Journal Reading

The Effect of Mode of Delivery on Pelvic Floor Functional Anatomy

Philip Toozs-Hobson,James Balmforth, Linda Cardozo,Vik Khullar, Stavros Athanasiou
International Urogynecology Journal 2008 19:407416

Oleh :
Nadya
I1A008021

Pembimbing :
dr. H. Pribakti Budinurdjaja, Sp.OG(K)

BAGIAN/SMF ILMU KEBIDANAN

DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FK UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Juli, 2014

Efek dari Cara Persalinan Terhadap Anatomi Fungsional Dasar Pelvis

Philip Toozs-Hobson,James Balmforth, Linda Cardozo,Vik Khullar, Stavros Athanasiou
International Urogynecology Journal 2008 19:407416

ABSTRAK
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki dan membandingkan efek
dari berbagai cara persalina terhadap volume sfingter uretra, mobilitas leher kandung
kemih, dan perubahan distensibility hiatus levator menggunakan pencitraan USG.
Penelitian ini merupakan studi kohort observasional prospektif. Tempat dilakukannya
penelitian ini adalah di rumah sakit pendidikan di London. Populasi terdiri dari 156
perempuan yang mana mereka sedang mengalami kehamilan pertama. Wanita
primigravida yang direkrut sebagai sampel adalah ketika umur kehamilan antara 32
minggu sampai aterm. Ultrasound digunakan untuk mengukur ukuran antenatal terhadap
mobilitas levator hiatus dan leher kandung kemih yang dinilai saat istirahat, regangan
maksimum, dan Valsava maksimum diukur menggunakan pencitraan USG transvaginal.
Volume sfingter uretra dihitung menggunakan probe transvaginal tiga dimensi.
Pengukuran kemudian diulangi pada saat 6 minggu dan pada 6 bulan setelah melahirkan.
Yang diukur dalam penelitian ini adalah volume total uretra sfingter, Volume
rhabdosphincter, posisi leher kandung kemih saat istirahat, dan mobilitas rotasi dari
kontraksi maksimum sampai valsava maksimum.

Daerah hiatus levator saat istirahat dan levator hiatus pada saat Valsava dan
pemerasan juga diukur. 156 wanita tersebut diatas menjalani USG antenatal untuk
menilai dasar panggul. Seratus sepuluh wanita (71%) menuntaskan follow-up 6 bulan.
Tidak ada perbedaan volume uretra sfingter

dalam hal perbedaan cara persalinan.

Secara keseluruhan, sfingter uretra ukurannya lebih kecil setelah melahirkan

dibandingkan dengan saat trimester ketiga. Persalinan pervaginam berkaitan dengan
daerah levator hiatus yang secara signifikan lebih besar pada Valsava antenatal dan saat
istirahat, saat gerakan memeras, dan Valsava postnatal jika dibandingkan dengan operasi
caesar. Mobilitas leher Antenatal dan postpartum kandung kemih juga secara signifikan
lebih besar pada wanita yang bersalin per vaginam. Perubahan sfingter uretra postpartum
merupakan peristiwa independen terhadap cara persalinan. Persalinan pervaginam sangat
berkaitan dengan levator hiatus yang lebih besar, lebih dapat distensi dan tingkat
mobilitas yang lebih besar dari leher kandung kemih baik pada saat antenatal maupun
postpartum.
Keywords : Persalinan, Rhabdosphincter, Dasar Pelvis, Ultrasound 3D, Anatomi
Fungsional

I. PENDAHULUAN
Inkontinensia urin dan prolaps organ panggul adalah kondisi yang sering
ditemui pada wanita. Diperkirakan bahwa ada risiko seumur hidup sebesar 11,1%
kemungkinan menjalani perawatan bedah [1] untuk salah satu atau kedua kondisi di atas.
Melahirkan sering dianggap sebagai faktor etiologi utama dalam perkembangan kedua
kondisi ini [2, 3]. Lamanya kala II persalinan, berat lahir, dan cara persalinan telah

terbukti menjadi faktor risiko obstetrik yang signifikan dalam perkembangan terjadinya
inkontinensia urin setelah melahirkan [4]. Wilson dkk. [5] mendapatkan adanya
penurunan dalam kejadian inkontinensia stres dari awalnya 27% menjadi 5 % setelah
melahirkan melalui operasi caesar, bila dibandingkan dengan kelahiran normal. Efek
perlindungan yang didapat dari operasi caesar itu semakin pada saat persalinan
berikutnya, menunjukkan bahwa kehamilan itu sendiri memiliki efek pada mekanisme
kontinensia terlepas apapun cara persalinannya. Hipotesis ini kemudian didukung oleh
temuan epidemiologi [6, 7] bahwa inkontinensia urin umumnya dimulai pada saat
antenatal dan jarang muncul de novo setelah melahirkan. Perubahan dalam struktur
kolagen selama kehamilan telah dapat dibuktikan [8], menunjukkan bahwa kehamilan
dapat dikaitkan dengan terjadinya penurunan kekuatan tensile jaringan. Lavin et al. [9]
telah meneliti bahwa strain pada uterus yang matur dan perubahan hormonal pada
kehamilan menyebabkan remodeling jaringan ikat dan gangguan fungsi dasar panggul
normal. Mungkin ada juga gangguan tambahan fungsi dasar panggul normal sebagai
akibat dari kerusakan jaringan pada persalinan pervaginam.
Persalinan pervaginam diketahui berkaitan dengan neuropraxia dari saraf
pudenda [10-12] dan dengan terjadinya pelemahan berlanjut dari dasar panggul [13].
Perubahan di area hiatus levator akibat melahirkan mungkin memiliki signifikansi klinis
pada perkembangan prolaps urogenital selanjutnya. Delancey dan Hurd [14] dan
Athanasiou et al. [15] mengatakan bahwa ukuran hiatus levator berkorelasi dengan
keparahan prolaps urogenital dan keberhasilan operasi korektif untuk prolaps berkaitan
dengan penurunan ukuran hiatus urogenital.

Peningkatan mobilitas leher kandung kemih telah lama diduga sebagai

mekanisme untukterjadinya stres inkontinensia urin. Enhorning [16] menyatakan bahwa
pengaturan posisi yang benar dari leher kandung kemih berperan penting untuk
pemberian transmisi kenaikan tekanan intraabdominal yang sama ke kandung kemih dan
uretra proksimal. Hal ini memastikan bahwa peningkatan tekanan intra-abdomen tidak
memiliki efek yang langsung terhadap peningkatan tekanan intravesical pada tekanan
penutupan uretra, dalam kondisi untuk mempertahankan kontinensia. Namun, jika leher
kandung kemih turun dari posisi normal, hal ini akan mengakibatkan hilangnya
transmisi tekanan abdominal dan peningkatan relatif tekanan intravesical berikutnya
terhadap tekanan penutupan uretra, dapat mengakibatkan kebocoran. Studi klinis yang
menggunakan ultrasound perineum untuk mengukur mobilitas leher kandung kemih
selama Valsava maksimum sebelumnya telah menunjukkan secara signifikan adanya
leher kandung kemih yang letaknya lebih rendah dan lebih mobile pada wanita dengan
inkontinensia stres [17] dan ada suatu hubungan antara hipermobilitas leher kandung
kemih dan penggunaan forsep kebidanan, yang sering dianggap menjadi faktor risiko
untuk perkembangan inkontinensia. King dan Freeman [18] meneliti tingkat mobilitas
leher kandung kemih antenatal sebagai prediktor untuk inkontinensia stres setelah
melahirkan. Data mereka menunjukkan adanya hubungan antara hipermobilitas leher
kandung kemih antenatal, dinilai dari segi gerakan rotasi, dan risiko yang lebih besar
terjadinya inkontinensia setelah melahirkan pada 10- 14 minggu setelah melahirkan.
Kesimpulan yang dapat ditarik dari penelitian sebelumnya terbatas oleh follow up dalam
penelitian ini masih cukup pendek. Gejala inkontinensia urin dapat bersifat sementara

setelah melahirkan dan belum tentu berhubungan secara signifikan dengan kondisi
jangka panjang maupun inkontinensia stres klinis.
Ada semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa beberapa wanita lebih
rentan terhadap inkontinensia stres sebagai akibat dari perubahan yang terjadi pada saat
kehamilan dan persalinan karena tipe kolagen yang diturunkan kepada mereka. Keane
mempelajari wanita nulipara premenopause dengan inkontinensia stres [19]. Para wanita
mengalami penurunan kolagen matur, dengan terjadinya penurunan cross-linking antara
strands jika dibandingkan dengan kontrol. Ini menyimpulkan adanya kecenderungan
genetik dalam perkembangan prolaps dan inkontinensia stres disebabkan penurunan
kekuatan tarik dari jaringan ikat.
Selain untuk memperbaiki posisi anatomis dan sifat biomekanik jaringan ikat,
fungsi intrinsik sfingter uri dalam menjaga penutupan uretra selama menampung urin
berperan penting dalam menjaga kontinensia. Volume sfingter uretra, yang diukur
menggunakan USG transvaginal, telah terbukti berkorelasi dengan penilaian urodinamik
integritas leher kandung kemih yang diukur menggunakan tekanan maksimal penutupan
uretra [20]. Monga dan Stanton [21] telah menunjukkan bahwa tekanan penutupan uretra
maksimal kurang dari 25 mm H2O berkaitan dengan hasil yang lebih buruk untuk
operasi inkontinensia retropubis. Hal ini menunjukkan bahwa kerusakan pada
mekanisme penutupan uretra intrinsik merupakan faktor penting dalam patogenesis
inkontinensia stres, bahkan ketika leher kandung kemih dalam posisi yang benar.
Athanasiou et al. [22] sebelumnya telah menunjukkan adanya penurunan yang konsisten
pada volume sfingter uretra pada wanita dengan stres inkontinensia saat diteliti dengan
menggunakan USG tiga dimensi.

Penggunaan USG transvaginal dapat menjadi evaluasi dinamis parameter

anatomi yang sebelumnya telah terbukti berhubungan dengan perkembangan gejala
urogynecological. Perbandingan perubahan longitudinal pada anatomi fungsional dasar
panggul, antara perempuan yang melahirkan melalui per-vagina dan yang melalui
operasi caesar memberikan informasi yang potensial dan berguna tentang risiko lanjutan
perkembangan kondisi tersebut diatas tadi yang memang sering terjadi.

METODE PENELITIAN
Studi ini dilakukan di rumah sakit pendidikan di London, dimana ada 4.200
wanita melahirkan per tahun, ddan sekitar setengahnya adalah nulipara dan memenuhi
syarat untuk diikutsertakan dalam penelitian ini. Persetujuan Komite Etik lokal telah
diperoleh. Wanita yang sedang mengalami kehamilan pertama mereka direkrut dari
departemen USG kebidanan rumah sakit dan klinik antenatal. Perekrutan dan
kesungguhan sampel wanita hamil dalam studi seperti ini cukup sulit. Untuk alasan ini,
diputuskan untuk memberikan waktu kepada calon sampel untuk berpikir tentang
penelitian ini sebelum didaftarkan. Dengan cara ini, walaupun perekrutan sampel
berpotensi menjadi lebih sedikit, kesungguhan sampel untuk para wanita yang akan
kembali akan lebih optimal. Trimester ketiga dipilih karena alasan praktikal dimana
sebagian besar masalah yang berhubungan dengan kehamilan yang akan mempengaruhi
perekrutan dan kesungguhan dapat dihindari. Mereka yang tertarik untuk berpartisipasi
diberi lembar informasi tentang detail penelitian ini diantaranya tujuan, metode, dan
waktu yang diperlukan untuk follow-up. Mereka kemudian dihubungi melalui telepon
untuk mengatur jadwal untuk kembali untuk pemeriksaan USG transvaginal dan

transperineal terhadap sfingter uretra dan dasar panggul pada trimester ketiga kehamilan.
Informed consent diperoleh pada kunjungan tersebut, sebelum melakukan pemeriksaan.
Scan antenatal ini dilakukan untuk memberikan pembanding untuk memperkirakan
perubahan yang terkait dengan metode persalinan. Para wanita dihubungi kembali
sekitar 1 bulan setelah tanggal perkiraan persalinan mereka dan diminta kembali untuk
dilakukan pemeriksaan USG 6 minggu postpartum. Evaluasi ketiga dilakukan pada saat
6 bulan setelah melahirkan.
Penilaian USG panggul selama penelitian dilakukan oleh satu operator yang
sudah terlatih. Operator USG tidak diberitahu klinis pasien, termasuk cara kelahiran,
pada saat melakukan pemeriksaan untuk mengurangi bias. Peserta diminta untuk tidak
mendiskusikan riwayat medis mereka. Mesin USG yang sama bermerk Kretz
Combison 530 digunakan untuk semua scan yang dilakukan sebagai bagian dari
penelitian ini. Para wanita ditempatkan pada posisi litotomi dimodifikasi dengan
kandung kemih penuh dan dinilai menggunakan probe sektor mekanik 5- dan 7,5-MHz
untuk mencari imej leher kandung kemih, sfingter uretra, dan dasar panggul.

Penilaian Mobilitas Leher Kandung Kemih

Scan transperineal memakai probe 7,5-MHz digunakan untuk menilai gerakan

leher kandung kemih. Leher kandung kemih divisualisasikan dalam kaitannya dengan
daerah pubis. Gambar-gambar dari visera panggul yang berorientasi pada posisi anatomi
normal dengan tulang pubis di sebelah kiri layar dan kandung kemih diatas gambar ini.
Scan awal dilakukan pada saat istirahat dan beberapa scan berikutnya dilakukan untuk

mengukur

perpindahan

leher

kandung

kemih

saat

dilakukan

Valsava

(pemerasan/excursion). Pemerasan/excursion maksimum leher kandung kemih selama

Valsava dilakukan dengan meminta pasien untuk mengejan sambil menyaksikan gerakan
leher kandung kemih mereka sendiri pada monitor USG yang menunjukkan gambar realtime.
Pemilihan valsava maksimal daripada Valsava standar dilakukan untuk
konsistensi dengan metode lain yang telah disepakati untuk menilai perpindahan organ
panggul, misalnya, sistem POP Q. Gambar-gambar dinamis perpindahan leher kandung
kemih karena Valsava di-review menggunakan fasilitas cine loop. Metode yang sama
juga digunakan untuk mengevaluasi incursion maksimum leher kandung kemih,
berdasarkan pencitraan leher kandung kemih sambil meminta pasien untuk melakukan
pemerasan maksimal dasar panggul.
Analisis dilakukan dengan menggunakan sistem koordinat x-y yang dijelaskan
oleh Peschers et al. [23]. Sebuah garis referensi yang ditarik melalui poros simfisis pubis
(x-axis). Garis kedua kemudian ditarik tegak lurus garis tadi berpotongan di margin
inferoposterior dari simfisis pubis (y-axis). Posisi leher kandung kemih selama kondisi
istirahat, Valsava, dan peremasan dasar panggul dengan demikian bisa ditentukan
dengan dua koordinat. Koordinat x yang negatif menunjukkan bahwa posis leher
kandung kemih berada di sebelah kiri titik referensi (Gambar. 1) dan nilai x positif
artinya posisi kanan. Koordinat ini kemudian dapat digunakan untuk menghitung sudut
posisi leher kandung kemih dengan menggunakan tangen dari koordinat variabel,
dengan 0 ditetapkan dari ujung kaudal dari sumbu simfisis pubis.

Tulang
Pubis
Mukosa
Uretra dan
Sphincter
Interna
Kandung
Kemih

Otot
Lurik dari
RhabdoSphincter

Mukosa Uretra dan

Sphincter Interna

Otot Lurik dari

Rhabdo-Sphincter

Gambar 1. Diagram yang mendemonstrasikan metode pengukuran perpindahan leher

kandung kemih saat valsava dan pemerasan dasar panggul
Penilaian Hiatus Levator
Pencitraan transvaginal menggunakan probe 7,5-MHz selanjutnya dilakukan.
Pemeriksaan ini memfasilitasi penilaian dasar panggul pada tingkat pubococcygeus.
Gambar diperoleh dengan memvisualisasikan simfisis pubis secara simetris pada seluruh
prosedur. Batas medial pubis pada titik perlekatan otot puborectalis diidentifikasi. Sudut
kemiringan probe kemudian disesuaikan untuk memungkinkan visualisasi puborectalis
secara keseluruhan. Gambar tersebut berorientasi dengan pubis secra superior dan
dengan rektum secara posterior (Gambar. 2). Hasil gambar yang jelas memungkinkan
otot terdalam dari kompleks levator hiatus (puborectalis), sulci paravagina, sfingter

uretra, rektum, dan vagina divisualisasikan secara simultan. Gambar itu disimpan untuk
analisis lanjutan. Prosedur ini kembali diulang saat kondisi istirahat, excursion
maksimum (Valsava), dan incursion maksimum (pemerasan) dengan cara yang sama
seperti dijelaskan di atas. Sudut probe telah disesuaikan untuk mengkompensasi turun
atau naiknya dasar panggul ketika dilakukan pengkondisian maternal [24] agar bidang
scan selalu dapat memperlihatkan citra keseluruhan panjang sling puborectalis.
Daerah hiatus levator didefinisikan sebagai wilayah yang berbatasan dengan
batas inferior simfisis pubis dan bagian dalam puborectalis dan dihitung dari gambar
yang disimpan tadi pada kondisi istirahat, excursion maksimum (Valsava), dan
incursion maksimum (pemerasan).

Penilaian Volume Sphincter Uretra

Akhirnya, pemindaian USG transvaginal tiga dimensi dari uretra dilakukan

dengan menggunakan probe mekanik sektor linier 7,5-MHz yang mampu memeriksa
sepanjang 140 untuk memperoleh hasil multiple sections. Sebelum melakukan scan
tiga dimensi, uretra divisualisasikan sejauh-jauhnya pada bidang longitudinal untuk
memastikan bahwa seluruh sphincter bisa cukup terlihat. Perhatian ekstra dilakukan agar
tidak merusak uretra dengan probe selama pemindaian. Scan tiga dimensi kemudian
dilakukan dengan memegang probe masih selama 2 sampai 3 detik sementara 250
sections dua dimensi diambil, yang memungkinkan prosesor dalam mesin ultrasound
untuk membangun gambar tiga dimensi dari seluruh uretra sfingter. Gambar yang

dihasilkan kemudian bisa dimanipulasi 360 dari sudut manapun. Jika sfingter uretra
tidak divisualisasikan secara adekuat, scan akan diulang.
Analisis volume sfingter dilakukan seperti yang dijelaskan sebelumnya oleh
Khullar et al. [25] dan diverifikasi dengan menghubungkan volume sfingter uretra yang
diperkirakan menggunakan USG dengan pengukuran langsung secara histologis. Batasbatas sfingter uretra proksimal dan distal diidentifikasi sehingga panjang sfingter dapat
dicatat. Daerah cross-sectional dari total sfingter ditandai di setiap penampang dari satu
ujung ke ujung lain. Ketika seluruh sfingter telah ditelusuri sepanjang panjangnya,
volume dihitung secara otomatis melalui computer
Pada gambar cross-sectional sfingter uretra, endotelium uretra dan pleksus
vaskular submukosa muncul seperti inti pusat hyperechogenic. Rhabdosphincter terlihat
seperti batang hypoechogenic mengelilingi sebagian inti pusat ini, dengan sebagian
besar rhabdosphincter terletak di anterior dan lateral di sepertiga tengah uretra. Volume
rhabdosphincter dihitung dengan menelusuri

volume tiga dimensi

dari inti

hyperechogenic bagian dalam sfingter dan mengurangkan volume ini dari total volume
sphincter untuk memberikan perkiraan volume rhabdosphincter.
Gambar USG dari setiap subjek yang diperoleh saat antenatal, pada 6 minggu
pascapersalinan dan

6 bulan pascapersalinan disimpan menggunakan sistem

penyimpanan hard disk drive SyQuest 88 MB interchangeable. Indeks-indeks

ultrasound yang diukur untuk mencerminkan mobilitas leher kandung kemih, perubahan
distensibilitas hiatus levator, dan Volume sfingter uretra disimpan dan dianalisis
menggunakan paket statistik SPSS , Chicago, IL, USA. Distribusi data diperiksa dan
dianalisis menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Tes ini membandingkan fungsi

distribusi kumulatif dari variabel dengan distribusi teoritis yang spesifik. Delapan
variabel yang diteliti ditemukan terdistribusi secara normal, dan oleh karena itu, uji
statistik parametrik digunakan untuk analisis selanjutnya. Data dibandingkan secara
longitudinal dan dihubungkan dengan cara persalinan menggunakan uji t berpasangan
dan tidak berpasangan.

Tulang Pubis
Uretra

Vagina
Probe Vaginal

Hiatus levator
puborectalis =
area didalam
puborectalis

Hasil Penelitian
Sekitar 600 wanita yang dicoba diminta untuk bergabung dalam studi ini.
Awalnya, sekitar 300 pasien menyatakan beminat untuk berpartisipasi, dan 156
perempuan akhirnya direkrut dan menjalani penilaian USG antara 32 minggu sampai
aterm. Tujuh puluh persen (110) ini berlanjut sampai follow up postpartum. Analisis dari
30% yang tidak kembali untuk evaluasi postpartum menunjukkan tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam demografi atau hasil kehamilan dibandingkan dengan kelompok
yang sampai selesai dievaluasi. Para wanita direkrut rata-rata umurnya adalah 30.2
tahun (SD 4.7) dengan berat 76 kg (SD 12,4). Sembilan puluh persen merupakan orang
Kaukasia daa 8% lainnya didominasi Afro-Karibia dan Cina.
Tiga puluh tujuh dari 110 perempuan (34%) yang termasuk dalam studi ini
bersalin melalui operasi caesar (SC). Hali ini tidak sesuai tingkat operasi caesar di
institusi tempat penelitian yang hanya 26% persalinan SC untuk wanita primipara.
Indikasi yang paling sering digunakan untuk operasi caesar adalah kegagalan kemajuan
persalinan pada kala I.
Sisanya 73 perempuan termasuk dalam studi ini bersalin melalui persalinan pervagina. 50 perempuan dari 73 tersebut bersalin secara per-vaginam secara normal (45%),
sedangkan 23 perempuan (21%) menjalani persalinan per-vagina menggunakan
instrument. Untuk keperluan analisis, tidak ada perbedaan yang dibuat antara kedua jenis
persalinan pervaginam karena setiap metode persalinan dengan intrumen yang
dihasilkan jumlahnya terlalu sedikit (Tabel 1).

Tabel 1. Mobilitas Leher Kandung kemih

Jumlah

Persalinan vagina

Persalinan SC

Trimester 3

6 Minggu Post-Partum

6 Bulan Post-Partum

Valsava

55.5 (23.1)

Valsava

40.1 (22.4)

Valsava

53.5 (27.3)

Istirahat

92.5 (19.2)

Istirahat

84.0 (22.6)

Istirahat

92.3 (22.1)

Peremasan

109.7 (15.8)

Peremasan

102.7 (22.6)

Peremasan

109.9 (27.4)

Rotation

54.7 (22.3)

Rotation

61.4 (27.6)

Rotation

56.0 (27.6)

Valsava

72.0 (21.0)

Valsava

72.9 (21.0)

Valsava

69.3 (19.1)

Istirahat

96.6 (14.0)

Istirahat

96.3 (15.3)

Istirahat

97.4 (14.6)

Peremasan

111.2 (12.5)

Peremasan

113.6 (14.0)

Peremasan

116.7 (12.6)

Rotation

39.3 (19.0)

Rotation

39.5 (19.5)

Rotation

46.5 (18.9)

73

37

Nilai rata-rata (SD) dari sudut leher kandung kemih saat istirahat, peramasan, dan
Valsava relatif terhadap sumbu panjang simfisis pubis (0 ) di margin inferoposterior
(dalam derajat) .
Rotation : rotasi sudut dari posisi di maksimal kontraksi dasar panggul dari excursion
maksimal saat Valsava.
Posisi normal leher kandung kemih saat istirahat pada trimester ketiga berada di
belakang batas inferior simfisis pubis, dengan keseluruhan sudut rata-rata 94 dari
permukaaan melalui sumbu simfisis. Persalinan pervaginam berkaitan dengan perubahan
posisi leher kandung kemih, tercermin dari perubahan posisi antara 93 sampai 84 saat
6 minggu pascapersalinan. Hal ini menunjukkan adanya pergeseran posisi ke bawah dari
posisi antenatal yang normal di belakang simfisis pubis. Leher kandung kemih
tampaknya akan kembali ke posisi antenatal saat 6 bulan post partum. Para wanita yang
melahirkan melalui operasi caesar didapati memiliki sedikit perubahan posisi leher
kandung kemih saat postpartum. Tidak ada dari kedua kelompok ini yang menunjukkan
adanya pergeseran posisi istirahat ke arah manapun. Posisi istirahat dari leher kandung
kemih secara konsisten terlihat lebih tinggi dan mobilitas rotasi lebih rendah pada wanita

yang melahirkan melalui operasi caesar jika dibandingkan dengan kelompok persalinan
pervaginam. Hal ini terlihat baik saat pengukuran antenatal maupun postnatal.
Perbedaan pada posisi leher kandung kemih antenatal saat istirahat (93 vs 97 )
antara perempuan yang bersalin denga berbagai cara persalinan secara statistik tidak
signifikan, karena ada range biologis yang besar pada variasi posisi anatomi leher
kandung kemih, bahkan pada populasi nulipara ini. Namun, ketika anatomi dinamis
leher kandung kemih dinilai dengan cara menghitung gerakan rotasi leher kandung
kemih dari posisinya saat kondisi kontraksi maksimum dasar panggul sampai excursion
maksimum pada saat Valsava, didapatkan perbedaan yang signifikan secara statistik
antara kedua kelompok wanita saat sebelum melahirkan (55 vs 40 ; p <0,01) yang
menunjukkan perbedaan yang melekat secara genetic saat antenatal antara dua cara
persalinan (Tabel 2).
Tabel 2. Area Levator Hiatus

Nilai rata-rata (SD) dari area levator hiatus yang diukur setinggi pubococcygeus
(dalam cm2)
Kelompok data ini menunjukkan perbedaan yang paling mencolok pada anatomi
fungsional dari semua variabel yang dievaluasi sebagai bagian dari studi prospektif ini.
Ada perbedaan signifikan yang didapatkan di antara kedua kelompok perempuan dalam

variabel antenatal dan postpartum. Kelompok persalinan melalui vagina menunjukkan

aperture levator yang lebih bisa berdistensi sekitar lebih besar tiga kali lipat. Hiatus
levator antenatal saat Valsava secara signifikan ukurannya lebih besar pada kelompok
persalinan pervaginam dibandingkan dengan kelompok sectio caesaria (p <0,05).
Data 6 minggu post-partum menimbukan hasil yang berlawanan dalam hal
ukuran hiatus levator pada kedua kelompok berkaitan dengan cara persalinan yang
berbeda. Persalinan per-vaginam berkaitan dengan peningkatan signifikan area hiatus
levator saat istirahat, valsava dan saat kontraksi dasar panggul, sementara kelompok SC
menghasilkan penurunan dengan nilai yang sama antara trimester 3 dan 6 minggu postpartum. Perbedaan antara kelompok-kelompok ini sangat signifikan (p <0,001). Saat 6
bulan, perubahannya lebih sedikit namun tetap menunjukkan peningkatan post-partum
pada hiatus area untuk kelompok persalinan per-vaginam dibandingakan penurunan area
untuk kelompok SC.
Tidak ada ada perbedaan yang mencolok baik pada Rhabdo-sphincter maupun
volume total sphincter diantara kedua cara persalinan pada semua ketiga pemeriksaan
ultrasound.
Meskipun begitu, ada penurunan yang signifikan dalam hal volume total
sphincter uretra post partum pada kedua kelompok yaitu antara 8 sampai 12 % jika
dibandingkan dengan nilai trimester 3 antenatal. (Tabel 3 dan 4). Penurunan ini terjadi
saat 6 minggu post partum dan bertahan sampai 6 bulan post partum. Ada pula
kecenderungan kearah penurunan dalam hal volume rhabdosphincter pada kedua
kelompok, namun tidak bermakna secara statistic. Perubahan volume antenatal ini
kemungkinan besar mengindikasikan adanya perbedaan karakteristik jaringan oleh

karena proses kehamilan seperti retensi cairan dan efek hormone ( yang tidak dibahas
pada penelitian ini; tabel 5; gambar 3).
Tabel 3. Volume Sphincter Uretra

Nilai rata-rata (SD) dari pengukuran volume rhabdosphincter dan volume total sphincter
uretra (dalam cm3)
Tabel 4. Perbandingan perubahan longitudinal postpartum dari saat nilai antenatal
baseline, saat 6 minggu dan 6 bulan

Dianalisis berdasarkan cara persalinan. Perhatikan perubahan nilai observasi area levator
hiatus saat istirahat, valsava, dan peremasan pelvis dari saat antenatal sampai postpartum
terlihat dalam arah berlawanan antara kedua kelompok cara persalinan yang berbeda

Tabel 5. Perbedaan dalam hal dasar pelvis dan sphincter uretra yang bervariasi
antarawanita yang bersalin secara per-vaginam dan yang bersalin secara SC saat 6
minggu dan 6 bulan.

Diskusi dan Kesimpulan

Tingkat operasi caesar pada wanita yang bergabung dalam studi ini lebih tinggi
dari tingkat operasi SC di rumah sakit di mana penelitian ini dilakukan (34 vs 26%).
Kelompok perempuan ini direkrut dari pasien yang mengunjungi klinik antenatal rumah
sakit dan departemen USG, dan dengan demikian, kelompok ini mewakili populasi
terpilih yang memiliki resiko lebih tinggi akan intervensi obstetri dibandingkan dengan
masyarakat pada umumnya.
Ada masalah dalam menginterpretasikan data tersebut. Pemilihan waktu
trimester ketiga untuk scan awal dirasa gagal untuk mencari perubahan yang terjadi
sebagai akibat dari kehamilan. Namun, scan awal ini masih berguna untuk memberikan
data tentang perubahan yang terjadi sebagai akibat dari persalinan dan memperkirakan
efek yang ditimbulkan, dan dengan demikian dapat memberikan data yang berguna, ada
juga variasi biologis besar di variabel yang diamati. Data yang didapatkan untuk setiap

kelompok yang dibandingkan menunjukkan adanya overlap yang signifikan dari

kelompok data karena variabilitas ini. Namun, beberapa perbedaan yang didapatkan
diantara variabel tersebutn menunjukkan adanya signifikansi statistik pada tingkat p =
0,05. Hal ini khususnya terjadi ketika daerah dan volume digunakan untuk
membandingkan efek yang berbeda dari cara persalinan. Pengukuran dimensi linear dari
sfingter uretra dari ultrasound dua dimensi, misalnya, tidak memberikan bukti se-sensitif
perubahan volume sfingter uretra yang menghitung volume melalui gambar tiga
dimensi. Demikian pula, pengukuran area hiatus levator terbukti menjadi ukuran yang
lebih sensitif untuk mendeteksi perubahan kontraktilitas dan distensibilitas dasar
panggul jika dibandingakn dengan dimensi linear tunggal. Metode menghasilkan kondisi
Valsava dan peremasan dipilih agar sesuai dengan metode lain yang telah dilaporkan
sebelumnya dari penelitian penilaian dasar panggul seperti POP Q dan Oxford grading
kontraksi dasar panggul. Oleh karena itu, penelitian ini menawarkan lebih dari sekedar
penilaian efek pada dasar panggul tetapi juga mencari perubahan pada jaringan lunak,
khususnya, otot-otot kompleks levator untuk mencari kemungkinan etiologi (potensial)
masalah lainnya.
Akibatnya, hasil penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna
dalam hal pengukuran ultrasound pada kedua kelompok perempuan hamil vs fase
postpartum. Ini menunjukkan bahwa ada perubahan signifikan pada anatomi panggul
dan uretra yang berkaitan dengan kehamilan (seperti yang ditunjukkan adanya
penurunan hiatus levator postnatal pada kelompok caesar), apa pun cara persalinan yang
dilakukan. Temuan ini sesuai dengan hasil Wilson et al. [5] yang menunjukkan operasi
caesar mengurangi gejala pascakelahiran tetapi tidak mencegah gejala tersebut.

Meskipun dengan adanya keterbatasan scan awal yang dipilih pada trimester
ketiga, salah satu temuan yang paling mencolok adalah bahwa wanita yang melahirkan
melalui operasi caesar memiliki dasar panggul yang kurang bisa berdistensi dan, sebagai
hasilnya, perpindahan leher kandung kemih antenatal yang lebih sedikit. Hasil
pengamatan ini menunjukkan bahwa mungkin ada perbedaan yang diturunkan secra
genetik pada jaringan perempuan yang berkaitan terhadap salah satu cara persalinan atau
yang lain. Data ini tentu sesuai dengan literatur bahwa gejala gangguan kencing
terutama dimulai dari kehamilan dan jarang setelah itu. Hal ini juga sesuai dengan
penelitian Van Geelan tentang perubahan dalam profil tekanan antenatal pada pasien
wanita yang gejalanya terus bertahan sampai fase postnatal [26].
Sulit untuk membandingkan hasilyang didapatkan penulis dengan yang pernah
dilakukan oleh King dan Freeman [18], dimana penilaian USG antenatal mobilitas leher
kandung kemih pada penelitian ini diukur menggunakan batas inferior simfisis pubis
bebrbeda dengan sistem intersect yang dipakai oleh penulis lain [23, 27] serta waktu
penyelidikan yang berbeda, dan karenanya, tidak tertutup kemungkinan bahwa
perubahan awal dalam gerakan mobilitas leher kandung kemih yang mungkin hilang
karena efek tekanan oleh uterus gravid, dan dengan demikian, pengukuran antenatal
yang dicatat sebagai bagian dari penelitian ini mungkin lebih mencerminkan perubahan
kehamilan di fase akhir dan cenderung kurang representatif untuk fase nulipara sebelum
hamil. Hal ini akan mengurangi validitas penggunaan penilaian antenatal dari anatomi
uretra

dan

dasar

panggul

sebagai

pengganti

variabel

pra-hamil,

ketika

mempertimbangkan efek persalinan; Namun, hal ini memungkinkan perkiraan efek

untuk membandingkan berbagai cara persalinan yang menunjukkan penurunan hiatus

levator oleh karena efek tekanan kehamilan pada kelompok caesar dan efek distensi
akibat persalinan pervaginam yang menyiratkan kerusakan atau perubahan jaringan.
Kemungkinan volume sfingter uretra meningkat pada kehamilan sebagai akibat dari
retensi cairan dan perubahan hormonal (mungkin disebabkan hipertrofi otot), dan
penurunan volume postpartum yang diamati dalam penelitian ini merepresentasikan
kembalinya keadaan ke fase baseline pra-hamil.
Namun, meskipun ini, penelitian ini menunjukkan adanya perbedaan yang
signifikan secara statistik pada distensibilitas hiatus levator dan aspek mobilitas leher
kandung kemih yang berkaitan dengan cara persalinan yang berbeda. Penelitian yang
meneliti peningkatan mobilitas leher kandung kemih yang dikaitkan dengan persalinan
pervaginam sudah pernah dilakukan sebelumnya [28]. Dietz et al. [29] melaporkan efek
negatif pada kekuatan fasia dari ketiga kompartemen panggul dikarenakan persalinan
pervaginam jika dibandingkan dengan persalinan melalui operasi caesar. Efek ini
semakin jelas terlihat pada wanita yang melahirkan dengan persalinan forceps. Diduga
perbedaan ini disebabkan oleh berbagai tingkat "kerusakan" yang memang melekat pada
berbagai cara persalinan. Penjelasan untuk patogenesis traumatis pada perubahan sifat
mekanik jaringan panggul antara lain meliputi perubahan dalam matriks jaringan ikat [9]
dan kerusakan pada fascia pelvis. Kemungkinan juga ada berkurangnya kontraktilitas
kompleks levator ani. Hal ini mungkin timbul sebagai akibat baik dari kerusakan otot
oleh karena distensi, trauma obstetrik, atau neuropraxia saraf pudenda [3, 11]. Efek ini
mungkin masih terjadi pada kelompok caesar tetapi kemungkinan akan lebih kurang.

Gambar 3. Grafik yang menunjukkan rata-rata perubahan variabel ultrasound dari nilai
baseline saat 6 minggu dan 6 bulan postpartum.

Penjelasan alternatif, hubungan saling berkaitan ini dapat disebabkan oleh

perbedaan yang sudah ada sebelumnya secara konstitusional pada sifat biomekanik dari
dasar panggul dan jaringan ikat penyangga leher kandung kemih. Norton et al. [30]
menunjukkan bahwa hipermobilitas dari sendi adalah penanda untuk tipe kolagen dan
juga untuk inkontinensia stres. Keane dkk. [19] dan Jackson et al. [31] juga
menunjukkan adanya perubahan status kolagen dalam jaringan ikat dianalisis dari wanita
dengan inkontinensia stres dan prolaps urogenital. Tipe kolagen berperan penting dalam
kekuatan dan elastisitas jaringan pendukung. Jenis kolagen yang berbeda-beda
cenderung menghasilkan sifat biomekanis jaringan yang berbeda yang mempengaruhi
proses kemajuan persalinan dan perkembangan prolaps selanjutnya dan inkontinensia
stres. Jika tipe jaringan ikat konstitusional perempuan benar mempengaruhi proses
kemajuan persalinan, maka faktor tersebut dapat bertindak sebagai penyebab, dan cara
persalinan mungkin bukan faktor kausatif dalam menentukan terjadinya gangguan dasar
panggul.
Temuan pada penelitian ini dan penelitian lain menunjukkan bahwa, jika
perubahan posisi leher kandung kemih berperan penting dalam etiologi inkontinensia
stres seperti yang dikatakan oleh Enhorning [16], oleh karena itu wanita yang
melahirkan secara normal memiliki risiko lebih tinggi menderita inkontinensia stres,
dikarenakan wanita yang melahirkan normla memiliki mobilitas leher kandung kemih
yang lebih besar, yang bisa disebabkan oleh faktor konstitusional maupun akibat
langsung dari proses persalinan. Hal ini didukung oleh temuan yang menyatakan ada
korelasi yang kuat (p <0,0001) antara penurunan dasar kandung kemih pada penilaian
USG dan diagnosis inkontinensia stres urodinamik [32]. Demikian pula, teori yang

diajukan oleh Delancey dan Hurd [14] yang menyiratkan bahwa hiatus levator yang
lebih besar dan lebih dapat berdistensi mungkin menjadi faktor risiko yang signifikan
untuk perkembangan terjadinya prolaps organ panggul.
Perubahan signifikan yang diamati dalam penelitian ini sampai dengan adaanya
anatomi variasi dasar panggul perempuan sebelum dan sesudah persalinan sebagai
akibat dari proses persalinan menambah bukti untuk hipotesis yang menyatakan bahwa
ada variasi jaringan antara berbagai kelompok perempuan dan bahwa persalinan
pervaginam memiliki hubungan dengan berkurangnya kekuatan support organ
panggul. Hal ini pada gilirannya akan dapat memberikan kontribusi pada perkembangan
prolaps dan inkontinensia stres di kemudian hari. Namun, hasil data penelitian ini, sesuai
dengan hasil penelitian lain yang telah melihat efek dari persalinan pada dasar panggul,
yang bukan merupakan hubungan sebab-akibat. Memang, ada dugaan bahwa
distensibilitas mekanik dari berbagai jaringan yang membentuk dasar panggul secara
fundamental berbeda dengan sebelum proses persalinan, dan bahwa sifat biomekanik
yang beragam ini mungkin memainkan peran dalam menentukan proses persalinan.
Penelitian lebih lanjut tentu sangat perlu dalam meneliti hubungan yang kompleks antara
"kualitas" dari jaringan ikat yang mendukung visera panggul, pengaruhnya terhadap
kemajuan persalinan, dan efek negatif berbagai cara persalinan pada dasar panggul dan
fungsi konsekuensinya. Percobaan intervensi tentang masalah di area ini cukup sulit
karena kendala etika, tetapi sampai ada data pengamatan lebih baik, kesimpulan yang
valid tidak dapat ditarik mengenai kontribusi etiologi relatif cara persalinan dan
predisposisi

konstitusional

urogineckologi.

pada

perkembangan

selanjutnya

berbagai

masalah

Daftar Pustaka
1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL (1997) Epidemiology of
surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol
89:501506
2. Foldspang A, Mommsen S, Lam GW, Elving L (1992) Parity as a correlate of adult
urinary incontinence prevalence. J Epidemiol Soc Med 46:595600
3. Gilpin SA, Gosling JA, Smith AR, Warrell DW (1989) The pathogenesis of
genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A histopathological and
histochemical study. Br J Obstet Gynaecol 96:1523
4. Dimpfl T, Hesses U, Schussler B (1992) Incidence and cause of postpartum stress
incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 43:2933
5. Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP (1996) Obstetric practice and the prevalence
of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol 103L:154
161
6. Francis WJA (1960) The onset of stress incontinence. J Obstet Gynecol Br Empire
67:899903
7. Stanton SL, Kerr-Wilson R, Harris GV (1980) The incidence of urological symptoms
in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 87:897900
8. Landon CR, Crofts CE, Smith ARB, Trowbridge EA (1990) Mechanical properties of
fascia during pregnancy: a possible factor for the development of stress incontinence
of urine. Contemp Rev Obstet Gynecol 2:4046

9. Lavin JM, Smith ARB, Anderson J, Grant M, Buckley H, Critchley H, Hosker GL

(1997) The effect of the first pregnancy on the connective tissue of the rectus sheath.
Neurourol Urodyn 16:381382
10. Snooks SJ, Swash M, Mathers SE, Henry MM (1990) Effect of vaginal delivery on
the pelvic floor; 5 year follow up. Br J Surg 77:13581360
11. Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrell DW (1990) Pelvic floor damage and
childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 97:770779
12. Tetzchner T, Sorenson M, Jonsson L, Lose G, Christianson J (1997) Delivery and
pudendal nerve function. Acta Obstet Gynecol Scand 76:324331
13. Marshall K, Walsh DM, Baxter GD (1999) The effect of a first delivery on the
integrity of the pelvic floor musculature. Neurourol Urodyn 18:436437
14. Delancey JO, Hurd WW (1998) Size of the urogenital hiatus in the levator ani
muscles in normal women and women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol
91:364368
15. Athanasiou S, Chaliha C, Toozs-hobson P, Salvatore S, Khullar V, Cardozo L (2007)
Direct imaging of the pelvic floor muscles using two dimensional ultrasound: a
comparison of women with prolapse versus controls. BJOG 114:8829
16. Enhorning G (1961) Simultaneous recording of intravesical and intraurethral
pressure. Acta Chir Scand 27:6168
17. Meyer S, De Grandi P, Schreyer A, Caccia G (1996) The assessment of bladder neck
position and mobility in continent women using perineal ultrasound: a future office
procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 7:138146

18. King J, Freeman R (1998) Is antenatal bladder neck mobility a risk factor for
postpartum stress incontinence? Br J Obstet Gynaecol 105:13001307
19. Keane DP, Sims TJ, Abrams P, Bailey AJ (1997) Analysis of collagen status in
premenopausal nulliparous women with genuine stress incontinence. Br J Obstet
Gynaecol 104:994998
20. Toozs-Hobson P, Athanasiou S, Anders K, Hextall A, Boos K, Cardozo L (1997)
Changes in the urethral sphincter in relationship to childbirth and the development of
stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 8:59
21. Monga A, Stanton SL (1997) Predicting outcome of colposuspension a
prospective evaluation. Neurourol Urodyn 16:354 355
22. Athanasiou S, Boos K, Khullar V, Anders K, Cardozo L (1996) Pathogenesis of
genuine stress incontinence and urogenital prolapse. Neurourol Urodyn 15:339340
23. Peschers U, Schaer GN, DeLancey JO, Schussler B (1997) Levator ani function
before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 104:10041008
24. Bo K, Lilleas F, Talseth T (1997) Dynamic MRI of the pelvic floor and cocygeal
movement during pelvic floor contraction and straining. Neurourol Urodyn 12:409
410
25. Khullar V, Athanasiou S, Cardozo L, Boos K, Salvatore S, Young M (1996)
Histological correlates of the urethral sphincter and surrounding structures with
ultrasound imaging. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 7:59
26. Van Gleelan JM, Lemmens WA, Eskes TK, Martin CB (1982) The urethral pressure
profile in pregnancy and after delivery in healthy nulliparous women. Am J Obstet
Gynecol 144:636649

27. Creigthon SM, Pearce JM, Stanton SL (1992) Perineal videoultrasonography in the
assessment of vaginal prolapse. Br J Obstet Gynaecol 99:310313
28. Meyer S, Bachelard O, De Grandi P (1998) Do bladder neck mobility and urethral
sphincter function differ during pregnancy compared with during the non-pregnant
state. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 9:397404
29. Dietz HP, Steensma AB, Moore KH (2002) The effect of childbirth on pelvic organ
mobility. Neurourol Urodyn 21:361
30. Norton PA, Baker JE, Sharp HC, Warenski JC (1995) Genitourinary prolapse and
joint hypermobility in women. Obstet Gynecol 85:225228
31. Jackson S, Avery N, Eckford S, Sheperd A, Bailey A (1997) Connective tissue
analysis in genitourinary prolapse. Neurourol Urodyn 16:412414
32. Dietz HP, Clarke B, Herbison P (2002) Bladder neck mobility and urethral closure
pressure as predictors of genuine stress incontinence. Int Urogynaecol J Pelvic Floor
Dysfuct 15:289293