UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

RELACIN DE LA VIOLENCIA BASADA EN GNERO CON EL INICIO Y ASISTENCIA AL CONTROL

PRENATAL

FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS

Distrito de Procedencia

Ocupacin
..

1.

Historia clnica:

2.

Edad:..

4. Grado de instruccin
Ninguna

( )

Primaria

( )

Secundaria ( )
Superior

( )

Distrito de Procedencia

Ocupacin
..

5.
Casada

Estado civil:
( )

Fecha: .//.

Soltera

( )

Conviviente ( )
Otro

( )

Religin

Creyente

( )

no creyente ( )
Formula obsttrica
G

Edad de inicio de relaciones sexuales

.
Andria
1
2
3
Mayor de 3

Uso de mtodos anticonceptivos

Si

No

Tipo de mtodos anticonceptivos que utiliza:

ABSTINENCIA PERIDICA
Si

No

MTODO DE LACTANCIA MATERNA Y AMENORREA (MELA)

Si

No

MTODOS DE BARRERA
Si

No

ANTICONCEPTIVOS ORALES
Si

No

INYECTABLES
Si

No

IMPLANTES
Si

No

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)

Si

No

ANTICONCEPCIN QUIRRGICA VOLUNTARIA

Si

No

ANTICONCEPCIN ORAL DE EMERGENCIA

Si

No