Model N-1

KANTOR DESA / KELURAHAN : ..................................................................................

KECAMATAN
: ..................................................................................
KABUPATEN / KOTA
: ..................................................................................

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor: ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama lengkap dan alias

: ............................................................................
Jenis kelamin
: ............................................................................
Tempat dan tanggal lahir
: ............................................................................
Warga negara
: ............................................................................
Agama
: ............................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................
Tempat tinggal
: ............................................................................
Bin/binti
: ............................................................................
Status perkawinan
: ............................................................................
a. Jika pria, terangkan jejaka,
duda atau beristri dan
berapa istrinya
: ............................................................................
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda
: ............................................................................
10. Nama istri/suami terdahulu : ............................................................................
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

............................, ................................ 20....

Kepala Desa/Lurah .....................................

................................................................. *)

*) nama lengkap