PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERA

PACIENTE: .
DIAGNSTICO MDICO: EPOC

VALORACIN
Antecedentes
de EPOC.
Gases art:
PH: 7.33 (7.357.45).
PO2
:
60.40(80.00105.00)
HCO3:21.60(2.0
0-26.00)
T:36.00(36.8037.80)
PAFI:167.78(30
0.000-500.000)
RBC
4.29
(4.60-6.20)
HGB
12.8
(13.00-18.00)
HTC
39.90
(40.00-54.00)
Palidez
Disnea
de
esfuerzo
Espiracin
prolongada
Murmullo
vesicular
conservado
Leve sibilancias
SatO2:92%
Uso
de
msculos
accesorios
Respiracin de
predominio
torcico

Dx DE
JUSTIFICACIN
ENFERMERA
Deterioro
del
intercambio de
gases
relacionado con
disminucin del
calibre de las
vas

El
broncoespasmo
que surge en una
variedad
de
neumopatas
reduce el calibre
de los bronquios
impidiendo una
adecuada
ventilacin
y
puede
causar
disnea,
secreciones
estticas
e
infeccin.
La
mayor
produccin
de
moco junto con
la menor accin
mucociliar
contribuyen
a
reducir an ms
el calibre de las
vas respiratorias
y causan una
reduccin
del
flujo de aire y un
menor
intercambio
de
gases impidiendo
de esta manera
que el organismo
tenga
una
correcta
oxigenacin.

EDAD: 82aos

No. CAMA: 5013 B

FECHA: 13 de marzo de 2014

ELABORADO POR: Stephany Zuluaga Machado

INTERVENCIN
DE
ACTIVIDADES DE ENFERMERA (NIC)
ENFERMERA
Mejorar
el -Fisioterapia
-Determinar si existen contraindicaciones
intercambio
respiratoria
-Utilizar almohadas para que el paciente se apoye o sienta
gaseoso
(3230)
mayor comodidad.
-Observar la tolerancia del paciente por medio de SatO2,
Dominio: salud
ritmo, frecuencia respiratoria-cardiaca y niveles de
fisiolgica (II).
comodidad cada dos horas.
-Otros
Clase:
-Realizar ejercicios de espiracin con espirmetro
Cardiopulmonar
(E).
-Favorecer una buena ventilacin en posicin semifowler,
-Estado
respiraciones profundas y adecuadas con mayor nfasis
respiratorio
en las espiraciones.
(0415)
-Realizar ejercicios de desatrapamiento del aire por medio
-Estado
de respiraciones de labio fruncido y realizacin de
respiratorio:
burbujas con pitillo y agua.
intercambio
-No realizar grandes esfuerzos que generen desgaste,
gaseoso (0402)
mantener paciente con equilibrio hdrico para favorecer
humidificacin de las vas respiratorias.
-Administrar broncodilatadores y cortico esteroides segn
la prescripcin mdica, observando efectos adversos y si
el paciente utiliza una tcnica correcta al utilizar los
inhaladores, en el caso de que no, realizar educacin
sobre la correcta forma.
-Mejorar los patrones respiratorios(ver nota1)
META (NOC)

-Oxigeno
terapia(3320)

-Mantener la permeabilidad de las vas areas.

-Administrar oxigeno suplementario segn orden medica
-Vigilar el flujo de litro de oxigeno
-Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de
oxgeno.
-Controlar la eficacia de la oxigeno-terapia por medio de la
Saturacin de oxigeno cada dos horas.
-Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la
suspensin de la administracin de oxgeno.
-Observar si hay signos de hipoventilacin o toxicidad por
el oxigeno
-Comprobar el adecuado funcionamiento del equipo de
oxgeno.

EVALUACIN
El
paciente
demuestra un
mejor
intercambio de
gases,
no
muestra signos
de inquietud.
-Muestra una
buena
respuesta
al
desmonte
de
oxigeno
saturando
al
94%, mantiene
una hidratacin
adecuada, no
presenta signos
y sntomas de
sndrome
de
dificultad
respiratoria y el
paciente
transcurre
la
maana
en
condiciones
estables

-Hacer desmonte de oxigeno segn tolerancia del

paciente.
-Ver nota 2.
-Monitorizacin
respiratoria
(3350)

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las

respiraciones cada dos horas.
-Valorar el movimiento torcico
-Observar si se producen respiraciones ruidosas.
-Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual.
-Observar si hay fatiga diafragmtica
-Auscultar los sonidos respiratorios.
-Anotar aparicin, caractersticas y duracin de tos
-Observar si hay disnea y los sucesos que la mejoran o la
empeoran