/uL
A : Masalah defisit volume cairan teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Vital sign dalam
5
3
v
batas normal
2. Tidak ada tanda
4
3
v
dehidrasi
- Membran mukosa
lembab
- Turgor kulit
elastik
3. Hasil lab dalam
3
3
v
keadaan normal
(Hb, Ht)
P:
Lanjutkan intervensi :
- Berikan injeksi Cefotaxime, Tranexid, Omeprazole dan Vitamin K sesuai dengan
intruksi dokter
- Berikan transfusi darah ( ) 350 cc, 21tpm
- Kolaborasikan pengecekan darah lengkap dan kimia darah
Ketidakefektifan
S:
pola
nafas
b.d Pasien mengatakan sudah bisa bernafas dengan lebih baik dan meminta melepas
hiperventilasi
oksigennya
O:
- Posisi pasien semi fowler

Irama nafas reguler

RR : 24x/menit

A : Masalah pola nafas teratasi sebagian

Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Frekuensi
4
3
v
pernafasan sesuai
yang diharapkan
2.

3.
4.

Irama
nafas
sesuai
yang
diharapkan
Kedalaman
inspirasi
Bersuara secara
adekuat

P : Lanjutkan intervensi
- Pemberian oksigenasi dengan nasal kanul 2Lt dihentikan
- Pertahankan posisi pasien semi fowler
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
memproses
(mencerna) makanan

S:
Pasien mengatakan mengahabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit,
namuan masih ingin meminta makan makanan lain
O:
- Pasien terlihat lebih bertenaga
A : Masalah Kekurangan nutrisi teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Intake zat gizi
4
3
v

2.

3.

(nutrien)
Intake
makanan dan
cairan
Energi

P:
Lanjutkan intervensi
Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Kamis/
25-09-14

07.00

Defisit volume
S:
cairan b.d kehilangan - Pasien mengatakan badan lebih segar, namun maih mengurangi aktivitas
volume cairan aktif
(kehilangan darah
O:
akut)
Membran mukosa lembab
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 86 kali/menit
Suhu
: 36,5 oC
RR
: 20x/menit
Hb : 6 gr/dl
A : Masalah defisit volume cairan teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Vital sign dalam
5
3
v
batas normal
2. Tidak ada tanda
4
3
v
dehidrasi
- Membran mukosa
lembab
- Turgor kulit
elastik

3.

Hasil lab dalam

keadaan normal
(Hb, Ht)

P:
Lanjutkan intervensi :
- Berikan injeksi Cefotaxime, Tranexid, Omeprazole dan Vitamin K sesuai dengan
intruksi dokter
- Berikan transfusi darah ( ) 350 cc, 21tpm
Ketidakefektifan
S:
pola
nafas
b.d Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan bernafas
hiperventilasi
O:
- Irama nafas reguler
- RR : 20x/menit
A : Masalah pola nafas teratasi
Saat
No
Indikator
ini
1. Frekuensi
5
pernafasan sesuai
yang diharapkan
2.

3.
4.

Irama
nafas
sesuai
yang
diharapkan
Kedalaman
inspirasi
Bersuara secara
adekuat

P : Intervensi dihentikan

Tujuan
1 2 3 4 5
v

Awal

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan
memproses
(mencerna) makanan

Pasien mengatakan mengahabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit,

namuan masih ingin meminta makan makanan lain
O:
- Pasien terlihat lebih bertenaga
A : Masalah Kekurangan nutrisi teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4
1. Intake zat gizi
4
3
(nutrien)
2. Intake
4
3
makanan dan
cairan
3. Energi
4
3

5
v
v

P:
Lanjutkan intervensi
Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)