BAB IV

PEMBAHASAN
Diagnosis Leukemia dengan jenis Akut Limfoblastik Leukemia (tipe L2) dengan Gizi
Kurang ditegakkan berdasarkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Pada anamnesa didapatkan keluhan bengkak pada sendi tangan kanan dan kaki
kiri sejak lebih dari 1 minggu, panas 1 minggu, batuk tidak berdahak dan pilek 1 minggu.
Badan sering terasa lemah dan cepat lelah, pusing dan sering tampak pucat. Perut
membesar secara perlahan sejak usia 2 tahun, gusi sering berdarah saat menyikat gigi,
timbul benjolan di daerah leher dan inguinal yang tidak nyeri.
Literatur menyebutkan bahwa pada awalnya ALL memiliki gejala yang tidak
spesifik dan relatif singkat, yaitu sekitar 66 persen1. Gejala yang tampak merupakan
akibat dari infiltrasi sel leucemia pada sumsum atau organ di tubuh maupun akibat dari
penurunan produksi dari sumsum tulang12,13. Gejala yang timbul akibat infiltrasi sel-sel
muda pada sumsum tulang yaitu anorexia, lemas, irritable, sedangkan tanda yang dapat
timbul anemia, trombositopenia, dan neutropenia. Manifestasi klini lain yang bias
didapatkan adalah demam yang sifatnya ringan dan intermiten1,2,12,14. Literature
menyebutkan demam ini dapat disertai atau tanpa adanya infeksi, dan dapat disebabkan
karena terjadinya neutropenia sehingga pasien memiliki resiko tinggi terhadap
infeksi1,2,12,13,15.

Manifestasi klinis lain yang bisa didapat namun tidak spesifik adalah

berat badan yang menurun, nyeri tulang atau sendi terutama di extremitas inferior.
Nyeri pada tulang dan sendi ini disebabkan adanya infiltrasi sel-sel leucemia pada tulang
perikondrial atau sendi atau oleh ekspansi rongga sumsum tulang oleh sel
leucemia1,2,13,14,15.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan Pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
E4M6V5, tanda vital dalam batas normal, pasien tampak anemis, terdapat pembesaran
kelenjar getah bening di auricular posterior, submandibula, supraclavicula sinistra
ukuran 6x8 cm, multiple, berbenjol-benjol, konsistensi padat, batas tidak tegas. Batas
kanan mediastinum yang melebar, abdomen tampak cembung, hepatomegali,

48

splenomegali, pembesaran kelenjar getah bening inguinal, ekstremitas tampak anemis,

edema pada siku tangan kanan dan daerah calcaneal kiri disertai nyeri bila digerakkan.
Tanda yang diperoleh pada pemeriksaan fisik pada pasien yang dicurigai tenderita
leucemia adalah tampak anemis dan menunjukan adanya tanda-tanda perdarahan
seperti petechie, epistaksis atau perdarahan gusi. Manifestasi ini disebabkan oleh
turunnya jumlah trombosis pada pasien leucemia karena gagalnya funsi hematopoyesis.
Limfadenopati dan splenomegali biasanya ditemukan pada lebih kuran 66 persen
pasien1,2,3,8,13. Limfadenopati dapat terjadi secara local atau general pada daerah
cervical, aksiler, dan inguinal. Lemfadenopati ini juga dapat terjadi bilateral sekunder
akibat infiltrasi sel-sel leukemia13. Hepatomegali juga bisa di dapatkan akibat infiltrasi sel
leukemia, namun jarang1,2,3,12,13. Pasien yang mengeluh nyeri sendi dapat ditemukan
adanya pembengkakkan sendi atau efusi pada pemeriksaan fisik1,2 ,12,13.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini adalah darah rutin,
urinalisa, elektrolit, fungsi hepar dan fungsi ginjal, hapusan darah tepi, kultur darah dan
kultur urin, pemeriksaan cairan serebrospinal, dan bone marrow punction. Pada
pemeriksaan darah rutin didapatkan adanya kadar hemoglobinyang rendah, leukosit
yang sangat tinggi, dan trombositopenia. Hal ini sesuai dengan literature yang
menyebutkan bahwa pasien dengan leukemia mengalami kegagalan fungsi sumsum
tulang sehingga produksi sel-sel darahnya terganggu, dimana 95 persen pasien
mengalami anemia dan trombositopenia kurang dari 100.000 per millimeter
kubik1,2,3,12,13,14,15. Literature menyebutkan sekitar 20 persen pasien memiliki kadar
leukosit lebih dari 50.000 per millimeter kubik, namun jarang didapatkan lebih dari
300.000 per millimeter kubik12. Hasil pemeriksaan urinalisa didapatkan adanya
hemoglobinuria dan eritrosit dalam urin. Hal ini dapat menjadi manifestasi perdarahan
yang diakibatkan turunnya jumlah trombosit10.
Pemeriksaan elektrolit memiliki peran yang sangat penting. Pada kasus ini kadar
elektrolit natrium, kalium dan chloride dalam batas normal. Sebaiknya juga dilakukan
pemeriksaan kadar kalsium dan fosfor di serum. Menurut literature pada beberapa
kasus didapatkan adanya hiperkalemia, hipokalsemia, dan hiperfosfatemia yang
merefleksikan beban dan lisis dari sel-sel leukemia3,15. Hal ini disebut sebgai tumor lysis

49

syndrome yang biasanya terjadi pada pasien yang mendapatkan terapi kanker yang
responsive terhadap pengobatan. Tumor lysis syndrome ini berhubungan dengan terapi
pada akut leukemia yang ditandai dengan hiperkalemia, hiokalsemia, hiperfosfatemia,
hiperurisemia dan tanda gagal ginjal akut16. Tanda-tanda ini timbul akibat sel-sel tumor
yang telah dimusnahkan akan melepaskan ion-ion intraseluler dan produk metaboliknya
ke dalam sirkulasi darah penderita16. Hal ini dapat mengganggu keseimbangan elektrolit
di dalam tubuh.
Pemeriksaan foto thoraks pada pasien menunjukan ada pelebaran mediastinum.
Berdasarkan literature, disebutkan bahwa pada pasien dengan leukemia menunjukkan
adanya massa mediastinum. Massa mediastinum ini juga disebabkan penyebaran sel-sel
limfoblast ke dalam kelenjar getah bening di mediastinum1,12,15. Massa mediastinum
dapat memberikan gejala obstruksi saluran nafas.
Pemeriksaan kultur baik urin dan darah merupakan salah satu pemeriksaan yang
dilakukan pada kasus ini. Pemeriksaan ini penting pada pasien yang mengalami demam
atau adanya tanda-tanda infeksi9. Hal ini sesuai dengan literature yang menyebutkan
bahwa pasien dengan leukemia lebih mudah terinfeksi yang disebabkan oleh
neutropenia1,2,3,12.
Pemeriksaan cairan otak yang dilakukan pada pasien ini ditujukan untuk
mendeteksi apakah penyakit ini sudah melibatkan system saraf pusat atau tidak3.
Hapusan darah tepi yang dilakukan pada pasien mendapatkan hasil peningkatan
jumlah sel leukosit yang didominasi oleh sel-sel dengan gambaran limfositik series blast
> 50%. Hasil ini memberikan kesan adanya gambaran akut leukemia suspek akut
limfoblastik leukemia. Literature menyebutkan diagnosis akut limfoblastik leukemia
dapat diperkuat dengan pemeriksaan hapusan darah tepi dimana hasil pemeriksaan
menunjukkan adanya populasi homogen limfoblast pada sel sumsum tulang yang lebih
dari 25 persen1, namun diagnosis leukemia tidak dapat ditegakkan dengan hasil
pemeriksaan hapusan darah tepi. Gambaran populasi homogen pada hapusan darah
tepi bisa ditemukan pada penyakit lain seperti osteopetrosis, myelofibrosis, infeksi
granulomatous, sarcoid, infeksi Epstein-Barr virus (EBV) pada usia muda, dan tumor

50

metastatic dapat menyebabkan penampakan pelepasan blast immature ke dalam

sirkulasi2.
Pemeriksaan bone marrow punction pada kasus ini menunjukkan adanya sediaan
didominasi oleh sel-sel seri limfosit. Limfoblast didapatkan lebih kurang 72,33 persen,
ukuran besar dan kecil, dinding sel irregular, sitoplasma relative lebar. Hasil pemerisaan
ini memberikan kesan Akut limfositik leukemia, suspek type L2, dengan penekanan sel
eritropoietik, granulopoietik, dan trombopoietik.
Literature menyebutkan bahwa akut limfoblastik leukemia ditegakkan melalui
pemeriksaan bone marrow punction1,2,3,5,12. Sumsum tulang yang normal berisi sel blast
yang kurang dari 5 persen2. Pada pasien dengan akut limfoblastik leukemia didapatkan
adanya populasi homogeny limfoblast yang lebih dari 25 persen1,2,3. Sebagian besar anak
dengan ALL memiliki sumsum yang hiperseluler antara 60-100 persen dari sel-sel blast2.
Terapi ALL pada pasien ini berdasarkan Indonesian Protocol A.L.L HR 2006.
Pengobatan yang diberikan pada pasien ini selama dirawat terdiri dari terapi spesifik dan
terapi suportif. Terapi spesifik yang diberikan pada pasien ini adalah methotrexate,
vincristine, dan dexamethason. Methotrexate diberikan secara intrathecal dengan dosis
12 mg, diberikan setiap 2 minggu. Dosis ini diberikan berdasarkan usia pasien.
Vincristine diberikan satu kali dalam seminggu, diberikan secara intravena dengan dosis
1,5 mg per meter persegi. Pada pasien ini diberikan vincristine 1,3 mg berdasarkan luas
permukaan tubuh pasien yaitu 0,84 meter persegi. Dexametason diberikan 5 mg
diberikan setiap hari. Sampai saat ini pasien dalam terapi induksi minggu ke empat.
Literature menyebutkan bahwa terapi ALL terdiri dari terapi spesifik terhadap selsel leukemia dan terapi suportif. Terapi spesifik ini terdiri dari 3 tahap, yaitu fase induksi
remisi, fase konsolidasi, dan fase maintenance atau pemeliharaan1,2,3.
Fase induksi remisi bertujuan agar pasien mengalami remisi dengan
mengeliminasi sel-sel leukemia di sumsum tulang sebanyak yang dapat ditoleransi oleh
pasien sampai didapatkan sel-sel blast kurang dari 5 persen di sumsum tulang, dan
kembalinya jumlah utrofil dan trombosit yang mendekati normal pada akhir fase remisi
induksi. Obat-obatan yang dapat diberikan selama fase ini adalah dexametasone atau

51

prednisolon, vincristine yang diberikan secara intravena, dan dauno rubisin,

intramuscular asparginase, dan intrathecal methotrexate. Terapi yang diberika pada
kasus masih kurang sesuai dengan protocol dan teori yang ada. Kendala yang dihadapai
dalam penatalaksanaan pasien pada kasus ini adalah tidak tersedianya obat yang
seharusnya diberikan pada pasien selama fase remisi induksi. Namun demikian dengan
terapi menggunakan 3 regimen yang ada, keadaan pasien mengalami perbaikan yang
terlihat pada follow-up dimana saat pasien masuk didapatkan splenomegali shufner 3-4,
mengalami perbaikan hingga mencapai shuffner 1-2. Selain itu pembesaran kelenjar
getah bening di daerah leher mengalami perbaikan yang ditandai dengan konsistensi
dari padat menjadi kenyal dan mengecil dibandingkan saat pasien masuk1,2,3.
Fase konsolidasi difokuskan pada system saraf pusat, bertujuan untuk mencegah
terjadinya relaps pada system saraf pusat. Pada fase ini diberikan terapi intrathecal yaitu
methotrexate melalui lumbal pungsi. Pada pasien yang dideteksi terdapat sel blast pada
cairan serebrospinal, maka dapat diberikan irradiasi pada otak dan medulla spinalis.
Obat diberikan secara intrathecal karena disbutkan bahwa pemberian obat secara
sistemik kurang dapat menembus sawar darah otak sehingga lebih baik bila diberikan
secara intrathecal1,2,3.
Fase pemeliharaan yang dapat berlangsung 2-3 tahun tergantung pada protocol
yang digunakan. Terapi ini ditujukan untuk mencegah terjadinya relaps yang cepat pada
pasien yang yang meghentikan terapi setelah kurang dari 6 bulan. Pada kasus ini pasien
baru mendapatkan terapi remisi induksi minggu ke empat1,2,3.
Terapi suportif pada kasus ini diberikan secara simptomatik dan juga ditukan
untuk mengatasi efek samping dari pengobatan kemoterapi yang diberikan. Pada kasus
ini pasien mendapatkan obat-obatan: Cairan infuse intravena D5% 0,45% NS, Natrium
Bicarbonat yang diberikan melalui infuse, antibiotik Cotrimoxazole 2x1 tablet,
Gentamycin 2x100 mg, Paracetamol tab 3x 250 mg, Ibuprofen 3x1 tablet, Ondancentron
3x2 mg, Ranitidine 3x20 mg, Antasida sirup 2x3 cth, transfuse Trombosit Konsentrat 6
unit, Packed Red cells 400 cc.
Terapi suportif pada ALL diberikan terutama untuk mengatasi efek samping dari
terapi spesifik yang sudah diberikan. Berdasarkan literatur, pasien yang menjalani

52

kemoterapi memiliki resiko terjadinya tumor lisis syndrome yaitu pelepasan ion-ion
intraseluler dan komponen metabolic lainnya dari sel-sel tumor yang rusak akibat
kemoterapi. Pasien harus diterapi dengan alkalinisasi urin dan harus mendapatkan
sodium bikarbonat serta dilakukan hidrasi. Anemia yang berat dapat diatasi dengan
memberikan transfuse sel darah merah dan dapat juga diberikan trombosit konsentrat
pada trombositopenia, bersama dengan furosemide intravena. Sebaiknya semua
komponen darah yang ditransfusikan dilakukan irradiasi terlebih dahulu untuk
mencegah graft-versus-host disease dari limfosit yang ditransfusikan. Jika terdapat
demam lebih dari 38,30C dan neutropenia, maka dibutuhkan antibiotik broad spectrum.
Pasien yang mendapatkan terapi ALL harus mendapatkan terapi profilaksis terhadap
Pneumocystis carinii dengan memberikan trimethoprim-sulfamethoxazole 2 kali setiap
hari sesuai dosis dan diberikan 2-3 hari setiap minggu1,2,3.
Pasien pada kasus ini juga didiagnosa dengan Gizi kurang. Terapi gizi yang
diberikan pada pasien ini sesuia dengan recomended daily allowed. Pasien
membutuhkan 2050 kalori per hari dan protein 50 gram per hari. Untuk mencukupi
angka tersebut, maka selain diet makanan 3 kali sehari pada kasus ini juga diberikan diet
modisco I 6 kali 250 cc dengan makanan sehari hari yang bisa diberikan adalah nasi 100
gr 3 kali sehari, ikan segar 60 gr, 1-2 kali sehari, dan telur 1 butir sehari17.
Managemen pasien yang menjalani kemoterapi ALL sangat kompleks karena
komplikasi infeksi dan toksisitas yang potensial dari kemoterapi.
Prognosis pasien pada kasus ini adalah jelek. Pasien berusia lebih dari 9 tahun,
didapatkan adanya adenopati, jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3, dan
didapatkan morfologi sel limfoblast tipe L2. Berdasarkan literatur prognosis jelek bila
usia pasien kerang dari 1 tahun atau lebih dari 9 tahun, jumlah sel leukosit lebih dari
50.000 per meter kubik, didapatkan adanya adenopati, dan pada pemeriksaan morfologi
sel limfoblas didapatkan tipe L2.

53