PEMICU 1A

Anakku Sakit Apa?

Caryn Miranda Saptari
Kelompok 1
BLOK SISTEM ENDOKRIN DAN
METABOLISME

LO.1 Menjelaskan anatomi,fisiologi,

dan biokimia pankreas

Anatomi Pankreas

Berwarna dadu-kelabu
Panjang 12-15 cm
Berat kurang lebih 90 gram
Terletak pada regio epigastrica dan hypochondriaca kiri
Kelenjar eksokrin produksi cairan pancreas ke
duodenum
Kelenjar endokrin produksi glukagon dan insulin ke
dalam darah
Letak retroperitoneal
Bagian-bagian : caput, collum, corpus, cauda pancreas

Bagian-bagian Pankreas
Caput pancreas
Dibawah bidang transpyloricum
Mempunyai penonjolan ke arah atas
dan kiri di belakang vasa mesenterica
superior & di depan aortaprocessus
uncinatus pancreatis

Ductus pancreaticus
Terdapat 2 saluran keluar :
ductus pancreaticus wirsungi
(bergabung dengan duct.
Choledochus
ampulla hepatopancreatica vater)
&duct. Pancreaticus accesorius Sartorini

Corpus pancreas

Cauda pancreas

Bentuknya prisma sisi tiga.

Fascies anterior ditutupi oleh
peritonium bursa omentalis ikut
membentuk stomach bed.
Fascies posterior tidak mempunyai
peritonium.

Setinggi T 12 di atas bidang

Transpyloricum,berada diantara lig.
Lienorenalis/splenorenalis-lig.
Phrenicolienalis
Berhubungan erat dengan a-v Lienalis
Ujungnya terletak dekat hilum dibwh
impressio gastrica lienalis

- A. Pancreaticoduodenalis
sup dan inf memberi
darah pada caput
- cabang-cabang A.
Lienalis memberi
darah corpus dan caput
- V. Pancreatica yang
dialirkan ke vena porta,
v. Lienalis, dan v.
Mesenterica sup.
Persarafan pancreas :
berasal dari nervi vagi
dan splanchnici

PEMBULUH GETAH BENING

o Nnll pancreaticolienalis
o Nnll pancreaticoduodenalis
o Nnll celiacus
INNERVASI
o Plexus celiacus

Fisiologi

FISIOLOGI PANKREAS
PANKREAS

Eksokrin

Endokrin

Sekresi enzim pencernaan ke duodenum

Sel

Insulin dan amylin

Sel

glukagon

Sel D

somatostatin

Sel PP

Polipeptida pankreas

Fisiologi Pankreas
Fungsi endokrin kelenjar pankreas diperankan oleh pulau langerhans
terdiri atas sel , sel , sel , dan sel F. Sekresi sel sel ini berupa hormon
yang akan langsung diangkut melalui pembuluh darah.
Fungsi utama hormon-hormon pankreas adalah untuk:
meningkatkan penyimpanan selama individu istirahat, dalam bentuk
glikogen dan lemak, diambil dari substansi-substansi dalam makanan
(insulin)
mobilisasi kembali cadangan energi selama fase kelaparan atau pada
waktu bekerja, dalam keadaan stres, dst. (glukagon)
menjaga kadar gula darah mendekati konstan bila mungkin
meningkatkan pertumbuhan (insulin)

Fisiologi Pankreas
1. (Glukagon)
Target : Hati, jaringan adiposa
Efek : merombak cadangan lipid, merangsang sintesis glukosa dan
pemecahan glikogen di hati, menaikan kadar glukosa.
Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang rendah, dihambat oleh
somatostatin.
2. (Insulin)
Target : Sebagian besar sel
Efek : membantu pengambilan glukosa oleh sel, menstimulasi
pembentukan dan penyimpanan glikogen dan lipid, menurunkan kadar
glukosa darah.
Distimulasi oleh kadar glukosa darah yang tinggi, dihambat oleh
somatostatin.

Fisiologi Pankreas
3. (Somatostatin)
Target : Sel langerhans lain, epitel saluran pencernaan
Efek : menghambat sekresi insulin dan glukagon, menghambat absorbsi
usus dan sekresi enzim pencernaan.
Distimulasi oleh makanan tinggi-protein, mekanismenya belum jelas.
4. F (Polipeptida pankreas)
Target : Organ pencernaan
Efek : menghambat kontraksi kantong empedu, mengatur produksi enzim
pankreas, mempengaruhi absorbsi nutrisi oleh saluran pencernaan.
Distimulasi oleh makanan tinggi-protein dan rangsang parasimpatis.

Insulin
Insulin merupakan hormon anabolik utama.
Insulin diperlukan untuk:
Pengangkutan glukosa dan asam amino melewati membran
Pembentukan glikogen dalam hati dan otot rangka

Perubahan glukosa menjadi trigliserida

Sintesis asam nukleat
Sintesis protein
Fungsi metabolik utamanya meningkatkan laju pemasukan glukosa ke
dalam sel tertentu di tubuh.

Insulin synthesis
and secretion
Insulin harus menempel
pada reseptor dinding sel.
Pintu gerbang glukosa
dinding sel terbuka.
Glukosa masuk lewat
gerbang, di angkut oleh
glucose-carrier.
Glucose-carrier
membawa glukosa ke
mitokondria.
Dalam mitokondria
glukosa dibakar dengan o2
menghasilkan energi dan
panas.

Fisiologi Insulin

INSULIN
Insulin Plasma Tinggi
(Keadaan Sesudah Makan)

Insulin Plasma Rendah

(Keadaan Puasa)

Hati

Ambilan glukosa
Sintesis glikogen
Tidak adanya glukoneogenesis
Lipogenesis
Tidak adanya ketogenesis

Produksi glukosa
Glikogenolisis
Glukoneogenesis
Tidak adanya lipogenesis
Ketogenesis

Otot

Ambilan glukosa
Oksidasi glukosa
Sintesis glikogen
Sintesis protein

Tidak adanya ambilan glukosa

Oksidasi asam lemak & keton
Glikogenolisis
Proteolisis & pelepasan asam amino

Jaringan Ambilan glukosa

Sintesis lipid
lemak
Ambilan trigliserida

Tidak ada ambilan glukosa

Lipolisis & pelepasan asam lemak
Tidak ada ambilan trigliserida

KELENJAR ENDOKRIN PANKREAS

Kadar glukosa darah

Faktor yang mengontrol sekresi insulin

Hormon
pencernaan

Konsentrasi glukosa darah

+
Asupan
makanan

Kontrol utama

+
Stimulasi
parasimpatis

Konsentrasi asam
amino darah

+
+
+
Sel-sel beta pulau Langerhans

Sekresi insulin
Glukosa darah
Asam lemak darah
Asam amino darah
Sintesis protein
Penyimpanan bahan bakar

Stimulasi simpatis (dan

epinefrin)

Mekanisme bagaimana glukosa oral dapat

merangsang sekresi insulin
Glukosa masuk ke sel beta
pankreas melalui GLUT-2

Aktivasi kanal Ca++

Ion Ca++ masuk ke

sel beta

Glukosa mengalami
fosforilasi oleh glukokinase

Depolarisasi sel beta

Merangsang sekresi
insulin dari granulnya

ADP ATP

Menutupnya kanal ion K+

yang sensitif ATP

Jenis Glucose Transporter

Mekanisme kerja insulin

Faktor-faktor yang mempengaruhi sekresi

glukagon

FISIOLOGI HORMON GLUKAGON

Mekanisme Kerja Glukagon

KONTROL METABOLISME BAHAN

BAKAR OLEH HORMON
Hormon

Efek metabolik utama

Efek pada
penyerapan glukosa

Kontrol sekresi

Efek pada
asam lemak
darah

Efek pada
asam amino
darah

Efek pada
protein otot

Insulin
+ Penyerapan
glukosa
+ Glikogenesis
- Glikogenolisis
- Glukoneogenesis

+Sintesis
trigliserida
- Lipolisis

+ penyerapan
asam amino

+ sintesis protein
- penguraian
protein

Glukagon

+ Glikogenolisis
+ Glukoneogenesis
- Glikogenesis

+lipolisis
- Sintesis
trigliserida

Tidak ada
efek

Tidak ada efek

Rangsangan
utama untuk
sekresi

Peran utama
dalam
metabolisme

Glukosa darah
Asam amino
darah

Pengatur
utama siklus
absorpsi dan
pasca absorpsi

Glukosa darah
Asam amino
darah

Pengatur
utama siklus
absorpsi dan
pasca absorpsi
bersama
dengan insulin;
melindungi
tubuh dari
hipoglikemia

LO 2 :

Diabetes Mellitus

DEFINISI
American Diabetes Asosiation (ADA) :
Merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin atau kedua duanya
WHO 1980:
Suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi yang
merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana didapat
defisiensi insulin absolut/relatif dan gangguan fungsi insulin.
Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan
kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut
maupun relatif. (Arjatmo, 2002)

Epidemiologi DM
According to the American Diabetes Association, approximately 1.5
million new cases of diabetes are diagnosed each year in the United
States, and diabetes is the leading cause of end-stage renal disease,
adult-onset blindness, and nontraumatic lower extremity amputations.
Almost half of diabetes deaths occur in people under the age of 70
years; 55% of diabetes deaths are in women.
The total number of people with diabetes worldwide was estimated to
be between 151 million and 171 million at the turn of the century, and
is expected to rise to 366 million by 2030.
The prevalence of diabetes is increasingly sharply in the developing
world as people adopt more sedentary life styles, with India and China
being the largest contributors to the world's diabetic load.

Faktor Resiko DM

Merokok
Hipertensi
Riwayat penyakit jantung koroner
Obesitas
Dan riwayat penyakit keluarga (termasuk DM
dan penyakit endokrin lain)

Klasifikasi
Diabetes melitus
1. tipe 1
2. tipe 2

Tipe lain

Toleransi Glukosa Terganggu(TGT)

Diabetes kehamilan (DMK)

Kelas kelas resiko statistik

1. Kelainan toleransi glukosa sebelumnya

2. Kemungkinan kelainan intoleransi glukosa

kriteria
Khas: glukosuria, ketouria,GP acak > 200
mg/dL
GPP> 140 mg/dL & nilai 2 jam >200 mg/dL
OGTT pada lebih dari satu kesempatan dan
pada tidak adanya faktor presipitasi
Kriteria tipe I atau II dengan sndrom genetik
tertentu ( termasuk kistik fibrosis, kelainan lain
dan obat- obatan)
GPP<140 mg/ dL dengan nilai 2 jam > 140 mg/
dL selama OGTT
Dua atau lebih kelainan berikut selama OGTT:
GPP> 105 mg/dL : 1 jam >190 mg/ dL : 2 jam
>165 mg/ dL : 3 jam >145mg/dL
OGTT normal pasca- kelainan sebelumnya,
hiperglikemia spontan atau diabetes kehamilan
Kecenderungan genetik (misak kembar
nondiabetik identik dari saudara kandung yang
diabetes); antibodi sel pulau

DM 1

DM 2

Klinis

Anak > Dewasa

Berat normal
Insulin darah
Antibodi antisel islet
Sering ketoasidosis

Dewasa > Anak

Kegemukan
Insulin darah N /
Tidak ada antibodi antisel l
islet
Jarang ketoasidosis

Genetika

Concordance pada kembar

40%
Terkait HLA-D

Concordance pada kembar 6080%

Tidak ada keterkaitan dengan
HLA

Patogenesis

Autoimunitas
Defisiensi berat insulin

Resistensi insulin
Defisiensi relatif insulin

Sel islet

Insulitis dini
Atrofi dan fibrosis mencolok
Deplesi berat sel beta

Tidak ada insulitis

Atrofi fokal dan endapan
amiloid
Deplesi ringan sel beta

Spectrum of glucose homeostasis & DM

DIABETES MELITUS TIPE 1

Diabetes Mellitus Tipe 1

Diabetes mellitus tipe 1 ( childhood-onset diabetes, juvenile diabetes,
insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM ) adalah diabetes yang terjadi
karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya
sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas. IDDM
dapat diderita oleh anak-anak maupun orang dewasa.
Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah
kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas.
Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh.
Some of the antibodies seen in type 1 diabetes include anti-islet cell
antibodies, anti-insulin antibodies and anti-glutamic decarboxylase
antibodies.

Epidemiologi
DM tipe 1 :
Indonesia sangat jarang (letak geografis,khatulistiwa)
Dari angka pravelensi berbagai negara semakin negara tersebut
menjauhi dari khatulistiwa maka makin tinggi prevalensi DM
tipe 1
Selain faktor lingkungan, faktor genetik juga berpengaruh (HLADQ-beta)
Terutama pada anak-anak dan remaja
98% DM pada anak dan remaja adalah tipe I.
Karena sifatnya, dulu dikenal sebagai Juvenile onset diabetes atau Ketosis
prone diabetes.
gejala-gejala klinis yang tidak sama persis dengan tipe II. Pada umumnya
gejala klinis bersifat akut, dengan riwayat klasik adanya poliuria, polidipsia,
dan polifagia. Kehilangan berat badan merupakan tanda yang khas.

Diabetes Mellitus Tipe I :

1. Respon Autoimun progresif sel produksi insulin dihancurkan sistem
imun tubuhnya.

T-lymphocytes produksi cytokines (IL-1, TNF-, dan interferon-)

Beberapa protein: Glutamic Acid Decarboxylase (GAD), insulin, dan antigen sel islet

2.

Abnormalitas Genetik

18 lokasi genetik berlabel IDDM1-IDDM18.

Regio IDDM1 gen HLA = major histocompatibility complex
Tahun 2007, peneliti menemukan KIAA0350 pada kromosom 16
Ibu diabetes : resiko 2-3%, ayah diabetes : resiko 5-6%. Kedua orangtua : resiko
meningkat sampai 30%.
Molekul HLA kelas II DR3 dan DR4.

3.

Faktor kimia Streptozotocin dan RH-787,

4.

Virus

racun tikus selektif melukai sel islet

5.

Infeksi tubuh dikenalkan protein virus

pengaruhi
protein sel T-cell dan
antibodi menyerang protein
sel ~ virus

Sebab lain :

Pankreatektomi
IDDM sekunder karena
kerusakan pankreas
Kelainan kromosom

PATOFISIOLOGI

Development of type 1 DM

Tanda-Gejala DM Tipe 1

Urin
Hyperglycemi
Blurred vision
Weight loss
Weakness total body potassium loss & the
general catabolism of muscle protein
Ketoacidosis exacerbates the dehydration &
hyperosmolality anorexia, vomit, nausea

Perjalanan klinis DM 1
Fase inisial
Timbul gejala-D/
Didahului infeksi, goncangan emosi, trauma fisik

Fase penyembuhan
Setelah beberapa hari mendapat pengobatan
Keadaan akut teratasi, sudah terdapat sensitivitas jar thdp insulin

Fase remisi (honeymoon period)

Khas DM 1
Kebutuhan insulin menurun hipoglikemi jika dosis insulin tidak
diturunkan
Berlangsung beberapa minggu-bulan

Fase intensifikasi
16-18 bulan setelah D/
Terjadi kekurangan insulin endogen
DM 1

Diabetes Mellitus Tipe 2

Diabetes mellitus tipe 2 ( adult-onset diabetes, obesity related
diabetes, non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM )
terjadi bukan disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi
darah.
DM tipe 2 terjadi karena kelainan metabolisme yang
disebabkan oleh mutasi pada banyak gen ( sering pada
kromosom 19 ), termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel
, gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap
insuln yang disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan
kofaktor hormon resistin yang menyebabkan sel jaringan,
terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin
serta RBP4 yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik
namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati.

Faktor Risiko & Etiologi

Environmental factors, such as a sedentary life style and dietary
habits, unequivocally play a role, as will become evident when the
association with obesity is considered.
Unlike type 1 diabetes, however, the disease is not linked to genes
involved in immune tolerance and regulation (HLA, CTLA4, etc.),
and there is no evidence of an autoimmune basis.
The two metabolic defects that characterize type 2 diabetes are (1)
a decreased response of peripheral tissues to insulin (insulin
resistance) and (2) -cell dysfunction that is manifested as
inadequate insulin secretion in the face of insulin resistance and
hyperglycemia

Patofisiologi (DM Tipe 2)

Patofisiologi DM Tipe 2
Resistensi insulin

PREDIABETES

kompensasi

Peningkatan sekresi insulin

Glukosa darah tetap normal

Kelamaan, sel beta tidak sanggup kompensasi

DIABETES
Glukosa darah meningkat

Penurunan progresif fungsi sel beta

Insulin (-)

Menyerupai DM tipe 1

Patogenesis DM tipe 2 :
resistensi insulin perifer
penurunan fungsi sel Beta
pankreas
hepatic glucose production

Tanda-Gejala DM Tipe 2

Urin and thirst

Neuropathic or cardiovascular complication
Chronic skin infection
Vaginitis
Overweight / obese
Acanthosis nigricans (axilla, groin, back of neck
hyperpigmented and hyperchromatic)
Hyperglycemic hyperosmolar dehydrated,
hypotensive, lethargic, Kussmaul respiration

Algoritma DM

Diagnosa DM harus didasarkan atas

pemeriksaan kadar glukosa darah
(pemeriksaan penyaring dan
diagnosa).
Pemeriksaan penyaring dilakukan pada
kelompok yang beresiko tinggi.

Pemeriksaan penyaring : GDS, GDP dan

test toleransi glukosa

DIAGNOSIS

Approach to the patient

Anamnesis
DM relevant aspects
Weight
Family history of DM and
its complication
Risk factor for
cardiovascular disease
Exercise
Smoking
Ethanol use

Symptoms
3 P (Polyuria, Polydipsia,
Polyphagia)
Weight loss
Fatigue
Weakness
Blurry vision
Frequent superficial
infection (vaginitis, fungal
skin infections)
Slow healing of skin lesions
after minor trauma

 Physical examination

Weight (BMI)
Retinal examination
Orthostatic blood pressure
Food examination
Peripheral pulses
Insulin injection sites
Blood pressure > 130
mmHg considered
hypertension in DM
patients

Careful examination of
the lower extremities:
o Peripheral neuropathy
o Calluses
o Superficial fungal
infections
o Nail disease
o Ankle reflexes
o Foot deformities (Charcot
food; claw toes)

Diagnostic criteria for diabetes mellitus

The new criteria

Etiologic
classification

Fasting plasma glucose ( FPG )

(at least 8hours fast)

= or > 126 mg/dL ( 7.0 mmol/L )

Symptoms of diabetes

of

( polyuria, polydepsia, and weight loss )

+
Random Blood Sugar ( RBS )
(casual plasma glucose)

diabetes
mellitus

= or > 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L )

Asymptomatic
+
Two hours plasma glucose (2PG )
after 75 anhydrous glucose in water

= or > 200 mg/dL ( 11.1 mmol/L )

/
FPG lebih tinggi dr normal dengan TTG terganggu pada lebih dr 1x pemeriksaan
66

Kriteria Pengendalian DM
Baik

Sedang

Buruk

Gula darah puasa (mL/dL)

80-109

110-125

-126

Gula darah 2 jam (mL/dL)

110-144

145-179

180

HbA1c (%)

4-5.9

6-8

>8

Kolesterol total (mg/dl)

< 200

200-239

240

Kolesterol HDL (mg/dL)

< 100

100-129

130

Kolesterol LDL (mg/dL)

> 45

35-45

< 35

Trigliserida

< 150

150-199

> 200

IMT

18,5-22,9

23-25

> 25/< 18.5

20-24,9

25-27

> 27/< 20

Antara

> 160/95

Tekanan Darah (mmHg)

130/80

Kriteria diabetes terkendali ditentukan berdasarkan kadar HbA1c.

Kriteria glukosa darah terkendali ditentukan berdasarkan kadar glukosa darah
kurva harian.
Untuk penderita DM usia > 60 tahun, sasaran kadar gula darah lebih
tinggi yaitu gula darah puasa < 150 mg/dl dan 2 PP < 200 mg/dl. Hal
ini adalah untuk menghindari timbulnya hipoglikemia.

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa

sebagai patokan penyaring
dan diagnosis DM (mg/dl)

Kadar glukosa Plasma Vena

darah sewaktu
(mg/dl)

Darah Kapiler

Kadar glukosa Plasma Vena

darah puasa
(mg/dl)

Darah Kapiler

Bukan DM

Belum pasti DM

DM

< 110

110-199

200

< 90

90-199

200

< 110

110-125

126

< 90

90-109

110

Pemeriksaan - TTGO
TTGO : a gold standard for making the diagnosis of type 2 diabetes,
commonly used for diagnosing gestational diabetes and in conditions of
pre-diabetes.
With an oral glucose tolerance test, the person fasts overnight (at least
eight but not more than 16 hours).
Then first, the fasting plasma glucose is tested. After this test, the person
receives 75 grams of glucose (100 grams for pregnant women).
ITS A MUST !!!
the person must be in good health (not have any other illnesses, not
even a cold)
the person should be normally active (not lying down)
the person should not be taking medicines that could affect the blood
glucose
For three days before the test, the person should have eaten a diet
high in carbohydrates (200-300 grams per day).
The morning of the test, the person should not smoke or drink coffee.

Pemeriksaan - TTGO
Evaluating the results of TTGO
Normal response: A person is said to have a normal response when the 2hour glucose level is less than 140 mg/dl, and all values between 0 and 2
hours are less than 200 mg/dl.
Impaired glucose tolerance: A person is said to have impaired glucose
tolerance when the fasting plasma glucose is less than 126 mg/dl and the
2-hour glucose level is between 140 and 199 mg/dl.
Diabetes: A person has diabetes when two diagnostic tests done on
different days show that the blood glucose level is high.
Gestational diabetes: A woman has gestational diabetes when she has any
two of the following: a 100g OGTT, a fasting plasma glucose of more than
95 mg/dl, a 1-hour glucose level of more than 180 mg/dl, a 2-hour glucose
level of more than 155 mg/dl, or a 3-hour glucose level of more than 140
mg/dl.

TES TOLERANSI GLUKOSA ORAL

Cara Pelaksanaan TTGO (WHO 1994) :

3 hari sebelum pemeriksaan tetap makan spt kebiasaan
sehari-hari dan tetap melakukan kegiatan jasmani spt biasa
Berpuasa paling sedikit 8 jam sebelum pemeriksaan,
minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan
Diperiksa kadar glukosa darah puasa
Diberikan glukosa 75 gram (dewasa), atau 1,75 gram/kgBB
(anak), dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dlm
waktu 5 mnt
Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah u/
pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai
Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap
istirahat dan tidak merokok

Pemeriksaan HbA1C
The red blood cells that circulate in the body live for about three months
before they die off. When sugar sticks to these cells, it gives us an idea of
how much sugar is around for the preceding three months. In most labs,
the normal range is 4%-5.9 %.
In poorly controlled diabetes, its 8.0% or above, and in well controlled
patients it's less than 7.0% (optimal is <6.5%).
A1c(%)

Mean blood sugar (mg/dl)

135

170

205

240

10

275

11

310

12

345

penatalaksanaan

Farmakologi
Masukan Makanan
Diet

Insulin malam hari

Produksi glukosa
hati

Alfa glukosidase inhibitor

Pool glukosa
ekstraselular
Defisiensi insulin

Transpor glukosa
Resistensi insulin

Sulfonilurea

Insulin

Metformin
Glitazone

Pemakaian glukosa
sel

Farmakologi

Farmakologi

Indikasi pemakaian OHO :

o Diabetes sesudah umur 40 tahun
o Diabetes < 5 tahun
o Memerlukan insulin dosis tinggi < 40 unit sehari
o DM tipe 2, berat normal atau lebih

Hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemik oral :

o Terapi dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan secara bertahap
o Mengetahui bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat
o Bila kombinasi dengan obat lain, pikirkan kemungkinan interaksi obat
o Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakan
menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal, baru beralih ke insulin
o Usahakan agar harga obat terjangkau pasien

GOLONGAN SEKRETAGOK INSULIN

Nama Obat
Farmakokinetik dan
Farmakodinamik
Mekanisme kerja

Efek

SULFONILUREA

Efek akut obat berbeda dengan efek pada pemakaian hangka panjang
GLIBENKLAMID:
Akut : T 4 jam
Jangka panjang (>12minggu) : T 12 jam 1x/hari
Merangsang sel beta pankreas untuk melepas insulin yang tersimpan hanya
untuk pasien yang masih mampu mensekresi insulin
Berdasarkan lama kerjanya, dibagi menjadi 3 golongan:
gen 1: acetohexamide, tolbutamide, chlorpropamide
gen 2: glibenclamide, glipizide, gliclazide
gen 3: glimepiride
Dimulai dari dosis rendah untuk menghindari efek hipoglikemia
Obat sebaiknya diberikan jam sebelum makan karena diserap lebih baik

Efek Samping

Hipoglikemi, mkan BB 4-6 kg, gangguan GIT, fotosensitifitas, gangguan enzim hati,
flushing

Kontraindikasi

DM tipe 1, hipersensitif terhadap sulfa, hamil dan menyusui

Nama Obat

Farmakokinetik dan
Farmakodinamik

GLINID
Mekanisme melalui reseptor SU dan mempunyai struktur yang mirip SU tetapi
masa kerjanya lebih pendek (obat prandial)
Repaglinid dan nateglinid diabsorspsi dengan cepat setelah pemberian oral dan
cepat dkeluarkan melalui metabolisme dalam hati 2-3 x/hari
Merupakan sekretagok yang khusus menurunkan glukosa postprandial dengan
efek hipoglikemik yang minimal

PEMICU SEKRESI INSULIN (INSLUIN SEKRETAGOK)

Golongan Sulfonilurea meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas ; pilihan kedua setelah
metformin untuk pasien dewasa baru
Khlorpropamid

Diekskresi melalui ginjal

KI : pasien ggg. Ginjal dan pasien geriatri

Glibenklamid

Efek hipoglikemik poten! jadwal makan ketat.

Dalam batas tertentu boleh untuk pasien dengan ggg. fx hati dan ginjal

Glikasid

Efek hipoglikemik sedang

Dapat diberikan pada ggg.an fx. Hati dan ginjal ringan

Glikuidon

Efek hipoglikemik sedang

Dapat diberikan pada pasien dengan ggg.an fx hati dan ginjal lebih berat (krn diekskresi
mll empedu dan usus)

Glipisid

Menekan produksi glukosa hati

Efek lebih lama dari glibenklamid, lebih pendek dari khlorpropamid

Glimepirid

Onset cepat, durasi panjang. Jarang menyebabkan hipoglikemik

Pasien usia lanjut, ggg.an ginjal diberikan obat ini.
Glinid generasi baru (cara kerja = SU)

Repaglinid

Derivat as. Benzoat, diekskresi melalui hati, diabsorpsi cepat pd pemberian oral. ES. :
ggg.an GIT

Nateglinid

Derivat fenilalanin, diekskresi melalui urin, diabsorpsi cepat pd pemberian oral.

ES. : infeksi saluran pernafasan atas

GOLONGAN INSULIN SENSITIZING

Nama Obat

Farmakokinetik dan
Farmakodinamik

Mekanisme kerja

Efek

BIGUANID ( metformin ) sebagai terapi awal diabetes setelah diagnosis ditegakkan

Konsentrasi tertinggi di usus dan hati

Dikeluarkan melalui ginjal
Diberikan 2-3x/hari
Kadar tertinggi dalam darah setelah 2 jam
Mkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat selular
Mkan produksi glukosa hati
Mkan pemakaian glukosa oleh sel usus mkan glukosa darah & menghambat
absorpsi glukosa di usus sesudah makan
Mkan pemakaian glukosa oleh jaringan peifer yang dipengaruhi AMPK
Stimulasi GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) menekan fungsi sel alfa pankreas
mengurangi hiperglikemi saat puasa

Mkan BB, memperbaiki profil lipid dan mkan hiperinsulinemia monoterapi pilihan
utama pada orang gemuk dengan dislipidemia dan resistensi insulin berat
Bila dengan monoterapi tidak berhasil, dapat dikombinasi dengan obat anti diabetik lain
Kombinasi SU mkan glukosa darah >> monoterapi
Kombinasi insulin pasien gemuk dengan hiperglikemia yang sukar dikendalikan

Efek Samping

Gangguan GIT, asidosis laktat, anemia

Kontraindikasi

Gangguan fungsi ginjal, gangguan hati, infeksi berat, alkoholik, gagal jantung

Pemberian

Bersama makanan, dosis optimal 2000mg/hari

GOLONGAN INSULIN SENSITIZING

Nama Obat
Farmakokinetik dan
Farmakodinamik

Mekanisme kerja

Efek

GLITAZONE (Thiazolidinediones)
Diabsorpsi
Konsentrasi tertinggi setelah 1-2 jam
T rosiglitazone : 3-4 jam
T pioglitazone : 3-7 jam

Merupakan agonist peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPRA

82) yang selektif dan poten
Mkan glukotoksisitas & lipotoksisitas mkan efisiensi dan respon sel beta
pankreas
Merangsang ekspresi GLUT 1, GLUT 4, p85PI-3K dan UCP 2 memperbaiki
sensitivitas insulin dan memperbaiki glikemia
Rosiglitazon mkan LDL & HDL, namun tidak pada trigliserida
Pioglitazone efek netral pada LDL, mkan trigliserida, dan mkan HDL
Mkan TD, mkan fibrinolisis dan memperbaiki fungsi endotel
Dapat sebagai monoterapi atau kombinasi dengan metformin dan sekretagok
insulin
Kombinasi insulin mkan BB dan retensi cairan tidak disarankan

Efek Samping

Mkan BB >> SU serta edema

Infeksi sal napas atas, sakit kepaka, anemia dilusional (pan Hb)
ALT & AST 3xN HENTIKAN TERAPI

Kontraindikasi

Riwayat penyakit hati, gagal jantung kelas 3 & 4, edema

PENGHAMBAT ALFA GLUKOSIDASE

Nama Obat

Farmakokinetik dan
Farmakodinamik

ACARBOSE
Mengalami metabolisme di sal pencernaan, terutama oleh flora mikrobiologis, hidrolisis
intestinal dan aktivitas enzim pencernaan. Diekskresi melalui feses
Bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim alfa glukosidase dalam sal cerna
mkan penyerapan glukosa dan mkan hiperglikemia postprandial

Mekanisme kerja

Hambat enzim alfa glukosidase pada dinding eritrosit di proximal usus halus
perlambat pemecahan & penyerapan KH kompleks hambatan pembentukan
monosakarida intraluminal, menghambat & perpanjang pan glukosa darah pp, dan
pengaruhi respon insulin plasma pan glukosa darah pp
Efektif untuk pasien dengan diet tinggi KH
Obat hanya mempengaruhi GD pad waktu makan, tidak untuk setelah itu
Monoterapi tidak merangsang sekresi insulin tidak hipoglikemia

Efek

Monoterapi atau kombinasi dengan insulin, metformin, glitazone atau sulfonilurea

Diberikan segera pada saat makanan utama
Terapi kombinasi dapat mkan glukosa darah >> monoterapi

Efek Samping

Maldigesti karbohidrat: meteorismus, flatulence, diare

Kontraindikasi

Irritable bowel syndrome, obstruksi sal cerna, sirosis hati, gangguan fungsi ginjal

Sediaan dan Dosis

Sediaan : Oral
Dosis awal : 50 mg, dinaikkan bertahap
Dosis : 150 300mg/hari
Anjuran : suapan pertama makan langsung diberikan

GOLONGAN INCRETIN
Nama Obat

PENGHAMBAT
DIPEPTIDYL
PEPTIDASE IV
( DPP-IV INHIBITOR
)

GLP 1 MIMETIK &

ANALOG

Keterangan
Hambat enzim yang mendegradasi hormon inkretin endogen, hormon
GLP-1 dan GIP dari usus meningkatkan sekresi insulin yang dirangsang
glukosa, mengurangi sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan
lambung
Terdapat 2 macam penghambat DPP-IV yaitu sitagliptin dan vildagliptin
Sebagai terapi alternatif bila terdapat intoleransi pada pemakaian
metformin atau pada usia lanjut
Tidak mengakibatkan hipoglikemia maupun kenaikan BB
Diberikan dosis tunggal,dapat sebagai monoterapi maupun kombinasi
dengan metformin, glitazon atau SU
ES: nasofaringitis, pan risiko infeksi sal kemih, sakit kepala

Efektif menurunkan GD dengan cara merangsang sekresi inuslin dan

menghambat sekresi glukagon
Memiliki ketahanan terhadap degradasi oleh enzim DPP-IV
Diberikan dalam bentuk injeksi subkutan 1-2x/hari
Contoh obat : exenatid beta suatu GLP-1 analog dalam bentuk
suntikan

Non Farmakologi
Terapi gizi medis (rekomendasi)
Pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi
diabetis modifikasi diet

Manfaat

Menurunkan BB
Menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik
Menurunkan kadar GD
Memperbaiki profil lipid
Meningkatkan sensitivitas reseptor insulin
Memperbaiki sistem koagulasi darah

Non Farmakologi
Tujuan
Kadar glukosa darah mendekati normal
GDP 90-130 mg/dL
GD 2 jam stlh makan < 180 mg/dL
Kadar A1c < 7%

Tekanan darah < 130/80

Profil lipid
Kolestrol LDL < 100 mg/dL
Kolestrol HDL >40 mg/dL
TG <159 mg/dL

Berat badan senormal mungkin

Non Farmakologi
Karbohidrat

Tidak lebih dari 55-65% total

kebutuhan sehari
+ MUFA ( monounsaturated fatty
acids ) < 70%
Serat 25-50 gram
Sukrosa tidak perlu dibatasi (jangan
sampai lebih dari total kalori per hari)
Pemanis menggunakan pemanis non
kalori (sakarin, aspartasme,
acesulfam, sukralosa)
Alkohol < 10 gram/hari
Fruktosa < 60 gram/hari

Protein

Kebutuhan 15-20% kebutuhan energi

per hari
Kadar gula darah terkontrol
protein tidak mempengaruhi
konsentrasi gula darah
Kadar gula darah tidak terkontrol
protein 0,8-1 mg/kgBB
Gangguan fungsi ginjal diturunkan
0,85 gram/kgBB dan <40 gram
Komplikasi kardiovaskular protein
nabati > protein hewani

Non Farmakologi
Lemak
Pembatasan lemak jenuh dan kolestrol
MUFA memperbaiki GD, profil lipid, TG, kolestrol total, VLDL, HDL
PUFA melindungi jantug, TG, VLDL, kol, memperbaiki agregasi
trombosit
<10 %
LDL 100 mg/dL < 7%
Kolestrol < 300 mg/dL (LDL 100 mg/dL kol < 200 mg/dL)
Batasi asam lemak bentuk trans
Ikan seminggu 2-3x asam lemak tidak jenuh rantai panjang
asam lemak tidak jenuh rantai panjang < 10%

Non Farmakologi

Non Farmakologi
o Suntik insulin di lengan / paha hantaran insulin melalui darah akibat
pemompaan oleh otot yang berkontraksi hipoglikemia
o Suntik insulin di abdomen
o Latihan jasmani dilakukan setelah makan (GD puncak)
o Latihan jasmani terlalu lama keadaan metabolik tidak terkendali
pelepasan GD dari hati produksi benda keton
o Manfaat latihan jasmani :
o Memberikan lebih banyak tenaga
o Membuat jantung lebih kuat, sirkulasi
o Memperkuat otot, kelenturan
o kemampuan bernafas
o Membantu mengatur BB, stress
o Memperbaiki kolesterol dan lemak tubuh lain
o Memperbaiki tekanan darah

INSULIN
TIPE TIPE INSULIN
Insulin kerja cepat (RAPID)

cepat diabsorpsi
Novorapid, Humalog, Apidra

Insulin kerja singkat (SHORT)

insulin reguler merupakan satu-satunya larutan insulin

insulin reguler satu-satunya produk insulin cocok
diberikan IV
Actrapid, Humulin R

Insulin kerja sedang

mengandung protamin dan zink yang memiliki

pengaruh imunologik (urtikaria)
Monotrad, insulatrad, humulin N

Insulin kerja panjang

punya kadar zink tinggi untuk memperpanjang waktu

kerja, cth : ultralente
Insulin basal seperti Glargine (lantus), dan Detemivir
(Levemir) tidak punya kadar puncak

INSULIN

Latihan Jasmani
DM tipe 1

DM tipe 2

Menyulitkan pengaturan metabolik

Memperbaiki gula darah

Latihan endurance

konsentrasi HbA1c

Memperbaiki fungsi endotel vaskular

lemak tubuh, tek. darah, TG

Mencegah komplikasi makro dan

mikrovaskular

sensitivitas barorefleks

harapan hidup

Vasodilatasi PD

Memperbaiki kapasitas latihan aerobik, kekuatan otot, mencegah osteoporosis

Prinsip latian jasmani
Frekuensi

3-5 x / minggu

Intensitas

Ringan dan sedang (60-70% max HR)

Durasi

30-60 menit

Jenis

Latian jasmani endurance (aerobik) jalan, jogging,

renang, sepeda ( kemampuan kardiorespi)

Latihan Jasmani
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada latihan jasmani
Pemanasan (warm up)

suhu tubuh
denyut nadi hingga mendekati intensitas latihan
Menghindari cedera
5-10 menit

Latihan inti (conditioning)

Pendinginan (cooling-down)

Mencegah penimbunan asam laktat

Mencegah pusing ( terkumpunya darah di otot yang
aktif )
5-10 menit

Peregangan (stretching)

Melemaskan dan melenturkan otot yang teregang

Menjadikan lebih elastis
Terutama usia lanjut

Pencegahan
1. Pencegahan primer upaya yang ditujukan pada
kelompok yg memiliki faktor resiko, mereka yg belum
terkena DM, namun berpotensi untuk menjadi DM &
kelompok prediabetes.
Prediabetes :
GDP antara 100-125mg/dL.
Glukosa darah 2 jam stlh muatan glukosa (TTGO) antara
140-199mg/dL
Program penurunan BB.
Diet sehat.
Latihan jasmani.

Pencegahan
2. Pencegahan Sekunder
Mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada
diabetisi.
Pengobatan yang cukup & deteksi dini penyulit.
3. Pencegahan tersier
Pencegahan pada kelompok diabetisi yg telah
mempunyai penyulit agar mencegah kecacatan lebih
lanjut.

Komplikasi DM
Akut:

hipoglikemi,
diabetic ketoacidosis (DKA)
Hyperosmolar hyperglycemic nonketotik syndrome (HHNKS)
Somogyi effect
Dawn phenomenon

Kronis

Hyperglycemia and the polyol pathway

Protein Kinase C
Hyperglycemia and nonenzymatic glycosylation
Hyperglycemia and oxidative stress
Hiperglycemia and Hexosamine Pathway
Microvascular(retino-,neuro-,nephro- pathy) , macrovascular
(CAD,stroke, peripheral arterial disease) disease
infection

Hipoglikemia
Hipoglikemi adalah penurunan kadar glukosa darah
dibawah 60 %, hipoglikemi baru timbul gejal bila kadar
glukosa lebih rendah dari 45 %.
Hipoglikemi terjadi karena ketidakmampuan hati
memproduksi glukosa.
Disebabkan oleh :

penurunan bahan pembentuk glukosa

penyakit hati
ketidakseimbangan hormonal

Hipoglikemia
Etiologi hipoglikemia :
Hipoglikemi pada DM stadium dini
Hipoglikemi dalam rangka pengobatan DM
o Penggunaan insulin
o Penggunaan sufonilurea
o Bayi yang lahir dari ibu yang DM
Hipoglikemi yang tidak berkaitan dengan DM
o Hiperinsulinisme alimenter post gastrektomi
o Insulinoma
o Penyakit hati berat
o Tumor ekstra pankreatik
o hipopituitarisme

Hipoglikemia
Tanda-tanda pada hipoglikemia mulai muncul saat glukosa darah <50
mg/dL.
o Std. parasimpatik : lapar, mual, TD turun.
o Std. ggg otak ringan ( glukosa darah <40 mg/dl ) : lemah, lesu, sulit
bicara, bingung, mengantuk.
o Std. simpatik : keringat dingin, berdebar-debar.
o Std. ggg otak berat ( glukosa darah <20 mg.dl ) : koma dgn atau tanpa
kejang, meninggal.

Hipoglikemia
PENGOBATAN HIPOGLIKEMI
Stadium permulaan
(sadar)

pemberian gula murni (2 sendok makan) atau

sirup, permen dan makanan yang mengandung
hidrat arang
stop obat hipoglikemik, periksa GDS

Stadium lanjut

penanganan harus cepat dan tepat

beri larutan glukosa 40% sebanyak 2 flakon IV
setiap 10-20 menit
beri cairan dextrose 10% per infus 6 jam per kolf
bila belum teratasi, beri antagonis insulin
(adrenalin, kortison atau glukagon)

Hiperglikemia
Hiperglikemik non ketotik ditandai dengan hiperglikemi
berat non ketotik atau asidosis ringan.
Pada keadaan lanjut dapat menjadi koma (sindrom
hiperglikemik berat, hiperosmolar, dehidrasi berat tanpa
ketoasidosis disertai menurunnya keasadaran).
Pengobatan utama : rehidrasi ( memberikan cairan untuk
mengatasi dehidrasi yaitu NaCl dengan insulin dosis kecil )

Rehidrasi
NaCl isotonik atau hipotonik setengah N 1000 ml/jam
sampai cairan intravaskular membaik.
Pemberian cairan isotonik dipertimbangkan untuk
pasien dengan gagal jantung, penyakit ginjal atau
hipernatremia
Glukosa 5% diberikan jiika GD 200-250mg%

Insulin
pasien hiperosmolar hiperglikemik non
ketotik sensitif terhadap insulin
pemberian insuli drip sangat dianjurkan

Kalium
pemberian kalium dikurangi jika tampak
fungsi ginjal membaik
Hindari infeksi sekunder

Hati-hati dengan suntikkan, pemasangan

infus set, kateter, dll.

Ketoasidosis Diabetik
Glukagon
Insulin

Jaringan lemak

Hati

Lipolisis

Ketogenesis

Asidosis (ketosis)
Tanda KHAS HIPERGLIKEMI :
Kesadaran menurun dan dehidrasi berat
Tanda KHAS KAD :
Hiperglikemi berat dengan ketosisasidosis

Hati

Jaringan tepi

Glukoneogenesis Pengunaan glukosa

Asidosis (ketosis)
Diuresis osmotik
Hipovolemia
Dehidrasi

Ketoasidosis Diabetik

Rehidrasi
NaCl 0.9% sebanyak 1 liter pada 30 menit pertama, kemudian
0.5 liter pada menit kedua
Plasma expnader berguna dalam keadaan syok
Bila GD < 200 mg/dL, NaCl diganti dengan dextrose 5%
Insulin
Diberikan pada jam kedua dalam bentuk bolus (IV) dosis
180mU/kgBB, lanjutkan 90mU/jam/kgBB.
Bila GD < 200mg/dL kecepatan dikurangi menjadi
45mU/jam/kgBB
Bial GD sabil lanjutkan drip insulin 1-2 unit/jam
Bikarbonat
Koreksi natrium bikarbonat dilakukan bila pH <7,1
Kalium

Diberikan pada pasien yang tidak syok

Dapat dilakukan per infus, per oral (sadar)
Antibiotik
Untuk mencegah infeksi dan mecegah luasnya infeksi
Sefalosporin 2 3 gr IV / harii atau floxacine

Nefropati Diabetika
Sindrom klinis pada pasien DM yang ditandai dengan albuminuria
menetap (>300mg/24jam atau >200ig/menit) pada minimal 2x
pemeriksaan dalam 3-6 bulan.
Gula darah kurang terkendali
GDP >140-160mg/dL
HbA1c >7-8%
Etiologi :
Faktor genetis
Kelainan hemodinamik (pean aliran darah ke ginjal dan LFG, pean
tekanan intraglomerulus)
Hipertensi sistemik
Sindrom resistensi insulin
Radang
Hiperlipidemia
Aktivasi PKC

Nefropati Diabetika
Etiologi :
Perubahan permeabilitas pembuluh darah
Asupan protein berlebih
Gangguan metabolik (kelainan metabolisma poliol,
pembentukan AGEs, pean sitokin)
Pelepasan GF
Kelainan metabolisme karbohidrat/ lemak/ protein
Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, dll)
Gangguan pompa ion (pean Na+-H+ pump dan pean
Ca2+-ATPase pump)

Nefropati
Diabetika

Diabetic Foot Ulcer

Hiperglikemia kelainan neuropati
kelainan pembuluh darah perubahan pada
kulit dan otot ulkus.
Klasifikasi:
Stage 1: normal foot
Stage 2: high risk foot
Stage 3: ulcerated foot
Stage 4: infected foot
Stage 5: necrotic foot
Stage6: unsalvable foot

Diabetic Foot Ulcer

PROGNOSIS
Bila diabetes mellitus diketahui sejak dini dan
adanya penanganan yang tepat dan cepat,
maka prognosis akan ke arah yang lebih baik.
Namun apabila tidak alert dengan bahaya
diabetes disertai dengan penanganan yang
tidak cepat & tepat setelah terdiagnosa
diabetes mellitus, maka prognosis akan ke
arah yang lebih buruk.